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Prof. Biagio Allar ia

800.198.966www.ati14.it

PERCORSO FORMATIVOATI 14 2014

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale

continua degli anestesisti e rianimatori

Abbiamo finalmente dei sistemi di monitoraggiodel tutto non invasivi, di semplice utilizzo

e ad un prezzo accettabile,

per guidare la fluidoterapia in sala operatoria

e nel paziente critico?

Corso accreditato presso il Ministero

della Salute con il codice N. 5-83822

Responsabile Scientifico

ANNO VII, SETTEMBRE 2014, N100

Percorso Formativo 2014

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ANNO 7, NUMERO 100, SETTEMBRE 2014

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Abbiamo finalmente dei sistemi di

monitoraggio del tutto non invasivi, di

semplice utilizzo e ad un prezzo accettabile,per guidare la fluidoterapia in sala operatoria


MV Resta, L. Di Gir olamo, G. Tr evisan - Rianimazione

e terapia intensiva IRCCS Policlinico San Donato - San

Donato Milanese (MI)

o sviluppo tecnologico nei materiali, neisoftware e negli hardware in questi ultimi 2o 3 decenni ha permesso notevoli progressidiagnostici e terapeutici in moltissimi campidella medicina.

Il monitoraggio emodinamico ha cos subito unaprogressiva semplificazione. Si passati da sistemi

completamente invasivi che richiedono posizionamentodi cateteri arteriosi e venosi centrali, a sistemimininvasivi con incannulamento di solo vaso arterioso

periferico fino a sistemi totalmente non invasivi basatisu misurazione pressoria non invasiva (NIBP), EGC e

pulsossimetria (SpO2).La facilit di posizionamento, tuttavia, non hadeterminato la riduzione dei parametri a disposizione edelle misurazioni. Limplementazione continua dialgoritmi e la possibilit di integrare i segnali biometricicon analisi software sempre pi potenti ha consentito diavere analisi relative a molte caratteristiche di alcunisegnali standard come accade per lo studio della

morfologia della curva di pressione arteriosa o delle suevariazioni temporali.Le principali aziende che si occupano di monitoraggioemodinamico, quindi, al momento fornisconomonitoraggi invasivi, mininvasivi e non invasivi che bensi adattano alla svariata tipologia di pazienti chetransitano dalle nostre sale operatorie o in terapiaintensiva. Ogni monitoraggio ha caratteristiche comunialla maggior parte dei concorrenti ma alcuni hannomisurazioni che li rendono peculiari.Volendo ottimizzare le nostre unit operative si potrebbe

pianificare lacquisto di un modello per ognimonitoraggio coprendo tutte le possibili situazioni in cui necessario avere un monitoraggio emodinamico.

In realt ogni monitoraggio dovrebbe essere conosciutonei suoi funzionamenti, nei suoi limiti e nelle sue

particolari caratteristiche acquisendo molta esperienzaper la corretta lettura delle informazioni fornite e questo

richiederebbe un lunghissimo training non semprepossibile.Un altro importantissimo punto da non sottovalutare eche probabilmente rappresenta il vero problema delmonitoraggio emodinamico invasivo e non invasivo,

capire se quel determinato sistema si adatta al paziente ealle sue problematiche.

Parametri statici pressori

Pressione Venosa Centrale (PVC) e Pressione diIncuneamento (PAOP) - Limiti nellutilizzo enellinterpretazione

Per moltissimi anni la misurazione statica di valori cherappresentassero il corretto precarico stata il cardine sucui si sono decise strategie infusionali.Pressione arteriosa (PA), pressione venosa centrale(PVC), stroke volume (SV), portata cardiaca (CO),resistenze vascolari sistemiche (SVR) per citare alcuni

dei dati ottenibili da tutti i monitoraggi, sono stati targetdi test evocativi con colloidi e cristalloidi alla ricercadella fluid responsiveness o fluid unresponsiveness.

Negli ultimi anni molti studi hanno spostato lattenzionesulla necessit di monitoraggi dinamici sottolineandoquanto valori di pressione o di volumi cardiaci sono sindicatori di precarico, ma non necessariamente possonodeterminare la responsivit o meno ai tests volemici.La ragione fondamentale potrebbe riassumersi in due

punti: il primo che nessuna misura di pressione diretta oindiretta identifica realmente il volume di precarico; ilsecondo, ancora pi importante ai fini di comprendere il

paziente, che non esiste una singola curva di Frank-

Starling per tutti i pazienti e il loro miocardio ma esisteuna curva per ogni cuore, soprattutto se deficitario [1-3].Figura 1 Volendo approfondire questi concetti per due

