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Matteo Selvini2

Perch un terapeuta sistemico ha bisogno delle diagnosi di

personalit?

Storicamente l'identit dei terapeuti sistemici si costruita contro

la diagnosi, sul terreno dello scontro con la psichiatria istituzionale

marginalizzante e con la psicoanalisi classica sua fedele alleata. (Bruni

De Filippi 2007). Riscoprire le diagnosi di psicopatologia e di personalit

costringe quindi ad una vera crisi d'identit, un importante movimento

cognitivo ed emotivo di integrazione di concetti.

In questo percorso il gruppo che ha fatto capo a Mara Selvini

Palazzoli dopo Paradosso e controparadosso, a partire dagli anni

Ottanta, stato facilitato dalla forte presa di posizione del suo leader a

favore di una linea scientifica di salvaguardia della centralit della

diagnosi di psicopatologia come insostituibile punto di riferimento per la

stessa sopravvivenza della ricerca clinica sull'efficacia della psicoterapia

nel trattamento di tutti i maggiori disturbi mentali. In quegli anni fu

una scelta davvero difficile, controcorrente (seppure condivisa da altri

leader come Cancrini e Linares) nell'infuriare dell'ondata delle terapie

costruttiviste, post-moderne e narrativiste, tutte fortemente contrarie a

linee di ricerca basate sulle psicopatologie. Tuttavia per tutti gli anni

1 Articolo pubblicato suEcologia della mente, n. 31, giugno 2008.2 Ringraziamenti: questo lavoro nasce dalle intense discussioni con Anna MariaSorrentino e dei saggi arbitrati di Stefano Cirillo. Tuttavia stato l'entusiasmo con cui

molti allievi degli ultimi anni della scuola hanno partecipato a questo dibattito,utilizzando immediatamente alcune idee nelle terapie, che mi ha convinto potessevalere la pena di pubblicare appunti ancora piuttosto "magmatici".

Tutti i nomi dei casi sono fittizi e anche i dati anagrafici sono stati modificati per rispettare la privacy dei pazienti

Tutti i nomi dei casi sono fittizi e anche i dati anagrafici sono stati modificati per rispettare la privacy dei pazienti

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Ottanta anche il gruppo di Mara Selvini Palazzoli continu a condividere

con i narrativisti un'impostazione iper-relazionale dove la tanto

proclamata "riscoperta dell'individuo" continuava ad essere basata solo

sull'ottica molto particolare della vittima come attore (Cirillo et al.

1990), cio sul vedere il paziente come attivo stratega dentro un gioco

relazionale (Selvini Palazzoli et al. 1988). Questa concezione che

definisco "sistemico-classica" sul piano teorico cominci a vacillare

sotto i colpi del crescente interesse per la teoria dell'attaccamento. Il

concetto di "modello operativo interno" riporta in primo piano la

possibilit di pensare ai molti e differenti modi con cui il soggetto

elabora in una identit di base la sua esperienza relazionale.

Contemporaneamente questa elaborazione pu essere vista come

finalizzata alla difesa rispetto ad un eccesso di sofferenza.

Nella mia personale esperienza clinica l'influenza di queste idee

entra nella mia pratica quotidiana, tuttora in corso, di responsabile

unico e conduttore senza ausilio di quipe, di tutte le prime sedute del

centro di terapia di Mara Selvini (una media di settantasette sedute

l'anno a partire dal 1990, vedi Selvini 2003).

Agli inizi degli anni Novanta questa intensa esperienza mi port

ad una sorta di resa dei conti con il modello sistemico - classico. Un

primo colloquio familiare non pu non concludersi con una prima

restituzione o spiegazione rispetto alla psicopatologia che viene

presentata (prevalentemente disturbi alimentari e psicotici). Le

restituzioni basate sui classici criteri della "depatologizzazione" e

dell'ipotizzazione relazionale si dimostrano con impressionante

frequenza fallimentari e controproducenti: drop-out, chiusura, sterili

polemiche con le famiglie, sono frequentissime. Tutto questo mi spinge

a sperimentare un approccio molto diverso: scopro che il progresso

dell'empatia dei familiari verso il paziente e la collaborazione nella

terapia risulta enormemente incrementata se nei primi colloqui mi

astengo radicalmente da qualunque restituzione che connetta il sintomo

con le relazioni nella famiglia. molto pi utile concentrarsi su

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spiegazioni che focalizzino su una sofferenza personale ed esistenziale

del paziente che trova nei sintomi un faticoso tentativo di difesa e

contenimento di quella sofferenza.

Gli stadi pre-psicologici

Cos come ogni paziente, gli stessi familiari, per poter utilizzare

con utilit e soddisfazione il contesto di una psicoterapia devono essere

aiutati a superare i cosiddetti "stadi pre-psicologici" del loro pensare il

problema. Il pi primitivo quello della negazione o banalizzazione del

problema, segue quello dell'onnipotenza (ce la faccio da solo), quindi

quello della negazione della responsabilit (sono una vittima di cattivi

genitori o simili) per arrivare finalmente all'accettazione di una co-

responsabilit. Una psicoterapia pu divenire efficace solo quando il

paziente e/o i suoi familiari sono arrivati a tale capacit riflessiva (tra i

molti si veda Yalom 1989). Quando incontro per la prima volta la

famiglia di un paziente grave quasi inverosimile che tutti siano gi

giunti a questo stadio evoluto. Abitualmente solo un genitore, il

richiedente che ci chiama, ha raggiunto questo quarto livello di

consapevolezza.

Si noti qui lo stretto parallelismo con quanto ha scritto Stefano

Cirillo sulle famiglia maltrattanti (Cirillo 2006, p. 29) rielaborando

Trepper e Barret (1989).

Per questa cognitiva ragione fondamentale, in prima seduta, una

restituzione relazionale risulta inutile o controproducente: non parliamo

lo stesso linguaggio, non possiamo essere capiti, un'ipotesi sistemica

implica implicitamente una co-responsabilit di tutti, proprio quello che

regolarmente, soprattutto il paziente, ma anche gli altri, non sono

ancora capaci di mettere a fuoco.

Dobbiamo passare per un'altra strada, innanzitutto dobbiamo

affrontare il primo stadio della negazione e/o banalizzazione del

problema e per fare questo la strada migliore quella di collegare il

sintomo con la sofferenza e con un tentativo di difendersene. Solo se

questo primo passaggio ha successo si pu affrontare il secondo:

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mettere a fuoco i tratti unici e specifici del paziente e come questi sono

collegati con i suoi sintomi.

Come terapeuta posso essere in grado di vedere molto presto il

collegamento tra la vita affettiva disastrosa della mia paziente, la sua

sintomatologia anoressico-bulimica, il suo sentimento di totale

estraneit rispetto ai suoi genitori. Tuttavia n i suoi genitori n la

paziente sono in grado di fare questi collegamenti: occorrer un lungo e

faticoso cammino i cui primi tre passaggi sono:

1. capire che la bulimia serve a tenere a bada la sofferenza perquella profonda solitudine: una tecnica per anestetizzarla, per

distrarsi (difesa dissociativa);

2. lavorare per capire insieme cosa ha determinato quell'incapacitdi costruire relazioni positive: da dove viene la profonda sfiducia

nell'altro? Quel suo avvicinarsi ed insieme ritrarsi in tutte le

relazioni importanti?

