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Università degli Studi di Catania

Corso di Laurea in Infermieristica

COMPETENZE CLINICO ASSISTENZIALI

PRIMO ANNO

1

(01.02) ESEGUIRE UN ESAME OBIETTIVO GENERALE DELL’ADULTO

E RILEVARE I PARAMETRI VITALI

La valutazione dello stato di salute inizia con un esame generale che include l’osservazione delle condizioni

generali del paziente, dello stato mentale, dei segni vitali, dell’altezza e del peso.

Le condizioni generali e il comportamento di un individuo devono essere valutati in rapporto alla cultura, al

livello di istruzione, alle condizioni socio-economiche e alle circostanze del momento. Anche l’età, il sesso e

la razza del paziente sono fattori utili a interpretare situazioni che possono suggerire dei rischi in rapporto

alle condizioni attuali.

Un esame clinico completo è generalmente condotto dalla testa ai piedi. La procedura può differire in molti

modi, in rapporto all’età dell’individuo, alla gravità della malattia, alle preferenze dell’infermiere e alle

priorità e procedure utilizzate dalla struttura. L’infermiere deve preparare il paziente, spiegando ciò che

sarà fatto, le ragioni dell’esame e ciò che il paziente si deve aspettare.

Per le conoscenze sostanziali e le abilità richieste, l’accertamento delle condizioni generali non può essere

delegato al personale di supporto. In ogni caso molti dati possono essere rilevati da queste figure durante

le cure quotidiane e devono essere tempestivamente riferiti all’infermiere. L’interpretazione dei risultati

ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee, infatti, sono di competenza

dell’infermiere.

Nell’esame obiettivo sono usate quattro tecniche fondamentali: ispezione, palpazione, percussione ed

auscultazione.

• Ispezione: è l’esame che viene effettuato utilizzando la vista. L’infermiere ispeziona il paziente ad

occhio nudo. Anche l’udito e l’odorato possono essere utilizzati per l’ispezione. L’ispezione è

l’esame visivo del paziente, eseguito in modo metodico e deliberato. Inizia al primo contatto

dell’infermiere con il paziente, e si conduce intenzionalmente e continuamente, per non omettere

dati importanti. L’ispezione non è casuale né passiva; è il primo passo importante nel percorso

dell’esame fisico. Durante l’ispezione, sono considerate le strutture anatomiche del paziente e

identificata qualsiasi anomalia. Vengono notati fattori come il colore, la forma, la simmetria, il

movimento, le pulsazioni e la carnagione delle parti del corpo considerate, (Bates et al., 1998; Fuller

e Schaller-Ayers, 1999). L’ispezione viene eseguita durante l’intervista e il successivo esame fisico.

Per esempio, si può notare una tiroide ingrandita o un ingrossamento nel collo durante l’intervista

a un paziente. In questo caso si eseguirà un’ispezione dettagliata del collo dopo l’intervista.

• Palpazione: La palpazione è l’uso specializzato del tatto per raccogliere dati in più rispetto

all’ispezione. Attraverso la punta delle dita e il palmo della mano, l’infermiere può determinare le

dimensioni, la forma e la configurazione delle strutture corporee sottostanti. Sono indagate le

pulsazioni dei vasi sanguigni, i contorni di organi come tiroide, milza o fegato, le dimensioni, la

forma e la mobilità di masse, la temperatura della pelle, la vibrazione o il movimento del sangue nei

vasi venosi, la tensione o la sensibilità di una parte del corpo.




PRIMO ANNO

2

• Percussione :La percussione è una tecnica in cui una o entrambe le mani sono usate per dare colpi

su una superficie corporea e produrre un suono chiamato nota di percussione. Le strutture

corporee sottostanti hanno una risonanza caratteristica alla percussione, che indica la loro densità

o cavità. La percussione è usata per scoprire la localizzazione e il livello degli organi (fegato, cuore,

diaframma), la consistenza di strutture corporee (piene di liquidi, piene d’aria, solide), la presenza

di aree doloranti (nella zona renale o vicino alla colonna vertebrale) e l’identificazione di masse o

tumori.