parametri come la pressione venosa centrale (CVP) e lapressione di occlusione polmonare (PAOP) per anniassunte come misure cliniche dei volumi di riempimentoventricolare, possibile identificarne i limiti e ivantaggi. PVC e PAOP si sono diffuse come misurazioniemodinamiche partendo dalla relazione di Frank-Starlingche identifica il precarico ventricolare come il maggiordeterminante della gittata cardiaca. Purtroppo le duemisurazioni sono spesso ingannevoli soprattutto se maleinterpretate[4-5].Una prima fonte di errore nellinterpretazione di tali

parametri risiede certamente nella frettolosit con cuivengono registrati.Il malposizionamento dellasse flebostatico (IV spaziointercostale - linea ascellare media nel paziente supino),

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ad esempio, provoca facilmente la registrazione di valorifuorvianti rispetto a quelli reali[6]; anche quando il

paziente sia ben posizionato ed il sistema dimonitoraggio correttamente calibrato, viene ignorato chela pressione telediastolica di un atrio riflette quella delsottostante ventricolo solo qualora le resistenze cheseparano le due camere possano essere trascurate [4], dalmomento che la variazione di pressione rispondeallequazione riportata che correla resistenza e flusso.

P = V * R

Ogni situazione che determini alterazione delleresistenze a parit di flusso determina un importantealterazione della pressione. Un vizio valvolare stenoticodella valvola tricuspide o mitrale, per esempio, coscome ogni altra situazione di aumentata resistenza traatrio e ventricolo determinano una non corrispondenzatra pressione misurata in atrio e quella presente inventricolo.Unaltra importante semplificazione nella lettura di

questi parametri, che rende confondente la loro lettura intermini di valore assoluto, che tutti i sistemi dimonitoraggio oggi disponibili registrano la pressione sulsolo versante interno della camera esaminata.Questa pressione rappresenta quella che effettivamentedistendente la camera soltanto se la pressionedellambiente in cui essa immersa equivale a quelladella pressione atmosferica[7]secondo la formula

Ptrans = Pin -Pes

dove Ptrans rappresenta la pressione transmurale e Pin ePes rispettivamente la pressione interna alla camera inesame e la pressione esterna alla stessa.Partendo da questa osservazione nella valutazionecorretta delle pressioni intracavitarie, la localizzazioneanatomica del cuore, non dovrebbe essere trascurata,soprattutto in condizioni di non normalit. I cambiamentifasici della pressione intratoracica che occorrono duranteil ciclo respiratorio provocano infatti continue variazionidella pressione intratoracica.Per ovviare a tale interferenza, nel paziente in respirospontaneo collaborante ed eupnoico (senza effortespiratorio) sarebbe sufficiente registrare PVC e/o PAOPa fine espirazione, cio quando al rilasciamento dellamuscolatura respiratoria la pressione intra-alveolareraggiunge lo zero e quella pleurica pi ci si avvicina.

La misura della PVC media estrapolata dal monitor,quindi, costituisce un possibile errore dal momento chetiene conto anche dei valori inspiratori[8]. La maggior

parte dei pazienti critici difficilmente ha un respiroregolare ed altamente probabile che lannullamentodelle pressioni intratoraciche non possa essere raggiunto.Questa situazione tipicamente rappresentata dai

pazienti ventilati meccanicamente a pressioni positive afine espirazione (PEEP estrinsiche) e dei pazienti che, acausa di patologie ostruttive polmonari, possiedono unaumento delle resistenze espiratorie (PEEP intrinseche).In tali condizioni una misurazione delle pressioniintracavitarie non pu, evidentemente, mai rappresentareil valore della pressione trans-parietale ventricolare[9-10].

Spesso in questi pazienti si cerca di eliminare leinfluenze delle pressioni extra-cardiache, modificando i

parametr i di ventilazione o disconnettendotemporaneamente la ventilazione. Questo approccio

stato in passato oggetto di discussione in letteratura inquanto, per esempio, esistono pazienti dove non

possibile la disconnessione (PEEP dipendenti) per il de-reclutamento alveolare condizionante gravi ipossie anchemortali. Il punto tuttavia pi convincente circa linutilitdi una misura a paziente disconnesso che il quadroemodinamico con cui stiamo trattando il nostro paziente(la sua condizione reale) quello determinato

dallinterazione ventilazione-assetto fluidico/volemico ecardiovascolare. La pressione esercitata sulle camerecardiache e sui vasi intratoracici, quindi, in quel

particolare paziente proprio quella che misuriamo e ladisconnessione potrebbe ricreare una situazioneemodinamica di ritorno venoso diversa (e menoimportante ai fini terapeutici) di quella che caratterizza il

paziente ventilato[8]. Nelle situazioni sopra riportate pertanto possibile ottenere una buona approssimazionedella pressione trans-murale cardiaca solamentesottraendo al valore di PVC la quota di pressione di fine-espirazione che si riflette sulle camere ventricolari.Questa approssimabile a circa il 50% della PEEP (dopoconversione delle unit di misura cmH