3. Arrivare ad iniziare a mettere a fuoco le responsabilit di tutti,ciascuno per il suo "pezzetto": i genitori hanno pensato che la

figlia fosse cos brava, autonoma, da non aver bisogno della loro

vicinanza, si poteva "allevare da sola", e la figlia ha pensato la

stessa cosa: i genitori sono inservibili, me la caver da sola.

Nell'esemplificare questi tre passaggi ho fatto riferimento ad un caso

specifico e reale, tuttavia emblematico di un modello operativo interno

su base evitante versus disorganizzato. Ma simili schemi sono

facilmente costruibili per tutti i modelli operativi interni.

Arrivo cos finalmente a spiegare l'estrema utilit della diagnosi di

personalit.

Identificare uno specifico modello operativo interno, cio una identit

esistenziale di fondo, un modo di "essere nel mondo", non altro che

iniziare a fare una diagnosi di personalit: cambiano solo i linguaggi

clinico-teorici.

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Momento essenziale di una psicoterapia quello di dare un

contenuto specifico, credibile, convincente al collegamento tra quel

nucleo base della personalit e la relazione con la famiglia.

Per fare questo l'ipotizzazione sistemica, cio l'esperienza accumulata

negli ultimi cinquant'anni dai grandi maestri (vedi Selvini 2006 (a)

"Dodici dimensioni per orientare la diagnosi sistemica") ci di

grandissimo aiuto, tuttavia un primo abbozzo di diagnosi di personalit

(o l'identificazione di un tratto importante, vedi Selvini Sorrentino 2004)

un altro grande aiuto. Infatti studiando la letteratura, e riflettendo

sistematicamente sulla nostra casistica, abbiamo a disposizione delle

ipotesi "standard": un tratto simbiotico rimanda a forme di

iperprotezione, un tratto narcisista ad un tipo di inversione di ruoli dove

il bambino stato "obbedito", divenendo il reuccio della famiglia e cos

via. Ho scritto questo articolo con questo scopo: fornire agli

psicoterapeuti delle buone mappe sui percorsi familiari che portano ai

diversi tipi di personalit: una guida supplementare per il loro lavoro di

comprensione per ricostruire e co-costruire insieme con i pazienti e le

loro famiglie il senso della sofferenza.

Dobbiamo disporre di un modello sistemico complesso dove questa

guida deve andare ad integrarsi con gli altri essenziali sistemi di

valutazione. Ad esempio, focalizzare sulla specifica psicopatologia ci

aiuta a conoscere le pi ricorrenti costellazioni familiari di quel tipo di

pazienti a considerare i collegamenti pi comuni di quel sintomo con

certi tipi di personalit. Ho gi accennato alla diagnosi sistemica, o

all'attaccamento, ritorner pi avanti agli altri sistemi (domanda,

trigenerazionale, emozioni del terapeuta). Per tenere insieme questa

capacit di connettere vari livelli utile lo schema proposto dalla

Benjamin (1996) secondo il quale sempre individuabile una coerenza

tra i tre livelli:

1. come un individuo stato trattato;2. come un individuo tratta se stesso;3. come un individuo tratta gli altri.

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Restituzioni relazionali (o sistemiche) versus restituzioni

individuali

Fa parte della tradizionale ottica sistemica considerare il pensare

in termini di relazioni (pensiero circolare) come superiore al pensare in

termini individuali (pensiero lineare). Di qui tutto il fondamentale filone

degli studi sui sistemi e sui contesti. Sono invece arrivato a pensare che

questo atteggiamento teorico rischi di favorire un grave errore: la

polarizzazione verso un pensiero iper-relazionale che perde di vista la

dimensione individuale su come un individuo costruisce il rapporto conse stesso, come elabora la sua sofferenza, come inventa le sue strategie

di sopravvivenza. Nella pratica clinica, nelle supervisioni, ho dovuto

constatare come la "deformazione sistemica" faccia perdere all'individuo

ogni spessore esistenziale. La sua unicit, la sua ricchezza di

sfaccettature, le sue contraddizioni ed i suoi drammi vengono ridotte

ad un sintomo, a un simbolino in fondo ad un genogramma o a una

marionetta mossa dai fili del gioco della famiglia.Dicendo questo non voglio certo negare la forza degli occhiali

sistemici e la pratica clinica, infatti, continua a riproporci situazioni

dove la psicopatologia o le sofferenze sono collegate a "premesse

disfunzionali" o, in altri termini, ad un misconoscimento della realt. Il

modello sistemico classico della circolarit aveva preso di mira un tipico

misconoscimento: quando un capro espiatorio, appunto chiamato

paziente designato, definito come malato/disfunzionale, negando edoscurando le malattie/disfunzioni di chi gli sta vicino e delle relazioni

nella famiglia. Di qui le classiche e spesso efficaci ridefinizioni del

problema come familiare e quindi la "depatologizzazione" del paziente.

Una strategia di intervento che resta validissima a due condizioni:

1. aver correttamente diagnosticato un sistema familiare in cuialcuni membri chiave utilizzano questa difesa di negazione

dei propri limiti e proiezione sul "paziente".

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2. Essere capaci di una conduzione terapeutica in grado diristrutturare quella difesa di negazione/proiezione.

Non possiamo pensare che si tratti di una strategia invariabile, perch

un intervento di depatologizzazione funziona solo se riesce con efficacia

a confrontare i familiari con la loro responsabilit nel problema in atto.

Nei fatti molto spesso un'ipotesi sistemica non incide su pazienti e

familiari ancora bloccati a livelli pre-psicologici di negazione. Devono

prima essere condotti attraverso i passi che ho descritto.

Tuttavia il problema non sempre quello della rigidit di una

definizione tutta individuale del problema ( lui che matto,

indemoniato, ecc.) altrettanto pericolosa pu essere la rigidit di una

definizione tutta relazionale del problema, con elevata frequenza ci pu

infatti capitare di incontrare sistemi familiari che sono invece

prigionieri di una errata definizione relazionale dei drammi che stanno

vivendo. In quelle situazioni il dramma si alimenta proprio sulla

negazione/misconoscimento di aspetti individuali di patologia e

responsabilit.

L'esempio pi eclatante di questo tipo di sistemi dato dalle

coppie dove un uomo violento percuote o umilia la sua compagna. Qui il

dramma pu perpetuarsi proprio sulla base di una premessa sistemica:

mettere sullo stesso piano la violenza dell'uomo e le

inadempienze/provocazioni della donna. In questi sistemi chiarissimo

che la definizione di una patologia individuale dell'uomo dev'essere

l'irrinunciabile premessa di ogni intervento e un intervento anche

familiare e di coppia pu essere utile solo se e quando l'uomo violento

ha davvero accettato un programma terapeutico mirato alla risoluzione

della sua disfunzione. Dobbiamo mettere in crisi la posizione cognitiva

di quest'uomo che nega il suo problema o nega le sue responsabilit.

Questo esempio pu essere allargato anche ad altre patologie dove

l'accettazione di uno stato di sofferenza o malattia individualedev'essere

ottenuta prima che abbia senso un intervento psicoterapeutico sia

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individuale che relazionale. il caso di tutte le dipendenze: alcolismo,

droghe, anoressia, gioco d'azzardo e cos via.

