1 LEZIONE DI MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

Qual la funzione dell'apparato respiratorio? L'apparato respiratorio quella di fornire ossigeno alle cellule e di smaltire la co2 prodotta dal metabolismo cellulare. Affinch possa essere svolta questa funzione possiamo distinguere diverse fasi , cio la FASE VENTILATORIA , la fase in cui il sistema toracopolmonare esegue delle espansioni polmonari durante l'inspirazione in maniera da dover far convogliare l'aria dall'esterno verso l'interno e quindi rifornire gli alveoli di aria ricca di ossigeno e povera di co2 ; durante la espirazione i polmoni ritornano alla posizione di riposo e l'aria fuoriesce verso l'esterno e quindi si elimina la co2. Quindi quando parliamo di funzione respiratoria consideriamo tutti quei meccanismi che consentono l'uscita e l'ingresso dell'aria ad ogni atto respiratorio , ogni atto costituito da un inspirazione ed una espirazione ci possibile grazie a dei movimenti della gabbia toracica , quindi si ha l'espansione della gabbia toracica e di conseguenza l'espansione dei polmoni durante l'inspirazione , durante l'espirazione si ha una riduzione dei volumi della gabbia toracica con la fuoriuscita di aria. Una volta che l'aria giunta a livello degli alveoli , avviene lo scambio tra l'aria presente negli alveoli e i gas presenti nel sangue dei capillari che naturalmente sangue venoso , povero di ossigeno e ricco di co2; quindi dai capillari che vanno a circondare gli alveoli passa l'anidride carbonica verso gli alveoli per essere poi eliminata con l'espirazione , mentre l'ossigeno dagli alveoli va al sangue. Una volta che l'o2 passato dall'alveolo al sangue viene trasportato nel sangue attraverso l'emoglobina e viene portato a tutti i tessuti e cellule in modo tale da rifornirli per l'attivit metabolica. Per ricapitolare , la fase ventilatoria sono i movimenti durante la respirazione per rifornire gli alveoli di aria , una volta che l'aria giunta a gli alveoli ricca di ossigeno si scambia con la co2 del sangue dei capillari che circondano gli alveoli, durante l'espirazione la co2 viene eliminata; l'ossigeno invece che fa il passaggio inverso si lega all'emoglobina e trasportato ai tessuti in modo tale da rifornire le cellule per l'attivit metabolica.

Sappiamo che i polmoni sono contenuti all'interno della gabbia toracica , essi sono rivestiti dai due foglietti pleurici , abbiamo la pleura viscerale che aderisce al polmone e la pleura parietale che pi esterna ed aderisce alla parte interna della gabbia toracica; questi due foglietti sono separati da uno spazio o cavit pleurica all'interno del quale di solito c' una pressione negativa e si forma una piccola quantit di liquido il quale permette a questi due foglietti di scorrere tra di loro senza creare attrito in modo tale da permettere l'espansione dei poloni durante l'espirazione; c' una pressione negativa perch la gabbia toracica( costituita posteriormente dalla colonna vertebrale , dalle coste e dallo sterno) naturalmente rivestita da alcuni muscoli che esercitano una certa tensione , quindi la gabbia toracica tende ad espandersi proprio per questa tensione , i polmoni per la loro costituzione invece tendono a retrarsi e quindi sono due forze opposte e contrarie ; queste due forze creano una pressione negativa all'interno della cavit pleurica e questa pressione negativa permette che i movimenti tra gabbia toracica e polmoni siano un tutt'uno; questo necessario perch durante l'inspirazione durante la contrazione dei muscoli inspiratori la gabbia toracica si espander , i polmoni si espanderanno perch quando si espande la gabbia la pressione all'interno del cavo pleurico diventa ancora pi negativa e quindi una forza di richiamo per far espandere i polmoni e quindi questa espansione permette di far entrare l'aria dall'esterno quindi quando ve lo chiedo all'esame come avviene l'inspirazione non vero che l'aria entra e si gonfiano i polmoni , ma sono i polmoni che si espandono grazie all'aumento della PRESSIONE NEGATIVA INTRAPLEURICA quindi si espandono e si crea un gradiente di pressione che permette l'ingresso dell'aria dall'esterno all'interno; durante la espirazione all'interno del cavo pleurico la pressione diventa meno negativa rispetto all'inspirazione. Nel