2O o kPa in

mmHg secondo lequazione 1 mmHg = 1.36 cmH2O =0.133 kPa).Tale quota tuttavia arbitraria. Dalla letteraturasembrerebbe saggio accrescerla in condizioni diaumentata compliance polmonare (e.g. enfisema

polmonare) o di ridotta distensibilit della parete toracica(e.g. grosso ingombro addominale), riducendola, alcontempo, nelle condizioni opposte[8,11]. In alternativa

bisognerebbe disporre di metodiche di misurazione realedella pressione pleurica (palloncino transesofageo).Anche quando la misurazione fosse condotta con

precisione, le relazioni esistenti tra PVC e PAOP ed ivolumi di riempimento telediastolici non risultano

lineari.Esse sono infatti mediate dal fattore distensibilitcardiaca (C nella formula)[8,12]

Vol = P * C

dove la variazione di volume proporzionale allavariazione di pressione per la Compliance che puvariare da un soggetto ad un altro ed allinterno dellostesso soggetto in maniera pi o meno repentina. In

presenza di unipertrofia concentrica ventricolare

Figura 1

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secondaria ad ipertensione arteriosa o a stenosi valvolareaortica, ad esempio, la distensibilit della cameraventricolare pu ridursi notevolmente per un aumentodella rigidit passiva della parete ventricolare[8,13].In questo meccanismo la fase di rilasciamento diastolico,rappresenta una fase importantissima del ciclo cardiaconella quale una pompa del calcio ATPasi-dipendente

(SERCA - sarcoplasmic reticular calcium ATPasi pump)agisce sul metabolismo del calcio intracellularefavorendo il rilasciamento miocardico.Molte altre condizioni patologiche quali lipotiroidismo,let avanzata o lischemia del miocardio, spesso

presenti nel paziente critico o a rischio, ricoverato interapia intensiva o sottoposto ad anestesia generale,

possono portare, con meccanismi di volta in voltadifferenti, ad un alterato rilassamento diastolico della

parete cardiaca[13].Unaltra condizione clinica da non sottovalutare ilsovraccarico destro. A causa dellinterdipendenzaventricolare il ventricolo sinistro pu subire unconsistente calo di compliance diastolica dovutoallingombro anomalo del setto interventricolare spintodalla distensione del settore destro. (e.g. scompensocardiaco congestizio)[8].In ciascuna di queste condizioni le elevate pressioniregistrate vengono attribuite ad elevati volumiventricolari mentre si tratta esclusivamente di situazionicon ridotta compliance cardiaca.Lutilit emodinamica delle pressioni centrali intesecome indicatori del riempimento volumetricoventricolare in questi casi viene molto ridimensionata.In base a queste considerazioni sono stati cos introdottinuovi parametri basati sulla possibilit di studiare lavariabilit temporale nel brevissimo periodo (secondi)

campionando parametri come lo SV o la PA in funzionedel ciclo respiratorio e il loro comportamento anche incorso di fluid challange. Dopo un iniziale entusiasmo,tuttavia, anche questi parametri sono stati oggetto direvisione sottolineando condizioni che potevanolimitarne la validit e identificando i quadri clinici in cuiera corretto o meno utilizzarli.Considerata per lestrema necessit di avere unmonitoraggio per guidare la fluidoterapia (ormaigiudicata fondamentale per lottimizzazionedelloutcome del paziente critico o a rischio [14-16], oltre aitest evocativi tradizionali e al monitoraggio usuale si cercato di introdurre nuovi test che ovviassero ai limitidei precedenti. anche discussa la capacit dei parametri

pressori statici di distinguere i soggetti che traggonovantaggio dallespansione volemica. La relazioneesistente tra i valori di PVC e/o PAOP e la fluid-responsiveness complicata da alcuni ulteriori fattori diconfondimento[17-18].Come riportato in un lavoro di Michard e Teboul [19],infatti: (1) i cambiamenti della gittata cardiaca successivialla somministrazione di un fluido dipendono dalladistribuzione del fluido allinterno dei varicompartimenti del sistema cardiovascolare, e (2)laumento del volume sistolico in conseguenza di unaumento del volume di precarico dipende da unaconservata funzionalit cardiaca (che raramente

