12 anni di DRG in Italia,bilancio di un esperienza nel confronto dei Paesi

dell’Unione Europea

Marino NONISMarino NONISLuca LORENZONILuca LORENZONIA. Mario LERARIOA. Mario LERARIO

ACCADEMIA LANCISIANAXIV Seduta Scientifica292°Anno Accademico

15 Maggio 2007

INDICEINDICE

L’Esperienza USA Riforme del Welfare a livello internazionale Diffusione dei DRG in Europa: studio HOPE DRG ed innovazione: forum Eucomed Considerazioni e prospettive di sviluppo

Centers for Medicare and Medicaid ServicesProposta per la remunerazione degli erogatori

per l’attività inpatient FY 2008. CMS-1533-P

www.cms.gov

LUCA LORENZONI

Il processo prevede tre fasi:

1. consolidamento dei DRG attuali (v24.0) in DRG di base

2. categorizzazione di ogni diagnosi in:1. Major CC (MCC)2. CC3. Non-CC

3. suddivisione di ogni DRG di base in sottogruppi in base alle CC: senza sottogruppi 3 sottogruppi (MCC, CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC/CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC, CC/non-CC)

a1. Creazione dei Medicare Severity DRG

a2. Creazione dei Medicare Severity DRG

Fase 1, Esempio di consolidamento

DRG v24.0

Descrizione MS-DRG Descrizione

36 Interventi sulla retina 116, 117 Interventi su strutture intraoculari con o senza CC/MCC

38 Interventi primari sull’iride

39 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia

42 Interventi su strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino

Numero DRG

Attuale (v24.0) 514

Eliminazione suddivisione CC – non CC - 126

Eliminazione suddivisione età 0-17 - >17 anni

- 43

Consolidamento DRG a basso volume o simile consumo risorse

- 34

Nuovo DRG per Interventi su ossa del cranio/faccia

+ 1

Totale parziale 311

+ 24 gruppi per MDC 14 e 15 e DRG di errore: Totale 335

a3. Creazione dei Medicare Severity DRG

Fase 1 (segue)

Base: elenco CC rivisto (CMS, 2006)

Elenco CC rivisto

AP-DRG APR-DRG

Livello di severità

MCC CC MCC 3 o 4

Non-CC Non-CC Non-CC 1

CC Ogni dx che non soddisfa i 2 criteri precedenti

a4. Creazione dei Medicare Severity DRG

Fase 2, Categorizzazione delle diagnosi

a5. Modifica: sulla base di una analisi di impatto della logica ordinatoria sul consumo di risorse per DRG è stata rivista la categorizzazione delle dx

Numero %

MCC 1.389 13

CC 2.913 27,2

Non-CC 6.388 59,8

Totale * 10.690 100

* : escluse le dx per i neonati, la maternità e le anomalie congenite

Codice Descrizione Attribuzione della

sottoclasse 428.0 Insufficienza cardiaca congestizia Non-CC 428.1 Insufficienza del cuore sinistro CC 428.20 Insufficienza cardiaca sistolica non

specificata CC

428.21 Insufficienza cardiaca sistolica acuta MCC 428.22 Insufficienza cardiaca sistolica cronica CC 428.23 Insufficienza cardiaca sistolica acuta su

cronica MCC

428.30 Insufficienza cardiaca diastolica non specificata

CC

428.31 Insufficienza cardiaca diastolica acuta MCC 428.32 Insufficienza cardiaca diastolica cronica CC 428.33 Insufficienza cardiaca diastolica acuta su

cronica MCC

428.40 Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica

CC

428.41 Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica acuta

MCC

428.42 Insufficienza cardiaca combinata diastolica e sistolica cronica

CC

428.43 Insufficienza cardiaca sistolica acuta su cronica

MCC

428.9 Insufficienza cardiaca non specificata Non-CC

Esempio di attribuzione della sottoclasse di severità

Criteri per la creazione di sottogruppi per CC o MCC:

• una riduzione della varianza di almeno il 3%

• almeno il 5% dei casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC

• almeno 500 casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC

• almeno il 20% di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi

• almeno 4.000 US$ di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi

Creazione dei Medicare Severity DRGFase 3, Suddivisione di ogni DRG di

base

SottogruppiNumero DRG

di base proposti

Numero di DRG

proposti

Nessun sottogruppo 53 53

Tre sottogruppi 152 456

Due sottogruppi: major CC e CC; non-CC

63 126

Due sottogruppi: non-CC e CC; major CC

43 86

Totale parziale 311 721

MDC 14, 15 22 22

DRG di errore 2 2

Totale 335 745

Caratteristiche del sistema MS-DRG

Sistema DRG attuale: 36,19

Sistema MS-DRG: 39,59 (+ 9,41 %)

Riduzione della varianza R2

Esempio di MS-DRG

ESPERIENZE DI DRG IN ESPERIENZE DI DRG IN EUROPAEUROPA

Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale

L’analisi delle riforme dei sistemi di welfare intervenute a livello internazionale negli ultimi vent’anni evidenzia alcune linee di tendenza:

– interdipendenza delle scelte nazionali rispetto a quelle del panorama internazionale;

– convergenza dei sistemi di welfare, specie in Europa;– spostamento dell’attenzione dalle modalità di raccolta fondi

(Bismark vs Beveridge) a problematiche inerenti:– organizzazione del sistema e allocazione delle risorse– specificazione dei livelli di assistenza da garantire– identificazione dei beneficiari e dei livelli di copertura

– separazione fra obiettivi e strumenti della politica sanitaria

Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale

Emerge un nuovo modello concettuale che identifica le le opzioni di base del sistema sanitario e consente di individuare le funzioni comuni indipendentemente dal contesto dei singoli Paesi. Le quattro funzioni di base includono:

– la raccolta di base dei fondi;– il primo riparto dei fondi;– l’acquisto dei servizi dagli

erogatori;– l’erogazione dei servizi

all’utenza.

Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale

Considerato che le problematiche di fondo da gestire sono le medesime, aldilià delle differenze strutturali che comunque non possono essere trascurate, lo scambio dell’esperienza a livello internazionale costituisce oramai una necessità sia in considerazione delle molteplici opzioni connesse con gli strumenti di governo del sistema, sia in vista di un progressivo processo di integrazione dei Paesi dell’Unione Europea;

Spunto di riflessione è dato da due iniziative seguite con particolare attenzione, che riguardano il finanziamento dell’assistenza in ambito ospedaliero:

– la prima, realizzata con la European Hospital and Healthcare Federation (HOPE), è relativa al monitoraggio dei sistemi di finanziamento ospedaliero dei Paesi appartenenti all’Unione Europea, che ha portato alla recente pubblicazione del report “DRGs as a financing tool”;

– la seconda è fornita dal Technical Forum annuale di EUCOMED, svoltosi lo scorso dicembre a Francoforte, che ha focalizzato l’attenzione sugli effetti del sistema DRG sull’innovazione tecnologica, scendendo nel dettaglio dei meccanismi adottati a livello nazionale per il governo del processo di valutazione ed adozione delle nuove tecnologie.

Diffusione dei DRG in Europa: Diffusione dei DRG in Europa: rapporto working party HOPErapporto working party HOPE

Diffusione dei DRG in Europa: Studio HOPE - “DRGs as financing tool”

Obiettivo dello studio realizzato da HOPE è stato quello di descrivere l’utilizzo del sistema dei DRG per il finanziamento degli Ospedali nei Paesi dell’Unione Europea

Allo studio, pubblicato sotto forma di report lo scorso dicembre 2006, hanno aderito numerosi Paesi dell’Europa continentale, fra cui Austria, Belgio, Cipro, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Lussemburgo, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera

La modalità seguita per la raccolta dei dati è stata quella del questionario, somministrato ad esperti, con il coinvolgimento dei Governi per i rispettivi Paesi