• Auscultazione: L’auscultazione è la tecnica di ascoltare i suoni del corpo con uno stetoscopio per

amplificare i suoni normali e anomali. Offre informazioni sul movimento di aria o liquidi all’interno

del corpo. La padronanza dell’auscultazione si fonda sull’interpretazione dei risultati. Un infermiere

novizio può consultarsi con uno più esperto per verificare i risultati dell’auscultazione, spesso per

controllare e confermare la presenza di suoni anomali. Diversi sistemi corporei, fra cui quello

respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale, sono auscultati per il controllo di suoni

caratteristici. Attraverso l’auscultazione sono udibili i suoni intestinali, respiratori, cardiaci e quelli

del sangue che passa attraverso vasi sanguigni ristretti o deformati (conosciuti anche come soffi)

Le condizioni generali e il comportamento di un individuo devono essere valutati in rapporto alla cultura, al

livello di istruzione, alle condizioni socio-economiche e alle circostanze del momento. Anche l’età, il sesso e

la razza del paziente sono fattori utili a interpretare situazioni che possono suggerire dei rischi in rapporto

alle condizioni presenti.

FASI DELL’ESAME OBIETTIVO GENERALE

• Valutazione delle condizioni generali del paziente

• Valutazione dello stato mentale generale del paziente

• Valutazione dello stato della cute e delle mucose

• Rilevazione parametri vitali

� Rilevazione della frequenza cardiaca (FC)

� Rilevazione della frequenza respiratoria (FR)

� Rilevazione della Pressione arteriosa (PA)

� Rilevazione della temperatura corporea (TC)

� Rilevazione della saturazione dell’ossigeno (SpO2)

Valutazione delle condizioni generali del paziente

1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.

2) Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni




PRIMO ANNO

3

3) Provvedere alla riservatezza del paziente

4) Osservare la struttura corporea, l’altezza e il peso in relazione all’età del paziente, allo stile di vita

ed alla salute.

5) Osservare la postura e il portamento del paziente in piedi, seduto e durante la deambulazione

6) Osservare l’igiene e la cura complessiva del paziente

7) Rilevare l’odore del corpo e dell’alito in relazione al livello di attività

8) Osservare segni di sofferenza nella postura o nell’espressione facciale

9) Valutare il grado di collaborazione del paziente

10) Valutare l’appropriatezza delle risposte

11) Valutare l’attinenza e l’organizzazione del pensiero

12) Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica del paziente usando, se

necessario, schede contenenti domande chiuse e implementare con resoconti scritti i dati raccolti.

Valutazione (cognitiva generale) dello stato mentale generale del paziente

La valutazione dello stato mentale permette di conoscere lo stato generale delle funzioni mentali del

paziente, che includono le funzioni intellettuali (cognitive) ed emotive (affettive).

1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.

2) Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni

3) Provvedere alla riservatezza del paziente

4) Chiedere al paziente se presenta: dolore alla testa, al collo o alle estremità e gli eventuali fattori di

aggravamento e miglioramento; disorientamento nello spazio, nel tempo o disturbi della parola;

ogni notizia di perdita di coscienza, svenimento, convulsioni, traumi, formicolii, tremori, paralisi,

movimenti muscolari non controllati, perdita di memoria, cambiamento dell’umore , la vista , il

gusto o l’udito.

Le aree principali della valutazione dello stato mentale includono la parola, l’orientamento , la memoria, la

capacità di concentrazione e di calcolo.

Valutazione dell’eloquio

Razionale

1) Ascoltare il paziente e osservare eventuali

difficoltà nell’eloquio

Alcuni difetti della parola o perdita della capacità

di esprimersi in un discorso parlato o scritto , o

segni di incapacità a comprendere la lingua scritta

o parlata dovuti a malattia o danno della

corteccia cerebrale si chiamano afasia




PRIMO ANNO

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Se il paziente evidenzia difficoltà nel parlare:

2) Indicare oggetti comuni e chiedere al

paziente di nominarli.

3) Chiedere al paziente di leggere alcune

parole e abbinare le parole stampate e

scritte alle figure

Valutazione dell’orientamento nel tempo e

nello spazio

Razionale

4) Chiedere al paziente la città e lo stato di

residenza, il giorno e la data odierna, il

giorno della settimana, la durata della

malattia e i nomi dei membri della

famiglia ù

Domande più dirette possono essere necessarie

per alcuni pazienti , ad es. “dove ti trovi ora?”,

“che giorno è oggi?”

La maggior parte della gente accetta più

facilmente di rispondere a queste domande.