posseduta dai pazienti critici). Partendo da questaprospettiva un paziente potrebbe non rispondere ad unchallenge fluidico a causa di una compliance venosaanormalmente alta, di una fuga di liquido allinterno del

terzo spazio o di una ridotta funzionalit contrattileventricolare. Sfortunatamente nessuna delle misure di

precarico oggi disponibili pu raccogliere tutte questeinformazioni. In ragione di ci la probabilit che la PVC

possa prevedere accuratamente una risposta ai fluidi stata calcolata da Marik et al. essere pari a 0,56 (poco

pi che lanciare una monetina)[17].

Quanto detto suggerisce la necessit di estrema cautelanellutilizzo dei parametri pressori statici al fine digovernare le terapie volumetriche dei pazienti.Per quanto detto i valori di PVC e/o di PAOCrappresentano ancora valori importanti da un punto divista emodinamico[20] ma poco dicono a proposito delvolume telediastolico di riempimento ventricolare edancor meno a proposito della possibilit di distinguere i

pazienti che beneficeranno dalla somministrazione diliquidi. Probabilmente soltanto nel caso di valoriestremamente bassi di PVC / PWP (< 5 mm Hg) lacondizione di ipovolemia (assoluta o relativa) verosimile[13].Ai fini esposti sembrano certamente pi affidabilimisurazioni dinamiche e/o volumetriche effettuabili tramite

pi moderni strumenti di monitoraggio (e.g. PICCO).

Parametri dinamiciUnimportante svolta nella valutazione dellassettoemodinamico dei pazienti viene dalla valutazionedinamica dei cambiamenti dei parametri cardiovascolaridisponibili (CO, SV, PA, etc.) dopo modifica artificialedel precarico con somministrazione di volume, che

permette di tenere in considerazione le caratteristichedella curva Pressione-Volume propria di quel paziente.

Pulse Pressure Variation e surrogatiLa ventilazione meccanica esercita una pressione positivaintratoracica che genera alterazioni emodinamiche sul

precarico destro che influenzano lo SV.Lentit di queste variazioni sar tanto maggiore quandoil ventricolo destro lavora nella zona bassa piuttosto chein quella alta della curva di Frank-Starling. Lo stessoragionamento vale nellinterpretazione del testvolumetrico per le sezioni sinistre. Considerando che il

precarico destro condizioni la performance sinistra larisposta al carico volemico sar la stessa evidenziata adestra rispetto alla curva pressione-volume (P-V)ventricolare.Tuttavia se per qualche condizione patologica cardiaca ledue sezioni operano su due curve P-V differenti larisposta alla stimolazione con volume sar differente elinterazione ciclo respiratorio-circolo cardiovascolareavr una risposta alterata.Questa interazione SV-ventilazione stata studiatacercando parametri che potessero sostituire lo SVmantenendone le informazioni emodinamiche.Il parametro che maggiormente stato studiato stato lavariabilit della pulsazione della pressione arteriosaradiale in ventilazione meccanica. Questo parametro universalmente conosciuto con pulse pressure variation(PPV).Per la PPV la letteratura ha identificato che una

variazione tra il 10 e il 15% in corso di ventilazionemeccanica, a volume corrente fisiologico suggestiva

per una fluid responsiveness. Il calcolo ormaiautomatizzato per la maggior parte dei monitoraggi

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invasivi o mininvasivi purch abbiano la possibilit delmonitoraggio continuo della PA invasiva (PiCCO,VolumeView, LiDCO, MostCare Pulsioflex et al.).La spinta verso una sempre minore invasivit ha portatoa cercare anche altri parametri, alcuni dei quali ottenibilisempre con il monitoraggio invasivo del segnalearterioso radiale, altri con metodiche totalmente non

invasive. Sono stati introdotti quindi parametri qualilSVV (stroke volume variation) ottenibile grazie allapossibilit del calcolo automatico dellarea sottesa allacurva di pressione arteriosa (stroke volume) e lo studiodella sua variabilit nel tempo (PiCCO, Vigileo,LiDCO), parametri derivati dallo studio del flussoaortico nel tratto discendente (doppler esofageo) osubaortico (ecocardiografia convenzionale).Per quanto riguarda le metodiche non invasive stato

proposto un indice derivato dalla pulsossimetria chedovrebbe identificare linfluenza circolo-respiro rispettoalle variazioni del segnale pletismografico. Talesistema, tuttavia, stato relegato al monitoraggio del

paziente non critico in quanto troppo sensibile allavasocostrizione periferica spontanea o indottafarmacologicamente.Da ultimo la fluid responsiveness stata dimostrataanche con misurazioni ecografiche della modificazionedi diametro in corso di ventilazione meccanica dellacava inferiore mediante ecografia addominale otranstoracica piuttosto che della cava superiore inecocardiografia transesofagea.Sebbene il PPV sia stato ampiamente studiato e validatonel paziente critico e in sala operatoria esistonoimportanti cautele che devono essere utilizzate nel suoutilizzo e interpretazione quando studiato come effettodell interazione respiro-volume.