Recentemente mi stata portata in supervisione l'ennesima

richiesta di terapia di coppia di persone gi pluritrattate senza alcun

risultato. Mi sembrato chiarissimo come l'ennesima definizione di un

problema di coppia, non solo non diceva niente di nuovo, ma anzi,

parificando e mettendo sullo stesso piano le responsabilit, operava una

seria mistificazione. Infatti, anche se non c'erano chiare testimonianze

di violenza fisica, era evidente la dinamica sado-masochistica in cui

l'uomo esercitava un dominio umiliante su una moglie che non solo non

era in grado di sottrarsi (aveva infatti fatto fallire numerosi interventi

volti ad aiutarla a separarsi), ma anzi sembrava attivamente ricercare

nuove umiliazioni.

In situazioni come questa potrebbe risultare assai pi utile

impostare il trattamento a partire da definizioni di patologie della

personalit individuali che hanno realizzato tra loro un incastro che

alimenta circoli viziosi negativi.

Da questo tipo di riflessioni scaturisce l'utilit di approfondire lo

studio della personalit: non solo come pi specifica guida nei

trattamenti prevalentemente individuali di pazienti richiedenti, ma

anche per capire quando, anche all'interno di consultazioni familiari,

definizioni del problema di tipo individuale siano prioritarie rispetto ad

una classica restituzione sistemica o trigenerazionale.

molto chiaro che l'accoglienza benevolente del deficit e della

sofferenza di un paziente pu facilitare l'abbassamento della difesa di

negazione di altri membri della famiglia: se il familiare ci sente

accoglienti verso le debolezze del paziente, potr logicamente attendersi

un simile atteggiamento anche nei confronti dei suoi limiti. Il

procedimento inverso, partire dalla depatologizzazione, pu avere il

vantaggio di allentare per tutti lo stigma della "malattia mentale", ma

presenta gli importanti rischi di confusioni e accuse di cui abbiamo

parlato.

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Resta un aperto terreno di ricerca stabilire quando pi efficace

una restituzione tutta relazionale, o una restituzione che mescoli

connotazioni relazionali (parificanti) ed individuali. Ad esempio, in

presenza di un chiaro problema relazionale (conflitto, distanza o altro) e

in assenza di una definita psicopatologia, potrebbe essere indicato

iniziare con una restituzione tutta relazionale (sistemica) che appunto

metta sullo stesso piano le responsabilit dei singoli, specialmente in

quelle situazioni in cui il conflitto si gioca proprio sul "palleggiarsi" la

definizione di pazzia. L'assenza di una psicopatologia strutturata

potenzialmente un indicatore di una maggiore maturit della famiglia e

quindi di una capacit riflessiva di co-responsabilit. Ma di sicuro non

un criterio sufficiente.

Una dinamica familiare molto difficile da gestire infatti quello del

conflitto tra genitori preoccupati per comportamenti al limite della

psicopatologia di un figlio adolescente e l'adolescente stesso che rifiuta,

pi o meno rabbiosamente, il tentativo di definirlo malato o

problematico. In questi casi meglio tentare un approccio cautamente

relazionale.

In presenza di una psicopatologia la spiegazione centrata sulla

difesa dalla sofferenza fondamentale per contrastare la conflittualit

interna alla famiglia e creare un clima collaborativo per capire e portare

aiuto. Fondamentalmente contrasta soprattutto l'ostilit verso il

paziente (vedi le ricerche sulla psicoeducazione).

Rispetto alla posizione cognitiva del paziente l'osservazione di una

sua posizione di idealizzazione della famiglia e di autocolpevolizzazione

orienta verso spiegazioni relazionali che ridistribuiscono pi

correttamente le responsabilit. Al contrario la demonizzazione dei

familiari orienta verso restituzioni individuali che aiutino il paziente a

vedere la sua parte attiva nell'alimentare il suo proprio malessere.

Schede riassuntive su undici tipi o prototipi della personalit

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Ho cercato di essere molto sintetico per attenermi ai concetti pi

certi di questo molto controverso campo di studi.

Ho ordinato undici tipi secondo il classico continuum degli studi

di personalit che noi abbiamo denominato autarchia/dipendenza

(Selvini Palazzoli et at. 1998), ma che nella storia della psicoterapia ha

avuto dozzine di termini. Si potrebbe infatti parlare di continuum

evitante/ambivalente come introverso/estroverso e cos via (vedi PDM

2006, p.22).

La mia posizione di fondo quella di credere nel "continuum" tra

normalit e patologia. Ritengo quindi che queste 11 diagnosi possano

essere utilizzate per classificare qualsiasi persona. Come sostiene

Johnson (1994), a seconda di quanto le caratteristiche (o tratti) siano

rigide, pervasive e radicalizzate , si potr parlare di stile di personalit,

nevrosi della personalit, disturbo della personalit.

La diagnosi sugli undici tipi deve essere considerata anche in

termini di coerenza o organizzazione. Solo in circa un terzo dei casi un

individuo rientra in modo preponderante in un unico tipo. Nella

maggioranza dei casi la diagnosi finisce per raggruppare "con peso

differenziato" tratti riconducibili a due o tre tipi di personalit. Si pu

parlare di presenza di una buona o discreta organizzazione se tali tratti

sono tra loro contigui o affini. Parlo invece di disorganizzazione se i

tratti appaiono tra loro molto contraddittori, ad esempio, schizoidi e

simbiotici sull'asse citato autarchia/dipendenza. Credo che la

disorganizzazione, nelle sue forme pi eclatanti, possa essere

considerata una nuova terminologia per quei fenomeni (frammentazione

e scissione) per i quali molti autori hanno parlato di personalit

psicotica.

Non considero quindi che il cosiddetto cluster A, eccentrico,

(schizoide/paranoide) abbia particolari affinit con l'area psicotica. Un

paranoide organizzato a rischio di scompenso psicotico quanto un

soggetto simbiotico organizzato. Tuttavia non tratter la

disorganizzazione e la discontinuit della personalit nelle sue diverse e

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complesse manifestazioni in questa sede in modo sistematico perch

non mi sento in grado di farlo, a parte quanto troverete rispetto alla

personalit border.

1. SCHIZOIDE2. PARANOIDE3. NARCISISTA4. ANTISOCIALE5. EVITANTE6. OSSESSIVO7. BORDER8. ISTRIONICO9. PARENTIFICATO (ORALE)10. MASOCHISTA11. DIPENDENTE-SIMBIOTICO.

Con questa mia classificazione, come si pu vedere, sono costretto a far

saltare la distinzione del DSM IV tra cluster B (drammatico) e C

(ansioso), perch usando un criterio diverso, non solo pi descrittivo,

ma riferito ad un'eziologia sull'asse dell'attaccamento evitante-

ambivalente, finisco per "mescolarli".

Le emozioni del terapeuta

Una peculiarit di questo mio scritto rappresentata dal tentativo

di individuare i controtransfert caratteristici di questi tipi di personalit.

Non mi soffermo su questo tema, a scanso di equivoci voglio solo

premettere che

1. le emozioni del terapeuta in seduta sono plurideterminate: sipossono individuare almeno otto ordini di fattori che le influenzano,

la personalit del paziente non quindi che uno di questi (Selvini

2006).

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2. esiste un chiaro rapporto tra nitidezza e universalit delcontrotransfert e gravit del disturbo di personalit. Lo spieg molto

bene Cancrini, citando Kernberg, in un seminario di qualche anno fa

(si veda il recente L'oceano borderline). Pazienti meno gravi, meno

"prototipo", possono suscitare emozioni diverse in terapeuti diversi, il

prototipo border grave del DSM IV fa a tutti lo stesso effetto (anche

se poi qualcuno reagir scappando, qualcuno paralizzandosi,

qualcuno accanendosi e cos via...).

