01. Linee guida nella diagnosi e trattamento delle ...

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TAGETE 3-2008

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LINEE GUILINEE GUILINEE GUILINEE GUIDA NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTODA NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTODA NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTODA NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO

DELLE FRATTURE DELL’ OSSO ZIGOMATICODELLE FRATTURE DELL’ OSSO ZIGOMATICODELLE FRATTURE DELL’ OSSO ZIGOMATICODELLE FRATTURE DELL’ OSSO ZIGOMATICO

Dott. PDott. PDott. PDott. Pierierierier----Francesco GalzignatoFrancesco GalzignatoFrancesco GalzignatoFrancesco Galzignato****, , , , Dott. Dott. Dott. Dott. Luca GuardaLuca GuardaLuca GuardaLuca Guarda----NardiniNardiniNardiniNardini********, , , , Dott. Dott. Dott. Dott. Gabriele Gabriele Gabriele Gabriele

CavallinCavallinCavallinCavallin************, , , , Dott. Dott. Dott. Dott. Giuseppe FerronatoGiuseppe FerronatoGiuseppe FerronatoGiuseppe Ferronato****************

INTRODUZIONEINTRODUZIONEINTRODUZIONEINTRODUZIONE

* MD, Research Assistant at Oral and Maxillofacial Surgery Department, University of Padua, Italy ** MD, DDS, Attending Physician at Oral and Maxillofacial Surgery Department, University of Padua, Italy *** MD, Maxillofacial Surgeon at Oral and Maxillofacial Surgery Department, University of Padua, Italy **** MD, DDS, Professor of Maxillofacial Surgery and Head of Oral and Maxillofacial Surgery Department, University of Padua, Italy

AAAABSTRACTBSTRACTBSTRACTBSTRACT

Il trattamento delle fratture zigomatiche, dette altrimenti tripodiche o del complesso orbito-malare-zigomatico, costituisce un capitolo controverso della traumatologia cranio-maxillo-facciale in ordine alla diagnosi ed alla terapia chirurgica. La revisione della letteratura e l’individuazione di specifiche linee guida concordano nello stabilire che un dettagliato esame clinico associato ad uno studio TC del massiccio facciale siano fondamentali per la definizione di un trattamento terapeutico adeguato.


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Le fratture dell`osso zigomatico rappresentano le fratture facciali più frequenti

dopo quelle delle ossa nasali (1-4). Questo è legato alla particolare collocazione

anatomica dello zigomo che costituisce la regione più sporgente e il principale pilastro

di supporto laterale del III medio del massiccio facciale (con un ruolo fondamentale nel

determinare il contorno e il profilo del volto) articolandosi con l' osso mascellare, lo

sfenoide, il temporale ed il frontale, contribuendo altresì alla costituzione della cavità

orbitaria. I traumi in tale sede comportano pertanto delle conseguenze sul piano

estetico, funzionale nonché talvolta anche a livello oculare (5-7).

L’obbiettivo principale del trattamento delle fratture zigomatiche, al pari della

chirurgia traumatologica del distretto cranio-maxillo-facciale, è la riabilitazione morfo-

funzionale la più accurata possibile che, con l'affinarsi delle metodiche diagnostiche (TC

con ricostruzione tridimensionale) (8,9) e terapeutiche (fissazione rigida dei monconi di

frattura) (10,11), ha consentito il miglioramento della qualità del risultato finale.


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MATERIALI e METODI MATERIALI e METODI MATERIALI e METODI MATERIALI e METODI

Presso l’UOC di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Università degli Studi di Padova, nel

periodo compreso tra il 2002 il 2007, sono stati operati per fratture dell’osso

zigomatico 191 pazienti, 154 uomini e 37 donne, con età media di 40.3 anni

(compresa tra 17 e 77). 101 sono fratture zigomatiche pure, 34 associate ad altre

fratture del massiccio facciale (Le Fort II e III, fracassi facciali etc), 56 con

coinvolgimento del pavimento orbitario (frattura blow-out).

La classica frattura dell'osso zigomatico, detta anche frattura tripodica, si definisce

quando le linee di frattura interessino contemporaneamente le tre suture che uniscono

l'osso zigomatico alle ossa contigue (sutura fronto-malare, maxillo-malare e temporo-

zigomatica). L'entità della dislocazione dell'osso zigomatico dipende dall'intensità, dalla

superficie d’impatto, dalla velocità e direzione dell'agente traumatico.

Nonostante le classificazione descritte in letteratura (12-14), per semplicità

distinguiamo le fratture di zigomo sulla base di un criterio topografico (15):


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a. fratture composte;

b. fratture con diastasi di una sola sutura;

c. frattura con diastasi di due suture;

d. fratture con diastasi di tutte e tre le suture;

e. fratture pluriframmentarie

f. fratture isolate dell'arco zigomatico

La diagnosi di tali fratture si basa principalmente sull'esame clinico, con ispezione

e palpazione e l’esame radiologico.