Valutazione della memoria

Razionale

5) Porre attenzione a perdite di memoria

Valutazione della capacità di concentrazione

e calcolo

Razionale

6) Esaminare la capacità di concentrazione

chiedendo al paziente di recitare a

memoria l’alfabeto o a contare a ritroso

da 100.

Livello d’istruzione e lingua interferiscono nella

capacità di calcolo; questa prova non può essere

adatta per alcuni pazienti.

Valutazione dello stato di coscienza

Il livello di coscienza può situarsi tra lo stato di allerta ed il coma. Pazienti completamente svegli rispondono

alle domande spontaneamente; pazienti in stato comatoso non rispondo agli stimoli verbali.

La Glasgow Coma Scale è una scala di valutazione neurologica, che si basa su tre tipi di risposta agli stimoli

(oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che è la somma delle valutazioni di

ogni singola funzione (Eye, Verbal, Motor). Il massimo punteggio è 15 e il minimo 3 che indica un profondo

stato di incoscienza.

La GCS è stata inizialmente utilizzata per valutare il livello di coscienza dopo un trauma cranico; in seguito il

suo uso è stato esteso a tutti i pazienti acuti, sia con patologie di natura medica che traumatica. Negli

ospedali viene usata anche nel monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva.




PRIMO ANNO

5

AREA RISPOSTA PUNTI

APERTURA

OCCHI

Spontanea

Alla voce

Al dolore

Nessuna

4

3

2

1

RISPOSTA

VERBALE

Orientata

Confusa

Parole inappropriate

Suoni incomprensibili

Nessuna

5

4

3

2

1

RISPOSTA

MOTORIA

Ubbidisce al comando

Localizza il dolore

Retrae al dolore

Flette al dolore

Estende al dolore

Nessuna

6

5

4

3

2

1

Valutazione dello stato della cute e delle mucose

Diagnosi infermieristiche possibili

• Compromessa integrità cutanea

• Compromissione dell’igiene personale

• Disturbo dell’immagine corporea

• Automutilazione

La valutazione del sistema tegumentario fornisce informazioni circa lo stato d’idratazione, nutrizionale e lo

stato generale di salute del paziente. Inoltre, questa valutazione fornisce informazioni su malattie

sistemiche, infezioni, immobilità, eccessiva esposizione al sole e reazioni allergiche. Per le conoscenze

sostanziali e le abilità richieste, la valutazione dello stato della cute non può essere delegata al personale di

supporto. Molti dati possono essere rilevati da queste figure durante le cure quotidiane e devono essere

tempestivamente riferite all’infermiere.

Variazione nella colorazione cutanea :

Colore Collocazione comune Variazioni razziali

Pallore Mucosa buccale

Nelle persone con cute sottile può

anche essere evidente nel viso, nelle

congiuntive e nelle unghie

Assenza di colorazione rossastra delle

guance nei pazienti con pelle molto chiara.

Nei pazienti di colore può apparire grigio

cenere. Nei pazienti con pelle scura può

apparire come marrone-giallastra.




PRIMO ANNO

6

Cianosi

(colorazione

bluastra)

Letto ungueale, labbra e mucosa

buccale

Nei pazienti con pelle scura la cianosi può

essere evidente nelle congiuntive, nel

palmo delle mani e nella pianta dei piedi.

Ittero (colorazione

giallastra)

Sclera, membrane mucose, pelle Se si sospetta un ittero, si dee osservare la

parte posteriore del palato per rilevare il

colore giallastro.

Eritema

(arrossamento)

Pelle Può non essere visibile nei pazienti con

pelle molto scura

Procedura

1) Effettuare l’igiene delle mani ed indossare i

DPI. Identificare il paziente

Razionale

1) Chiudere le tende intorno al letto e chiudere

la porta della stanza. Spiegare lo scopo

dell’esame e cosa ci si accinge a fare.

Rispondere a tutte le domande.

Ciò garantisce la privacy del paziente. La

spiegazione aiuta a diminuire l’ansia ed a

promuovere la cooperazione

2) Chiedere al paziente se presenta : dolori o

prurito; presenza e ingrossamento di lesioni,

lividi, abrasioni o macchie pigmentate;

precedenti di malattie cutanee; segni clinici

associati , la storia familiare ; uso

domiciliare di medicazioni, lozioni ;

eccessiva secchezza o umidità della pelle;

facilità agli ematomi.