3. La relazione con il terapeuta lo strumento diagnosticofondamentale, molto pi attendibile di ogni racconto o test.

Una fondamentale premessa

Il pensiero sistemico complesso, o "familiare-individuale", come ho

recentemente provato recentemente a definirlo (Selvini 2005), in

continuit con il pensiero sistemico classico o storico (Watzlawick et al.

1967 e molti altri) nell'attenzione al cattivo uso della diagnosi come

reificazione di un problema, connotazione negativa del paziente, scarico

di tutte le responsabilit sul paziente, stigma sociale, ecc. Questo

comporta un rifiuto della diagnosi puramente descrittiva o fotografica.

La diagnosi sistemica continua a caratterizzarsi per l'attenzione al

processo che evidenzia come si costruisce la realt che porta a quella

diagnosi. Tuttavia il pensiero sistemico classico metteva all'indice tutte

le diagnosi individuali, cadendo nel riduzionismo di negare le realt

individuali per conferire "esistenza" solo al relazionale, al processo, al

gioco (a seconda delle terminologie).

Il pensiero sistemico complesso, in conformit con la classica

prescrizione del pensare "per andirivieni" (Selvini Palazzoli et al. 1988)

recupera tutti i livelli diagnostici che si sono clinicamente dimostrati

utili ed operativi e cerca sempre di interconnetterli. Questi livelli (o

sistemi di classificazione) diagnostici sono almeno sette:

1) domanda,2) psicopatologia,

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3) sistema,4) personalit,5) attaccamento,6) trigenerazionale,7) emozioni del terapeuta.

L'idea di fondo che nessuno dei sette livelli debba essere utilizzato da

solo e/o "sottomettere" gli altri.

Questo vale a maggior ragione per la diagnosi di personalit: mai

dev'essere utilizzata isolandola dagli altri livelli osservativi e diagnostici,

in particolare staccandola dalle dimensioni sistemiche o

trigenerazionali. questa la fondamentale istruzione per l'uso delle

schede che seguono.

Questi livelli rappresentano un pi esauriente completamento

della teorizzazione del 1998 (Selvini Palazzoli et al.) sulla necessit di

ragionare su tre poli (sintomo, famiglia, personalit) e non solo sul

nesso tra sintomo e famiglia.

1.SchizoideNucleo della definizioneDistacco, distanza, "siderale" irraggiungibilit nella relazione.

CauseQuesto bambino stato allevato con fatica e sopportazione, senza

gioia. Un accudimento estremamente formale e distaccato.

AttaccamentoEvitante distaccato.

Deficit fondamentale fortemente colpito il senso di appartenenza alla famiglia e allerelazioni affettive in genere. Deficit di monitoraggio, cio nessunacapacit di riconoscere gli stati interni. Questi pazienti sonoalessitimici, cio opachi, incapaci sia di riconoscere che di esprimerele loro emozioni. Deficit di empatia.

Controtransfert tipico

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La fatica, la noia, la difficolt ad arrivare alla fine dell'ora di sedutapossono essere molto importanti, anche perch difficilmente questipazienti sono richiedenti ed arrivano in terapia individuale per dellepressioni esterne.

Di Maggio e Semerari (2003) parlano del ciclo disfunzioale delladistanza cio il terapeuta inconsapevolmente reagisce alla distanzaemotiva "siderale" del paziente distanziandosi a sua volta.

Linee guidaIn molti casi si pu lavorare soprattutto attraverso i genitori perchle sedute familiari, sia non aiutano il paziente ad esprimersi, siarischiano di essere condizionate dall'ostilit/distacco di uno o pifamiliari nei confronti del paziente. Spesso questi pazienti rifiutano ilcoinvolgimento dei loro familiari.Sono spesso pazienti poco trattabili e che sicuramente richiedonotempi molto lunghi, in una terapia che non necessariamenteintensiva, perch sedute troppo frequenti possono disturbare ilpaziente. La terapia dev'essere un'esperienza correttiva nel nonpermettere al paziente di metterci da parte, confermando cos le suepremesse. Come osserva Sorrentino (Selvini, Sorrentino 2004) contutti i pazienti del versante autarchico occorre dare ( o incoraggiare ifamiliari a farlo) innanzitutto sul piano dell'accudimento. Il pianodelle regole e della guida molto meno importante.

Combinazioni e sottotipi

L'idea di fondo quella di considerarla la forma pi gravedell'evitante. Molto simile al paranoide che si differenzia solo per lapresenza di un genitore pi fortemente distruttivo.

Patologie associateAutismo, depressione maggiore.

2.ParanoideNucleo della definizioneDistacco, distanza come lo schizoide, ma insieme la vigilanza dettatadalla diffidenza e dalla sfiducia prende una forma molto attiva

CauseQuesto bambino non stato solo un peso, stato anche odiato edattaccato, tuttavia non ha solo subito, ha imparato forme attive diautodifesa del tipo: "la miglior difesa l'attacco".

Attaccamento

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Evitante distaccato/rabbioso.

Deficit fondamentaleGrave incapacit autocritica e autoriflessiva. I deficit sono gli stessi

dello schizoide.

Controtransfert tipicoIl terapeuta confrontato con la diffidenza e la rabbia del pazienteche proietta su di lui quei genitori sadici o indifferenti. Il sentimentoprevalente quindi quello dell'aver paura.

Linee guidaQueste persone sono trattabili con molta difficolt, come gli schizoidiben difficilmente chiedono aiuto. Riuscire a stabilire una relazione,come per lo schizoide, molto importante, ma pu essere moltodifficile uscire dalla dimensione collusiva con il loro viversiesclusivamente come vittime.Possiamo essere interpellati dai familiari di pazienti paranoidi nontrattabili, ma molto spesso le sedute congiunte non sono realizzabili.Viceversa, se arrivano a chiedere una terapia individuale,rifiuteranno il coinvolgimento dei familiari. Sono spesso padrimaltrattanti inviati dal Tribunale.

Combinazioni e sottotipiHo gi detto della stretta affinit con lo schizoide.

Il paziente persecutorio che rende la vita impossibile agli operatori un sottotipo del paziente border. Infatti un certo sottotipo border haun importante nucleo identitario paranoide: l'identit di una vittimapu essere infatti interpretata in senso pi istrionico o pi paranoide(il che potrebbe far diventar il triangolo drammatico - Karpnam 1968- un quadrangolo). importante non confondere paranoide con psicotico, perch ilparanoide presenta un'organizzazione stabile, mente lo psicoticopresenta tratti contraddittori non integrati. Anche se, ovviamente,molti psicotici presentano importanti tratti o difese paranoidi.Questo tema resta controverso in quanto molti professionisticonsiderano come psicotico il disturbo di personalit paranoide.

Patologie associateSomatizzazioni connesse allo stress di uno stato di allarmepermanente.

3.NarcisistaNucleo della definizione

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Sentimento di essere speciali, superiori.

