· 1-855-905-3825 هرﺎﻣﺷ ﮫﺑ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ﺎﺑ...

H0148_20_200_LA_FA Accepted 09202019

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan )Medicare-Medicaid Plan(

Los Angeles کانتی

Blue Shield of California Promise Health Plan تحت مجوز مستقل Blue Shield Association می باشد.

/ششوپ یهاوگاضعا یامنهار ۀچباتک

3825-905-855-1بھ شماره Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan، لطفاً با چنانچھ سؤالی دارید)8:00 ،(TTY: 711 برای کسب اطالعات بیشتراین تماس رایگان می باشد. شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید. 8:00صبح الی ،

2 مراجعھ کنید. www.blueshieldca.com/promise/calmediconnectآدرس بھ

؟

2020دسامبر، 1 – 2020ژانویھ، 1

Blue Shield Promise Cal MediConnect Planپوشش سالمت و دارویی شما در

کتابچھ راھنمای اعضامقدمھ

بھ شما 2020دسامبر 31تا Blue Shield Promise Cal MediConnect Planاین کتابچھ راھنما درباره پوشش شما در کند. در این کتابچھ خدمات مراقبت سالمت، بھداشت رفتاری (بھداشت روانی و سوء مصرف مواد)، پوشش داروھای رسانی میاطالع

جای مراجعھ تجویزی، و خدمات و پشتیبانی ھای بلند مدت توضیح داده شده اند. خدمات و پشتیبانی ھای بلند مدت بھ شما کمک می کنند تا ب)، CBASخدمات و پشتیبانی ھای بلند مدت عبارت از خدمات جامعھ محور بزرگساالن ( بھ آسایشگاه یا بیمارستان در منزل خود بمانید.

اصطالحات کلیدی و تعاریف آنھا بھ ترتیب حروف ) می باشند.NF)، و مراکز پرستاری (MSSPبرنامھ خدمات چندمنظوره سالمندان ( نمایش داده شده اند. کتابچھ راھنمای اعضاآخر الفبا در فصل

این یک سند حقوقی مھم است. لطفاً آن را در جای امنی نگھ دارید.

ارائھ Blue Shield of California Promise Health Planتوسط Cal MediConnect Planاین Blueشود، منظور از کلمات "ما" یا "متعلق بھ ما" استفاده می کتابچھ راھنمای اعضازمانی کھ در این شود.می

Shield of California Promise Health Plan بوده و زمانی کھ از کلمات "طرح" یا "طرح ما" استفاده باشد.می Blue Shield Promise Cal MediConnect Planشود، منظور می

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. The call is free.

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00

p.m., los 7 días de la semana.

繁體中文 (Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY: 711) 每週七天辦公，早上8:00 點至晚上8:00 點或。

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY: 711) 8 giờ sáng–8 giờ tối, 7 ngày

trong tuần. HOẶC Ban.

Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Cal-MediConnect 1-855-905-

3825 (TTY: 711)

한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오,오후 8시, 7 일 주일 오전 8시.

Հայերեն (Armenian): ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք Medicare 1-800-544-

0088 (TTY (հեռատիպ)՝ 711) Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY (հեռատիպ)՝ 711)

3825-905-855-1بھ شماره Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan، لطفاً با داریدچنانچھ سؤالی )8:00 ،(TTY: 711 برای کسب اطالعات بیشتراین تماس رایگان می باشد. شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید. 8:00صبح الی ،


؟

Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (телетайп: 711).

日本語 (Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY:711) まで、お電話にてご連絡ください。.

من ،(711 :النصي الھاتف) 3825-905-855-1 برقم اتصل .مجانًا لك تتوفر اللغویة المساعدة خدمات فإن العربیة، تتحدث كنت إذا :تنبیھ .مجانیة المكالمة وتكون .األسبوع أیام طوال مساًء، 8:00 الساعة حتى صباًحا 8:00 الساعة

ਪੰਜਾਬੀ (Punjabi): ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸੀ ਂਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦ ੇਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY:711) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰ।ੋ

شماره با .باشدیم شما اریاخت در گان،یرا بطور زبان، یکمک خدمات د،یکنیم صحبت یسیانگل زبان بھ اگر :توجھ

1-855-905-3825 (TTY: 711) 8:00 باشد یم گانیرا تماس نیا .دیریبگ تماس ھفتھ روز ھفت شب، 8:00 یال صبح.

ែខ� រ (Cambodian/Khmer): ្របយ័ត�៖ េបើសិន�អ�កនិ�យ ��ែខ�រ, េស�ជំនួយែផ�ក�� េ�យមិនគិតឈ� �ល គឺ�ច�នសំ�ប់បំេរ �អ�ក។ ចូរ ទូរស័ព� Cal-MediConnect 1-855-905-3825

(TTY:711)។

Hmoob (Hmong): LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY:711).

िहदंी (Hindi): �ान द�: यिद आप िहदंी बोलते ह� तो आपके �लए मु� म� भाषा सहायता सेवाएं उपल� ह�। Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY:711) पर कॉल कर�।

ภาษาไทย (Thai): เรียน: ถา้คุณพูดภาษาไทยคณุสามารถใช้บริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร Cal-MediConnect 1-855-905-3825 (TTY:711).ایگان بھ فرمت ھای دیگر، مانند چاپ درشت، خط بریل، یا شما می توانید این سند را بھ صورت ر. این شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید 8:00صبح الی (TTY: 711)، 8:00 3825-905-855-1نسخھ صوتی دریافت کنید. با شماره

تماس رایگان می باشد.

شما می توانید یک درخواست دائمی برای دریافت این سند بھ زبان دیگری بھ غیر از انگلیسی یا بھ قالبی دیگر چھ در حال حاضر و یا در آینده مطرح کنید. برای ارسال درخواست، لطفاً با

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan تماس بگیرید، بخش خدمات اعضا زبان و روزرسانی ترجیحات خود، لطفاً با قالب ترجیحی شما را برای ارتباطات آینده ثبت خواھد کرد. برای بھ

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan .تماس بگیرید



؟

بیانیھ ھای رفع مسئولیت

Blue Shield of California Promise Health Plan یک طرح سالمت است کھ باMedicare و Medi-Cal ..برای ارائھ مزایای ھر دو برنامھ بھ افرادی کھ بھ عضویت آنھا در می آیند، قرارداد دارد

پوششBlue Shield of California Promise Health Plan بخش یک پوشش سالمت صالحیت بھ نام "حداقل پوشش ضروری" است. این پوشش الزمات مسئولیت ھای مشترک فردی بر اساس

Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) را برآورده می کند. برای اطالعات بیشتر بھ آدرس (Internal Revenue Service (IRSدر مورد الزامات مسئولیت مشترک فردی از وب سایت

www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families .بازدید کنید

ممکن است برخی محدودیت ھا، تعرفھ ھای سھم بیمار، و حد و مرزھا اعمال شود. برای اطالعات بیشتر، با مرکز خدمات Blueی تماس بگیرید و یا دفترچھ راھنمای اعضا Blue Shield Promise Cal MediConnect Planاعضا

Shield Promise Cal MediConnect Plan را مطالعھ نمایید. این بدان معنی است کھ ممکن است الزم شود ھزینھ برخی خدماتی را کھ نیاز دارید پرداخت کنید و باید برخی مقررات را رعایت کنید تا بیمھ درمانی

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan پرداخت کند.ھزینھ خدمات شما را

لیست داروھای تحت پوشش و یا داروخانھ ھا و ارائھ دھندگان خدمات عضو شبکھ ممکن است در طول سال تغییر کند. قبل از ایجاد تغییری کھ روی وضعیت شما تأثیرگذار باشد، برای شما اطالعیھ ارسال می کنیم.