Diffusione dei DRG in Europa: Struttura del questionario HOPE

Il questionario si articola in 15 sezioni, ognuna delle quali è dettagliata in domande volte ad approfondire insieme agli elementi struttturali del sistema sanitario nei singoli Paesi, il contesto che ha portato all’introduzione dei DRG ed il loro corrente utilizzo. Le sezioni del questionario includevano:

1) HEALTHCARE SYSTEM AND DRGs2) INSTITUTION(S)/DECISION MAKERS/LEADING (AUTHORISED) PARTIES 3) ORIGINAL REASON TO INTRODUCE DRGs4) HISTORICAL STEPS IN IMPLEMENTING DRGs5) TIMETABLE OF THE IMPLEMENTATION OF DRGs6) PRECISE GOALS IN THE FINANCIAL USE OF DRGs7) HOSPITALS AND ACTIVITIES CONCERNED AND EXCLUDED8) DRG WEIGHTS AND PRICING9) WHAT IS COVERED BY DRG-FINANCING?10) OTHER SPECIAL QUESTIONS11) I MPACT OF DRG INTRODUCTION (PAST AND PRESENT)12) QUALITY OF CARE13) ADVERSE EFFECTS OF A DRG-SYSTEM14) OBSTACLES EXPERIENCED DURING THE DRG-IMPLEMENTATION PROCESS15) CONCLUSION: PRO/CONS

Diffusione dei DRG in Europa: Scenario risultante dallo studio HOPE

Yale DRG 1977

HCFA DRG 1983

NORD DRG 1996

GHM Francia

1986-1997R-DRG

1989

AP-DRG1990

APR-DRG1991

IR-DRG2000

AN-DRG1992

AR-DRG1999

DK- DRG 2002

EfP Francia

1999

G-DRG2003

Italia - Spagna

1995-1997

SR-DRG1994

GHS Francia

2004

Swiss-DRG2005

LDF Austria 1987

HRG-PbR UK 2003

DBC Olanda 2005

Risultati HOPE: grado di diffusione dei DRG nei Paesi Europei

Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera

Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili

Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai DRG, ma non hanno risposto al questionario

Risultati HOPE: dalla sperimentazione alla piena operatività del sistema

Risultati HOPE: forme e modalità applicative nei Paesi Europei

Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera

Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili

Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai DRG, ma non hanno risposto al questionario

Fase preliminare: sperimentazione di una

versione DRG

Adesione al sistema senza

modifiche sostanziali

Calcolo pesi

secondo standard del Paese

Modifica sistema di

codifica e classificazione

Introduzione di varianti

alla logica di base

(es. gruppi, algoritmo …)

Modifiche alla logica

DRG: sviluppo

nuovi sistemi

STADIO II(es. Germania, Svizzera)

STADIO III(es. Francia, Paesi nordici)

STADIO IV(es. DBC Olanda)

STADIO I(es. Italia, Spagna)

AdozioneSistema di

Classificazione

AdozionePesi Relativi

Risultati HOPE: emergono stadi di implementazione e livelli di utilizzo

Paese Sistema di codifica

Sistema di case-mix

NOTE

FRANCIAFRANCIA ICD-10ICD-10

CCAMCCAM

GHSGHS Groupes Homogenes de Sejour GHS

ITALIAITALIA ICD-9-CMICD-9-CM DRGDRG Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ROD

SPAGNASPAGNA ICD-9-CMICD-9-CM DRGDRG Grupos Relacionados per el Diagnostico GRD

GERMANIAGERMANIA ICD-10ICD-10 G-DRGG-DRG German Diagnosis Related Groups GRD

Paesi NordiciPaesi Nordici(Danimarca, Norvegia, Finlandia, (Danimarca, Norvegia, Finlandia, Svezia, Islanda)Svezia, Islanda)

ICD-10ICD-10

NOMESKO NOMESKO

Nord-DRGNord-DRG Nordic Diagnosis Related Groups

Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi

Paese Sistema di codifica

Sistema di case-mix

NOTE

UKUK ICD-10ICD-10

OPCSOPCS

HBG, HRG, HBG, HRG, PbRPbR

Health benefit Groups HBGs e Healthcare Resource Groups HRGs, Payement By Result PbR