3) Chiedere al paziente di togliersi i vestiti.

Esporre solo la parte del corpo in esame

contribuisce alla privacy del paziente. Durante la

parte iniziale dell’esame valutare le aree esposte

della cute.

4) Usare un telo per coprire ogni area esposta

che non sia quella che si sta esaminando.

Esaminare il colore della cute.

Usare un telo fornisce benessere e calore. Il

calore della cute di un individuo dovrebbe essere

relativamente uniforme su tutto il corpo.

5) Ispezionare la cute per la vascolarizzazione ,

eventuali sanguinamenti o ecchimosi

Questi segni possono riguardare ferite, o

disfunzioni cardiovascolari, ematologiche o

epatiche.




PRIMO ANNO

7

6) Ispezionare la cute per eventuali lesioni. Se

presenti annotarne grandezza, forma ,

colore, tipo di distribuzione e localizzazione.

Valuta la presenza di eventuali piercing e

tatuaggi.

Le alterazioni della cute possono essere variazioni

normali, come una macula o lentiggini, o lesioni

anormali come ad esempio un melanoma

7) Palpare la cute per valutare temperatura, la

consistenza e l’umidità.

8) Osservare il turgore della cute (pienezza e

elasticità) stirando e pizzicando la cute di

una estremità

Nei pazienti disidratati, la cute è secca, sollevata e

rugosa.

9) Palpare per valutare l’edema, caratterizzato

da gonfiore, con pelle tesa e lucida sopra

l’area considerata.

L’edema può essere il risultato di iperidratazione,

insufficienza cardiaca, disfunzione renale, danno

vascolare periferico.

10) Ispezionare le condizioni delle unghie ,

considerando la forma, la struttura, il colore

e l’angolazione delle stesse, notando se c’è

un ippocratismo digitale.

11) Togliersi i guanti e qualsiasi protezione

individuale sia stata usata. Effettuare

l’igiene delle mani.

12) Smaltire eventuali rifiuti e registrare sulla

documentazione.

Rilevazione parametri vitali

� Rilevazione della frequenza cardiaca (FC)

La frequenza cardiaca è il numero di battiti del cuore che il cuore compie al minuto (bpm).

Il polso è una sensazione di pulsazione che può essere palpata sopra un’arteria periferica. I

polsi periferici sono causati dall’onda che il sangue crea dopo essere stato pompato

all’interno della circolazione arteriosa dalla contrazione del ventricolo sinistro. Le

caratteristiche del polso includono frequenza , qualità e ritmo . la frequenza cardiaca

normale in adolescenti e adulti è compresa tra 60 e 10 battiti per minuto (bpm).




PRIMO ANNO

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SITI DEI POLSI :

a) ARTERIA TEMPORALE

b) ARTERIA CAROTIDE

c) ARTERIA BRACHIALE

d) ARTERIA POPLITEA

e) ARTERIA TIBIALE POSTERIORE

f) ARTERIA PEDIDIA

Ampiezza del polso :

a) 0 : polso asente

b) +1 : polso debole

c) +2 : polso normale

d) + 3 : polso scroccante

Il più comune sito per rilevare il polso periferico è quello radiale.

Valutare i fattori che potrebbero influire sulle caratteristiche del polso, come l’età, intensità

dell’esercizio fisico, bilancio idrico e farmaci.

• Eseguire l’igiene delle mani

• Identificare il paziente

• Indossare i guanti se necessario

• Discutere la procedura con il paziente e valutare la capacità del paziente di collaborare

• Spostare i vestiti del paziente esponendo solo il sito scelto

• Posizionare indice, medio e anulare sopra l’arteria. Comprimere leggermente l’arteria in modo da

poter percepire e contare le pulsazioni.

• Usando un orologio da polso con i secondi, contare il numero delle pulsazioni percepite per 30

secondi, moltiplicare il numero per 2 e calcolare la frequenza di 1 minuto. Se frequenza, ritmo o

ampiezza del polso sono irregolari, palpare e contare le pulsazioni per 1 minuto intero o più.