1. Diagnosi clinica

Dal punto di vista diagnostico l’esame clinico di una frattura zigomatica e la

relativa perdita di proiezione dello zigomo possono essere mascherati, nell' immediata

fase post-traumatica, dall'edema dei tessuti molli. Nella visione sia posteriore che dal

basso e alla palpazione oltre all’infossamento si può evidenziare la presenza di

asimmetria a livello corpo o dell'arco zigomatico, di scalini o di discontinuità ossee a

livello delle suture zigomatiche in particolar modo a livello del bordo orbitario inferiore,


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spesso associate ad edema ed ecchimosi periorbitari con emorragie sub-congiuntivali di

grado variabile (Fig. 1). Il coinvolgimento della cavita orbitaria può determinare un

grado variabile di diplopia (sdoppiamento della visione) per frattura del pavimento

orbitario, oftalmoplegia ed enoftalmo fino alla "sindrome della fessura orbitaria

superiore" o alla perdita completa della vista, rara complicanza, secondaria a lesione

del nervo ottico (1-2% delle fratture zigomatiche) (16). La diplopia in particolare è una

complicanza frequente (10-40 %), evidenziabile generalmente dopo la risoluzione

dell'edema, variabile a seconda delle pareti orbitarie coinvolte e dell’estensione della

frattura a livello del pavimento orbitario. Può interessare tutti o solo alcuni settori dello

sguardo per incarceramento del tessuto adiposo extra-conale, oppure più raramente

della muscolatura oculare estrinseca a livello del sito di frattura, oppure più

frequentemente da semplice edema o ematoma a carico della muscolatura stessa.

Spesso si associa anche un’ipo-anestesia di grado variabile a carico del territorio del

nervo infraorbitario (a livello della palpebra inferiore, ala nasale, emilabbro ed

emiarcata dentaria superiore) per incarceramento del nervo a livello della rima di

frattura o secondario ad edema tissutale compressivo (16); limitazione dell'apertura della

bocca per interferenza coronoido-malare a livello della fossa infratemporale

conseguente alla dislocazione o all’infossamento del corpo dell’osso zigomatico o

dell’arco zigomatico (16,17).


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Nel caso di fratture di una certa entità o pluriframmentarie può associarsi la

dislocazione del canto esterno (inserito a livello del processo frontale dell’osso

zigomatico) con conseguente distopia orbitaria; epistassi ed enfisema sottocutaneo a

livello della guancia per coinvolgimento delle pareti del seno mascellare.

2. Diagnosi radiologica

Per una completa definizione della diagnosi clinica e corretta pianificazione

terapeutica è fondamentale il ricorso alla diagnostica per immagini.

Nel caso di sospetta frattura zigomatica, la radiologia convenzionale con le

proiezioni standard di Waters, Caldwell e sub-mento-vertice viene ormai superata

dall’utilizzo routinario della TC del massiccio facciale (con proiezioni assiale e coronale)

(8,9) per una più accurata definizione dell’anatomia delle strutture ossee coinvolte, per

definire l’eventuale coinvolgimento orbitario per la presenza concomitante frattura blow-

out a carico del pavimento, oppure nei traumi complessi, consentendo di studiare con

maggiore precisione e dettaglio la posizione e l’eventuale dislocazione del complesso

orbito-malare-zigomatico (Fig. 2 e 3).

A completamento del processo diagnostico è utile eseguire una visita specialistica

oculistica al fine di evidenziare alterazioni della funzione visiva secondaria al trauma


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zigomatico. Il Test di Hess-Lancaster è indicato per la valutazione dello stato e della

motilità della muscolatura oculare estrinseca (18). Il test di abduzione forzata può essere

effettuato in anestesia locale per valutare realizzato in anestesia locale afferrando la

zona d’inserzione del retto inferiore e ruotando il bulbo verso l'alto può aiutare a

discriminare tra la diplopia legata a incarceramenti muscolari (il bulbo non ruota) e

un’eventuale lesione del nervo oculomotore (l'occhio si muove passivamente).

3. Terapia

In caso di frattura composta o con minima dislocazione dei monconi di frattura, in

assenza di alterazioni funzionali od estetiche, non vi è indicazione alla terapia chirurgica.

In caso di fratture isolate dell'arco o di frattura tripodica con modica dislocazione

senza diastasi della sutura fronto-malare, è possibile eseguire anche con sola anestesia

locale, o in sedazione, una riduzione per via percutanea della frattura con un apposito

uncino (di Ginestet) con accesso transcutaneo di pochi millimetri posto al di sotto

rispettivamente dell'arco o del corpo zigomatico verificando con successivo controllo

radiografico la qualità e la stabilità della riduzione ottenuta.