OLANDAOLANDA ICD-9-CMICD-9-CM DBCDBC Diagnose Behandeling Combinate DBC

PORTOGALLOPORTOGALLO ICD-9-CMICD-9-CM DRGDRG Versione HCFA 16 adattata

BELGIOBELGIO ICD-9-CMICD-9-CM APR-DRGAPR-DRG Utilizza APR-DRG

AUSTRIAAUSTRIA ICD 9ICD 9 LDFLDF Leistungsbezogene Diagnose Fallgrupen

Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi

Risultati HOPE: DRG tra uniformità di sistema e difformità di applicazione

Sebbene le modalità applicative ed i livelli di implementazione del sistema DRG differiscano anche notevolmente da Paese a Paese, il comune denominatore è rapresentato dal fatto che l’utilizzo dei DRG non è mai limitato ai fini di finanziamento, e che il primario obiettivo che ha guidato i diversi Paesi all’introduzione dei DRG riguarda proprio la trasparenza (misurazione del prodotto ospedaliero), mentre l’applicazione al finanziamento è giunta solo in un secondo momento;

Sotto l’aspetto applicativo, emerge la mancanza di una relazione causale fra introduzione del sistema DRG e indicatori inerenti qualità dell’assistenza e liste di attesa;

Un fattore critico di sucesso che ha contribuito alla così ampia diffusione del sistema DRG è dato dalla possibilità di adattare il sistema in ogni singolo Paese o anche a livello regionale, senza dover necessariamente intervenire negli algoritmi di attribuzione o nei sistemi di classificazione.

DRG e innovazione tecnologica: panorama dal forum EUCOMED

DRG ed innovazione tecnologica: Eucomed Technical Forum

Il technical forum si è svolto nell’ambito di un più ampio progetto riguardante la diffusione del sistema DRG e dei sistemi di classificazione dell’attività opedaliera

Obiettivo del forum è stato quello di approfondire le modalità utilizzate nei diversi Paesi coinvolti nel governo dei processi di innovazione della tecnologia biomedica

Paesi partecipanti al forum includono Stati Uniti, Francia, Germania, Regno Unito e Italia

DRG ed innovazione tecnologica: interrogativi forum Eucomed

Com’è variato il grado di introduzione delle nuove tecnologie a seguito dell’introduzione dei DRG?

Quali sono i meccanismi DRG che influenzano o possono influenzare l’introduzione di nuove tencologie biomediche?

Come possono essere modificati i DRG per bilanciare gli effetti sull’innovazione della tecnologia biomedica?

Esiste un processo esplicito e tracciabile per l’introduzione delle nuove tecnologie?

DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed

L’innovazione tecnologica riguarda uno spettro abbastanza ampio di possibilità, che include insieme a nuove tecnologie, anche tecnologie mature che, prima utilizzate in altri ambiti, si dimostrano efficaci per utilizzi alternativi

Il sistema DRG richiede un continuo aggiornamento dei sistemi di classificazione e delle logiche di attribuzione ai gruppi al fine di tener conto delle variazioni nella pratica clinica e dell’innovazione nella tecnologia

DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed

In via preliminare rispetto alla loro introduzione, le nuove tecnologie devono essere quindi valutate (technology assessment) al fine di stabilire le opportune fonti di finanziamento, il grado di copertura e soprattutto il rapporto fra costi e benefici che ne deriva sia per il sistema sanitario considerato nel suo complesso, sia per l’utente finale

In mancanza di aggiornamento del sistema DRG, l’introduzione di nuove tecnologie biomediche può risultare penalizzata a meno dell’introduzione di apportuni meccanismi correttivi

DRG ed innovazione tecnologica: elementi di valutazione dei correttivi

L’adozione di meccanismi correttivi, indipendentemente dal contesto sanitario del singolo Paese, richiede la disponibilità di informazioni non sempre ad immediata portata di mano, quali ad esempio:

popolazione potenzialmente interessata costi direttamente coinvolti con l’innovazione costi indiretti conseguenti all’innovazione valutazione degli effetti sul singolo episodio di cura valutazione degli effetti sull’intero percorso di cura valutazione delle alternative terapeutiche e dei rispettivi costi valutazione della copertura “finanziaria” del sistema sanitario