• Registrare la rilevazione

• Aiutare il paziente a coprirsi e ad assumere una posizione confortevole

� Rilevazione della frequenza respiratoria (FR)

Ogni atto respiratorio, meglio sarebbe classificarlo come atto ventilatorio, è composto da:

• Fase inspiratoria, è generata dall'attività dei muscoli respiratori che partecipano

all'espansione della gabbia toracica

• Fase espiratoria, è normalmente, passiva lasciando che la gabbia toracica ritorni alle

dimensioni di partenza grazie all'energia elastica accumulata durante l'inspirazione

Nel respiro spontaneo di un soggetto normale le fasi inspiratorie durano la metà del tempo

delle fasi espiratorie.

Valori normali : 12 -20 atti respiratori al minuto

Bradipnea < 12 atti al minuto

Tachipnea > 20 atti al minuto




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9

Iperventilazione : incremento della frequenza e della profondità

Ipoventilazione : diminuzione della frequenza e profondità irregolare

Diagnosi infermieristiche possibili :

- modello inefficace di respirazione

- rischio di intolleranza dell’attività

- compromissione degli scambi gassosi

- liberazione inefficace delle vie aeree

Procedura:



• Discutere la procedura con il paziente e valutare la capacità del paziente di collaborare

• Notare l’alzarsi e abbassarsi della gabbia toracica

• Usando un orologio da polso con la lancetta dei secondi contare il numero degli atti respiratori per

30 secondi. Moltiplicare il numero per 2 e controllare il numero degli atti respiratori di un minuto.

• Se la respirazione non è normale , rilevare la frequenza per almeno 1 minuto intero.

• Notare la profondità e il ritmo della respirazione.

• Registrare la rilevazione

• Aiutare il paziente a coprirsi e ad assumere una posizione confortevole

� Rilevazione della Pressione arteriosa (PA)

Materiali usati : stetoscopio, sfigmomanometro aneroide, DPI

Dimensioni del manicotto : è necessario scegliere un bracciale che abbia una cuffia che sia

almeno il 40% della circonferenza del braccio

Neonati e lattanti prematuri 4 X 8 cm

Lattanti 6 X 12 cm

Bambini 9 X 18 cm

Adulti di dimensioni normali 16 X 30 cm

Adulti di dimensioni grandi 16 X 36 cm

Coscia dell’adulto 16 X 42 cm




PRIMO ANNO

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Accertare il polso brachiale, o il polso più appropriato. Accertare la presenza di un’infusione

endovenosa, di interventi chirurgici al seno o all’ascella in corrispondenza del braccio utilizzato. Accertare la

misura del braccio per utilizzare la giusta misura del manicotto. Accertare i fattori che potrebbero influire

sulla lettura della pressione arteriosa , come l’età del paziente, l’esercizio fisico, la posizione, il peso, il

bilancio idrico, il fumo e i farmaci. Accertare se il paziente ha dolore

• Controllare la prescrizione medica o il piano assistenziale infermieristico per la frequenza della

rilevazione della pressione arteriosa. Preparare il materiale



• Indossare i guanti monouso non sterili

• Selezionare il braccio più idoneo per posizionare il manicotto

• Far assumere al paziente una posizione confortevole, sdraiata o seduta con l’avambraccio

sostenuto a livello del cuore e il palmo della mano rivolto verso l’alto. Se si esegue la misurazione

in posizione supina, bisogna appoggiare il braccio sopra un cuscino. Nella posizione seduta il braccio

va poggiato su un tavolo . se è seduto il paziente deve sedersi appoggiando il dorso allo schienale.

Inoltre il paziente non deve incrociare le gambe.

• Esporre l’arteria brachiale spostando i vestiti , o alzare una manica, se non è troppo stretta, sopra

l’area dove sarà posto il manicotto.

• Posizionare il manicotto sopra l’arteria brachiale a circa metà del braccio, cosicchè il margine

inferiore del manicotto sia a circa 2,5 – 5 cm soprail lato interno del gomito.

• Avvolgere il manicotto intorno al braccio in modo uniforme ed aderente e allacciarlo. Fare in modo

che il vestiario non interferisca con il posizionamento preciso del manicotto.

• Controllare che la lancetta del barometro sia posizionata sullo zero.

• Palpare il polso dell’arteria radiale con una leggera pressione delle dita.

• Serrare la vite a valvola della pompa dell’aria.

• Gonfiare il manicotto mentre si continua a palpare l’arteria. Notare il punto dell’indicatore dove la

pulsazione scompare.

• Porre gli auricolari dello stetoscopio nelle proprie orecchie.

• Porre la campana o diaframma dello stetoscopio fermamente ma con la minor pressione possibile

sopra l’arteria brachiale.