caso in cui per un patologia si presenta un aumento del liquido pleurico o in caso di aumento di aria nel cavo pleurico la pressione diviene positiva e quindi i polmoni collassano. I polmoni sono divisi da delle scissure(tralci di tessuto connettivo che va a segmentare il polmone) , il polmone di destra diviso in 3 lobi( superiore , medio e inferiore) , il polmone di sinistra diviso in 2 lobi. Ogni lobo viene diviso in segmenti o zone e ogni segmento viene diviso in lobuli che rappresenta un piccolo polmone in miniatura perch ha la fase respiratoria , la fase perfusiva ed anche rivestito da tessuto connettivo che permette di partecipare alla ventilazione , e quindi ogni parte di polmone pu essere considerata autonoma , ecco perch in caso di neoplasie togliendo una parte tutto il resto del polmone pu funzionare normalmente. L''aria entra dalle alte vie aeree , bocca ,naso , faringe e parte della laringe esse permettono di filtrare e riscaldare l'aria che entra e che deve passare alle basse vie aeree ; a livello della laringe abbiamo le cartilagini aritenoidee al di sotto di queste si parla gi di basse vie aeree. Dalla laringe si passa poi alla trachea costituita da anelli cartilaginei che posteriormente sono caratterizzati da una struttura fibrosa. La Trachea si divide nei due bronchi principali , il bronco di destra e il bronco di sinistra che andranno a livello dell'ilo a immettersi nel parenchima polmonare. L'aria quindi dalle alte vie aeree passa alle basse vie aeree( trachea , bronchi principali , bronchi lobari ognuno dei quali si divide in bronco segmentale , bronchi lobulari il quale fornisce l'aria ai segmenti di parenchima di cui parlavamo prima , bronchioli terminali , bronchioli respiratori da cui dipartono dotti e sacche alveolari) , quindi il parenchima origina dall'estremita dei bronchi e poi si hanno tantissime estroflessioni di questi bronchioli che vanno poi a rivestire tutti i bronchi. La cosa pi importante che dovete sapere che l'aria viene veicolata lungo i bronchi e sapere come si suddividono le vie aeree. I polmoni sono anche costituiti da un sistema di canalizzazione vascolare ; abbiamo due tipi di sistemi vascolari , uno che serve a nutrire i sistemi dei polmoni e cio il sistema nutritizio e poi invece il sistema funzionale costituito dai vasi che derivano dall'arteria polmonare. Sappiamo che il cuore diviso nella sezione di destra e in sinistra , ogni sezione divisa da atrio e ventricolo e le due sezioni a meno che non vi sia una patologia non comunicano tra di loro , ma abbiamo solo una comunicazione tra atri e ventricoli che sono separati dalle valvole atrioventricolari. Abbiamo l'atrio di destra e il ventricolo di destra connessi attraverso la valvola tricuspidalica , il sangue dal ventricolo di destra passa nell'arteria polmonare anche se questa arteria qui passa sangue venoso cio sangue non ossigenato , arteria polmonare si dirama seguendo tutte le diramazioni dei bronchi fino a giungere a livello degli alveoli dove abbiamo le arteriole precapillari , poi ci sono i capillari che vanno a rivestire gli alveoli dove avviene lo scambio , poi confluiscono nelle venule post capillari che contengono quindi sangue arterioso , tutte queste venule confluiscono nelle due vene polmonari che trasportano il sangue all'atrio di sinistra dopo di che passa al ventricolo sinistro attraverso la valvola mitralica , dal ventricolo attraverso la valvola aortica passa nella aorta e viene distribuito nei vari distretti. Anche le cellule del polmone hanno bisogno di essere ossigenate e quindi dalla aorta si distaccano le arterie toraciche e da quest'ultime le arterie bronchiali che portano sangue ossigenato alla cellule del polmone. Il tessuto connettivale che suddivide il polmone importante anche come struttura di sostegno che permette di mantenere in posizione il polmone perch altrimenti sarebbe costituito da aria e sangue, la struttura connettivale determina un sostegno.Le vie aeree inferiori si dividono nel settore di conduzione , nel settore di regolazione dell'aria e nel settore di omogenizzazione e scambio dei gas. Il settore di conduzione sono le vie aeree di pi grosso calibro comprendono la trachea, i bronchi principali, i bronchi lobari e i bronchi segmentali. La trachea come dicevamo