CauseIl bambino stato obbedito, esaltato ed usato come trofeo, ma tutto

questo si combina con una dimensione di trascuratezza. Infatti ilbambino sa di non potersi permettere di avere delle debolezze,altrimenti il suo mito cadrebbe. Questa dinamica pu esserealimentata da entrambi i genitori, oppure dalla cosiddetta "madre dapalcoscenico" che vive per il figlio contrapponendolo al coniuge. Laferita di fondo che queste persone devono elaborare quella di nonessere stati amati dai loro genitori e familiari, una basilarefreddezza/anaffettivit occultata ed in parte compensatadall'esaltazione delle loro doti straordinarie. La mancanza di empatia passata da una generazione all'altra, mentre stata esaltata ladimensione esistenziale della competizione.

AttaccamentoEvitante rabbioso.

Deficit fondamentale- Incapacit di riconoscere limiti e difficolt, cio incapacitautocritica.- Gravi difficolt nelle relazioni intime: difficolt a coinvolgersi equindi a coinvolgere stabilmente l'altro dopo la fasedell'innamoramento. L'altro tende ad essere percepito come

dominante o disinteressato.- Deficit di identificazione delle emozioni (o monitoraggio).Si pu ipotizzare una disorganizzazione della personalit tipica delnarcisismo, ma probabilmente presente anche in associazione conaltri tratti: l'oscillazione/instabilit tra essere vincente o dominante,cha d al soggetto una sensazione di benessere, e l'estraniarsi dallarelazione non appena tale bisogno di centralit non viene appagato.Controtransfert tipicoIl paziente comunica un senso di lontananza ed esclusione: non ci fasentire terapeuti. per anche possibile l'idealizzazione reciproca(Kohut 1971) oppure un clima di sfida in cui il paziente mette indubbio la capacit del terapeuta o l'utilit della terapia. Tipica ladelusione del terapeuta che si affezionato ad un paziente (spessobrillante) e che viene molto freddamente liquidato. Queste personedevono essere dominanti in tutte le relazioni, se non ci riescono sene tirano fuori. evidente la difficile compatibilit con il ruolo dipaziente in psicoterapia.

Linee guidaQuesti pazienti sono trattabili solo se hanno ricevuto delle batoste.La pi tipica l'essere stati abbandonati dalla moglie. Altrimenti

dobbiamo noi metterli in crisi o sfidarli; accogliere empaticamente un

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narcisista compensato (come un antisociale) del tuttocontroproducente. Setting individuale con allargamenti.

Combinazioni e sottotipi

Millon (1999) parla di quattro sottotipi:1. l'antisociale senza principi (molti leader politici);2. l'amoroso seduttivo Don Giovanni (istrionico);3. l'elitario narcisista puro (l'aristocratico);4. l'evitante compensatorio (vedi alla scheda sull'evitante).Aggiungerei la classica combinazione con il border meno richiedente,pi paranoide, difficilissimo da agganciare, ed anche il narcisismonevrotico di cui parla la Miller, cio il parentificato che si sentespeciale nella sua capacit di aiutare gli altri. Vedi anche la voce"parentificato" che uno dei vertici del triangolo drammatico. Si pucos arrivare a prendere in considerazione sei sottotipi.

Patologie associatePromiscuit sessuale, disturbi della sessualit, uso di alcool edroghe, altre dipendenze.

4. Antisociale

Nucleo della definizioneMancanza di rimorso per le sofferenze inflitte agli altri, strumentalitdelle relazioni con gli altri.

CauseIl bambino stato attivamente rifiutato, di solito dal padre (Cirillo etal. 1994), e contemporaneamente usato/valorizzato come difensoreda altri membri della famiglia, di solito la madre, incapaci diprotezione ed empatia nei suoi confronti.

AttaccamentoEvitante rabbioso.

Deficit fondamentale- Incapacit empatica, con conseguente blocco dell'intimit.- Grave difficolt nella riflessivit autocritica.Gli stessi dei narcisisti.

Controtransfert tipicoQuesti pazienti vengono spesso incontrati in contesti coatti dove

riescono a sollecitare nel terapeuta un movimento empaticodestinato a trasformarsi presto in amara delusione quando si sveler

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la strumentalit della relazione. Rischio di colludere con il pazientein una minimizzazione della gravit dei suoi comportamenti.

Linee guida

Nello stato di compenso queste persone non sono assolutamentetrattabili. Lo diventano, pur con serie difficolt, solo quando la lorostrategia esistenziale sia stata duramente attaccata in termini di fattireali (carcere, abbandoni ecc.), ma anche in questo caso il registrodella presa in carico pu essere soprattutto quello della sfida e dellaprovocazione, data la presenza di un importante deficit nel mettere afuoco i propri limiti.

Combinazioni e sottotipiSono soprattutto importanti le somiglianze con il narcisista di cuicostituisce uno dei sottogruppi. Infatti i deficit fondamentali sonomolto simili.Occorre riflettere se la personalit sadica sia la stessa cosa o unsottotipo o un'altra personalit. In linea generale si pensa chel'antisociale funzioni sulla base di un'identificazione con l'aggressore(mentre il border instabile/oscillante in questa identit).Personalmente ritengo che la personalit sadica possa essereconsiderata sinonimo di antisociale, o un possibile sottotipo.

Patologie associateGabbard (1994) sostiene che il 50% dei carcerati ricade in questa

categoria e che molti antisociali diventano tossicodipendenti (dal52% al 65%). L'uso di sostanze rivolto a eccitanti che dilatino ilsenso di potenza oggettiva. Comune la depressione di fronte agliinsuccessi e la sessualit sadica.

5. Evitante

Nucleo della definizionePaura del giudizio, predisposizione al vergognarsi di se stessi,timidezza estrema.

CauseSi trattato di un bambino che stato fatto vergognare di se stesso ea cui stato di fatto impedito di esprimere pensieri e sentimenti. Iltipo di controllo ed ipercriticismo tende a paralizzare il soggetto,

spingendolo verso una formale compiacenza (etero-regolazione degliscopi). Per loro vicinanza ha sempre voluto dire scegliere tra

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costrizione o umiliazione. Cercano quindi delle relazioni checonsentano una distanza di sicurezza. L'accudimento formale,distaccato, anche se non nel modo pi estremo delle famiglie deipazienti schizoidi. Spesso queste persone ricordano di non aver

avuto alcun rapporto con uno dei due genitori, se non per riceverecritiche o sarcasmi. Modestamente compensatorio l'altro genitore.

AttaccamentoEvitante timoroso.

Deficit fondamentale- colpito il senso di appartenenza alla famiglia e alle relazioni. Un

sentimento di estraneit.- Deficit di monitoraggio cio scarsa capacit di riconoscere gli stati

interni: opachi a se stessi e agli altri (Dimaggio Semerari, pp. 296-8). Tuttavia a un livello moderato, infatti: "L'evitante saprebberaccontare al suo diario i propri sentimenti, ma non comunicare aparole la dolorosa difficolt del vivere con gli altri" (op. cit. p.322).

Controtransfert tipicoSimile all'ossessivo, ma con una minor fatica e noia. meno difficileche il paziente riesca a "dire il suo diario". L'ossessivo ci coinvolgeemotivamente di meno (e lo schizoide ancora meno). Questo pazientestimola anche molta protettivit. Delude fortemente quando ciaccorgiamo che mente anche a noi! (per evitare il biasimo

immaginario).

Linee guidaUn setting parallelo individuale e familiare, dove probabile cheriunioni familiari siano particolarmente efficaci per ridare voce aqueste persone. Particolarmente con le tecniche esperienziali chefavoriscono l'intensit del contatto emozionale praticate da AlfredoCanevaro, come ad esempio "lo zaino" (Canevaro, Selvini, Lifranchi,Peveri 2007, in corso di pubblicazione su Psicobiettivo).

