1. PREMESSA E SCOPO

Percorso per la gestione della frattura di femore n el paziente anziano Rev. 0 07/08/2015 PGSQA55 Pag. 2/14

1. PREMESSA E SCOPO

L'anziano con frattura femore è spesso un soggetto fragile, solitamente affetto da pluripatologia sulla quale si instaura un episodio traumatico acuto che può complicare altre situazioni mediche croniche. L’esigenza di eseguire il trattamento chirurgico in tempi rapidi, la scelta della corretta indicazione, l’utilizzo della tecnica operatoria e dei materiali più idonei, la necessità di attivare un percorso riabilitativo rapido per ottenere la deambulazione quanto più precocemente possibile, stanno trasformando questa patologia da routinaria ad altamente specializzata, tanto da renderla indicatore dell’efficienza-efficacia del sistema. L’assistenza si deve quindi necessariamente avvalere di professionalità mediche e infermieristiche specializzate e dedicate, nonché di un’organizzazione assistenziale basata su protocolli e procedure condivisi, partendo dall’assunzione di una serie di fattori condizionanti:

‐ la vita media si è allungata notevolmente; ‐ gli ultrasessantacinquenni rappresentano oltre il 20% della popolazione; ‐ gli anziani cadono con facilità, di conseguenza, le fratture del femore prossimale sono molto aumentate negli ultimi anni ed è previsto un ulteriore incremento nei prossimi anni; ‐ l’aumento della patologia traumatologica dell’anziano rischia di portare al collasso i reparti ortopedici per come sono attualmente strutturati; ‐ per la forte componente dolorosa che la patologia innesca, specie durante il movimento e il nursing che ne risulta difficoltoso, ma soprattutto per le potenziali complicanze legate all’immobilità e all’allettamento di soggetti spesso in età avanzata, sembra che il fattore tempo (ritardo dell’intervento chirurgico) si associ ad una maggiore morbidità e mortalità nel medio periodo.

Quanto premesso spiega perché la frattura di femore nel soggetto ultrasessantacinquenne prevede il trattamento chirurgico in urgenza. Eccezione va fatta per i soggetti che presentano patologie che necessitano di stabilizzazione prima di un’eventuale terapia chirurgica; il trattamento tempestivo dei casi con comorbilità maggiori permette il contenimento della durata della fase preoperatoria. Un precoce intervento diagnostico e terapeutico delle eventuali comorbidità dal momento della presa in carico del paziente dal 118 o nel DEA favorisce la velocizzazione del percorso terapeutico della frattura di femore. Il rapido ed efficiente trattamento di questi pazienti fratturati, essenziali per la rapida attivazione del PDT, prevede un sistema di stretta collaborazione e comunicazione nel DEA (118, PS e UU.OO. anestesiologiche-Sala Operatoria) e con i servizi diagnostici e le UU.OO. ortopediche e di area medica-cardiologica-geriatrica utile per ottenere le consulenze specialistiche necessarie a completare il PDT. Attualmente il Ministero della Salute ritiene “standard minimo” per le strutture sanitarie il trattamento del 60% dei pazienti, con frattura di femore ed età superiore 65 anni in su, entro le 48 ore dall’accoglimento in P.S. e, in letteratura, quattro ore di stazionamento nel DEA prima dell’ammissione in corsia vengono considerate tempistica ottimale per il percorso femore.

Il presente documento descrive il percorso clinico terapeutico ottimale per l’assistenza al paziente con frattura di femore prossimale (FFP), identificando le competenze e le responsabilità coinvolte dalla presa in carico da parte del sistema di emergenza territoriale o per chi arriva in PS con altri mezzi, fino alla dimissione e affidamento alle cure territoriali. L’obiettivo primario di questo percorso e’ ottenere la cura migliore del paziente ultrasessantacinquenne con frattura di femore dai servizi sanitari che fanno capo alla ASL2. Il raggiungimento di tale obiettivo viene ricondotto a valutazioni cliniche, attività diagnostico assistenziali e terapeutiche che vanno eseguite con modalità tali da garantire il più ampio e tempestivo recupero funzionale possibile in ragione delle condizioni precedenti del paziente, garantendo la continuità delle cure.