prima costituita da anelli cartilaginei che proseguendo verso il basso si riducono e si presentano delle strutture cartilagine , delle placche cartilagine a livello dei bronchi principali e lobari. Quindi questo parte delle vie aeree di grosso calibro , presenta una struttura cartilaginea anche se nella prima parte della trachea abbiamo degli anelli mentre pi in basso ci sono delle placche cartilaginee. Sono presenti delle strutture per la produzione del muco e cio sia cellule mucipare che ghiandole mucose e man a mano che si procede verso la periferia tendono a dilatarsi. In pi l'epitelio di questi bronchi un epitelio cilindrico cigliato , e ciglia grazie alla loro azione fanno risalire il muco lungo le vie aeree fino ad un certo punto e poi lo deglutiamo ; quando invece si ha la bronchite , la produzione di muco supera la capacit di clerance cio di pulizia di queste cellule ciliate e quindi si ha la tosse con l'espettorato. Quindi le strutture del settore di conduzione hanno n grosso calibro e struttura muscolo cartilaginea , hanno delle ghiandole mucose e cellule mucipare e hanno una capacit di difesa grazie alla clerance mucociliare. Dopo i bronchioli lobulari ci sono i bronchioli terminali a questo livello la struttura non pi cartilaginea , ma sono costituite solamente da struttura muscolare che permette eventualmente in risposta a determinati stimoli quali ad esempio la presenza di corpi estranei o la variazione dell'ossigeno ecc. di rispondere con un broncospasmo e quindi di deviare il flusso dove maggiore la perfusione e quindi potr essere effettuato un migliore scambio. Quindi questa parte delle vie serve a veicolare l'aria dove meglio pu avvenire lo scambio quindi questo il settore di regolazione dell'aria . Il settore di omogenizzazione e scambio avviene nelle strutture oltre i bronchioli terminali e cio a livello dei bronchioli respiratori dai quali originano dotti e sacche alveolari , a questo livello si viene a formare l'acino polmonare. L'acino costituito da 4 5 alveoli e si forma a partire da un bronchiolo respiratorio a questo livello avvengono gli scambi dei gas ; si parla di settore di omogenizzazione perch tra i diversi alveoli ci sono dei cosiddetti pori di CON(?) , perch l'aria viene condotta dall'esterno lungo il sistema di canalizzazione e giunge a gli alveoli , per tra un alveolo e l'altro si ha anche una distribuzione orizzontale grazie questi pori di CON o GON?. A questo livello il meccanismo di difesa avviene grazie al fatto che gli alveoli oltre ad essere rivestiti dagli pneumociti di primo e secondo tipo , ci sono anche dei macrofagi che vengono anche definiti cellule spazzatura che servono a captare dei corpi estranei o dei batteri per evitare che possano determinare una patologia. Gli alveoli sono rivestiti da pneumociti di 1 tipo che sono appunte le cellule di rivestimento e i pneumociti di 2 tipo che hanno la funzione di produrre il SURFACTANTE, una sostanza che riveste la parete degli alveoli e ha la funzione di contrastare la tensione superficiale , cos' la tensione superficiale? una forza che tende a far collassare gli alveoli durante la fase di espirazione , il surfactante evita questo. Quando nasce un neonato vi difficolta a fare il primo respiro e quindi ad espandere gli alveoli , mentre all'atto respiratorio successivo non ci sar pi quello sforzo iniziale perch gli alveoli sono comunque gi aperti e riamangono aperti anche alla fine dell'espirazione grazie al surfactante e grazie al fatto che alla fine dell'espirazione rimane comunque un po di aria all'interno degli alveoli. Se non ci fosse il surfactante durante l'espirazione per la tensione superficiale questi alveoli collasserebbero e quindi all'atto respiratorio successivo avremmo uno sforzo eccessivo per espanderli e quindi subentra la fatica respiratoria. Allora dicevamo si viene a creare l'unit alveolo capillare , i gas quindi dovranno attraversare la barriera alveolo capillare costituita da: pneumociti, membrana basale alveolare , dal'interstizio sottile che c' tra alveoli e capillari , la membrana basale endoteliale e le cellule endoteliali. Qual'ora questa barriera dovrebbe distruggersi a causa di enfisema o inspessirsi molto a causa di interstiziopatie ci sarebbero difetti della diffusione dei gas.