Combinazioni e sottotipiLa frequente combinazione con la personalit dipendente segnalatadal Gabbard appare contraddittoria con la definizione qui riportata.Potrebbe essere legata ad un difetto del sistema diagnostico checonfonde l'evitamento del conflitto presente in entrambe lepersonalit, ma sulla base di una diversissima dinamica difunzionamento. Noi stessi abbiamo a lungo, per questa confusione,sovradiagnosticato la dipendenza. Pi logica la contiguit autarchicacon il parentificato, l'ossessivo e quella con lo schizoide che unevitante molto pi estremizzato. L'evitante pu presentare un'area

fantastica o reale di "rivalsa narcisistica" che potrebbe aver generatola dubbia diagnosi di Gabbard di narcisismo ipervigile. La doppia

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diagnosi dipendente-evitante potrebbe anche essere legata allaelevata frequenza di pazienti disorganizzati nevrotici che oscillano trai due tipi di funzionamento.Patologie associate

La Benjamin osserva che queste persone sono inclini a diventare"amanti" o "terapeuti" per poter godere di un'intimit purmantenendo una distanza di sicurezza.

6. Ossessivo-compulsivo

Nucleo della definizione

Perfezionismo, sacrificalit, biasimo per gli altri, iper-responsabilizzazione nella gestione di se stessi.

CauseUn bambino che stato caricato e/o si caricato da un eccesso diregole e rigida disciplina.

AttaccamentoMisto evitante/ambivalente.

Deficit fondamentale- Incapacit di concedersi piacere e riposo seguendo la bussola dei

propri desideri.- Difficolt ad entrare in relazioni davvero intime.- Deficit di monitoraggio.Controtransfert tipicoFrustrazione e fatica per la distanza emotiva e il conseguenteformalismo del rapporto, il paziente cordialmente sulla difensiva.Diffidenza falsamente compiacente. Rischio di congedo prematuroper la fatica/noia del terapeuta.

Linee guidaSetting individuale e familiare con sedute congiunte e disgiunte (sologenitori, quando nelle sedute familiari ostilit reciproca eincomunicabilit restano troppo elevate). fondamentale salvaguardare l'empatia, la leggerezza e lapiacevolezza del lavoro individuale: la terapia non pu diventarel'ennesimo peso o dovere e un altro luogo dove vivere nella paura diessere criticati. Evitare di colludere con le intellettualizzazioni delpaziente, usare tecniche molto esperienziali, come per gli evitanti.

Combinazioni e sottotipi

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L'affinit maggiore con l'autarchia e l'organizzata diffidenzadell'evitante. Nei casi pi gravi la diffidenza pu avvicinarsi al trattoparanoide. L'iper-responsabilizzazione per se stessi pu estendersiverso qualche familiare creando una combinazione con il tratto

parentificato. Il perfezionismo estremo pu avvicinarsi al trattonarcisistico.Esistono due principali sottotipi: quello disciplinato da genitori rigidie quello della persona gravemente carenziata, spesso cresciuta inistituto, che si "salvata" auto-disciplinandosi, fenomeno tipico tra ipadre delle anoressiche (vedi Selvini Palazzoli et al. 1998).

Patologie associateTutte le dipendenze e i disturbi dell'affettivit (depressioni maggiori,disturbi bipolari).

7. Border

PremessaL'esistenza stessa di questo tipo di personalit non viene accettatadal movimento psicoanalitico contemporaneo. Si veda il recentePsychodynamic Diagnostic Manual (PDM) pubblicato dall'alleanza ditutte le associazioni psicoanalitiche americane unitesi contro il DSM.Il PDMporta a quattordici i disturbi della personalit, aggiungendo lepersonalit sadica, masochistica, depressiva, somatizzante, ansiosae dissociativa, ma non includendo la schizotipica (credocorrettamente) e soprattutto borderline. Infatti, se la diagnosi nondeve essere solo descrittiva, ma deve far corrispondere un certofunzionamento o organizzazione della personalit con determinaticomportamenti tipici, vero che tratti disorganizzati (per mesinonimi di border) come il dilemma bisogno/paura (impossibilit diregolare la distanza affettiva) e delle integrazioni impossibilid'identit (tratti antitetici, oscillazioni idealizzazione-demonizzazione)

possono essere osservati in tipi di personalit tra loro assaieterogenee e non solo nel border impulsivo/aggressivo messo aprototipo dal DSM IV. Tuttavia in questa sede seguir la posizionepresa dai cognitivisti, che trattano invece quella di border come unadiagnosi a s stante (Dimaggio Semerari 2003).

Nucleo della definizioneImpulsivit aggressiva ed autoaggressiva, instabilit emotiva traatteggiamenti opposti, difficolt a regolare le distanze interpersonali:troppo vicino/troppo distante. Tipica l'immediata e precocerivelazione di fatti personali assai pesanti.

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Il concetto di triangolo drammatico (Karpman 1968) rende benel'idea di una oscillazione di identit tra tre nuclei (i vertici deltriangolo) carnefice/vittima/salvatore.

CauseIl bambino stato spaventato ed eccitato, stato trattato in modo dafarlo contemporaneamente sentire colpevole e vittima, enell'impossibilit di integrare coerentemente le diverse identit ovissuti (ad esempio piacere nel dolore, potenza nell'impotenza ecc.)Le relazioni fondamentali sono state paritarie ed instabili, oscillandocontinuamente da una dimensione relazionale ad un'altra. Lastruttura della famiglia (gerarchie e distanze) assai instabile, mutaa seconda degli argomenti e dei momenti.Frequenti esperienze traumatiche. Possibili fenomeni dissociativi. Sipu ipotizzare che queste persone abbiano avuto genitoridisorganizzati, che rapidamente vanno "dalle stelle alle stalle". Ilclassico concetto di "doppio legame", vedi gli atteggiamenticontraddittori della madre dello schizofrenico descritta da Bateson(1956), pu essere visto come esempio di disorganizzazione delfunzionamento di quella madre.

AttaccamentoDisorganizzato ambivalente.

Deficit fondamentaleDisregolazione emotiva, non integrazione di polarit e ruoli opposti(tipicamente la paura e il bisogno dell'altro), deficit digerarchizzazione (con iperproduzione narrativa), stati dissociativi.

Controtransfert tipicoIl rapporto terapeutico molto intenso e coinvolgente, pi che conqualsiasi altro paziente. La relazione pu divenire anche moltostressante con pazienti altamente imprevedibili che accusano ilterapeuta, gli chiedono di uscire dal setting, minaccianoricattatoriamente il suicidio. Il terapeuta pu cos arrivare a sperareche il paziente abbandoni la terapia. Il paziente riproduce nelterapeuta le sue stesse scissioni: quando critica il terapeuta gli favivere in contemporaneit il sentimento di essere vittima di unaviolenza ingiustificata, ma anche quello che il paziente ha una partedi ragione.