Innanzitutto la validazione del PPV e di tutte le misuresurrogate categoricamente vincolato alla condizione diventilazione meccanica a pressione positivaintermittente.Pi semplicemente il PPV e i suoi surrogati valgono in

pazienti privi di qualsiasi attivit respiratoria spontaneae a torace chiuso (senza alterazioni delle pressioni

pleuriche).La ventilazione spontanea, infatti, genera atti inspiratorivariabili sia per volume corrente che per pressioneinspiratoria. Questa situazione determina unainterferenza irregolare respiro-circolo con conseguenteirregolarit del precarico.Anche quando il paziente fosse in IPPV la necessit diuna ventilazione protettiva a bassi TV (tendenzialmente< 8 ml/Kg/min) potrebbe non generare sufficientivariazioni di pressione intratoraciche tali da interagirecon il preload.Una condizione respiratoria che richieda tali accortezze,inoltre, facilmente sottointende una alterata compliance.Volumi correnti teoricamente efficaci per interferire conil sistema cardiovascolare potrebbero quindi non esserecomunque sufficienti a trasmettere le pressioni in modocorretto a modificare il PPV.In un paziente che abbia TV e compliance adeguati unultimo fattore di errore pu venire da un alteratorapporto frequenza cardiaca/frequenza respiratoria che

deve essere < 3,6 in quanto allinterno di un ciclorespiratorio ci potrebbero essere pochi cicli cardiaci equindi la variazione di SV potrebbe non essereregistrabile.

Anche la presenza di un ritmo sinusale deve esseregarantita perch lo SV sia costante, cos come deveessere garantita lintegrit del sistema valvolare per nonavere curve di P-V differente tra le camere cardiacheatrio-ventricolari o sinistre e destre che inficerebberolinterpretazione della fluid response. Lintegritcardiaca deve essere attentamente valutata anche per

quanto riguarda la presenza di eventuali deficitstrutturali miocardici che potrebbero determinaredisfunzioni sinistre o destre con conseguente erratainterpretazione del test di volume.Lipertensione addominale, infine, condizionefrequentemente presente in molti pazienti critici, vatenuta debitamente in considerazione considerando deicutoff pi elevati per l interazione che di per se generasul ritorno venoso e quindi sul precarico[1-2,21].

Misurazioni dinamiche alternativeLe limitazioni precedentemente elencate hanno portato acercare alternative che non tenessero conto della

variabilit respiratoria del segnale pressorio.

Test di occlusione di fine espirazione (EEO)

Eseguendo una pausa di 15 secondi in fase espiratoria inun paziente ventilato si determina un aumento delritorno venoso e si elimina l interferenza respiratoria. Questa manovra stata equiparata ad un test di volumeed stata utilizzata per la valutazione della fluidresponsiveness.Un aumento maggiore del 5% di parametri emodinamicigi descritti (PPV o SVV) monitorizzati in continuo acausa della brevit della pausa, permette una buonavalutazione della fluid responsiveness.

Il test facile da eseguire ma non possibile se ilpaziente ha una attivit respiratoria autonoma.

Mini fluid challange

Fino ad ora abbiamo valutato linterazione cuore-polmone e la sua risposta ad un test volumericostandard.Questo test viene solitamente somministrato tramitelinfusione di volumi da 300 a 500 ml.In presenza di pazienti in fase avanzata di resuscitazione

post shock dove sono gi stati somministrati discretivolumi e spesso in concomitanza di deficit di funzionemiocardica come accade nei deficit destri in fase di

shock settico, questi volumi possono essere eccessivi.Lutilizzo di volumi minori (100 ml) nel breve periodo(1 minuto) possono essere una valida alternativa senza

peggiorare il quadro clinico, fornendo informazioniimportanti sulla responsivit del sistema cardiovascolareal test di volume.Una importante limitazione, soprattutto nel pazientesano, che il volume sia irrisorio per determinare unaqualsiasi variazione della portata cardiaca.