La Compliance del Polmone la capacit di lasciarsi distendere. Inoltre il surfactante impedisce che avvenga la trasudazione di liquido all'interno degli alveoli. Allora ripetiamo che cos' l'acino e cos' il lobulo? Il lobulo la parte di parenchima che origina da un bronchiolo terminale ed costituito da 4-5 alveoli l'unita fisio-meccanica del polmone perch ha la componente ventilatoria perfusiva ed rivestito da tessuto connettivo. L'acino invece origina dal bronchiolo respiratorio ed costituito da 4-5 alveoli ed l'unita funzionale elementare perch solo a questo livello avviene lo scambio dei gas.

L'interstizio come vi dicevo prima quella struttura del polmone caratterizzata da tessuto connettivale , fibre collagene ed elastiche ; abbiamo sia l'interstizio portante che parte dall'ilo e in questo punto avvengono le segmentazioni delle strutture polmonari e abbiamo anche l'interstizio che si va ad addentrare tra gli alveoli e i capillari ed l'interstizio alveolare che fa parte della membrana alveolo capillare.MECCANICA VENTILATORIA.

Che cos' la meccanica? E' quella branca della fisica che studia il movimento dei corpi. La meccanica ventilatoria studia i movimenti toraco polmonare. La ventilazione quel processo che grazie ai movimenti del sistema toraco polmonare , l'aria durante l'inspirazione viene indirizzata all'interno delgi alveoli e durante l'espirazione viene eliminata all'esterno. ALLORA IL REPSIRO PARTE DA IMPULSI CHE ORIGINANO DA CENTRI CHE SI TROVANO DEL TRONCO DELL'ENCEFALO. Quando noi respiriamo non ci rendiamo conto di ci che facciamo a meno che non vogliamo volontariamente modificare la ventilazione; questi centri impostano la ventilazione e permettono l'adattamento in base alle esigenze. I centri del respiro costituiti da neuroni soprattutto inspiratori ma anche espiratori; da i neuroni inspiratori parte l'impulso e giunge ai muscoli inspiratori , questi muscoli si contraggono e determinano l'espansione della gabbia toracica , la pressione all'interno del cavo pleurico diventa negativa e si espandono i polmoni , espandendosi i polmoni si determina una pressione negativa all'interno degli alveoli quindi un gradiente di pressione tra l'esterno e gli alveoli e si genera un flusso di aria questo durante la fase di inspirazione e il flusso ci sar fino a quando non si annulla questo gradiente di pressione. Durante la espirazione , i muscoli inspiratori si rilasciano , il polmone ,che si era espanso perch sottoposto alla pressione intrapleurica negativa durante l'inspirazione, sviluppa una forza di ritorno elastico e ritorna alla posizione di riposo non tanto per un meccanismo attivo ma per una forza di ritorno elastico tipica del polmone , ritornando alla posizione di riposo la pressione negli alveoli diventa positiva e genera un nuovo gradiente di pressione che porter l'aria dall'interno dell'alveolo verso l'esterno. Naturalmente nella espirazione forzata verranno coinvolti anche i muscoli espiratori , ma nella respirazione tranquilla l'espirazione non un meccanismo attivo , non richiede la contrazione muscolare. Il sistema toraco polmonare un sistema unico , durante l'inspirazione il sistema toraco polmonare si espende sia polmoni quindi che gabbia toracica , durante l'espirazione entrambi ritornano alla posizione di riposo. In caso di versamento abbiamo il collasso del polmone , quindi in caso di aumento del liquido nel cavo pleurico o di pneumotorace il polmone non potr pi partecipare ai movimenti e collassa.