In tutti gli altri casi di fratture spostamento dei monconi ossei e quelle

pluriframmentate vi è invece indicazione alla riduzione e stabilizzazione a cielo aperto


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mediante fissazione rigida dei monconi di frattura (con placche e viti in titanio o con

materiale riassorbibile) in corrispondenza di almeno due suture (maxillo-frontale e

maxillo-malare) anche nel caso di frattura tripodica in cui non vi sia interessamento del

pavimento orbitario (2-4). L’intervallo di tempo intercorso tra il trauma e l'intervento

chirurgico non dovrebbe superare le 2 settimane per ridurre l’incidenza delle

complicanze post-chirurgiche con esiti di tipo estetico per asimmetria residua della

regione orbito-malare; funzionali con la limitazione dei movimenti mandibolari per una

anchilosi extrarticolare tra coronoide e corpo del malare, nonché oculari con diplopia,

oftalmoplegia od enoftalmo di grado variabile; nervosi con ipo-anestesia di grado

variabile della seconda branca del nervo trigemino (nervo infraorbitario).

Gli accessi chirurgici sono rappresentati dalla via endorale attraverso l'incisione

del fornice gengivale superiore per l'accesso alla sutura maxillo-malare (3), la via trans-

congiuntivale con o senza cantotomia laterale, sub-ciliare o sottopalpebrale per

l'accesso al bordo infraorbitario e al pavimento orbitario (19,20), la via sopracciliare (a

livello del terzo esterno dell'arcata sopraciliare) o trans-palpebrale superiore per

l'accesso la parete laterale dell'orbita (16), la via temporale o coronale per la completa

visualizzazione dell'arco zigomatico nei casi di ricostruzione e fissazione rigida dello

stesso (16). E' ancora in fase di validazione, la riduzione per via endoscopica delle

fratture zigomatiche in particolare delle fratture del pavimento orbitario (frattura blow-


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out) (21).

Nei casi di interessamento del pavimento orbitario con perdita di sostanza ossea,

s' impone la revisione del pavimento stesso con riposizionamento del grasso periorbitario

erniato in sede di seno mascellare superiore e ricostruzione della continuità anatomica

del pavimento con posizionamento di materiale autologo (calvaria, cresta iliaca,

cartilagine costale o auricolare) o con materiali alloplastici (Tutoplast, Medpor ecc.) (5).

Un importante fattore prognostico nella terapia delle concomitanti fratture del pavimento

orbitario è rappresentato dall’intervallo di tempo intercorso tra il trauma e l'intervento

chirurgico che non dovrebbe superare i 10-14 giorni, per il rischio di insorgenza di

fenomeni cicatriziali con conseguente retrazione a carico della muscolatura oculare

estrinseca che può comportare lunghi periodi di rieducazioni ortottiche o talvolta ad

intervento chirurgico di allungamento della muscolatura extraoculare interessata.

CONCLUSIONI CONCLUSIONI CONCLUSIONI CONCLUSIONI

Una precisa programmazione diagnostica finalizzata ad una rigorosa procedura

terapeutica sono alla base del successo di una corretta riabilitazione morfo-funzionale

delle fratture zigomatiche al fine di minimizzare le complicanze post-chirurgiche nonché

l’errore in ambito medico-legale. In particolare :


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- L' utilizzo della TC nell' ambito della diagnostica per immagini ha soppiantato la

radiologia tradizionale nella diagnosi delle fratture zigomatiche.

- L' esecuzione del test di Hess-Lancaster deve essere effettuato di routine per

l'esatta definizione dell'entità della diplopia post-traumatica nelle fratture associate del

pavimento orbitario e la sua evoluzione nel periodo post-operatorio anche a scopo

medico-legale.

- Nel caso di frattura zigomatica tripodica è sufficiente la fissazione rigida di sole

due suture (maxillo-frontale e maxillo-malare) quando non vi sia interessamento del

pavimento orbitario.


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Figure legends : Figure legends : Figure legends : Figure legends : Fig. 1Fig. 1Fig. 1Fig. 1 : Clinical finding demonstrating periorbital ecchymosis associated with a left orbitozygomatic fracture.

Fig. 2 : Fig. 2 : Fig. 2 : Fig. 2 : Axial computed tomographic scan showing fracture and comminution of the left orbitozygomatic fracture.

Fig. 3Fig. 3Fig. 3Fig. 3 : Coronal computed tomographic scan demonstrating pattern of tripod-fracture of left orbitozygomatic complex.

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