Di contro la disponibilità delle nuove tecnologie può migliorare notevolmente la qualità di vita dell’utenza, anche con costi accettabili da parte del sistema sanitario (es. Drug eluting stent)

DRG ed innovazione tecnologica: evidenza meccanismi correttivi

I meccanismi correttivi del sistema DRG sono adottati a seguito di un processo formale di valutazione e possono dar luogo a:

– Lump sum, finanziamenti a corpo da utilizzare per funzioni di generale interesse (simili a progetti di Piano o alla ricerca finalizzata ex art. 12 o);

– Adds on specifici, finanziamento aggiuntivo rispetto alla tariffa base prevista per lo specifico DRG, da applicarsi nel caso di utilizzo della nuova tecnologia;

– Modifica del sistema di codifica (ed eventualmente dei gruppi) con conseguente adozione delle nuove tecnologie all’interno del sistema DRG;

– In alcuni casi l’innovazione tecnologica non attiva finanziamenti aggiuntivi specifici, e quindi l’innovazione è finanziata nell’ambito delle tariffe base DRG

Paese Aggiornamento sistemi di

classificazione

Procedure Formalizzate

NOTE

FranciaFrancia Su base annuale Su base annuale SiSi richiede almeno 12 mesi

ItaliaItalia Dal 2006 ogni 2 anniDal 2006 ogni 2 anni NoNo ruolo preponderante delle regioni

GermaniaGermania Su base annualeSu base annuale SiSi Intervento INeK, procedura online

Stati UnitiStati Uniti Su base annualeSu base annuale SiSi Intervento FDA, solo tecnologie nuove e costose

Regno UnitoRegno Unito Dal 2006 ogni 2 anniDal 2006 ogni 2 anni NoNo Risorse aggiuntive sono disposte dalle Foundation Trust

Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi

Considerazioni e prospettive di sviluppo

Considerazioni e prospettive

Il sistema DRG ha trovato applicazione, anche se con forme e modalità diverse, nella stragrande maggioranza dei Paesi Europei

L’introduzione di nuove tecnologie, così come l’innovazione della pratica clinica possono essere gestite dal sistema DRG, ma questo richiede la definizione di percorsi e modalità ad hoc

La specificazione di procedure esplicite e tracciabili per l’introduzione di nuove tecnologie facilita il processo di valutazione delle stesse sotto l’aspetto sceientifico, assistenziale e di sostenibilità economica

Considerazioni e prospettive

La possibilità di adattare i DRG al contesto dei differenti sistemi sanitari, con applicazioni diversificate a livello nazionale e regionale, apre prospettive applicative interessanti a lungo termine per i Paesi dell’Unione (Grouper Europeo)

Nell’immediato l’organizzazione e la gestione del sistema sanitario nei Paesi dell’Unione è di competenza esclusiva dei Governi Nazionali, che potrebbero però essere interessati ad avviare un processo di armonizzazione del sistema DRG con riferimento alla mobilità sanitaria

Considerazioni e prospettive

Da tutto ciò, se da un lato consegue la necessità di procedere con cautela verso l’analisi comparativa del sistema DRG nei diversi Paesi, dall’altro emerge l’esigenza di partecipare in questo processo, ormai internazionale, di evoluzione dei sistemi di classificazione e misurazione del casemix, al fine di migliorare il potenziale informativo e quindi la governabilità del sistema verso gli obiettivi della politica sanitaria

m.nonis@libero.itm.nonis@libero.it

Marino NONIS, MDMarino NONIS, MDDirettore Generale IFO – RomaDirettore Generale IFO – Roma

Ulteriori approfondimenti

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

A. Mario Lerario, PhDA. Mario Lerario, PhDEconomista Sanitario - ASL Puglia 1 - Bari Economista Sanitario - ASL Puglia 1 - Bari

amlerario@libero.itamlerario@libero.it