کند.ژانویھ ھر سال تغییر 1مزایا و/یا تعرفھ سھم بیمار ممکن است

.براساس کمک ھای اضافھ ای کھ دریافت می کنید، ممکن است سھم پرداخت شما برای داروھای تجویزی متفاوت باشد برای جزییات بیشتر لطفاً با طرح تماس حاصل نمایید.

http://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Familieshttp://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Familieshttp://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families



؟

فھرست مطالب - 2020کتابچھ راھنمای اعضا این فھرست فصل ھا و شماره صفحات نقطھ شروع شما است. برای کمک بیشتر در یافتن اطالعات مورد نظرتان، بھ صفحھ اول ھر فصل

در شروع ھر فصل فھرست مفصلی از موضوعات موجود است.مراجعھ کنید.

6 ...................................................................................................................... عضو یکشروع بھ عنوان :1فصل

17 ..................................................................................................................... شماره تلفن ھا و منابع مھم: 2فصل

38 ..................................................... خدمات تحت پوشش یرخود و سا یمراقبت از سالمت یاستفاده از پوشش طرح برا :3فصل

56 ...................................................................................................................................... یاجدول مزا :4فصل

108 ..................................................................................... طرح ینا یقاز طر ییسرپا یزیتجو یگرفتن داروھا: 5فصل

125 ..................................................... یدپرداز یخود م Medi-Calو Medicare یزیتجو یداروھا یکھ برا یمبلغ: 6فصل

134 ............. کرده یافتتحت پوشش در یداروھا یاخدمات یکھ برا یپرداخت سھم خود از صورت حساب یدرخواست از ما برا :7فصل

139 .................................................................................................................. شما یھا یتحقوق و مسئول :8فصل

153 ....................... )یاتھا، شکا یدادرس یمھ،مربوط بھ پوشش ب یمات(تصم کرد یدچھ با یتشکا یادر صورت داشتن مشکل :9فصل

Cal MediConnect plan ....................................................................... 204در طرح یتانصراف از عضو :10فصل

213 ......................................................................................................................... یقانون یھا یھاعالم :11فصل

218 ...................................................................................................................... مھم یواژه ھا یفتعار :12فصل

BLUE SHIELD PROMISE CAL MEDICONNECT PLAN شروع بھ عنوان یک عضو1کتابچھ راھنمای اعضا فصل :



؟

: شروع بھ عنوان یک عضو1فصل

مقدمھ

می باشد کھ یک طرح سالمتی است کھ Blue Shield Promise Cal MediConnect Planاین فصل شامل اطالعاتی درباره و عضویت شما در آن را پوشش می دھد. این فصل ھمچنین بھ شما می گوید کھ باید چھ انتظار Medi-Calو Medicareتمامی خدمات

دریافت خواھید کرد. Blue Shield Promise Cal MediConnect Planاز داشتھ باشید و اینکھ چھ اطالعات دیگری را نمایش داده شده اند. کتابچھ راھنمای اعضااصطالحات کلیدی و تعاریف آنھا بھ ترتیب حروف الفبا در فصل آخر

فھرست مطالب

Aبھ ید. خوش آمدBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan .................................................................... 8

Bدرباره ی. اطالعاتMedicare وMedi-Cal ...................................................................................................... 8

B1 .Medicare ...................................................................................................................................... 8

B2 .Medi-Cal ...................................................................................................................................... 8

C9 ........................................................................................................................................ طرح ینا یای. مزا

D بخش خدمات .Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ..................................................................... 9

E10 ........................................................................................ کند یدر طرح م یتعضو یطشما را واجد شرا یزی. چھ چ

F10 ................................................................................. داشت یچھ انتظارات یدبا یطرح سالمت یکبھ یوستنپ ی. در ابتدا

G11 ......................................................................................................................... یو طرح مراقبت یمراقبت یم. ت

G111 ...................................................................................................................................... یمراقبت یم. ت

G211 ................................................................................................................................... ی. طرح مراقبت

Hیانھماھ یمھ. حق ب Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ................................................................ 12

I12 ..................................................................................................................................اعضا ی. کتابچھ راھنما

J12 .................................................................................................. کرد یدخواھ یافتکھ شما از ما در یاطالعات یر. سا

J1شما در یتعضو یی. کارت شناساBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan ....................................... 13

J2 .13 ..................................................................................... ارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھا یفھرست راھنما

J3 .14 ................................................................................................................. تحت پوشش یفھرست داروھا

J4 .15 ....................................................................................................................................... ایشرح مزا




؟

K15 ............................................................................................................... . روش بھ روز نگھ داشتن سوابق خود

K1شما ( یسالمت ی. محرمانھ نگھ داشتھ شدن اطالعات شخصPHI( ......................................................................... 16




؟

A خوش آمدید بھ .Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan یکCal MediConnect Plan می باشد. یک Cal MediConnect Plan ،سازمانی متشکل از پزشکان، بیمارستان ھا، داروخانھ ھا، ارائھ دھندگان خدمات و پشتیبانی ھای بلند مدت

ارائھ دھندگان خدمات بھداشت رفتاری و دیگر ارائھ دھندگان خدمات می باشد. ھمچنین از وجود راھنماھای امور مراقبتی )Care Navigatorیریت ھمھ خدمات و ارائھ دھندگان خدماتتان کمک می کنند، برخوردار است. ) و تیم ھای مراقبتی کھ بھ شما در مد

ھمھ این ھا با ھمکاری با یکدیگر بھ شما خدمات درمانی مورد نیازتان را ارائھ می دھند.

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan برای ارائھ خدمات بھ شما بھ عنوان بخشی ازCal MediConnect موردیا بھ Medicaidو Medicare(مراکز خدمات Centers for Medicare & Medicaid Servicesد ایالت کالیفرنیا و تأیی

) مورد تأیید قرار گرفتھ است.CMSاختصار

Cal MediConnect برنامھ توصیفی تحت نظارت مشترک کالیفرنیا و دولت فدرال برای ارائھ خدمات بھتر بھ افرادی است کھ ھم عضوMedicare ھستند و ھم عضوMedi-Cal تحت این برنامھ، دولت مرکزی و فدرال در نظر دارند روش ھای جدیدی را برای بھبود .

بھ شما امتحان کنند. Medi-Calو Medicareنحوه ارائھ خدمات

B اطالعاتی درباره .Medicare وMedi-Cal

B1 .Medicare Medicare :یک بیمھ درمانی دولت فدرال برای

سال، 65سال یا باالی 65افراد •

سال کھ دارای بعضی از ناتوانایی ھا ھستند، و 65برخی افراد زیر •

افراد مبتال بھ بیماری کلیوی حاد (نارسایی کلیھ) است. •

B2 .Medi-Cal Medi-Cal نام برنامھMedicaid .کالیفرنیا استMedi-Cal عمل می کند و بودجھ اش از دولت و تحت نظارت دولت

بھ افراد کم درآمد و با امکانات کم کمک می کند تا بتوانند ھزینھ Medi-Calدولت فدرال تأمین می شود. Long-Term Services and Supports خدمات و پشتیبانی ھای بلند مدت، یا با اختصار)LTSS و ھمچنین خدمات پزشکی خود (

پوشش نمی دھد تحت پوشش قرار می دھد. Medicareین برنامھخدمات و داروھایی اضافی را کھ را پرداخت کنند. ا

ھر ایالت این تصمیم ھا را می گیرد:

چھ چیزی بھ عنوان درآمد و منابع محسوب می شود، •

چھ فردی واجد شرایط می باشد، •

چھ خدماتی تحت پوشش می باشند، و •

ھزینھ خدمات. •

قوانین فدرال را دنبال کنند می توانند تصمیم بگیرند کھ چگونھ برنامھ ھای خود را اجرا کنند.ایالت ھا تا زمانی کھ




؟

Medicare و ایالت کالیفرنیاBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan را تأیید کرده اند. شما می توانید با توجھ بھ استفاده کنید: Medi-Calو Medicareشرایط زیر از خدمات

برای ارائھ این طرح تصمیم گیری می کنیم وما •

• Medicare .و ایالت کالیفرنیا بھ ما امکان ادامھ ارائھ این طرح را می دھند

خواھید بود. Medi-Calو Medicareحتی اگر در آینده طرح ما ارائھ نشود، شما ھمچنان واجد شرایط دریافت خدمات

Cمزایای این طرح .

