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CLINICA DERMATOLOGICA, 02.10.2013 PROF. MENNI CLAUDIA CIVIDINIVirus che danneggiano la cute.

I virus possono danneggiare la cute in tre modi:1. Inoculazione diretta (molluschi, verruche, Herpes Simplex)2. Infezione sistemica (virosi esantematica)3. Diffusione da focolaio interno (Herpes Recidivante, Varicella Zoster)

Oggi tratteremo gli Herpesvirus.Questa famiglia comprende 8 virus a DNA bi catenario; questi virus sono in grado di latentizzare in cellulequiescenti senza causarne la morte e possono recidivare se riattivati da stimoli endogeni (alterazioni delsistema immunitario) o esogeni (reinfezioni).

Herpesvirus Manifestazioni cutanee

Herpes Simplex Herpes Simplex 1 e 2

Varicella - zoster Varicella, zoster

Citomegalovirus Esantemi, ulcerazioni

EpsteinBarr Mononucleosi infettiva

HHV 6 Exanthema subitum(sesta malattia)HHV 7 Pityriasis rosea? Exanthema subitum

HHV 8 Sarcoma di Kaposi

Herpes simplex

tra le infezioni virali pi diffuse, quasi esclusivamente muco cutanea. Lagente eziologico lHerpes Simplex(HSV) di cui sono noti due tipi antigenici: HSV di tipo 1, responsabile del comune herpes labiale, e lHSV di tipo

2, tipicamente riscontrato nellherpes genitale e nellherpes neonatale (infezione peripartum).Linfezione si trasmette attraverso il contatto diretto interumano (saliva e secrezioni genitali).Linfezione primaria da HSV 1 avviene tipicamente durante let infantile, allinterno dellambiente familiare;

linfezione primaria da HSV 2 avviene dopo la pubert ed a trasmissione sessuale.Nel 90% dei casi il primo contatto asintomatico, nel 10%, invece, possiamo avere manifestazioniclinicamente rilevanti.

Herpes Simplex tipo 1

Manifestazioni rilevantidopo il primo contatto con il virus:

Gengivostomatite erpetica primaria

Bambino (tipicamente di et compresa tra 1 e 5 anni) si presenta con febbre alta e malessere generale,inappetenza e disfagia, linfadenopatia cervicale e mandibolare. Non gli sono stati somministrati farmaci dallamadre. (Chiedere sempre se qualcuno in famiglia ha avuto manifestazioni erpetiche pi o menorecentemente).Esame Fisico: sulla lingua e sulla mucosa orale (se il pzt riesce ad aprire labocca) si osservano piccole ulcere molto dolenti ricoperte dapseudomembrane.Nella regione periorale si vedono vescicolo pustole giallastre con rossore difondo, alcune delle quali gi in evoluzione crostosa.In un soggetto non immunizzato la patologia si manifesta in modo pigrave, con sintomi sistemici e maggiore probabilit di complicanzeGuarigione: la sintomatologia migliora in 35 giorni e si ha completa guarigione in un paio di settimane.Diagnosi differenziale: impetigine, stomatite aftosa, malattia mani piedi bocca, eritema polimorfo,gengivite acuta necrotizzante.

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Cheratocongiuntivite erpetica

Clinica: esteso edema palpebrale con presenza di vescicole, alcune dellequali in evoluzione crostosa; abbondante secrezione sierosa congiuntivale,arrossamento sclerale.Sono presenti febbre e linfadenopatia auricolare.Complicanze: coinvolgimento corneale con formazione di cicatricepermanente. La diagnosi e la terapia devono essere tempestive!In caso di fenomeno recidivante, la manifestazione meno intensa, sebbenele complicanze siano sempre possibili.

Infezione cutanea primaria

Altres nota come Patereccio erpetico, caratterizzata da rossore ed edema, conpresenza di vescicole, anche in fase erosiva o crostosa, che si manifestanotipicamente a livello digitale. Possono recidivare in seguito a traumi (boxeur).Si risolve spontaneamente con Restitutio ad integrum.

Eczema erpetico(eruzione vari celliforme di Kaposi)Si sviluppa solitamente in seguito a dermatite atopica, pemfigo foliaceo o micosifungoide. Nel 1520 % dei casi interessa pazienti con meno di 6 anni.