2. CAMPO DI APPLICAZIONE

Il presente percorso si applica ai pazienti ultrasessantacinquenni indirizzati presso le strutture della ASL02 Abruzzo e specifica le attività, le competenze e le responsabilità coinvolte dalla presa in carico da parte del sistema di emergenza territoriale o dai PS, fino alla dimissione e all’eventuale affidamento alle cure territoriali. Le valutazioni cliniche e le procedure diagnostico assistenziali e terapeutiche andranno eseguite con modalità tali da garantire il più ampio e tempestivo recupero funzionale in riferimento alle condizioni precedenti del paziente, garantendo la continuità delle cure. Il percorso ha inizio al primo sospetto diagnostico di frattura del femore e prosegue con la presa in carico del paziente all’arrivo in DEA, quindi procede per step che integrano le competenze necessarie a trattare il paziente in maniera efficace, efficiente e nei tempi più brevi possibili.

3. RIFERIMENTI ‐ NHFD: Fields 1.04/1.05 ‐ British Orthopaedic Association: Blue Book 2007 ‐ SIGN guidelines (111): Management of hip fracture in older people. 2009. ‐ Conferenza Stato Regioni 9 luglio 2014. - Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera in attuatione dell’art.1, comma 169 della Legge 30 dicembre 2004, n.311” e dell’art.15, comma 13, lettera c) del Decreto Legge 6 luglio 2012, n.95 convertito con modificazioni della Legge 7, agosto 2012, n.135”. ‐ Ministero della salute – Agenas: Programma Nazionale Esiti (PNE) 2014.

4. DEFINIZIONI ‐ DEA: Dipartimento Emergenza Accettazione; ‐ PS: Pronto Soccorso; ‐ SO: Sala Operatoria; ‐ CL: Check List –Manuale di Sicurezza in Chirurgia - Ministero della Salute 2009; ‐ FFP: Frattura di femore prossimale.

5. RESPONSABILITÀ Come da diagramma di flusso


6. DIAGRAMMA DI FLUSSO Responsabilità Attività Documenti

Medico 118/PS Infermiere 118/PS Medico PS Infermiere PS Medico PS Infermiere PS Radiologo TSRM, Cardiologo, Consulenti Medico PS Infermiere PS Ortopedico

118:Scheda Paziente Scheda di Intervento Cartella/Scheda informatizzata DEA Scheda IDA/MEWS(MRB11) Cartella/scheda informatizzata DEA Modulo Consulenze Richiesta esami Richiesta RX Modulo Consulenze Modulo Consulenze Urgenza Chirurgica Nota operatoria

Rilevazione parametri vitali, Valutazione clinica e controllo della lesione,

Incannulamento Venoso, Anamnesi, Analgesia, Valutazione stato cognitivo,

Consulenza Ortopedica con valutazione indicazione all’intervento chirurgico

Evento traumatico con sospetta frattura femore in paziente ≥65 anni

Attivazione 118 Arrivo diretto in PS

RX bacino per anche, Rx torace ECG, Esami ematici pre-operatori,

eventuali consulenze

Richiesta Consulenza Ortopedica

Protezione arto fratturato

Fluidoterapia e reintegro delle perdite elettrolitiche, controllo temperatura

corporea, valutazione ossigenazione, rilevazione dipendenza assistenziale e

fragilità clinica.