خود را مانند داروھای تجویزی از Medi-Calو Medicareشما تمام خدمات تحت پوشش Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan .برای ملحق دریافت خواھید کرد

شدن بھ این طرح سالمت ھزینھ اضافی پرداخت نخواھید کرد.

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan بھ شما کمک خواھد کرد تا استفاده بھینھ تری از مزایایMedicare وMedi-Cal :داشتھ باشید. برخی از این مزایا عبارت ھستند از

نیازھای بیمھ درمانی خود را برطرف کنید. تمامطرح سالمتی یکمی توانید با •

راقبت شما ممکن است شامل خود شما، یک تیم مراقبت خواھید داشت کھ در تشکیل آن ھمکاری خواھید کرد. تیم م • مراقب شما، پزشکان، پرستاران، مشاوران، یا دیگر متخصصین امور پزشکی باشد.

شما بھ مدیر امور مراقبتی دسترسی خواھید داشت. وی شخصی است کھ با شما، با •Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan و تیم مراقبت شما برای کمک در

رح مراقبتی ھمکاری خواھد کرد.تھیھ یک ط

شما خواھید توانست تا با کمک تیم مراقبت و مدیر امور مراقبتی خود مراقبت از خود را مدیریت کنید. •

تیم مراقبت و مدیر امور مراقبت برای تھیھ یک برنامھ مراقبت کھ جوابگوی نیازمندی ھای پزشکی شما باشد با شما • ھ شما در ھماھنگ کردن خدمات مورد نیازتان کمک خواھد کرد. بدین معنی کھ:ھمکاری خواھند کرد. تیم مراقبت ب

o تیم مراقبت شما مطمئن خواھد شد کھ پزشکانتان از کلیھ داروھایی کھ مصرف می کنید مطلع باشند تا مطمئن شوند کھ داروھای مناسبی مصرف می کنید و بتوانند اثرات جانبی ممکن از مصرف آن ھا را کاھش دھند.

o تیم مراقبت شما مطمئن خواھد شد کھ در صورت نیاز، نتیجھ آزمایشات شما در اختیار ھمھ پزشکان و دیگر ارائھ دھندگان خدمات گذاشتھ می شود.

D بخش خدمات .Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan

.90704=بھ غیر از زیپ کد زیر می باشد: Los Angelesحوزه پوشش بیمھ ما شامل ھمھ بخش ھای شھرستان

فقط افرادی کھ در ناحیھ تحت پوشش ما زندگی می کنند می توانند عضو Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan .شوند




؟

اثرات نقل ، دیگر نمی توانید عضو این طرح باشید. برای اطالعات بیشتر دربارهدر صورت خارج شدن از محدوده تحت پوشش خدمات مامراجعھ کنید. شما باید با مأمور واجد شرایط بودن شھرستان محلی 8، فصل Jمکان کردن بھ خارج منطقھ تحت پوشش خدمات بھ بخش

خود بھ این مشخصات تماس بگیرید:

Los Angeles County

Department of Public Social Services (DPSS)

مرکز خدمات مشتریان

تماس با این شماره رایگان است. 3777-613-866-1تلفن:

TTY :711

عصر، دوشنبھ 5:30صبح تا 7:30ساعت ھای کاری: تا جمعھ، بھ غیر از تعطیالت

Eچھ چیزی شما را واجد شرایط عضویت در طرح می کند .

شما با توجھ بھ شرایط زیر واجد شرایط داشتن بیمھ ما خواھید بود:

ودر محدوده تحت پوشش خدمات ما زندگی کنید، •

و سال یا بیشتر داشتھ باشید، 21در ھنگام ثبت نام •

ورا با ھم داشتھ باشید، Medicare Bو بخش A Medicareھر دو بیمھ بخش •

وباشید، Medi-Calدر حال حاضر واجد شرایط •

متحده حضور داشتھ باشید.یک شھروند ایاالت متحده بوده یا بھ طور قانونی در ایاالت •

ممکن است در شھرستان شما مقررات دیگری ھم برای واجد شرایط بودن وجود داشتھ باشد. برای اطالعات بیشتر با مرکز خدمات اعضا تماس بگیرید.

Fدر ابتدای پیوستن بھ یک طرح سالمتی باید چھ انتظاراتی داشت .

از شما روز پس از شروع تاریخ پوشش بیمھ تان 90تا 45 ) طیHRAسالمت (در شروع عضویت خود در طرح، یک ارزیابی خطر انجام خواھد شد.

شامل HRA) شما خواھد بود. این ICPاساس تھیھ برنامھ بیمھ درمانی فردی ( HRAاز شما ھستیم. این HRAما ملزم بھ انجام یک نیازمندی ھای کارکردی شما خواھد بود . ، و سالمت رفتاری وLTSSسؤال ھایی برای شناسایی نیازھای پزشکی،

را می توان از طریق مالقات فردی، تماس تلفنی یا نامھ پستی ھم انجام داد. HRAبا شما تماس خواھیم گرفت. HRAبرای انجام

برای شما ارسال خواھیم کرد. HRAاطالعات بیشتری را در رابطھ با این

تا مدت زمان مشخصی بھ می توانید ھمچنان برای شما تازگی دارد Blue Shield Promise Cal MediConnect Planاگر شما می توانید در صورت دارا بودن کلیھ شرایط زیر مجوزھای مربوط بھ ارائھ دھندگان مراجعھ بھ پزشک حال حاضر خود ادامھ دھید.

ماه حفظ کنید: 12خدمات و خدمات فعلی خود را در ھنگام ثبت نام تا

تان مستقیماً از ما شما، نماینده شما، یا ارائھ دھنده خدمات شما می توانید برای مراجعھ بھ ارائھ دھنده کنونی • درخواست کنید.




؟

ما می توانیم ثابت کنیم کھ شما دارای یک رابطھ فعلی با یک ارائھ دھنده مراقبت ھای اولیھ یا ارائھ دھنده خدمات •ماه 12تخصصی ( با برخی موارد استثناء) بودید. منظور ما از رابطھ فعلی بھ این معنی است کھ شما در خالل

حداقل یکبار برای Blue Shield Promise Cal MediConnect Planقبل از تاریخ عضویت اولیھ خود در ویزیت ھای غیر اورژانسی بھ یک ارائھ کنندگان خدمات خارج از شبکھ مراجعھ کرده اید.

o ما این رابطھ فعلی را با بررسی سوابق پزشکی شما کھ در اختیار داریم و یا اطالعاتی کھ شما بھ ما می دھید مشخص می کنیم.

o روز فرصت داریم. ھمچنین می توانید از ما بخواھید کھ سریع تر تصمیم 30ت شما برای جواب دادن بھ درخواس روز جواب دھیم. 15گیری کنیم و در آن صورت ما باید طی

o شما یا ارائھ دھنده خدمات شما باید مستندات مربوط بھ یک رابطھ فعلی را نشان داده و ھنگام درخواستبا شرایط خاصی موافقت کنید.