Clinica: si presenta come uneruzione acuta e generalizzata di vescico pustoleemorragiche, a evoluzione crostosa con trasudato siero ematico. Si manifesta con febbrealta, linfadenopatia e malessere generalizzato.Pu durare settimane e pare associato a una leggera immunodeficienza dovuta adattivazione eccessiva di linfociti T suppressor.

Conferma diagnostica

Test citodiagnostico di Tzank: un esame rapido e affidabile (perpersonale esperto) per determinare la diagnosi di herpes simplex,herpes zoster e pemfigo. Lo striscio di materiale cellulare vieneprelevato dal fondo e dalle pareti della vescicola rotta con un bisturie colorato con soluzione di Wright o colorazione di Giemsa. Cellulegiganti multinucleate (nellimmagine) sono presenti nell'herpessimplex, nell'herpes zoster e nella varicella, ma non nella vaccinia. Ilpemfigo pu essere diagnosticato per la presenza di celluleacantolitiche, con grandi nuclei e scarso citoplasma e una perduta

adesivit intercellulare. Test di immunofluorescenza (IF): utilizza la microscopia a fluorescenza ed di notevole ausilio nella

diagnosi e nel controllo di alcune patologie cutanee. I test di immunofluorescenza indiretta(valutazione del siero per anticorpi circolanti) rivelano che il siero dei pazienti con pemfigo opemfigoide bolloso contiene anticorpi specifici per i diversi strati dell'epidermide. Nel pemfigo il titolodegli anticorpi circolanti correlato alla gravit della malattia. Nei test di immunofluorescenza diretta(valutazione cutanea del paziente per deposito di anticorpi in vivo), i campioni di biopsie su pazientiaffetti da pemfigo, pemfigoide, dermatite erpetiforme, herpes gestationalis, LES e lupus eritematosodiscoide (LED), confermano i modelli diagnostici del deposito anticorpale. Pertanto il test diimmunofluorescenza diretta, nella maggior parte di queste patologie, risulta di migliore aiuto

diagnostico rispetto all'ordinario esame istologico. (N.B. sono test veloci e semplici). Colture per i virus: sono pi sensibili e facili da interpretare di quanto non lo sia il test di Tzanck e

l'identificazione dell'agente patogeno viene solitamente effettuata nell'arco di 2 o 3 giorni. Se sisospetta un'infezione virale, il liquido proveniente dalle vescicole pu essere posto in speciali mezzi dicoltura da trasporto nella maggior parte dei centri medici.

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PCR

Siero conversione: ricerca di anticorpi specifici. utile solo dopo 1520 giorni dallinfezione.

N.B. Quando un pzt immunodepresso contrae lHSV per la prima volta, manifesta ampie lesioni ulcerative ebolle croniche.

Dopo linfezione primaria

Si sviluppa una risposta immunitaria sia umorale che cellulomediata.Il virus persiste allinterno di gangli sensitivi.Il 10 20% dei soggetti presenta infezioni ricorrenti dovute a depressione immunitaria (intensa fatica fisica,febbre, traumi, esposizione prolungata alla luce solare diretta, stress psicofisico).

Recidiva di HSV tipo 1

Tipicamente si tratta del comune herpes labiale; si sviluppa sempre nella stessa sede ed caratterizzato dallapresenza di vescicole disposte a grappolo, bruciore e dolore, spesso puntorio, in regione labiale o orale (pupresentarsi sulle guance o sugli zigomi se il virus ha latentizzato nel ganglio del nervo facciale). scatenata da fattori precipitanti e guarisce spontaneamente in 510 giorni.

Herpes Simplex tipo 2

la pi comune malattia a trasmissione sessuale.La prima infezione pu dare:

1.

Infezione asintomaticaportatore sano2. Infezione primaria con:

a. Vulvovaginite(nella donna) e balanopostite(nelluomo) erpeticheb. Manifestazioni anali.

c. Linfadenopatia, febbre, malessere generale, dolori muscolari e locali,perdite uretrali o vaginali; raramente tenesmo o grave disuria.

(Guarigione in 1520 giorni)Clinica: linfezione primaria la forma clinicamente pi grave, con comparsasulla cute e/o mucosa eritemato edematosa, di vescicole rotondeggianti agrappolo o coalescenti con contenuto da limpido a purulento. In 4 -6 giorni lemanifestazioni si aprono in abrasioni umide e lucide, che in 15 giornievolvono in croste senza esiti cicatriziali.Il virus latentizza nei gangli sensitivi sacrali, quindi pu dare recidive.