Passive leg raising test (PLR)

La ridistribuzione di circa 300 ml che si ottieneelevando gli arti inferiori del paziente di 45 (meglio se

la manovra viene eseguita con il paziente posizionatocon il tronco a 45 piuttosto che dalla posizione supinain modo da mobilizzare anche parte del sanguecontenuto nel circolo splancnico) stata ampiamente

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studiata e quindi proposta come una valida alternativa aifluid challange utilizzati per linterpretazione delle fluidresponse mediante parametri dinamici.A differenza dei precedenti, questo test non vincolatoalla necessit di una ventilazione meccanica, tuttavialimpossibilit a muovere i pazienti, la pressioneintraaddominale elevata e lo stimolo algico che si

poterebbe provocare nel paziente, possono interferirealterando linterpretazione dei dati[22].Unultima nota rispetto a questo test la rapidit con cuiil precarico torna alla condizione precedente riducendoal minimo i rischi legati ad un eventuale overload.

Dalle misure dinamiche alla misurazionedel volumeLutilizzo dei test evocativi con somministrazione divolume e contestuale analisi dei cambiamenti dei picomuni parametri emodinamici o lo studiodellinterpretazione dellinterazione tra cuore eventilazione in condizioni basali e dopo fluid challange

prevede comunque la possibilit di avere unmonitoraggio almeno mininvasivo che fornisca in temporeale la misurazione della variazione dellandamentodella PA nel breve periodo o dello SV come derivatadella curva pressoria; inoltre, anche in condizioniottimali con paziente sedato, curarizzato, senzaalterazioni strutturali cardiache le misure statiche edinamiche forniscono una risposta alla domandadelloperatore sulla esistenza o meno di spazi diadeguamento volemico. In nessun caso statadimostrata una relazione reale tra parametri misurati eassetto volemico reale mancando una vera misura divolume.

Al contrario, la letteratura sempre pi orientata asottolineare limportanza di ottenere la volemia correttaper il nostro paziente sottolineando quanto alterazioni ineccesso dellacqua correlino in modo importante con lamortalit soprattutto nelle popolazioni chirurgicheaddominali e nei pazienti respiratori e settici.Attualmente la possibilit di avere sia parametridinamici per la valutazione della fluid responsivenessche misure precise di volume centrale (circolante) caratteristica peculiare solo del monitoraggiovolumetrico distribuito da alcune tra le principaliaziende di monitoraggio.Questa metodica per il monitoraggio emodinamicocombina il sistema della termodiluizionetranspolmonare (TPTD) e lanalisi del contornodellonda pressoria (PCA). LA TPTD e la PCArichiedono il posizionamento di un catetere arterioso(preferibilmente in arteria femorale) e di un cateterevenoso centrale (CVC). Il catetere arterioso provvistodi un termistore a 5 mm dalla punta, un dispositivo periniettare soluzione fisiologica nel lume distale del CVCe un monitor per la visualizzazione dei dati.[23]La metodica permette la misura di alcuni parametrimediante la termodiluizione transpolmonare mentre altrisono derivati dallanalisi della curva di pressione.I parametri calcolati direttamente dalla termodiluizionesono la gittata cardiaca, EVLW (extravascular lung

water), GEDV (global end diastolic Volume), ITBV(intrathoracic blood volume), indice di funzionecardiaca e frazione di eiezione globale. I parametriderivati dallanalisi della curva pressoria (PCA Pulse

Contour Analysis) sono quelli gi descritti come lo SV,la gittata cardiaca continua, il PPV, lo SVV e tramitelanalisi di questi parametri un indicatore noto comeindice di contrattilit del ventricolo sinistro (Indicatoredi performance contrattile).Molti lavori hanno validato e utilizzato questa metodicanella gestione intraoperatoria e post-operatoria anche in

presenza di farmaci vasoattivi[24].La metodica presenta sicuramente una minore invasivited una minore incidenza di complicanze rispetto al PACa parit di mortalit cruda tra i gruppi monitorati con ledue diverse metodiche. Inoltre ha dimostrato una noninferiorit per quanto riguarda la rilevazione dellagittata cardiaca intermittente. La possibilit di unacalibrazione continua del monitoraggio della gittatacardiaca grazie allunione delle informazioni derivantidalla termodiluizione e dellanalisi della curva della

pressione cardiaca permette di ritarare il monitoraggioad ogni cambio significativo del quadro clinicorendendo il monitoraggio real time sempre adeguato

perch correlato sempre al dato misurato di CO.Valore aggiunto di questo sistema la possibilit distimare il volume di acqua polmonare extravascolare.Questo parametro, secondo alcuni studi, ha il vantaggiodi identificare gli stadi di edema polmonare ad unlivello ancora sub-clinico in modo da poter intervenire