) حمل و نقل، DMEبرای ارائھ دھندگان خدمات لوازم پزشکی با طول عمر باال (نمی توان رخواست را این د توجھ: نیستند ارائھ داد. Cal MediConnectدیگر خدمات جانبی، یا خدماتی کھ تحت پوشش

باید بھ پزشکان و دیگر ارائھ کنندگان خدماتی مراجعھ کنید کھ عضو شبکھ اتمام دوره ادامھ خدمات درمانی،پس از Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan و بھ گروه پزشکی پزشک ارائھ دھنده مراقبت ھای اولیھ شما وابستھ ھستند

دمات عضو شبکھ ارائھ کننده خدماتی است کھ با این مگر آن کھ ما با پزشک خارج از شبکھ بیمھ شما بھ توافق برسیم. ارائھ دھنده خھستند، (انجمن پزشکی مستقل، یا بھ اختصار Independent Physician Associationیک گروه پزشکی یا یک طرح بیمھ کار می کند.

IPAانی بھ اعضا بیمھ با بیمھ ) سازمانی است تأسیس یافتھ طبق قانون کالیفرنیا کھ برای ارائھ یا برنامھ ریزی تأمین خدمات مراقبتی درمانجمنی از پزشکان مراقبت ھای اولیھ و متخصصان می باشد کھ برای ارائھ خدمات IPAھای درمانی قرارداد دارد. یک گروه پزشکی یا

3ز فصل ا Dبھ بخش برای کسب اطالعات بیشتر درباره ارائھ دھندگان خدمات اولیھ مراقبت سالمتی ھماھنگ شده بھ شما ایجاد شده است. مراجعھ نمایید.

Gتیم مراقبتی و طرح مراقبتی .

G1تیم مراقبتی . آیا برای دریافت خدمات درمانی مورد نیاز خود بھ کمک احتیاج دارید؟ یک تیم مراقبتی می تواند بھ شما کمک کند. یک تیم مراقبتی می

تواند متشکل باشد از پزشک شما، یک راھنمای امور مراقبتی، یا ھر شخص خدمات درمانی کھ شما انتخاب کنید.

ای کمک بھ شما در مدیریت خدمات درمانی مورد نیازتان آموزش دیده است. ھنگام ثبت نام در راھنمای امور مراقبتی شخصی است کھ برBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan یک راھنمای امور مراقبتی برای شما تعیین می شود. این شخص ھمچنین در

ما را ارائھ ندھد شما را بھ منابع جامعھ ارجاع خدمات مورد نیاز ش Blue Shield Promise Cal MediConnect Planصورتی کھ . می دھد

عصر، ھفت روز ھفتھ تماس گرفتھ و 8:00صبح الی TTY: 711) 1-855-905-3825 8:00)،می توانید با ما با شماره تلفن درخواست تیم مراقبت بھداشتی دھید.

G2طرح مراقبتی . تیم مراقبتی با شما برای تھیھ یک طرح مراقبتی کار خواھد کرد. یک طرح مراقبتی بھ شما و پزشکان شما درباره خدمات مورد نیازتان، و

شما است. طرح مراقبتی شما فقط LTSSچگونگی دریافت آنھا اطالع می دھد. این طرح شامل نیازھای پزشکی، بھداشت رفتاری، و ا تھیھ می شود.برای شما و نیازھای شم




؟

طرح مراقبتی شما شامل موارد زیر می باشد:

اھداف خدمات درمانی شما. •

زمانی کھ باید خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنید. •

تیم مراقبتی پس از ارزیابی خطر سالمت با شما مالقات خواھد کرد. آنھا با شما درباره خدماتی کھ نیاز دارید صحبت خواھند کرد. آنھا مچنین می توانند بھ شما درباره خدماتی کھ ممکن است بخواھید درباره دریافت آنھا فکر کنید اطالع می دھند. طرح مراقبتی شما بر اساس ھ

نیازھایتان طراحی خواھد شد. تیم مراقبتی شما حداقل سالی یک بار برای بھ روز رساندن طرح مراقبتی تان با شما کار خواھند کرد.

Hھیانھ . حق بیمھ ماBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan .ھیچگونھ حق بیمھ ماھانھ ای ندارد

Iکتابچھ راھنمای اعضا .

بخشی از قرارداد ما با شما است. بدین معنی کھ ما باید ھمھ مقررات ذکر شده در این قرارداد را رعایت کنیم. کتابچھ راھنمای اعضااین اگر فکر می کنید کھ کاری برخالف این مقررات انجام داده ایم، می توانید درخواست تجدیدنظر کنید و یا عملکرد ما را بھ چالش بکشید.

MEDICARE-800-1مراجعھ کنید، یا با شماره تلفن 9فصل 4بخش درخواست تجدیدنظر، بھبرای کسب اطالعات درباره چگونگی تماس بگیرید. )1-800-633-4227(

3825-905-855-1با تماس مرکز خدمات اعضا بھ شماره کتابچھ راھنمای اعضامی توانید برای درخواست دریافت 8:00 ،(TTY: 711) را در وب سایت کتابچھ راھنمای اعضااس بگیرید. شما ھمچنین می توانید شب، ھفت روز ھفتھ تم 8:00صبح الی

www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect .مشاھده کرده یا آن را از این وب سایت دانلود کنید

و 2020ژانویھ 1بین Blue Shield Promise Cal MediConnect Planقرارداد برای ماه ھایی کھ در ثبت نام می کنید معتبر می باشد. 2020دسامبر 31

Jسایر اطالعاتی کھ شما از ما دریافت خواھید کرد .

اطالعات درباره نحوه دسترسی خود، Blue Shield Promise Cal MediConnect Planباید تا این زمان کارت عضویت را فھرست داروھای تحت پوششرباره روش دسترسی بھ یک و اطالعاتی د فھرست راھنمای ارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھابھ

دریافت کرده باشید.




؟

J1 کارت شناسایی عضویت شما در .Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan خود خواھید داشت، کھ شامل خدمات و پشتیبانی بلند Medi-Calو Medicareدر طرح ما، شما یک کارت برای استفاده از خدمات

مدت، خدمات بھداشت رفتاری بخصوص، و گرفتن نسخھ ھم می شود. باید این کارت را بھ ھنگام دریافت خدمات یا نسخھ نشان دھید. این یک نمونھ از کارت است تا بدانید کھ کارت شما بھ چھ شکل خواھد بود:

شما آسیب ببیند، گم شود، یا دزدیده شود، ھر چھ سریع تر با مرکز خدمات اعضا تماس بگیرید Cal MediConnectکارت اگر 3825-905-855-1و ما کارت جدیدی برای شما خواھیم فرستاد. شما می توانید با مرکز خدمات اعضا با شماره تلفن

8:00 ،(TTY: 711) تماس بگیرید شب، ھفت روز ھفتھ 8:00صبح الی.

Medicareنیازی بھ استفاده از کارت قرمز، سفید و آبی Cal MediConnectمادامی کھ عضو طرح ما ھستید، برای دریافت خدمات Medicareخود نخواھید داشت. این کارت ھا را برای نیاز احتمالی بھ آنھا در آینده، در جای امنی نگھ دارید. اگر کارت Medi-Calیا

خود نشان دھید، ارائھ دھنده خدمات ممکن Blue Shield Promise Cal MediConnect Planخود را بھ جای کارت عضویت صورتحساب صادر کرده و ممکن است صورتحساب دریافت کنید. برای اطالع از اینکھ در Medicareاست بھ جای طرح ما برای

مراجعھ کنید. 7فصل Aبخش چھ کاری می توان انجام داد بھصورت دریافتصورتحساب از یک ارائھ کننده خدمات

) دریافت کنید، MHPلطفاً بھ خاطر داشتھ باشید کھ برای خدمات بھداشت روانی تخصصی کھ می توانید از بیمھ بھداشت روانی شھرستان ( برای دسترسی بھخدمات خواھید داشت. Medi-Calنیاز بھ کارت

J2 . دھندگان خدمات و داروخانھ ھافھرست راھنمای ارائھ فھرستی از اسامی ارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھای موجود در شبکھ فھرست راھنمای ارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھا

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan می باشد. تا زمانی کھ عضو طرح ما ھستید، باید برای دستیابی 10شش، بھ ارائھ کنندگان خدمات شبکھ مراجعھ کنید. در ابتدای ثبت نام در طرح ما استثناھایی وجود دارد (بھ صفحھ بھ خدمات تحت پو

مراجعھ کنید).