Invio richiesta Urgenza Chirurgica


Medico U.O. Infermiere U.O. Anestesista Ortopedico Anestesista Ortopedico Ortopedico Ortopedico Equipe SO Radiologo Ortopedico Infermiere U.O. Fisiatra Ortopedico Fisioterapisti Ortopedico Infermiere

Cartella clinica Scheda anestesiologica Cartella clinica di reparto PGCIO05 Consenso Informato Richiesta esami Cartella clinica Check list perioperatoria Check Llist perioperatoria/registro Operatorio Referti radiologici Cartella Clinica Perioperatoria PG trattamento del dolore post operatorio (PGSQA24) Lettera Dimissione Proposta programma riabilitativo

Rivalutazione paziente ed eventuale richiesta di ulteriori esami e consulenze

Valutazione rischio tromboembolico Prescrizione profilassi antitromboembolica

e antibiotica, Acquisizione Consenso Informato

Valutazione completezza documentazione Preparazione per intervento

Intervento Chirurgico

Radiografie di controllo

Decorso post-operatorio

Programma riabilitativo congiunto con i terapisti della Riabilitazione

Dimissione Paziente

Ricovero in Ortopedia o in Reparto idoneo al trattamento della/e patologia/e

predominanti.

Valutazione Anestesiologica


7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ Il percorso è costituito da fasi diverse che lo caratterizzano dal momento della presa in carico del paziente fino alla dimissione di questi:

‐ Gestione Preospedaliera ‐ Gestione in PS/DEA ‐ Gestione Preoperatoria ‐ Gestione Operatoria ‐ Gestione Post-Operatoria

La procedura inizia al momento con la presa in carico del paziente che può verificarsi in una delle situazioni elencate:

‐ il paziente viene trasportato da personale sanitario 118 medico/infermiere. In questo caso gli operatori sanitari forniranno all’infermiere del triage e al medico del DEA i dati anamnestici ottenuti e descriveranno i trattamenti intrapresi;

‐ il paziente viene condotto da volontari, familiari o accompagnatori. In questa evenienza si inviteranno le figure coinvolte a raccogliere tutta la documentazione sanitaria utile a descrivere lo stato pre-trauma del paziente, ed a fornire se possibile il nome del MMG;

‐ il paziente giunge autonomamente.

7.1 GESTIONE PREOSPEDALIERA Quando questa fase è possibile gli obiettivi da raggiungere sono:

‐ fornire la valutazione iniziale al paziente con sospetta frattura di femore (FFP); ‐ indirizzare il paziente nella sede ospedaliera idonea, previa verifica della disponibilità di posto

letto in caso di intervento.

Queste azioni/decisioni sono basate su una valutazione del paziente e delle sue funzioni vitali e considerano le condizioni generali, lo stato mentale, le circostanze del trauma e la disponibilità di posti letto per il ricovero. In occasione di un evento (caduta), il 118 invierà il mezzo di soccorso adeguato oppure indirizzerà il mezzo già attivato presso la sede ospedaliera che possa consentire il trattamento chirurgico nel minor tempo possibile, anche sulla base dei posti letto disponibili (Chieti, Lanciano, Vasto), contattando per primo il P.O. di competenza territoriale ed eventualmente i successivi in ordine di distanza. Il sospetto frattura del collo del femore è spesso indicato da:

‐ circostanze che hanno portato alla caduta; ‐ presenza di dolore all’anca; ‐ accorciamento e rotazione esterna dell’arto inferiore.

Il personale del 118 avrà cura di:

‐ Proteggere l’arto fratturato.

‐ Posizionare l’agocannula (minimo 18G) il più distalmente possibile sull’arto superiore (per l’idratazione dei pazienti NON cardiopatici infondere cristalloidi in 1ml/kg/ h – es. paziente di 80kg = 80ml/h); pazienti CARDIOPATICI: 0,5 ml/kg/h – es. paziente di 80kg = 40ml/h)


Se presente dolore, la terapia analgesica deve essere iniziata tempestivamente (Vedi cap. 5.2.3). Tutti i pazienti con frattura del collo del femore richiedono una tempestiva ospedalizzazione e le informazioni clinicamente rilevanti devono essere tutte recuperate fin dal primo contatto:

- esame obiettivo e rilevazione parametri vitali (inclusa la scala VAS); - anamnesi dinamica dell’evento (causa meccanica – scale, tappeto, deficit motori, perdita di

coscienza, sincope, stroke, ecc); In base alle condizioni cliniche del paziente, alle criticità del trasporto e agli altri adempimenti di competenza dell’equipe 118, vanno acquisite informazioni relative a:

‐ condizioni mediche concomitanti e anamnesi; ‐ notizie relative a precedenti cadute; ‐ terapie in atto; ‐ grado di autosufficienza e abilità funzionali precedenti, con particolare riferimento alla mobilità; ‐ condizione mentale preesistente; ‐ situazione sociale ed eventuale presenza di un accompagnatore; ‐ nominativo del MMG.

7.2 GESTIONE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA

Gli obiettivi di questa fase sono: ‐ fornire la valutazione iniziale al paziente con sospetta frattura di femore, confermando la

diagnosi e stabilizzandone le condizioni cliniche; ‐ verificare l’operabilità; ‐ ricoverare il paziente nella idonea sede di degenza.

Queste azioni/decisioni sono basate su una valutazione del paziente e delle sue funzioni vitali e considerano le condizioni generali, lo stato mentale e le circostanze del trauma. Il medico del DEA effettua la valutazione del paziente, provvede alla richiesta degli esami necessari (radiografie sede della lesione, torace, ECG, esami ematici pre-intervento ed eventuali consulenze) e dopo aver ottenuto il quadro completo del paziente richiede la consulenza ortopedica. Il medico del DEA dispone il ricovero del paziente in un tempo non superiore alle 4 ore dall’arrivo in DEA. Il ricovero in Ortopedia è indicato se la frattura è la patologia predominante, nel caso coesistano altre manifestazioni acute (cardiopatie, broncopneumopatie, patologie neurologiche instabili o a forte rischio di instabilità) o la frattura sia epifenomeno di manifestazioni cerebrovascolari, eventi cardiaci il paziente andrà ricoverato nel reparto idoneo al trattamento della o delle patologie predominanti.

7.2.1. VALUTAZIONE Nella valutazione vanno incluse registrazioni formali su:

‐ valutazione e controllo della lesione (riportando: polsi periferici, sensibilità, motilità); ‐ rilevazione del dolore (annotazione VAS); ‐ stato cognitivo ‐ dipendenza assistenziale (scheda IDA) (MRB11); ‐ score di allertamento per aggravamento (Modified Early Warning Score – MEWS (MRB11); ‐ idratazione e nutrizione; ‐ bilancio dei liquidi; ‐ problemi medici preesistenti e terapia in atto;


‐ mobilità precedente ‐ situazione sociale ed eventuale presenza di un accompagnatore

Il sospetto di FFP va inquadrato entro 1 ora dall’arrivo al PS. In particolare, è importante che venga acquisita precocemente eventuale documentazione clinica relativa a patologie pregresse o in atto e alla terapie assunte: la disponibilità della documentazione rende più veloce la valutazione preoperatoria.

7.2.2. GESTIONE IMMEDIATA Per i pazienti ad alto rischio di lesioni da pressione, l’utilizzo di materassi antidecubito va preso in considerazione non appena terminate le procedure di diagnostica per immagini.

Per tutti i pazienti è raccomandato: ‐ tenere il paziente al caldo; ‐ somministrare una terapia antidolorifica adeguata per permettere il regolare e confortevole

cambiamento di posizione del paziente; ‐ misurare e correggere ogni alterazione idro-elettrolitica; ‐ effettuare gli esami radiologici il più presto possibile; ‐ effettuare una valutazione dell’ossigenazione; ‐ impostare la profilassi della TVP (vedi paragrafo 5.2.6).