prima che il quadro diventi manifesto.[25]Correlato a questa valutazione possibile calcolarelindice di permeabilit vascolare polmonare: questo

parametro permette di individuare la verosimileeziologia delledema polmonare distinguendo traorigine idrostatica e infiammatoria dellimbibizione del

parenchima polmonare.[26]Non da ultimo questo monitoraggio validato anche in

una popolazione pediatrica dove la ricerca di unainvasivit minima mandatoria.[27]Come tutti i monitoraggi esistono limitazioni esvantaggi.Innanzitutto la mininvasivit obbligata per la necessitdel posizionamento di un CVC e lincannulamento diunarteria. Limpossibilit a posizionare un cateterearterioso in arteria femorale un grosso limiteallapplicabilit della metodica: questa condizione si

pu verificare in presenza di protesi endovascolari o perla presenza di lesioni cutanee in sede di incannulamentoarterioso.La metodica non permette, al contrario del PAC, della

misurazione della pressione dellarteria polmonare nonconsentendo di ottenere informazioni circa il circolopolmonare.Infine si hanno una serie di condizioni cliniche in cui sihanno dei limiti sia per quanto riguarda la metodica didiluizione transpolmonare sia per quanto riguardalanalisi della curva di pressione.La termodiluizione transpolmonare non risultaaffidabile in presenza di shunt intracardiaci (chedeterminano una variazione della conformazione dellacurva di termodiluizione e di conseguenza modificano ivalori derivati[23-28]), aneurismi aortici, stenosi aortica,resezioni polmonari, circolazione extracorporea, rapidicambiamenti della temperatura corporea e i cambiamenti

ciclici della gittata cardiaca che si verifica con larespirazione (interferenza minore rispetto al PAC[24]).Per quanto riguarda invece i parametri derivati dallaPCA, i limiti sono quelli comuni a tutte le altre

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metodiche. Aritmie cardiache, presenza di device diassistenza ventricolare meccanica, valvulopatia aorticaed alterazioni della linea arteriosa incannulatacostituiscono condizioni da conoscere per la correttainterpretazione e validazione dei dati.[24]

ConclusioniRiprendendo la domanda del titolo che il compiantoProfessor Allaria propose per questa revisione per ATIla risposta sembrerebbe essere negativa. Nella disaminadei monitoraggi e dei loro limiti e vantaggi, sicuramentemanca lecocardiografia (in grado di misurare esoprattutto vedere direttamente come si comporta ilcuore) ma la cui conoscenza cos approfondita spesso

prerogativa dei cardio anestesisti e rianimatori e chetrova in sala operatoria il limite dellutilizzo della solaecocardiografia transesofagea (non priva di rischi sullelesioni esofagee). Anche lecografia toracica hacaratteristiche che permettono di valutare precocementequadri di preedema (B pattern line specifici) ma come

per lecocardio-transtoracica il campo operatoriocostituisce un invalicabile limite alla diffusioneintraoperatoria. Quasi con le stesse limitazioni si

potrebbe guardare allimpedenza transtoracica chepermette di studiare a fondo le performance cardiache ela risposta ai test evocativi con parametri differenti daquelli visti fino ad ora ma che, almeno in Italia, non haancora trovato ampia diffusione pur rimanendo in realtuno dei pochissimi strumenti totalmente non invasivi.Rimarrebbero da analizzare parametri come lend tidalCO2che noto correlare velocemente e molto bene conle modificazioni della portata cardiaca ma che sebbene

per motivi differenti richiedono comunque la presenza

di una ventilazione (evento di per se poco NONinvasivo). In conclusione, quindi, esistono sicuramentetests semplici da eseguire bedside per valutare larisposta dei nostri pazienti a test volumetrici nella

ricerca della corretta terapia infusionale enellindividuazione di possibili problematichecardiovascolari, tuttavia ogni parametro vacontestualizzato e validato allinterno del quadro clinicodel paziente che stiamo trattando. Attualmente la

presenza sul mercato di un sistema che permetta dimonitorizzare in tempo reale parametri validati come la