• Far arrivare la pressione a 30 mm Hg al di sopra del punto in cui la pressione sistolica è stata

palpata e stimata. Aprire la valvola del manometro e far uscire l’aria lentamente (2-3 mm per

secondo).

• Notare il punto sull’indicatore dove appare il primo suono debole, ma chiaro, che lentamente

aumenta di intensità. Annotare il numero, che è la pressione sistolica.

• Notare il punto dove il tono scompare completamente. Annotare il numero come valore della

pressione diastolica.

• Far uscire rapidamente il resto dell’aria dal manicotto. Ripetere in caso di lettura sospetta, ma

attendere almeno 1 minuto. Sgonfiare completamente il manicotto tra una misurazione e quella

successiva.

• Togliere il bracciale, quando la misurazione è stata completata. Coprire il paziente ed aiutarlo a

trovare una posizione comoda.

• Pulire con alcol il diaframma dello stetoscopio. Pulire e mettere al suo posto lo stetoscopio.




PRIMO ANNO

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Raccomandazioni:

� Controllare le misurazioni della persona arteriosa in entrambe le braccia al primo esame .

tra un braccio e l’altro si osserva una normale differenza di 5 – 10 mm Hg nella lettura

sistolica.

� Se risulta difficile sentire i toni della pressione arteriosa, alzare il braccio del paziente con il

manicotto al di sopra della testa per 30 secondi prima di ricontrollare la pressione

arteriosa. Gonfiare il manicotto con il braccio alzato e poi delicatamente farlo abbassare

continuando a sostenerlo. Posizionare lo stetoscopio e sgonfiare il manicotto alla velocità

consueta mentre si ascoltano i suoni di Korotkoff. Alzare il braccio del paziente sopra la

testa riduce il volume vascolare nell’arto e migliora il flusso sanguigno aumentando i toni di

Korotkoff.

� Quando l’arteria brachiale del paziente è inaccessibile e/o l’utilizzo della parte alta del

braccio è controindicato, è possibile valutare la pressione arteriosa utilizzando l’arteria

poplitea nella gamba. La pressione sistolica è normalmente da 10 a 40 mm Hg superiore in

questo sito, la pressione diastolica è inalterata.

� Nei lattanti e nei bambini piccoli, gli arti inferiori sono comunemente usati per monitorare

la pressione arteriosa. I più comuni siti sono l’arteria poplitea, la dorsale del piede e la

tibiale posteriore.

� Rilevazione della temperatura corporea (TC)

La temperatura corporea è la differenza tra il calore prodotto dal corpo e la quantità di

calore dispersa nell’ambiente, è misurata in gradi. La temperatura corporea interna

(intracranica, intratoracica, intraddominale) è superiore alla temperatura corporea esterna.

Gli studi più recenti indicano generalmente una temperatura di 37 °C, con una certa

variabilità individuale (di circa ±0,4 °C). La temperatura corporea permette di valutare

l'efficienza della regolazione termica che si presenta nel corpo umano in base agli sbalzi di

temperatura ambientale e all'intensità dell'attività svolta. La temperatura periferica (pelle,

mucose, muscoli, estremità, ecc.) è variabile. La temperatura media del corpo di una

persona varia in funzione del sesso, dell'attività recente, del consumo di alimenti e liquidi,

dell'ora della giornata e – nelle donne – in base alle fasi del ciclo mestruale. Oltre alla

variabilità individuale bisogna anche tenere conto che la temperatura corporea fluttua

normalmente durante il giorno, con il livello più basso il mattino alle 4:00 e col più alto la

sera alle 18:00. Perciò una temperatura di 37 °C potrebbe essere febbre il mattino, ma non

nel pomeriggio. Inoltre possono intervenire altri fattori come la digestione, l'età, l'attività

fisica e, nelle donne, il ciclo mestruale, infatti, il progesterone, prodotto durante

l'ovulazione, aumenta la temperatura da 0,3 a 0,6 °C, senza dimenticare eventuali terapie

farmacologiche.

Possono essere usati vari tipi i strumenti e procedure diverse per misurare la temperatura

corporea, quello più comunemente utilizzato nelle strutture ospedaliere è il termometro

timpanico.




PRIMO ANNO

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Quando si utilizza questa tipologia di strumento è necessario inserire il dispositivo di

protezione sulla sonda per limitare la contaminazione da microrganismi.