Linee guidaIl tema fondamentale quello del contenimento e dellastabilizzazione del paziente, per favorire ordine mentale edintegrazione. Per questo le sedute congiunte possono non essere

indicate, in quanto rischiano di favorire scambi aggressivi,rivendicativi, accusatori. Il formato pi classico quello "a

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scacchiera", o "parallelo" in cui il paziente visto individualmente ealtri familiari sono parallelamente visti individualmente o asottogruppi. Il progresso della terapia rende poi utili anche seduteallargate a un altro membro della famiglia. Qui pare essere

particolarmente specifico l'obiettivo di recuperare con un genitore unattaccamento pi sicuro, superando le passate reciproche dinamichedistruttive (terapia della riconciliazione) (Selvini 2005).Forte il rischio di sopravvalutarne le risorse. Un paziente "avido" e"sregolato" in funzione del quale stata inventata la rigidit e ladistanza del setting psicoanalitico classico. Parallelamente per lefamiglie di questi pazienti stata inventata la direttivit eprescrittivit delle terapie familiari sistemiche.

Combinazioni e sottotipiCome dicevo nella Premessa la tradizione psicoanalitica si opponealla definizione di un tale disturbo della personalit, riservando iltermine borderline a un livello o tipo di funzionamento (Kernberg1980).In parte concordo riconoscendo che ci sono molte personalitcaratterizzate da oscillazioni e non integrazioni o discontinuit diidentit (cio da disorganizzazione). Alcune di queste variantipossono essere:- Presenza di un nucleo simbiotico/abbandonico particolarmente

importante;- Vittimismo lamentoso che apparenta alla personalit istrionica;- Tratti sadici ed eteroaggressivi che avvicinano alla personalitantisociale;- Forte distanza, disprezzo e diffidenza nelle relazioni principali che

apparenta a pazienti narcisisti, a schizoidi, a paranoidi;- Presenza di un importante attitudine "io ti salver";- La dissociazione delle personalit multiple.La complessit di queste variegate sottoidentit stata parzialmentesintetizzata nel concetto di triangolo drammatico (vittima, carnefice,salvatore).Una possibile ipotesi di lavoro che tutti gli attaccamentidisorganizzati portino a personalit non integrate che possonofunzionare ad un livello nevrotico (tipiche le sintomatologie fobiche,ansiose e distimiche) o al livello pi tipicamente border. Ad un livelloancora pi grave di disorganizzazione si giunge alla personalitpsicotica (Selvini 2005), che pu sfociare nelle schizofrenie, neidisturbi bipolari e nelle depressioni maggiori.La presenza di pi o meno importanti aspetti di funzionamentodisorganizzato stata osservata praticamente in tutti gli undici tipidi personalit che sto qui considerando. In particolare in tutte le miepazienti anoressiche o bulimiche, anche quelle pievitanti/ossessive, apparentemente lontanissime dal prototipo

border del DMS IV. Questo pone un problema teorico e clinico difondo perch se ci distacchiamo (come stiamo cercando di fare) dai

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criteri descrittivi del DMS IV per classificare le diverse personalit,per pensare invece in termini di deficit e tipo di funzionamento, nonpossiamo definire una personalit disorganizzata perch leoscillazioni polari dell'identit, o mancate integrazioni tra

atteggiamenti contraddittori (vicinanza/distanza o bisogno/paura,idealizzazione/demonizzazione, sacrificalit/egocentrismo,dominanza/sottomissione, aggressivit incontrollata/inibizione, ecc.)sono state appunto osservate in tutti i tipi di personalit.Quali sono allora deficit e funzionamento davvero specifici diun'ipotetica personalit border-border?L'errore diagnostico pi comune quello di confondere uno"scompenso", cio una fase di sofferenza acuta, con la diagnosi dipersonalit. Infatti, qualsiasi tipo di personalit, in un momento diacuta disperazione tende a comportamenti impulsivi, aggressivi,sregolati, ecc. Fondamentale ricordare che la diagnosi di personalitsi fa valutando comportamenti che presentano continuit eripetitivit nel tempo, non si pu fare solo sul qui e ora.

Patologie associateTutte le dipendenze e i disturbi dell'affettivit (depressioni maggiori,disturbi bipolari).

8. Istrionico

Nucleo della definizioneTeatralit, esibizionismo.

CauseIl bambino stato dimenticato, per esistere ha avuto bisogno diprotestare e lamentarsi o di rendersi interessante sintonizzandosi suibisogni degli adulti. Il caso pi tipico infatti quello della bambinatrascurata che diventa seduttiva con il padre per guadagnarsi le sue

attenzioni.

AttaccamentoAmbivalente organizzato.

Deficit fondamentaleLa presenza di un nucleo simbiotico, come per il border, rimandaagli stessi deficit. In particolare un deficit dimentalizzazione/riflessivit.

Controtransfert tipico

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Il terapeuta si sente investito da una forte seduttivit, pu esserecoinvolto oppure pu provare fastidio per una percezione di fatuit ostupidit del paziente.

Linee guidaSetting parallelo individuale e familiare. Indicazione specifica all'usodi interpretazioni e riflessioni che favoriscano l'autocoscienza.Combinazioni e sottotipiLe combinazioni pi tipiche sono quelle con le personalit border delDSM e con il sottotipo seduttivo del narcisismo.

Patologie associateCome per il border. I sintomi isterici o di conversione (cecit, paralisi)potrebbero non essere presenti soprattutto in personalit di questotipo (Johnson 1994).

9. Parentificato

Nucleo della definizioneQuesta diagnosi assente dal DSMe anche da PDM, forse perch sitratta di una difesa o adattamento complessivamente funzionale,

anche se possono esistere forme estreme di dedizione agli altri "io tisalver" socialmente tuttavia classificate nella santit e non nellapatologia. Tuttavia nella tradizione psicoanalitica sono definiti edescritti come "orali" (Johnson 1994).Queste persone vivono in funzione dei bisogni altrui trascurando enon mettendo a fuoco i propri. C' un importante somiglianza con idipendenti simbiotici, con la fondamentale differenza che iparentificati non sono capaci di chiedere accudimento per s, siaccontentano della benevolenza derivante dal darsi all'altro.

Cause

Il bambino stato stabilmente adultizzato e responsabilizzatonell'inversione dei ruoli: deve farsi carico dei bisogni di uno dei duegenitori, di entrambi, di altri familiari, dell'intera famiglia.

AttaccamentoAmbivalente o misto.

Deficit fondamentaleAnalogie con dipendente, ossessivo, evitante, vedi le linee guida.

Controtransfert tipico

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fondamentalmente gradevole stare con una persona addestrata afarsi carico dei bisogni dell'altro. Come per il dipendente-simbiotico ilrischio che la protettivit compiacente del paziente illuda ilterapeuta di un'inesistente efficacia della terapia.

Linee guidaSetting individuale e familiare. Aiutare la famiglia a farsi finalmentecarico delle difficolt del paziente. Nel setting individuale occorrelavorare sui vari deficit: quello della rappresentazione di scopi propri(come per il dipendente), quello della messa a fuoco dei desideri edella ricerca del piacere (come l'ossessivo), quello della difficolt aesprimere sentimenti e bisogni (come l'evitante).

Combinazioni e sottotipiHo gi toccato le combinazioni principali con dipendente, ossessivoed evitante. Un nucleo "io ti salver" presente nel border come unadelle punte identitarie del triangolo drammatico.Una sacrificalit estrema pu avvicinarsi al masochismo. Viceversase l'identit "io ti salver" viene molto rinforzata e valorizzata divieneun nucleo narcisista, equivalente al tema della "rivalsa narcisistica"che caratterizza alcuni evitanti. La Miller (1996) ha descritto questepersone ne Il dramma del bambino dotato parlando infatti di"narcisismo nevrotico".

Patologie associate

Non esiste nessun dato a questo proposito.