La meccanica ventilatoria si divide in esterna ed interna; esterna quindi che valuta i movimenti della parete toraco diaframmatica e quindi della gabbia toracica ; interna invece valuta l'espansione dei visceri e quindi dei polmoni e il flusso di aria durante la respirazione sempre veicolata attraverso il sistema di canalizzazione bronchiale. Affinch avvenga questa meccanica respiratoria vi sono un insieme di forze e resistenze; le forze per fare espandere la parete toraco diaframmatica la forza muscolare , la pressione diventa negativa nel cavo pleurico e quindi la forza che si applica ai polmoni la pressione intrapleurica negativa. Ci sono delle resistenze a questi movimenti , per esempio se il paziente obeso abbiamo una maggiore resistenza all'espansione della gabbia toracica , oppure abbiamo un polmone fibrotico , quindi il polmone pi rigido e abbiamo una maggiore opposizione all'espansione , quindi abbiamo delle forze che contrastano delle resistenze che normalmente possono essere di un certo tipo ma nella patologia aumentano e quindi abbiamouna diversa meccani ventilatoria. Quindi nella inspirazione abbiamo l'azione muscolare , c' l'azione costale, diaframmatica e l'azione vertebrale; l' espirazione dipende dalla forze di ritorno elastico che sono la forza di ritorno elastico o ELASTANCE e la TENSIONE SUPRFICIALE quest'ultima viene antagonizzata dal surfactante che la sostanza che riveste gli alveoli , perch la tensione superficiale una forza che tende a far collassare il polmone , ma il surfactante permette comunque al polmone di opporsi a questa tensione. E' tutto un gioco di forze e resistenze.

Allora per quanto riguarda l'azione costale , sappiamo che ci sono delle coste , 12 a destra e 12 a sinistra e abbiamo i muscoli INTERCOSTALI ; i muscoli INTERCOSTALI ESTERNI sono muscoli inspiratori , i muscoli INTERCOSTALI INTERNI sono i muscoli espiratori. GLI ESTERNI contraendosi permettono l'innalzamento e quindi l'espanzione della gabbia toracica e quindi si ha un aumento del diametro della gabbia toracica in senso antero-posteriore e latero-laterale. Oltre l'intercostali esterni abbiamo il DIAFRAMMA che importante e i muscoli INTERVERTEBRALI. Poi ci sono i muscoli inspiratori accessori e si utilizzano quando l'inspirazione difficoltosa , per esempio in pazienti con la BPCO proprio perch hanno difficolt a respirare presentano un ipertrofia di questi muscoli che sono lo sternocleidomastoideo e scaleni soprattutto.

Il DIAFRAMMA divide la cavit toracica da quella addominale , durante l'inspirazione il diaframma si appiattisce contraendosi e quindi aumenta il diametro longitudinale della gabbia toracica , chiaramente la contrazione e l'appiattimento saranno maggiori se verr effettuata un inspirazione forzata perch abbiamo necessit di inspirare pi aria. Gli INTERVERTEBRALI sono localizzati a livello della colonna vertebrale e fanno si che si orizzontalizzi la cifosi toracica annullandola aumentando il diametro antero posteriore della gabbia toracica, tutti questi muscoli agiscono in maniera sinergica. Si avr in conclusione un espansione della gabbia toracica che segue le linee di monaldi che sono dei vettori. I mucoli espiratori si usano solo durante l'espirazione forzata e sono i muscoli addominali e gli intercostali interni quest'ultimi riportano le coste alla posizione di riposo quindi in alto e verso l'interno , mentre i muscoli addominali contraendosi aumentano al pressione all'interno dell'addome e fanno risalire il diaframma riducendo il diametro all'interno della gabbia toracica. La Ventilazione quindi parte dai centri del respiro , quindi i neuroni inspiratori inviano impulsi a livello dei motoneuroni spianali dopo di che questi giungono ai muscoli che vengono stimolati e si contraggono; se viene alterato uno di questi elementi si altera tutta la ventilazione. Per esmpio in caso di ictus , sla , malattia neuro muscolare o problema alla gabbia toracica tutto questo pu compromettere la ventilazione e si va in contro ad insufficienza respiratoria ipossiemica e ipercapmica. Quando il problema a livello polmonare il primo gas ad essere coinvolto l'o2 , quindi si ha la carenza di ossigeno , questa carenza viene rilevata dai chemocettori e inviano informazioni ai centri del respiro determinando una iperventilazione e smaltimento dell'anidride carbonica. Quindi quando abbiamo problemi del parenchima polmonare(enfisema , fibrosi , tromboembolia ecc)e non un alterazione della meccanica ventilatoria di solito l'insufficienza respiratoria di primo tipo e cio ipossiemica e ipo o normocapmica; quando invece vengono coinvolte le strutture della respirazione e quindi viene alterata la meccanica ventilatoria avremmo un insufficienza respiratoria di secondo tipo e cio ipossiemica e ipercapmica.