� Rilevazione della saturazione dell’ossigeno (SpO2)

La pulsiossimetria è una tecnica non invasiva che misura la saturazione della

ossiemoglobina (SaO2 o SpO2) del sangue arterioso. Il risultato ottenuto è il rapporto,

espresso in percentuale, tra il contenuto effettivo di ossigeno dell’emoglobina e la

potenziale capacità massima di trasportare ossigeno dell’emoglobina. Il pulsiossimentro è

costituito da un sensore il quale emette un raggio di luce rossa e infrarossa che attraversa i

tessuti e i vasi sanguigni, l’ossimetro calcola la quantità di luce assorbita dal sangue

arterioso. La saturazione di ossigeno è determinata dalla quantità di ciscuna luce assorbita;

l’emoglobina non ossigenata assorbe più luce rossa e quella ossigenata più luce infrarossa.

Sono disponibili sensori per le dita delle mani, dei piedi, per il piede dei neonati, per il lobo

dell’orecchio, la fronte e il ponte del naso. La circolazione nel punto di contatto deve

essere adeguata per assicurare una lettura accurata. I pulsiossimetri mostrano anche la

frequenza cardiaca.

Valori SpO2 :

a) Valori tra 95% e 100% : buona ossigenazione

b) Valori uguali o inferiori al 90% indicano che l’ossigenazione dei tessuti è inadeguata.

Il pulsiossimetro è utile per monitorare i pazienti che ricevono l’ossigenoterapia, controllare

quelli a rischio di ipoventilazione (uso di oppioidi, compromissione neurologica) e ii pazienti

dopo un intervento chirurgico. Il pulsiossimetro non sostituisce l’emogasanalisi.

Materiali :

• Pulsiossimetro con un sensore

• Tampone con alcol

• Acetone per smalto delle unghie (se necessario)

• DPI




PRIMO ANNO

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Accertamento

Rilevare la temperatura ed il colore della cute del paziente, incluso il colore del letto

ungueale. La cute calda indica un un’adeguata circolazione. In un paziente ben ossigenato,

la cute e il letto ungueale sono in genere rosa. La cute blu o scusa indica ipossia. Inoltre è

necessario controllare il riempimento capillare : un riempimento capillare ritardato indica

riduzione del flusso sanguigno. Valutare la qualità del polso prossimale al sito di

applicazione del sensore.

• Portare il materiale necessario vicino al letto del paziente

• Eseguire l’igiene delle mani e indossare i DPI


• Spiegare al paziente quello che si sta per fare

• Scegliere un punto adeguato per l’applicazione del sensore

a) Usare il dito indice, medio o anulare del paziente

b) Controllare il polso prossimale e i riempimento capillare

c) Se la circolazione nel punto di applicazione è inadeguata, valutare se usare

il lobo dell’orecchio o il ponte del naso. Utilizzare il sensore appropriato per

il sito prescelto.

d) Utilizzare un dito del piede solo se la circolazione agli arti inferiori non è

compromessa.

• Scegliere il presidio adatto

• Preparare il sito di applicazione. Disinfettare l’area prescelta on il batuffolo di

cotone imbevuto di alcol o con una salviettina monouso. Se necessario rimuovere

lo smalto e le unghie artificiali.

• Applicare la sonda alla cute. Assicurarsi che la parte del sensore che emette la luce

e la parte che riceve la luce siano opposte una all’altra (non è necessario se il

sensore è applicato alla fronte o sul ponte del naso).

• Registrare il valore in cartella

• Pulire i sensori riutilizzabili secondo le indicazioni del costruttore.

• Togliere i DPI e i guanti se utilizzati, eseguire l’igiene delle mani.




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Bibliografia/Sitografia

� B.Kozier, G. Erb, “ Nursing Clinico-Tecniche e Procedure”, Edises2012 � Pamela Lynn “Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor”, Terza Edizione,

Piccin, 2016. � Raccomandazioni AmericanHeartAssociationScientific Statement “Recommendations for

blood pressure measurement in humans and experimentalanimals. Part 1 : Blood pressure measurement in humans” (2004)

� http://www.ceaedizioni.it/pdf/12768capitolo.pdf

(01.02) ESEGUIRE UN ESAME OBIETTIVO GENERALE …01.02)_1... · pulsazioni dei vasi sanguigni, i...

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