Gli esami ematochimici e strumentali effettuati hanno la finalità non solo di consentire un inquadramento dello stato del paziente ma anche di acquisire elementi utili alla valutazione anestesiologica sull’operabilità del paziente stesso: ‐ gli esami radiologici da effettuare sono RX bacino per anche; ‐ gli esami preoperatori sono dettagliati nel Protocollo Aziendale (PROTSQA02). In questa fase non è necessario provvedere alla valutazione dell’emogruppo e del fattore Rh, in quanto tale indagine viene effettuata al momento della richiesta di eventuali sacche di emotrasfusione. La richiesta ed esecuzione di eventuale consulenza cardiologica può essere effettuata in DEA o successivamente, nelle fasi di ulteriore valutazione preoperatoria, nella UO di ricovero. Va ovviamente valutata la presenza di fattori di rischio cardiologici che assumano di fatto posizione prioritaria rispetto all’intervento di riduzione della frattura di femore, ad es.:

‐ angina instabile; ‐ sindrome coronarica acuta o IMA da meno di un mese; ‐ scompenso cardiaco in atto o dispnea a riposo di origine sconosciuta; ‐ fibrillazione o flutter con FVM>100/min; ‐ blocco AV di II grado tipo 2 o superiore; ‐ valvulopatie severe.

L’eventuale effettuazione di ecocardiogramma è subordinato alla valutazione cardiologica.


7.2.3 CONTROLLO DEL DOLORE Il controllo del dolore è parte integrante del percorso terapeutico. È necessario rilevare il dolore secondo una delle scale abituali e registrarlo sulla documentazione sanitaria. La terapia con analgesici va prescritta a dosi fisse e non al bisogno, utilizzando preferibilmente paracetamolo ed oppioidi deboli. Si deve porre attenzione ai FANS, che possono causare sanguinamenti gastrici o insufficienza renale e possono causare problemi di sanguinamento in soggetti anziani frequentemente in terapia con antiaggreganti e anticoagulanti. In caso di procedure dolorose previste, come lo spostamento in radiologia per indagini diagnostiche, si devono prevedere dosi aggiuntive di analgesici. L’algoritmo di controllo del dolore può essere applicato sia sul territorio che in PS e sono state previste formulazioni orali o endovenose a seconda che si abbia a disposizione o meno un accesso venoso. I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi in base al dolore che riferiscono:

1. NRS ≤3 (Dolore lieve) – viene somministrato, se richiesto, Paracetamolo 1 g (massimo 3 volte/die)

2. NRS 4-6 (Dolore moderato) – viene somministrato Paracetamolo 1 g x 3 volte/die (ogni 8 h); come farmaco rescue può essere utilizzato Tramadolo 100 mg o per via endovenosa (1fl in S. Fisiologica 100 ml) oppure per os (40 gtt). Nei pazienti di età >70 anni va valutata l’opportunità di una dose inferiore (50 mg).

3. NRS ≥7 (Dolore severo) – viene somministrata formulazione Ossicodone/Paracetamolo in compresse scegliendo il dosaggio di 10/325 mg per i pazienti con età ≤ 70 anni e quello di 5/325 mg per i pazienti con età > 70 anni (in entrambi i casi le compresse vengono somministrate ogni 6 ore). Come farmaco rescue può essere utilizzato Fentanyl 100 mcg transmucosale, dopo opportuna valutazione dello stato generale del paziente. Vedi algoritmo sotto riportato:


7.2.4. BILANCIO IDROELETTROLITICO Le alterazioni del bilancio idro-elettrolitico sono frequenti tra gli anziani e vanno identificate e corrette, ma anche prevenute nelle ore successive al ricovero.

7.2.5. OSSIGENAZIONE La saturazione periferica di O2 deve essere misurata all'ingresso; qualora venga rilevata una ipossiemia va somministrato flusso O2 supplementare con occhialini con l’obiettivo di mantenere la saturazione almeno al 95%.