Affinch possa essere generato un flusso di aria verso il polmone e verso l'esterno durante la ventilazione c' un gioco tra pressioni e resistenze. E' necessario quindi per generare un flusso che tra un punto e l'altro si crei un gradiente di pressione, quindi normalmente affinch possa esservi un flusso d'aria all'interno degli alveoli necessario che vi sia una pressione negativa. Ricordiamo che la pressione negativa all'interno del cavo pleurico una pressione importante , perch questa forza permette l'espansione del polmone ; noi normalmente durante una condizione di riposo siamo in una condizione di equilibrio tra la gabbia toracica che tende ad espandersi e il polmone che tende a collassare , il punto di equilibrio la CAPACITA' FUNZIONALE RESIDUA cio la quantit di aria contenuta nei polmoni durante una condizione di riposo e questo permesso grazie al sistema unico che si viene a creare tra il sistema toracico e i polmoni; noi perch ventiliamo? Abbiamo gi dell'aria all'interno dei polmoni , ma normalmente ventiliamo per andare a rifornire gli alveoli, ad ogni atto respiratorio, di aria ricca di ossigeno. La pressione intrapleurica pi negativa agli apici che alle basi , questo perch normalmente il polmone nella posizione eretta , gli apici polmonari sono pi ventilati rispetto alle basi per mantenere quindi il polmone in posizione eretta altrimenti collasserebbe ; quindi normalmente noi ventiliamo in condizione di riposo gli apici polmonari , se per dobbiamo andare ad aumentare la ventilazione in seguito ad uno sforzo saranno le basi la nostra riserva polmonare e quindi in questo caso verranno pi reclutati gli alveoli delle basi. Abbiamo capito quali sono le diverse forze , adesso vediamo quali sono le resistenze; ci sono delle resistenze elastiche all'estensione del polmone queste gli permettono di tornare in posizione dopo l'inspirazione ma anche la resistenza muscolare che si oppone durante l'espansione polmonare in poche parole tutto un gioco tra forze e resistenze infatti durante l'inspirazione prevale la forza muscolare sulla forza di ritorno elastico del polmone mentre durante la espirazione i muscoli smettono di contrarsi e quindi prevale la forza di ritorno elastico ma il polmone comunque oppone una certa resistenza cio si lascia distendere grazie alla complaiance ma oppone una resistenza che come dicevo prima in certe patologie diventa ancora maggiore e quindi sar ulteriore lo sforzo che dovr essere fatto dai muscoli per far espandere il polmone; vi sono poi delle resistenze viscose al flusso chiaramente una volta che si crea il flusso nei sistemi di conduzione vi saranno dei momenti in cui si crea un ostruzione al flusso ci una condizione normale , ma quando questa ostruzione aumenta si va in contro ad una condizione patologica e allora vi saranno le sindromi ostruttive ; quando vi sar invece un aumento della resistenza all'espansione del polmone e quindi delle resistenze elastiche allora avremo una sindrome restrittiva .Quindi sappiamo che il polmone costituito da fibre elastiche , da collagene ecc. che danno una sostegno al polmone ed oppongono una resistenza all'espansione. Quindi che cos' l' elastance?Allora la compliance abbiamo detto la capacit di lasciarsi distendere sottoposto ad una pressione , al contrario man mano che il polmone si espande sviluppa una forza di ritorno elastico quindi L'elastance sono le variazioni di pressione per variazioni unitarie di volume , cio man mano che si espande il polmone sviluppa la forza di ritorno elastico , al contrario la compliance invece la variazione di volume sottoposto ad una pressione unitaria di volume. Quindi noi abbiamo una forza , questo polmone se compliante si espander in un certo modo se per la sua compliance ridotta perch aumentata l'elastance(la forza di ritorno elastico) ,la forza che dovr essere sviluppata per espandere il polmone sar maggiore infatti ci sono delle curve pressione volume normalmente siamo, come dicevo prima, a capacita funzionale residua ; quando prevale la forza muscolare si espande il polmone e quindi viene immessa dell'aria e arriviamo alla massima quantit di aria che possiamo immagazzinare nei nostri polmoni e cio capacit polmonare totale , quando invece si azzera la forza muscolare e prevale la forza di ritorno elastico si ha la fuoriuscita dell'aria fino ad eliminare tutto ci che possiamo eliminare , per una quantit di aria rimane