با مرکز خدمات اعضا بھ شماره فھرست راھنمای ارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھامی توانید برای درخواست دریافت 1-855-905-3825 8:00 ،(TTY: 711) فھرست راھنمای شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید. ھمچنین می توانید 8:00صبح الی

مشاھده کرده یا آن www.blueshieldca.com/promise/calmediconnectرا در وبسایت ارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھا را از این وب سایت دانلود کنید.




؟

ھ ھا شامل مواردی مانند کارکنان حرفھ ای خدمات سالمت (مانند پزشکان، پرستاران حرفھ ای و فھرست ارائھ دھندگان خدمات و داروخان روانشناسان)، تسھیالت (مانند بیمارستان ھا یا درمانگاه ھا)، و ارائھ دھندگان خدمات پشتیبانی (مانند سالمت روزانھ بزرگساالن

-Adult Day Health- و ارائھ دھندگان خدمات خانگی-Home Health providers- می باشد کھ شما ممکن است بعنوان عضو (Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan بھ آنھا مراجعھ کنید. فھرست دارای لیست داروخانھ ھایی می باشد کھ شما می

در مورد موارد زیر ارائھ می دھد:توانید برای تھیھ داروھای تجویزی خود مورد استفاده قرار دھید. این فھرست ھمچنین اطالعاتی را

اینکھ چھ موقع برای مراجعھ بھ سایر ارائھ دھندگان خدمات، متخصصان یا مراکز بھ ارجاع نیاز می باشد، و • نحوه انتخاب یک پزشک، و • نحوه تغییر پزشک خود، و • خود، و IPAنحوه یافتن پزشکان، متخصصان، داروخانھ ھا یا مراکز در منطقھ و یا گروه پزشکی/ •) یا برنامھ خدمات چندمنظوره IHSS)، خدمات حمایتی در منزل (LTSSنحوه دسترسی بھ خدمات و پشتیبانی ھای بلند مدت ( •

)، وMSSPسالمندان (اطالعاتی در مورد نحوه دسترسی بھ داروخانھ ھای سفارش پستی، داروخانھ ھای دارای امکان تزریق در خانھ یا داروخانھ ھای •

طوالنی مدت. مراقبت ھای

تعریف ارائھ کنندگان خدمات عضو شبکھ

شامل موارد زیر می باشند: Blue Shield Promise Cal MediConnect Planارائھ دھندگان خدمات شبکھ •

o پزشکان، پرستاران، و دیگر متخصصین امور درمانیکھ شما بھ عنوان عضوی از طرح ما می توانید بھ آنھا مراجعھ کنید؛

o ،بیمارستان ھا، مراکز پرستاری، و دیگر اماکنی کھ تحت طرح ما خدمات درمانی ارائھ می دھند می شوند؛ و کلینیک ھا

o ) خدمات و پشتیبانی ھای بلند مدتLTSS خدمات سالمت رفتاری، سازمان ھای سالمت در خانھ، توزیع ،(کنندگان لوازم پزشکی با طول عمر باال، و دیگر ارائھ کنندگان خدماتی کھ خدمات و محصوالتی ارائھ می دھند کھ

دریافت می کنید. Medi-Calیا Medicareشما از طریق

مات تحت پوشش را از طرح ما دریافت کنند.ارائھ دھندگان خدمات پذیرفتھ اند کھ ھزینھ کامل خد

تعریف داروخانھ ھای عضو شبکھ

منظور از داروخانھ ھای شبکھ داروخانھ ھایی ھستند (دراگ استورھا) کھ پذیرفتھ اند نسخھ ھای اعضا بیمھ ما را ارائھ •مورد نظر خود در شبکھ برای پیدا کردن داروخانھ فھرست راھنمای ارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھادھند. از

استفاده کنید.

بھ غیر از موارد اورژانسی، اگر مایلید کھ بیمھ ما ھزینھ نسخھ شما را بپردازد باید بھ یکی از داروخانھ ھای موجود در • شبکھ ما مراجعھ کنید.

شب، ھفت روز ھفتھ 8:00صبح الی (TTY: 711)، 8:00 3825-905-855-1برای تماس با مرکز خدمات اعضا با شماره تلفن ھر دو می توانند بھ شما بھ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. مرکز خدمات اعضا و وب سایت تماس بگیرید

.روزترین اطالعات را درباره تغییرات ایجاد شده در داروخانھ ھا و ارائھ دھندگان خدمات شبکھ ما را ارائھ دھند

J3 .ای تحت پوششفھرست داروھ دارد. ما بھ طور مختصر آن را "فھرست دارویی" می نامیم. این فھرست داروھای تجویزی فھرست داروھای تحت پوششاین طرح یک را نشان می دھد. Blue Shield Promise Cal MediConnect Planتحت پوشش




؟

مقداری کھ می توانید بگیرید، را مشخص می کند. برای این فھرست دارو ھمچنین مقررات و محدودیت ھای ھر دارو، مثل محدودیت در را مطالعھ کنید. 5فصل Cبخش اطالعات بیشتر درباره این قوانین و محدودیت ھا

ھر سالھ ما اطالعاتی درباره نحوه دسترسی بھ فھرست دارویی را برای شما ارسال خواھیم کرد، اما ممکن است در طول سال د. برای دریافت بھ روزترین اطالعات درباره داروھای تحت پوشش، بھ وب سایت تغییراتی در آن صورت بگیر

www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect مراجعھ کرده یا با شماره 1-855-905-3825 8:00 ،(TTY: 711) شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید 8:00صبح الی.

J4 .شرح مزایا داروھای تجویزی استفاده می کنید، ما گزارش خالصھ ای برای اطالع و پیگیری ھزینھ ھای این قسمت Dوقتی شما از مزایای بخش

) نامیده می شود.EOB(شرح مزایا برایتان ارسال می کنیم. این گزارش مختصر

لغ کلی کھ ما برای کرده اید، و مب Dخرج داروھای تجویزی بخش شخص دیگری از جانب شمادرباره مبلغ کلیکھ شما یا شرح مزایاو شرح مزایادرباره 6شما طی آن ماه پرداخت کرده ایم، اطالعاتی بھ شما ارائھ می دھد. در فصل Dھر یک از داروھای تجویزی بخش

این کھ چگونھ شرح مزایا می تواند بھ شما در نگھداری سوابق ھزینھ ھای داروھایتان کمک کند، اطالعات بیشتری ارائھ داده شده است.

3825-905-855-1را درخواست کنید. برای درخواست یک کپی، با مرکز خدمات اعضا بھ شماره شرح مزایاشما ھمچنین می توانید 8:00 ،(TTY: 711) شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید 8:00الی صبح.

Kروش بھ روز نگھ داشتن سوابق خود .

می توانید سوابق عضویت خود را با مطلع ساختن ما از تغییر در اطالعاتتان بھ روز نگھ دارید.

بق شما برای اطالع از این کھ چھ آنھا از سواارائھ دھندگان خدمات و داروخانھ ھای شبکھ باید اطالعات صحیحی درباره شما داشتھ باشند. . بھ این دلیل، کمک شما بھ ما در بھ نوع خدمات و داروھایی مصرف می کنید و چھ ھزینھ ای بابت آنھا پرداخت می کنید استفاده می کنند

روز نگھ داشتن اطالعاتتان بسیار حائز اھمیت است.