7.2.6. IMPOSTARE PROFILASSI ANTITROMBOTICA E ANTI T ROMBOEMBOLICA I pazienti con frattura di femore sono a rischio elevato di trombosi venosa profonda (TVP). Il tasso di TVP totale e distale dopo frattura di femore in assenza di profilassi è rispettivamente del 50% e del 27%. Una TVP sintomatica si riscontra dall’1,3% all'8% di pazienti sottoposti a profilassi nei tre mesi successivi al trauma. Il rischio di embolia polmonare (EP) fatale varia dallo 0,4% al 7,5% nei tre mesi successivi al trauma. Fattori favorenti sono l’età avanzata e il ritardo dell'intervento. Il rischio tromboembolico è significativamente ridotto tra i pazienti che ricevevano una profilassi farmacologica. Il rischio di EP fatale diminuisce se l’intervento avviene entro 24 ore dal trauma. Tutte le linee guida indicano con un grado elevato di raccomandazione l'uso della profilassi antitromboembolica per questo gruppo di pazienti

7.2.7. VISITA ORTOPEDICA In caso di conferma radiografica di negatività ma in presenza di una sintomatologia sospetta, va comunque richiesta la consulenza Ortopedica. Il paziente sintomatico con negatività radiologica potrà essere rivalutato al di fuori dell’urgenza con ulteriori approfondimenti. Qualora sia necessario un approfondimento diagnostico mirato può essere eseguita una TAC del segmento osteoarticolare interessato. La visita ortopedica si conclude con l’indicazione o meno all’intervento e la conseguente segnalazione in SO (Modulo dichiarazione di Urgenza Chirurgica) compilata anche per richiedere la contestuale valutazione anestesiologica.

7.2.8. VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA Qualora vi sia l’indicazione all’intervento, verificato che siano stati richiesti gli esami preoperatori comprensivi degli eventuali esami radiologici e dell’ECG refertato, la valutazione anestesiologica, che può a sua volta avvalersi di altre consulenze, se necessarie, andrebbe conclusa in DEA; tale valutazione potrà tuttavia essere eseguita anche in reparto, sempre con l’obiettivo di organizzare la sala operatoria per consentire l’intervento il più precocemente possibile, comunque entro le 48 ore dal trauma. L’ora di accettazione in SO o la motivazione di eventuale rinvio e medico responsabile, vanno annotate sul Modulo dichiarazione di Urgenza Chirurgica firmato dall’Anestesista SO urgenza.


7.3 GESTIONE PREOPERATORIA I pazienti affetti da frattura di femore sono in genere pazienti fragili, la gestione in team della fase preoperatoria per questi pazienti impone una stretta collaborazione anche con l’area internistico/geriatrica/fisiatrica. Gli obiettivi di questa fase sono:

‐ stabilizzare il paziente; ‐ fornire l’assistenza medica ed infermieristica necessarie per la valutazione di eleggibilità; ‐ preparare il paziente all’intervento chirurgico.

7.3.1. PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

I pazienti dovrebbero essere completamente valutati/inquadrati prima dell’intervento utilizzando il tempo che precede l’intervento per migliorare le condizioni cliniche generali, ripristinare idratazione e volume circolatorio, trattare le comorbidità croniche riacutizzate, stabilizzandole quanto più possibile.

La valutazione prechirurgica deve includere: ‐ valutazione autonomia motoria ‐ valutazione dello stato cognitivo ‐ preesistenti patologie ossee e articolari ‐ preesistenti terapie (es. normoglicemizzante) da proseguire

La conferma dell’operabilità del paziente prevede che il medico di reparto provveda a:

- prendere contatto diretto con l’anestesista in SO (pur trattandosi di “urgenza” già richiesta, è prevista la pianificazione in lista operatoria di SO Ortopedica, sempre annotando il lasso tempo trascorso dalla richiesta all’intervento);

- verificare la disponibilità dei TSRM; - informare il paziente sul tipo di trattamento chirurgico e anestesiologico ai fini della

sottoscrizione dei consensi.