all'interno degli alveoli e qui si parla di volume residuo. Ricordiamo che quando siamo in condizioni di riposo siamo a capacit funzionale residua , mentre alla fine di una massima inspirazione siamo a capacit polmonare totale. Quindi avremo delle condizioni in cui si avr una maggiore resistenza all'espansione in caso di fibrosi , di obesit , di collasso degli alveoli ecc. e quindi si determiner una sindrome restrittiva ; in caso di enfisema avremo una compliance aumentata , l'enfisema una patologia caratterizzata da un aumento della quantit di aria dovuta alla distruzione dei setti alveolari e quindi del parenchima polmonare perch si presenta uno squilibrio tra le elastasi e le antielstasi ; ad esempio il paziente normalmente fuma e inizialmente va in contro alla bronchite cronica( la diagnosi di bronchite di solito clinica e si presenta quando si ha la tosse produttiva per pi di 3 mesi per 2 anni consecutivi , quando uno fuma succede che aumenta la produzione di muco in pi danneggia la clerance muco ciliare e quindi si ha la tosse produttiva) continuando a fumare succede che si pu andare in contro a infezioni ricorrenti e ci richiama i neutrofili che rilasciano le elastasi inoltre il fumo inibisce le antielastasi quindi si avr uno squilibri tra elastasi e antielastasi, quindi inzialmente il fumo provocher una brochite cronica e progredendo si andr in contro al danno del parenchima polmonare e quindi si avr una distruzioni dei setti alveolari all'interno del qual ci sono le fibre elastiche e i vasi , le fibre elastiche distruggendosi determineranno una minore elastance e cio una minore resistenza elastica e quindi il polmone si lascer distendere facilmente e quindi avremo bisogno di meno forza per far espandere il polmone , per la forza di ritorno elastico ridotta e quindi si accumula aria alla fine dell'espirazione ,questo un problema perch se noi abbiamo dell'aria alla fine dell'espirazione quindi all'interno degli alveoli all'atto respiratorio successivo dobbiamo fare uno sforzo per annullare quella pressione ed in pi fare un lavoro ulteriore per creare un gradiente di pressione in modo che avvenga il flusso di aria all'interno; se questa quantit di aria aumenta all'interno degli alveoli come nel caso dell'enfisema allora avremmo un maggiore lavoro dal punto di vista respiratorio e quindi lo sforzo respiratorio. Qui la slide ripropone la tensione superficiale perch anch'essa una resistenza del polmone che si oppone alla forza per farlo espandere.

Le resistenze dinamiche sono le resistenze al flusso , quindi quando viene veicolato il flusso lungo il sistema di canalizzazione brochiale pu incontrare degli ostacoli e aumentano le resistenze ; le resistenze al flusso sono maggiori a livello delle vie aeree di maggiore calibro , mentre il flusso laminare si presenta invece a livello delle vie aree di pi piccolo calibro , in queste vie aeree di piccolo calibro vi un flusso laminare e qui le resistenze sono minori. Ci dipende dal calibro dei vasi e dalla viscosit del'aria ; come vi dicevo prima una volta che dalle vie aeree di grosso calibro si procede verso le vie aeree di minore calibro , si ha questo passaggio di serie cio da una via di grosso calibro a una di piccolo calibro ; le vie aeree di piccolo calibro si distribuiscono e sono pi o meno dello stesso diametro e qui avviene il flusso di aria laminare e quindi si ha una distribuzione in senso parallelo; le resistenze totali a livello delle piccole vie aeree sono molto basse rispetto alle resistenze che il flusso incontra a livello delle alte vie aeree dove proprio per il passaggio di calibro delle vie ci sar un flusso turbolento ; quindi a livelo delle vie aerre superiori per il passaggio di calibro e per la presenza di biforcazioni il flusso turbolento e quindi resistenze maggiori , a livello delle piccole vie aeree invece abbiamo una resistenza totale bassa proprio perch la somma totale delle resistenze uguale alla somma delgli inversi delle resistenze che si incontrano nelle piccole vie aeree e che si distribuiscono in senso parallelo e ognuno ha una piccola resistenza , la resistenza totale a questo livello uguale alla somma degli inversi delle resistenze presenti a livello delle piccole vie aeree e quindi determiner una quota bassa di resistenza considerando il totale. A livello dell piccole vie la resistenza del 20 % a livello delle grandi vie la resistenza del'80%.