موارد زیر را بھ ما اطالع دھید:

ماره تلفنتان.تغییرات نام، نشانی، یا ش •

تغییرات ایجاد شده در ھر پوشش بیمھ درمانی دیگری، مانند بیمھ از جانب کارفرمای خود، کارفرمای ھمسرتان، یا بیمھ • خسارت کارگران.

ھر گونھ تعھد پرداخت خسارت، مانند جبران خسارت برای یک تصادف با اتومبیل. •

بستری شدن در یک آسایشگاه یا بیمارستان. •

مراقب ھای درمانی در یک بیمارستان یا اتاق اورژانس.دریافت •

تغییر مراقب شما (یا شخصی کھ مسئول شما می باشد) •

اگر جزو یک مطالعھ تحقیقاتی بالینی بوده یا بشوید. •

الی صبح (TTY: 711)، 8:00 3825-905-855-1چنانچھ اطالعاتی تغییر پیدا کرد، لطفاً با تماس با مرکز خدمات اعضا بھ شماره .شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید 8:00




؟

K1) محرمانھ نگھ داشتھ شدن اطالعات شخصی سالمتی شما .PHI( ) باشد. بر اساس قوانین ایالتی و فدرال ما PHIاطالعات موجود در سوابق عضویت شما ممکن است شامل اطالعات شخصی سالمتی (

شما محافظت شود. برای جزئیات بیشتر درباره PHIشما را خصوصی نگھ داریم. ما اطمینان حاصل می کنیم کھ از PHIملزم ھستیم کھ مراجعھ کنید. 8فصل Dبخش شما توسط ما، بھ PHIنحوه حفاظت ما از

BLUE SHIELD PROMISE CAL MEDICONNECT PLAN شماره تلفن ھا و منابع مھم2کتابچھ راھنمای اعضا فصل :

3825-905-855-1بھ شماره Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan، لطفاً با چنانچھ سؤالی دارید)8:00 ،(TTY: 711 بیشتر برای کسب اطالعاتاین تماس رایگان می باشد. شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید. 8:00صبح الی ،


؟

: شماره تلفن ھا و منابع مھم2فصل

مقدمھ

این فصل اطالعات تماس منابع مھمی را بھ شما ارائھ می دھد کھ می توانند بھ شما در پاسخ دادن بھ سؤاالتتان درباره Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan و مزایای مراقبت ھای سالمتی شما کمک کنند. شما ھمچنین می

ھای بھداشتی و دیگرانی کھ می توانند از توانید از این فصل برای دریافت اطالعات در مورد نحوه تماس با راھنمای مراقبتکتابچھ راھنمای یدی و تعاریف آنھا بھ ترتیب حروف الفبا در فصل آخر طرف شما نمایندگی کنند استفاده کنید. اصطالحات کل

نمایش داده شده اند. اعضا

فھرست مطالب

.Aینحوه تماس با مرکز خدمات اعضا Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ......................................... 19

A119 ................................................................................ با مرکز خدمات اعضا تماس گرفت یدکھ در آن با ی. موارد

.B21 .............................................................................................................. یامور مراقبت یروش تماس با راھنما

B122 .................................................................................. خود تماس گرفت یامور مراقبت یبا راھنما ید. چھ موقع با

.Cیچگونھ با خط مشاوره پرستار Nurse Advice Call Line 24 ............................................................... یریدتماس بگ

C124 ................................................................................. تماس گرفت یبا خط مشاوره پرستار یدبا ی. در چھ موارد

.D باBehavioral Health Crisis Line 25 ...........................یریدتماس بگ یرموارد ز ی) برای(خط کمک بحران سالمت رفتار

D126 .................................................................... تماس گرفت یبا خط کمک بحران سالمت رفتار یدبا ی. در چھ موارد

.Eو مدافعھ ( یدرمان یمھتوان با برنامھ مشاوره ب یچگونھ مHICAP27 ............................................................ ) تماس گرفت

E1با یدکھ در آن با ی. مواردHICAP 27 ............................................................................................ تماس گرفت

.F روش تماس باQuality Improvement Organization )QIO( ....................................................................... 28

F1با ی. چھ زمانLivanta Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) 28 .............................................................................................. یریمتماس بگ

.Gتوان با یچگونھ مMedicare 29 ..................................................................................................... تماس گرفت

.H روش تماس باMedi-Cal Health Care Options ....................................................................................... 30

.I روش تماس باCal MediConnect Ombuds Program ................................................................................ 31

.J32 ....................................................................................... شھرستان تماس گرفت یتوان با خدمات اجتماع یچگونھ م

.Kبا یدتوان یچگونھ مCounty Specialty Mental Health Plan 33 .................................................. یریدخود تماس بگ




؟

K133 ........................................................ :یریدتماس بگ یرموارد ز یشھرستان خود برا یتخصص یبھداشت روان یمھ. با ب

.L نحوه تماس باCalifornia Department of Managed Health Care ............................................................. 34

.M35 ............................................................................................................................................. منابع یرسا




؟

.A نحوه تماس با مرکز خدمات اعضایBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan

تلفن

تماس با این شماره رایگان است. 1-855-905-3825

شب، ھفت روز ھفتھ 8:00 -صبح 8:00

شماره فوق این اطالعات را بھ صورت رایگان بھ فرمت ھای دیگر، مانند شما می توانید با تماس با چاپ درشت، خط بریل، یا نسخھ صوتی دریافت کنید.

ما برای افرادی کھ بھ زبان انگلیسی صحبت نمی کنند خدمات مترجم شفاھی ارائھ می دھیم.

TTY 711 .تماس با این شماره رایگان است کھ مشکل شنوایی یا گفتاری دارند. برای تماس با این شماره بھ این شماره برای افرادی است

. تجھیزات تلفن خاصی نیاز می باشد


Blue Shield of California Promise Health Plan آدرس پستیMember Services Department

601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755

www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect وبسایت

A1مواردی کھ در آن باید با مرکز خدمات اعضا تماس گرفت .

سؤال درباره بیمھ درمانی •

سؤال درباره خسارات، صورت حساب یا کارت ھای عضویت •

تصمیمات درباره پوشش مراقبت ھای درمانی شما •

o ھای درمانی شما تصمیمی است در مورد:منظور از تصمیم درباره پوشش مراقبت

یامزایا و خدمات تحت پوشش شما، –

مبلغی کھ ما برای خدمات درمانی شما پرداخت می کنیم. –

o .در صورت داشتن سؤال درباره یک تصمیم پوشش دادن در مورد مراقبت سالمتی خود با ما تماس بگیرید

o مراجعھ کنید. 9 فصل 4بخش ش بھ برای کسب اطالعات بیشتر درباره تصمیمات مربوط بھ پوش




؟

درخواست تجدیدنظر درباره مراقبت ھای سالمتی شما •

o درخواست تجدیدنظر نحوه رسمی درخواست از ما برای مرور تصمیمی است کھ درباره پوشش بیمھ شما گرفتھ ایم و درخواست تغییر آن در صورتی کھ فکر کنیم اشتباه کرده ایم.

o مراجعھ کنید. 9فصل 4.2بخش برای کسب اطالعات بیشتر درباره نحوه درخواست تجدیدنظر بھ

شکایت درباره مراقبت ھای سالمتی شما •

o شما می توانید از ما یا ھر ارائھ کننده خدمات (ازجملھ ارائھ دھندگاناعضا شبکھ یا خارج از شبکھ) شکایت کنید. ارائھنده خدماتی است کھ با این طرح بیمھ درمانی کار می کند. شما ھمچنین می توانید دھنده خدمات عضو شبکھ ارائھ کن