L’Anestesista provvede a: - effettuare la visita anestesiologica per i pazienti eleggibili per l’intervento (che hanno

completato l’iter di consulenze secondo i protocolli o che non ne hanno bisogno) nel minore tempo possibile;

- discutere collegialmente con gli ortopedici e i consulenti nel caso di pazienti FFP che necessitino di precauzioni perioperatorie specifiche;

- completare l’ottimizzazione richiedendo se necessario ulteriori indagini e/o aggiustamenti terapeutici;

- stabilire la tecnica anestesiologica e il rischio perioperatorio e apporre il nulla osta; - pianificare l’intensità assistenziale necessaria nell’immediato post-operatorio; - preparare per l’intervento nei tempi concordati con lo Specialista Ortopedico.


Devono comunque essere garantiti su rilevazione infermieristica e sotto la responsabilità del medico di reparto:

‐ segnalazione giornaliera di quanti pazienti sono ricoverati in attesa di intervento e timing della richiesta;

‐ verifica della esecuzione e valutazione dei risultati esami richiesti; ‐ completamento della diagnostica-consulenze necessarie a preparare il paziente all’intervento; ‐ mantenimento dell’ossigenazione; ‐ prevenzione delle lesioni da pressione; ‐ eventuale necessità di trasfusioni; ‐ recupero dell’equilibrio idro-elettrolitico (caterizzazione vescicale solo se è presente

incontinenza urinaria, o per interventi con durata 2 ore o superiore, o per pazienti cardiopatici in cui sia necessario il monitoraggio della diuresi e del bilancio idrico);

‐ controllo della temperatura corporea; ‐ controllo del dolore; ‐ rilevazione dei bisogni assistenziali e del rischio nutrizionale; ‐ verifica delle profilassi preoperatorie:

‐ infezioni chirurgiche (Procedura profilassi antibiotica nella chirurgia d'elezione nel paziente adulto PGCIO 05);

‐ antitromboembolica.

L’inserimento del paziente in nota operatoria deve riportare: − tipo di intervento; − lato; − strumentario necessario eventuali richieste di strumentario non standard; − tipologia di antibioticoprofilassi; − anestesia prevista; − necessità di amplificatore di brillanza; − tempo previsto di inizio e di fine dell’intervento (o durata stimata del tempo chirurgico).

Prima di portare il paziente in Sala Operatoria viene verificata la Check-list di sicurezza per la SO – parte riservata al reparto.

7.4 GESTIONE OPERATORIA L’obiettivo di questa fase è quello di fornire l’assistenza medica e infermieristica necessaria a garantire la massima sicurezza clinica per l’intervento chirurgico e la fase postoperatoria.

Non vengono descritte, ma solo di seguito elencate, tutte le attività che compongono questa fase: - Accoglienza in SO secondo Check-list, (l’ora di accettazione in SO va annotata sul Modulo

dichiarazione di Urgenza Chirurgica a cura dell’Anestesista SO urgenza); ‐ identificazione del paziente e del sito chirurgico; ‐ identificazione di rischi e tecniche; ‐ monitoraggio parametri vitali; ‐ preparazione e erogazione tecnica anestesia; ‐ posizionamento chirurgico sul tavolo; ‐ verifica documentazione radiografica;


‐ intervento chirurgico; ‐ controllo radiografico post chirurgico; ‐ recupero dall’anestesia; ‐ monitoraggio e valutazione della dimissibilità dal Blocco Operatorio (stabilizzazione dei

parametri vitali, correzione anemia e squilibri idroelettrolitici, trattamento dolore postoperatorio (PGSQA24) – dati monitoraggio in area risveglio – prescrizioni in Cartella Perioperatoria);

‐ consegne di trasferimento in reparto di degenza. 7.5 GESTIONE POST-OPERATORIA

Gli obiettivi di questa fase sono: ‐ fornire assistenza medica, infermieristica e fisioterapica per stabilizzare le condizioni cliniche

del paziente operato; ‐ ridurre il rischio e prevenire le possibili complicanze; ‐ riabilitare il più precocemente possibile l’orientamento temporo-spaziale, le funzioni motorie e

la deambulazione.