10. Masochista

Nucleo della definizioneAnche questa diagnosi non fa parte della sezione ufficiale del DSM,probabilmente per ragioni politiche, dato che il nesso eziologico con

la violenza intrafamiliare troppo evidente.Aspetti della diagnosi di masochismo sono stati cos disseminatinelle diagnosi addizionali del DSM IV di personalit passivo-aggressiva e depressiva. Descrittivamente il tratto pi significativo probabilmente quello di un'apparente sottomissione nella relazionema combinata con elementi di aggressivit passiva.Il paziente ha sviluppato una sorta di orgoglio nella sua capacit diessere costantemente vittima e riuscire ugualmente a resistere esopravvivere.

Cause

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Il bambino stato umiliato e sopraffatto senza che nessuno dentro efuori dalla famiglia muovesse un dito per difenderlo. Il soggettointeriorizza cos l'incapacit di difendersi attivamente sviluppando lasua identit proprio attorno all'essere vittima, ma

contemporaneamente nella idealizzazione, almeno parziale, dei suoipersecutori.

AttaccamentoAmbivalente o misto.Deficit fondamentaleMolto frequente un ciclo disfunzionale basato sulla tipica profeziache si autodetermina: queste persone attendendosi di essere umiliatecreano condizioni che favoriscono il loro maltrattamento.

Controtransfert tipicoDesiderio di far del male o perlomeno scuotere il paziente: irritazione,disprezzo, fino a vere e proprie fantasie di torture fisiche.

Linee guidaSetting individuale e familiare. Cercare di mostrargli che non cosimpotente, ha gi una grande influenza e pu attivamenteguadagnarsi una maggiore efficacia positiva.Combinazioni e sottotipiIl bambino sottoposto a disciplina estrema va sul confine tral'ossessivo e il masochista. Si veda il celebre caso freudiano del

presidente Schreber.Un discorso analogo vale per il dipendente che cade preda di unaccudimento sadico, cos come per le umiliazioni che costruiscono ilversante evitante/schizoide, tuttavia il masochista resta molto apertoalla relazione quindi l'affinit, combinazione e confusione pi tipicaresta quella con il dipendente e quella con l'istrionico, che pure haun nucleo identitario molto legato all'essere vittima. Tuttavial'istrionico estremamente rivendicativo e protestatario, mentre ilmasochista al massimo sommessamente lamentoso.

Patologie associate

Somatizzazioni. Depressione. Recentemente ho ipotizzato un nessocon certe forme di obesit (Selvini 2007).

11. Dipendente - simbiotico

Nucleo della definizioneIncapacit di stare solo per una vitale necessit di relazioni

interpersonali accudenti.

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Attenzione alla grande confusione in cui anche noi stessi siamocaduti con tratti come "l'incapacit di sostenere un conflitto", che,con basi funzionali differenti, caratterizza anche evitanti, schizoidi,parentificati e masochisti; e attenzione anche alla confusione con la

capacit assertiva che poi una sorta di sinonimo dell'incapacit disostenere un conflitto.

CauseIl bambino stato iperprotetto e dominato da un ambiente carico diansia contagiosa. Non c' ipercriticit, ma una potente squalificaimplicita nella compulsione ad aiutare, consigliare, mettere inguardia, fare al suo posto. Entrambi i genitori possono alimentaretale simbiosi, oppure il padre pu non intervenire nella fusionalitsimbiotica con la madre ed eventuali parenti, come tipicamente lanonna materna.Quando si parla di ambienti trascuranti (Selvini-Sorrentino 2004) oautoritari (Bornstein 1998) probabilmente si fa confusionerispettivamente con la personalit parentificata e con quellamasochista o ossessiva.

AttaccamentoAmbivalente.

Deficit fondamentaleL'incapacit di pensare con la propria testa implica l'incapacit di

avere davvero dei propri scopi, la persona simbiotica si convince divolere quello che desidera la persona che lo accudisce. Quindi inassenza di una persona da cui dipendere si crea una sensazione divuoto; prevale quindi l'ansia da separazione che invece assentenegli ossessivi e negli evitanti dove invece dilagante l'ansia daprestazione. La famiglia del dipendente simbiotico la tipica famigliainvischiata, fusionale ed inseparabile.

Controtransfert tipicoIl paziente pende dalle labbra del terapeuta e lo fa sentire un mito. Ilgrave rischio quello di riprodurre un ciclo simbiotico disfunzionalecon il terapeuta (fino al rischio di una vera e propria relazione sado-masochistica) oppure il rischio opposto che il terapeuta, alla lungainfastidito dalla passivit ed appiccicosit del paziente, lo abbandonicon una fine prematura della terapia.Un grave rischio del ciclo disfunzionale simbiotico quello che ilpaziente idealizzando il terapeuta lo illuda che sono avvenuticambiamenti in realt inesistenti.

Linee guidaAnche i cognitivisti consigliano un setting combinato (alternato) con

sedute individuali e sedute familiari congiunte (Dimaggio Semerari2003 p.293). Il paziente ha di solito ottime capacit di entrare in

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un'alleanza terapeutica. Occorre combattere l'idealizzazione dellefigure di accudimento, ma non assolutamente per favorire unaseparazione fisica del paziente. fondamentale che il paziente iniziad usare la sua propria testa, ma restando dentro la relazione di

accudimento per farla evolvere e crescere. Va attuato quel processoadolescenziale che queste persone non hanno mai potuto vivere.Pericoloso invece alimentare una formazione reattiva oppositivaaprioristica, occorre invece lavorare per facilitare una maggiorecapacit di regolare le scelte in modo autonomo.

Combinazioni e sottotipiL'affinit e la confusione pi tipica quella con il masochista, chepure tende ad entrare in relazioni di sottomissione, ma accentuandol'accettazione delle umiliazioni fino al punto di favorirle e quasirichiederle con un atteggiamento sottilmente provocatorio.Un'altra tipica confusione quella con il border che per definizioneha sempre un importante tratto simbiotico/abbandonico mamescolato in modo disorganizzato con un tratto evitante o con trattiimpulsivi, aggressivi ecc. Un simbiotico abbandonato accentua infattila sua sottomissione, un border lo fa mescolandola con esplosioni dirabbia.Analoga la contiguit con la personalit istrionica.Altra parentela/confusione con la personalit parentificata, chepure presenta legami affettivi importanti, ma dove accudisce e nonchiede di essere accudito. Il simbiotico "down", sempre a rischio di

un'escalation complementare con partner sadici (antisociali),narcisisti, border o parentificati, che lo usano per le loro propriefinalit.

Patologie associateDepressione, ansia. Essere vittima di una setta (come il masochista).

Conclusioni

Per queste riflessioni i lavori sono pi che mai "in corso". Non

sono infatti sicuro di aver potuto recepire e capire tutti i principali

apporti della letteratura sulla personalit. Anche l'apporto esperienziale

della casistica mia, dei didatti della scuola, delle supervisioni con allievi

ed ex allievi, ancora in una fase troppo basata su casi che mi hanno

colpito e troppo poco su pi solide conferme quantitive. Infine i legami

con gli altri sei livelli diagnostici (o sistemi classificatori) sono da

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approfondire, in particolare per quanto riguarda le interconnessioni con

le varie dimensioni della diagnosi sistemica e soprattutto per la

fondamentale ricerca di un nesso tra disorganizzazioni sistemiche e tipi

di disorganizzazione della personalit

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