Quality Improvement Organizationدر رابطھ با کیفیت خدمات درمانی کھ از ما دریافت کرده اید بھ .)در زیر مراجعھ کنید F(سازمان بھبود کیفیت) شکایت کنید (بھ بخش

o می توانید بھ ما زنگ بزنید و شکایت خود را مطرح کنید. برای تماس با مرکز خدمات اعضا با شماره تلفن 1-855-905-3825 8:00 ،(TTY: 711) شب، ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید 8:00صبح الی .

o تجدیدنظر کنید اگر شکایت شما بھ تصمیم پوشش خدمات درمانی تان مربوط می شود، می توانید درخواست (بھ بخش باال مراجعھ کنید).

o می توانید شکایت خود ازBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan را نزدMedicare مطرح کنید. می توانید از یک فرم آنالین در آدرس

care.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxhttps://www.medi استفاده کنید. یا می برای دریافت کمک تماس بگیرید. )MEDICARE1-800-633-4227-800-1 (توانید با شماره تلفن

o شما می توانید شکایت خود ازBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan را با Cal MediConnect Ombuds Program 3077-501-855-1از طریق تماس با شماره تلفن )TTY:

عصر ثبت نمایید. 5صبح الی 9)، روزھای دوشنبھ الی جمعھ، از ساعت 1-855-847-7914

o مراجعھ کنید. 10، بخش 9برای اطالعات درباره نحوه طرح شکایت درباره خدمات درمانی خود بھ فصل

تصمیمات درباره پوشش داروھای شما •

o تصمیم پوشش بیمھ درباره داروھای شما تصمیمی است در مورد: منظور از

یامزایا و داروھای تحت پوشش، –

مبلغی کھ ما برای داروھای شما پرداخت می کنیم. –

o این امر شامل داروھای بخشD شما، داروھای تجویزیMedi-Cal و داروھای بدون نسخھ ،Medi-Cal .می شود

o مراجعھ کنید. 9فصل 6بخش تعیین پوشش داروھای تجویز شده خود بھبرای کسب اطالعات بیشتر درباره

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx




؟

درخواست تجدیدنظر برای داروھایتان •

o .یک تجدیدنظر نحوه ای است برای درخواست تغییر تصمیم پوشش بیمھ ما

o برای درخواست تجدیدنظر نسبت بھ تعیین پوشش برای ھر یک از داروھایتان کھ در فھرست داروھای تحت(فھرست دارویی) قرار دارند، با مرکز Blue Shield Promise Cal MediConnect Planپوشش

شب، ھفت روز ھفتھ 8:00صبح الی (TTY: 711)، 8:00 3825-905-855-1خدمات اعضا بھ شماره در فھرست دارو با عالمت (*) مشخص شده اند. Medi-Cal. داروھای تماس بگیرید

o 9از فصل 10بخش درخواست تجدیدنظر درباره داروھای تجویزی خود بھبرای اطالعات بیشتر درباره نحوه مراجعھ کنید.

شکایات مربوط بھ داروھای شما •

o .شما می توانید از ما یا ھر داروخانھ ای شکایت کنید. این شامل شکایت در مورد داروھای با نسخھ ھم می شود

o .اگر شکایت شما درباره تصمیمی در مورد پوشش بیمھ داروھایتان باشد، می توانید درخواست تجدیدنظر کنید ).(بھ بخش باال مراجعھ کنید

o می توانید شکایت خود ازBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan را نزدMedicare مطرح کنید. می توانید از یک فرم آنالین در آدرس

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx استفاده کنید. یا می برای دریافت کمک تماس بگیرید. )(MEDICARE1-800-633-4227-800-1 توانید با شماره تلفن

o 9فصل 10بخش تصمیمات مربوط بھ پوشش داروھای تجویزی خود، بھ برای کسب اطالعات بیشتر درباره مراجعھ کنید.

پرداخت ھزینھ برای مراقبت ھای درمانی یا داروھایی کھ برای آنھا از پیش پرداخت کرده اید •

o برای اطالع بیشتر درباره نحوه درخواست بازپرداخت از ما، یا پرداخت صورت حسابی کھ دریافت کرده اید، بھ مراجعھ کنید. 7فصل Aبخش

o اگر شما از ما بخواھید کھ صورت حسابی را پرداخت کنیم و ما بخشی از درخواست شما را نپذیریم، می توانید 9فصل 4.2بخش برای این تصمیم ما درخواست تجدیدنظر کنید. برای اطالعات بیشتر درباره تجدیدنظرھا بھ

مراجعھ کنید.

.Bور مراقبتی روش تماس با راھنمای ام

راھنمای امور مراقبتی شخصی است کھ برای کمک بھ شما در ھماھنگی فرآیند خدمات درمانی تان آموزش خاصی دیده است. راھنمای امور مراقبتی عضوی از تیم مراقبتی شما است، و او بھ عنوان مرجع تماس اولیھ شما عمل می کند. بھ ھنگام ثبت نام در

راھنمای امور مراقبتی برای شما تعیین خواھد شد. راھنمای امور مراقبتی با شما تماس می گیرد تا این طرحبیمھ درمانی یک خودش را بھ شما معرفی کند و در شناسایی نیازھایتان بھ شما کمک کند. شما می توانید با راھنمای امور مراقبتی از طریق تماس با

و انتخاب گزینھ راھنمای امور مراقبتی تماس Blue Shield Promise Cal MediConnect Planمرکز خدمات اعضای بگیرید. پس از آن کھ یک راھنمای امور مراقبتی برای شما تعیین شود، می توانید با شماره تلفن مستقیم او

تماس بگیرید. برای درخواست تغییر راھنمای امور مراقبتی خود، می توانید با مرکز خدمات اعضای Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan .تماس بگیرید

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx




؟

تلفن



شما می توانید با تماس با شماره فوق این اطالعات را بھ صورت رایگان بھ فرمت ھای دیگر، مانند کنید.چاپ درشت، خط بریل، یا نسخھ صوتی دریافت


TTY 711 .تماس با این شماره رایگان است این شماره برای افرادی است کھ مشکل شنوایی یا گفتاری دارند. برای تماس با این شماره بھ

تجھیزات تلفن خاصی نیاز می باشد.


Blue Shield of California Promise Health Plan آدرس پستیMember Services Department

601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755

www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect وبسایت

B1گرفت . چھ موقع باید با راھنمای امور مراقبتی خود تماس

سؤال درباره مراقبت ھای سالمتی خود •

سؤال درباره دریافت خدمات بھداشت رفتاری (بھداشت روانی و اختالل سوء مصرف مواد) •

سؤال درباره ایاب و ذھاب •

) LTSSسؤال درباره خدمات و پشتیبانی ھای بلند مدت ( •

LTSS ) شامل خدمات جامعھ محور بزرگساالنCBASظوره سالمندان ()، برنامھ خدمات چند منMSSP) و مراکز پرستاری (NF ( می شود.

) شامل خدمات متنوعی است برای کمک بھ افراد بالغی کھ دچار ناتوانی در عملکرد خود LTSSخدمات و حمایت ھای دراز مدت (برای LTSSو /یا بیماری ھای مزمن ھستند تا بتوانند زندگی مستقلی در جامعھ یا یک مراکز مراقبت درازمدت داشتھ باشند.

غذا درست کردن، و مدیریت داروھای خود نیاز بھ اعضایی است کھ برای فعالیت ھای روزانھ مانند حمام کردن، لباس پوشیدن، کمک دارند. اگر برای داشتن زندگی مستقل نیاز بھ کمک دارید، برای دریافت ارجاع لطفاً با مرکز خدمات اعضا تماس بگیرید.

LTSS باشد: خدمات جامعھ محور برای بزرگساالن (شامل موارد زیر میCBAS) خدمات حمایتی در منزل ،(IHSS،( برنامھ خدمات .)، مراقبت ھای بلندمدت/خدمات سرپرستیMSSPچندمنظوره سالمندان (

گاھی اوقات می توانید برای مراقبت ھای سالمتی روزانھ و نیازمندی ھای زندگی کمک دریافت کنید.