Nel soggetto immunodepresso causa ulcere croniche recidivanti.

Terapia (HSV 1 e 2)

Si prediligono farmaci ad uso locale che sono meno problematici e agiscono pi rapidamente di quellisistemici. In dermatologia si utilizzano preparazioni liquide, semisolide e solide. bene ricordare che pileccipiente grasso, pi il principio attivo pu entrare in profondit; anche se pu peggiorare la situazione incaso di infiammazione.Le forme lievi non richiedono terapia.La formulazione topica si usa per le recidive in forma lieve ed utile per le cheratiti erpetiche.Nelle forme pi gravi si usa Aciclovir (chemioterapico antierpetico) per uso topico o per via endovenosa(eruzione varicelliforme di Kaposi, forme primarie in immunocompromessi, herpes neonatale, encefaliteerpetica).

Si pu instaurare una chemioprofilassiper evitare recidive, soprattutto negli immunodepressi, ma anche inpazienti immunocompetenti con unelevata frequenza di recidive (soprattutto genitali) o se complicate daeritema polimorfo.

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Herpesvirus varicellae

La varicella e lherpes zoster sono causati dallo stesso virus (VZV).

Varicella

La varicella la manifestazione dellinfezione primaria; con un picco diincidenza tra i 2 e i 10 anni, si acquisisce per aerosol.

Clinica: si presenta con vescicole, spesso ombelicate, sparse e diffuse sututto il corpo (esantema infantile)La produzione di anticorpi non impedisce la persistenza del virus allinternodei gangli sensitivi dei nervi cranici o spinali.Lincubazione dura 14 giorni. Dopo un paio di giorni caratterizzati da febbre

e malessere, si assiste alla comparsa di vescicole a contenuto sieroso,limpido che evolvono poi in vescicole ombelicate a contenuto torbido. Segueevoluzione crostosa senza esiti cicatriziali.Le lesioni compaiono in gittate successive per qualche giorno e si localizzano

principalmente al capo, al tronco e agli arti. Spesso si associa sintomatologia pruriginosa.

Le complicanzeinteressano gli adulti, gli immunocompromessi, i feti e i neonati.

Herpes zoster

La riattivazione del virus sporadica e causata da alterazioni del sistemaimmunitario, nuove esposizioni a virus esogeni particolarmente virulenti soprattuttonegli anziani, pazienti con emopatie e neoplasie maligne e pazientiimmunocompromessi.Clinica: caratterizzata da una fase prodromica che dura fino a 2 3 settimane confebbre, malessere generale, bruciore e dolore puntorio nel dermatomero interessatodalla riattivazione, con interessamento dei linfonodi loco regionali.

Segue la comparsa di vescicobolle a contenuto limpido disposte a grappolo su base eritematoedematosa;a volte le vescicole confluiscono in ampie bolle policicliche.Si assiste a gittate successive per diversi giorni con evoluzione crostosa e guarigione in 2 4 settimane(possono residuare discromie o cicatrici ipocromiche).Lherpes zoster raro nei bambini, nei quali si manifesta senza fase prodromica.

Zoster oftalmico: interessa frequentemente locchio con: congiuntivite,cheratite, uveite, iridociclite. La presenza di lesioni sulla punta del naso

indicativa di interessamento oculare.

Zoster oticus: dato dallinteressamento del ramo sensitivo

del nervo facciale, riguarda lorecchio esterno, concoinvolgimento di condotto uditivo, conca, fossa tonsillare e palato molle adiacente.Se allinteressamento cutaneo, si associano otalgia e paralisi del facciale avremo la triadecaratteristica della Sindrome di Ramsay Hunt.Nei pazienti immunocompromessi possono presentarsi le varianti emorragica, sineherpete e varicellosus.

Zoster negli anziani: caratterizzato da nevrite posterpetica (post zosteriana) e nevralgia (doloreurente continuo associato a iperestesie, oppure dolore puntorio con accessi parossistici)

Diagnosi differenziale: Herpes Simplex, necrosi dello scalpo da arterite di Horton (ulcere tonde).

Terapia: Aciclovir a dosi elevate (soprattutto in immunodepressi) per prevenire infezioni batterichesecondarie. Nello zoster oftalmico si pu ricorrere ad anestesie del nervo trigemino per ridurre il dolore; percontrollare il dolore urente e continuo (herpes degli anziani) si possono somministrare antidepressivi triciclici.