PPV o la SVV oltre che importanti parametriemodinamici come portata e resistenze, associato allamisurazione di un valore volemico che pu essereutilizzato direttamente come target terapeutico, sembraessere la prospettiva pi interessante. Rimaniamo inattesa di sistemi che permettano la misurazione direttadella volemia come in passato era stato proposto tramitelutilizzo del verde indocianina che si dimostrato unsistema valido ma tuttaltro che a basso costo e di fattoabbandonato. Uno spunto interessante era statointrodotto da Tschaikowsky[29] che proponeva unametodica totalmente non invasiva per la determinazionedella volemia reale del paziente ma che a causa deirecenti problemi insorti con gli amidi e il loro ritiro dal

commercio non trova attuale applicazione per mancanzadel marcatore testato nello studio. Nella nostraesperienza [30], dopo qualche risultato moltoincoraggiante ottenuto grazie alla medesima molecolautilizzata da Tschaikowsky abbiamo tentato di ripeterelesperimento passando ad un pi moderno HES 130/0,4complice il ritiro della molecola originale da parte dellacasa produttrice. I risultati preliminari sono statientusiasmanti nelle prove in vitro con correlazionisempre pi convincenti ma il passaggio in vivo non stato altrettanto convincente complice anche la difficolta proseguire lo studio a causa della dibattuta nota AIFAsullutilizzo degli amidi che ha fermato il lavoro su un

esiguo numero di campioni. Le grandi potenzialitrappresentate da tale metodica, ad ogni modo,impongono di non lasciare una cos promettente viaintentata.

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BIBLIOGRAFIA

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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTOLa compilazione va fatta on-line selezionando la voce

Questionario - Abbiamo finalmente dei sistemi di monitoraggio del tutto non invasivi, di semplice utilizzoe ad un prezzo accettabile, per guidare la fluidoterapia in sala operatoria


1. Quale dei seguenti non un

limite allimpiego del sistemaPicco?

a. Paziente in FA b . P a z i e n t e co n s h u n t

intracardiaco c. Paziente sottoposto a

lobectomia polmonare d. Paziente pediatrico

2. Quale dei seguenti presidi non necessario al funzionamento delsistema picco?

a. CVC b. Monitor per la visualizzazione c. Catetere arterioso polmonare d. Catetere arterioso femorale

3. Quale dei seguenti parametrinon pu essere ottenuto con ilPiCCO?

a. EVLW b. ITBV c. SVV d. PAP

4. In quale dei seguenti pazienti loSVV pu essere consideratomaggiormente affidabile?

a. Un malato con ARDS posto inventilazione protettiva

b. Un soggetto in respirospontaneo

c. Un soggetto in ECMO d. Un soggetto in shock

ipovolemico in ventilazionemeccanica

5. Quale est non alternativa

valida al monitoraggio del PPV

per determinare la fluid response?

a. Leg Raising Test

b. Test di occlusione di fine

espirazione c. Mini fluid challange d. Test di occlusione a fine

inspirazione

6. Quale affermazione vera?

a. Nel paziente con ARDS lacompliance ridotta eliminalinterferenza del polmone nellavalutazione della fluid response

b. Il comportamento del cuoredestro rispecchia sempre e inogni condizione quello delsinistro in corso di fluidchallange

c. Valutazioni statiche edinamiche non hanno differenze

d. Perche si possa correttamentevalutare la fluid response conPPV necessario che il pazientesia in ventilazione meccanica,senza attivit respiratoriaspontanea e con funzionemiocardica conservata

7. PVC e PAOP sono misure(segnare quella falsa):

a. Statiche b. Dinamiche c. Invasive d. Valide in determinate

condizioni

8. La patologia diastolica comune a tutte le seguenticondizioni cliniche eccetto:

a. Ipotiroidismo b. Ischemia miocardica c. Et avanzata d. Interdipendenza ventricolare

9. Per parametri dinamici si

intendono tutti i seguenti eccetto

uno: a. PPV b. SVV c. Misura diametro cava superiore d. Flusso aortico

10. Quale condizione non pu

inficiare la valutazione della fluid

response:

a. Aritmia b. L emorragia cerebrale c. Disfunzione valvolare d. L ipertensione addominale

11. Il test di occlusione di fine

espirazione (segnare quella falsa):

a. Vale anche in presenza diattivit spontanea purch si alzial massimo il trigger delventilatore

b. Deve durare 15 secondi c. positivo per una fluid

responsiveness se i parametridinamici aumentano del 5%

d. Necessita di monitoraggi realt ime per la l imitazionedelleffetto di occlusione

12. Il Passive leg raising test siesegue (segnare quella sbagliata):

a. Alzando le gambe di 45 b. Somministrando 300 ml ma da

un vaso posizionato negli artiinferiori

c. Non dovrebbe essere eseguitose il paziente ha dolore alla

mobilizzazione perche pu daredei valori mal interpretabili d. Ha il vantaggio di perdere

velocemente leffetto di aumentodi precarico

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