؟

ممکن است بتوانید این خدمات را دریافت کنید:

)،CBASخدمات جامعھ محور بزرگساالن ( •

)،MSSPچند منظوره سالمندان (برنامھ خدمات •

مراقبت ھای پرستاری آسایشگاھی در مراکز مراقبت بلند مدت، •

مراقبت توسط پرستار حرفھ ای، •

فیزیوتراپی، •

کاردرمانی، •

گفتار درمانی، •

خدمات پزشکی اجتماعی، و •

مراقبت سالمت در منزل. •




؟

C. چگونھ با خط مشاوره پرستاریNurse Advice Call Line تماس بگیرید

Blue Shield Promise of California Health Plan Nurse Advice Line با بکارگیری پرستاران دارای روز ھفتھ می باشد. با شماره 7ساعت شبانھ روز و 24پروانھ رسمی آماده پاسخگویی بھ سؤاالت شما بھ صورت

ان دسترسی بھ پرستاران از طریق تلفن و ارتباط آنالین بھ تماس بگیرید. امک Nurse Advice Lineبا 609-4166 (800)منظور پاسخ دھی بھ سؤاالت عمومی در زمینھ سالمت و ارائھ اطالعات در خصوص منابع دیگر برای کسب اطالعات بیشتر وجود

طریق ایمیل دریافت توانند خالصھ مکالمھ خود با پرستار مربوطھ را از، اعضا میNurse Advice Lineدارد. با استفاده از کنند کھ شامل ھمھ اطالعات و لینک ھای مربوط بھ ارجاع آسان می باشد

تلفن

تماس بگیرید، تماس با این شماره رایگان است. 4166-609 (800)با شماره

ساعت شبانھ روز، ھفت روز ھفتھ. 24

فرمت ھای دیگر، مانند شما می توانید با تماس با شماره فوق این اطالعات را بھ صورت رایگان بھ چاپ درشت، خط بریل، یا نسخھ صوتی دریافت کنید.


TTY 711 .تماس با این شماره رایگان است این شماره برای افرادی است کھ مشکل شنوایی یا گفتاری دارند. برای تماس با این شماره بھ تجھیزات

تلفن خاصی نیاز می باشد.


C1 در چھ مواردی باید با خط مشاوره پرستاری تماس گرفت .

سؤال درباره مراقبت ھای سالمتی خود •




؟

.D باBehavioral Health Crisis Line خط کمک بحران سالمت رفتاری) برای موارد زیر تماس) بگیرید

تلفن

Los Angelesخط تلفن دسترسی و بحران



مات مترجم شفاھی ارائھ می دھیم.ما برای افرادی کھ بھ زبان انگلیسی صحبت نمی کنند خد




تلفن

Promise Health Plan Managed BehavioralBlue Shield of California Health Organization


شب. 8:00صبح الی 8:00دوشنبھ الی جمعھ، از ساعت








؟

D1در چھ مواردی باید با خط کمک بحران سالمت رفتاری تماس گرفت . درباره خدمات بھداشت رفتاری و سوء مصرف موادسؤال •

ساعت 24زمان مواجھھ با بحران بھداشت روان با خط تلفن دسترسی بحران لس آنجلس تماس بگیرید کھ بھ صورت • روز ھفتھ آماده پاسخگویی بھ شما می باشد. اطالعات تماس در باال قید شده است. 7شبانھ روز و

چنانچھ سؤالی در خصوص بھداشت روان و خدمات اختالالت سوء مصرف مواد داشتید، با •Blue Shield of California Promise Health Plan Behavioral Health Services

تماس بگیرید. اطالعات تماس در باال قید شده است.

ا بھ ھمھ خدمات بھداشت رفتاری مسئول ارائھ دسترسی اعض Cal MediConnectطرح ھای بیمھ درمانی • .ھستند Medi-Calو Medicare(سالمت روانی و سوء مصرف مواد) ھستند کھ در حال حاضر تحت پوشش

مراجعھ کنید. 33برای سؤال ھای خود درباره خدمات تخصصی بھداشت روانی در شھرستان خود، بھ صفحھ




؟

.E و مدافعھ (چگونھ می توان با برنامھ مشاوره بیمھ درمانیHICAPتماس گرفت (

مشاوره رایگان درباره بیمھ درمانی ارائھ می دھد. مشاوران Medicare) بھ اعضا HICAPبرنامھ مشاوره بیمھ درمانی و مدافعھ (HICAP .ھمچنین می توانند بھ سؤال ھای شما پاسخ دھند و در درک آنچھ کھ باید در رابطھ با مشکل خود انجام دھید کمک کنند HICAP .در ھمھ شھرستان ھا مشاورین ورزیده ای دارد و این خدمات رایگان است

HICAP .ارتباطی با ھیچ شرکت بیمھ یا برنامھ بیمھ ندارد

Center For Health Care Rights تلفن

1-213-383-4519

عصر 04:30صبح تا 08:30جمعھ، –دوشنبھ

TTY 711 مشکل شنوایی یا گفتاری دارند. برای تماس با این شماره بھ این شماره برای افرادی است کھ


Los Angeles County HICAP Office آدرس پستی520 S. Lafayette Park Place, Suite 214

Los Angeles, CA 90057

/http://www.aging.ca.gov/HICAP وبسایت

E1 مواردی کھ در آن باید با .HICAP تماس گرفت

Medicareسؤاالت دیگر در خصوص یا شما Cal MediConnectسؤاالت در خصوص طرح •

o مشاورانHICAP ھمچنین می توانند بھ سؤال ھای شما درباره تغییر بھ طرح بیمھ ای جدید پاسخ داده و در این زمینھ ھا بھ شما کمک کنند:

درک حقوقتان، –

گزینھ ھای پیش روی شما در طرح،درک –

وایراد شکایت در مورد مراقبت سالمتی یا درمان شما، –

برطرف ساختن مشکالت مربوط بھ صورت حساب ھای شما. –




؟

.F روش تماس باQuality Improvement Organization )QIO(

Livanta Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvementایالت ما دارای سازمانی بھ نام Organization (BFCC-QIO) می باشد. این سازمان متشکل است از گروھی از پزشکان و دیگر افراد حرفھ ای در امور درمانی کھ

ھمکاری با طرح ما ندارد. Livanta BFCC-QIO کمک می کنند. Medicareدر ارتقاء کیفیت مراقبت ھای سالمتی اعضا

1123-588-877-1 تلفن

TTY 1-855-887-6668 این شماره برای افرادی است کھ مشکل شنوایی یا گفتاری دارند. برای تماس با این شماره بھ


Livanta آدرس پستیBFCC-QIO Program

10820 Guilford Road. Suite 202

Annapolis Junction, MD 20701

https://www.livantaqio.com/en وبسایت

F1 چھ زمانی با .Livanta Beneficiary and Family Centered Care Quality

Improvement Organization (BFCC-QIO) تماس بگیریم سؤال درباره مراقبت ھای سالمتی خود •

o کنید: در موارد زیر شما می توانید درباره خدمات مراقبتی کھ دریافت کرده اید شکایت

با کیفیت مراقبت دریافت شده مشکل دارید، –

یافکر می کنید دوران بستری بودن شما در بیمارستان پیش از موعد الزم تمام می شود، –

معتقد ھستید کھ مراقبت ھای سالمتی در منزل شما، مراقبت ھای مراکز پرستاری حرفھ ای، یا تسھیالت – بھ پایان می ر�

· 1-855-905-3825 هرﺎﻣﺷ ﮫﺑ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ﺎﺑ...

Documents

Transcript of · 1-855-905-3825 هرﺎﻣﺷ ﮫﺑ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ﺎﺑ...