Nella fase postoperatoria, oltre alle normali condizioni di monitoraggio del paziente anche in relazione alle comorbidità segnalate nel preoperatorio (o a quanto rilevato durante periodo di osservazione in area risveglio-PACU-eventuale ricovero in Terapia Intensiva, e annotato sulla Cartella) occorre prestare attenzione a:

‐ mobilizzazione precoce; ‐ valutazione fisiatrica; ‐ intervento dell’assistente sociale; ‐ altre consulenze utili al recupero psico-fisico.

7.5.1. VALUTAZIONE FISIATRICA – MEDICINA FISICA E R IABILITAZIONE

La valutazione fisiatrica con la redazione del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) verrà effettuata entro 48 ore dall’intervento nelle sedi dove tale figura sia presente (P.O. Lanciano e Vasto).

Negli altri PP.OO. si rimanda alla valutazione dello specialista ortopedico.

La finalità della mobilizzazione precoce è: ‐ prevenzione delle complicanze legate all’allettamento; ‐ avvio del recupero delle funzioni artro-muscolari e delle abilità motorie; ‐ identificazione degli ausili necessari per la dimissione a domicilio; ‐ fornire utili indicazioni ai familiari- altri caregiver di assistenza.

7.6 GESTIONE POST-ACUZIE

Gli obiettivi di questa fase sono quelli di fornire assistenza medica, infermieristica e fisioterapica nel setting più idoneo in relazione alle esigenze del paziente FFP che non necessiti più di assistenza in ospedale.

Nel caso di paziente con instabilità clinica, è raccomandabile il trasferimento in letti di cure intermedie (area della Lungodegenza), in stretto collegamento funzionale/operativo con l’area dell’acuzie, con gestione specialistica multidisciplinare.


In condizioni di sufficiente stabilità clinica, il paziente sarà dimesso dall’area ospedaliera dell’acuzie verso il setting riabilitativo più idoneo (PGSQA27 - Codice 56: accesso alle strutture riabilitative e presa in carico).

Può anche essere presa in considerazione una dimissione a domicilio nei casi in cui sia disponibile un supporto assistenziale adeguato (familiari o altri caregiver), con attivazione tempestiva del trattamento riabilitativo domiciliare o ambulatoriale (PGSQA25 - Procedura Dimissione protetta)

8. DOCUMENTI INTERNI DI RIFERIMENTO ‐ Procedura ricovero urgente (PGSQA03) ‐ Procedura profilassi antibiotica nella chirurgia d'elezione nel paziente adulto (PGCIO05) ‐ Protocollo aziendale per il trattamento del dolore post-operatorio (PGSQA24) ‐ Protocollo test preoperatori per procedure diagnostiche e terapeutiche in elezione

(PROTSQA02) ‐ Gestione della sicurezza perioperatoria del paziente (PGSQA31) ‐ Dipendenza Assistenziale (scheda IDA) e Modified Early Warning Score (MEWS) Scala di

Valutazione della Criticità Clinica (Instabilità/Gravità) (MRB11). ‐ Modulo dichiarazione di Urgenza Chirurgica ‐ Accesso alle strutture riabilitative codice 56 e presa in carico (PGSQA27) ‐ Procedura dimissione protetta (PGSQA25)

9. INDICATORI

Indicatore Target Tempo max dall’arrivo in DEA al ricovero in reparto ≤ 4 ore Pazienti >65aa con frattura femore operati entro 48h dal ricovero / pazienti >65aa con frattura femore ricoverati

≥ 60%

Pazienti >65aa con frattura femore mobilizzati precocemente (48h) dopo intervento / Pazienti >65aa con frattura femore operati

≥ 80%

Pazienti >65aa con frattura di femore valutati per riabilitazione (dal Fisiatra ove presente o dall’Ortopedico) entro 48h dall’intervento / Pazienti >65aa con frattura femore operati

≥ 60%

Pazienti >65aa con frattura di femore operati con corretta effettuazione di profilassi anti-tromboembolica / Pazienti >65aa con frattura femore operati

≥ 95%

1. PREMESSA E SCOPO

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