01 Fascicolo Maggio

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FAsCiColi Di

TERAPiA mAnUAlE E

FisioTERAPiA

nEURomUsColosCHElETRiCA

n. 1 Anno 1 maggio 2014

&TmFn

Test ortopedici e del sistema neuromuscoloscheletrico

PRACTICE - TEST

Cefalea e dolore cranio-facciale:segni e sintomi dei fattori muscolo-scheletrici

REVIEW

Fratture costali da stress nell’atleta

SPORT PHYSIOTHERAPY

Terapia manuale e riabilitazione neuro-muscolo-scheletrica

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INFO CLINICALindicatori clinici dei meccanismi del dolore muscoloscheletrico “nocicettivo”, “neuropatico periferico” e “centrale”. Un’indagine Delphi sui clinici esperti

PRACTICE - TEST sindrome dello stretto toracicoTriade Diagnostica - il Roos Test e il test di iper-Abduzione

PRACTICE - TECNIQUES & EXERCISES Una tecnica di mobilizzazione passiva della colonna dorsale e una tecnica attiva di flessione della colonna dorsale superiore

PRACTICE MOTOR CONTROL Rachide cervico-dorsale motor Control

PRACTICE KINESIO TAPING Tecnica di correzione linfatica in caso di trauma del rachide cervicale

REVIEW Cefalea e dolore cranio-facciale:segni e sintomi dei fattori muscolo-scheletrici causali e contribuenti

SPORT PHYSIOTHERAPY Fratture costali da stress nell’atleta

MEASURESneck Pain and Disability scale – nPDs

BIOMEDICAL STATISTICS Descrizione statistica della distribuzione:indici di tendenza centrale e di dispersione

GLOSSARY EBM Termini tecnici per meglio studiare e comunicare a livello multidisciplinare

ARTICLES FOR FREE Pubblicazioni “free” sulla terapia manuale

COGNITIVE REHABILITATION il dolore cronico in fisioterapia: approccio cognitivo

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INDICE

REAlizzAzionE A CURA Di

COORDINAMENTO: Simone Canali, Silvia MenozziGRAFICA: Studio Migual

PARTnER

in CollAboRAzionE Con

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ABSTRACT

Background e scopo dello studio:I criteri clinici attraverso cui i clinicideterminano le classificazioni basatesui meccanismi del dolore non sononote.Lo scopo di questo studio era creareuna lista di criteri clinici derivata dalconsenso di esperti, indicativa di do-minanza clinica dei meccanismi di do-lore muscoloscheletrico: nocicettivo,centrale e periferico neuropatico.

Disegno dello studio: è stata svoltaun’indagine Delphi in tre round.

Materiali e metodi: sono stati valu-tati 103 clinici esperti (31 medici spe-cializzati in medicina del dolore, 72fisioterapisti esperti nei disordini mu-scolo-scheletrici). In assenza di un testdi riferimento diagnostico è statochiesto il parere degli esperti conun’indagine Delphi svolta via web intre round. E’ stato posto un limite dellivello di consenso ≥80% di accordotra i clinici per ogni criterio.

Conclusione: 12 indicatori clinici didolore nocicettivo, 14 di dolore peri-ferico neuropatico e 17 di sensibiliz-zazione centrale hanno raccolto il con-senso dei clinici. Queste liste derivatedal consenso di esperti possono es-sere utili per sotto-classificare i nostripazienti secondo una classificazionedi dolore basata sul meccanismo.

Finanziamento: è stato dichiaratonessun conflitto d’interesse

Una classificazione del dolore basata sulmeccanismo sottolinea i processi neurofi-siologici che hanno prodotto o mantengonoil dolore. L’utilizzo di una tale classificazionepuò essere interessante per i fisioterapistiper indirizzare il paziente al miglior tratta-mento effettuabile in base al meccanismodi origine e di mantenimento del dolore.Tuttavia questa è una tesi sostenuta in ma-niera empirica.In assenza di un gold standard diagnosticoper effettuare una valutazione dei meccani-smi di produzione del dolore ci possiamobasare su una serie di segni e sintomi ri-scontrabili dai clinici attraverso l’anamnesie l’esame fisico per dividere i meccanismidel dolore in: nocicettivo, neuropatico peri-ferico e da sensibilizzazione centrale.Il dolore nocicettivo è riferito in particolarea quei processi patofisiologici associati aduna attivazione dei recettori periferici deineuroni afferenti primari in seguito ad unostimolo chimico dannoso (infiammatorio),meccanico (ischemia dei tessuti in seguitoa carico o compressione) o termico.Il dolore neuropatico periferico è definitocome un dolore causato da una lesione odisfunzione primaria nel sistema nervosoperiferico (SNP) e descrive una categoria didolore meccanico che comprende vari mec-canismi patofisiologici che portano una fun-zionalità e risposta alterata dei nervi come:modificazione nella generazione dell’impulsoe ipereccitabilità, sensibilità meccanica chi-mica e termica.In questo studio è stato usato il termine“dolore centrale” facendo riferimento a statidi dolore muscolo-scheletrico caratterizzatiprincipalmente da “disfunzioni” nel sistemanervoso centrale (SNC), cioè sensibilizza-zione centrale / ipereccitabilità (Butler,2000; Lidbeck, 2002) più che per una le-sione distinta del SNC come potrebbe ac-

cadere in patologie del SNC come la scle-rosi multipla (Boivie, 2006).Lo scopo di questo studio è stato quello diidentificare una lista di criteri clinici associatiai tre tipi di dolore in base al consenso diun gruppo di esperti del dolore.E’ stato utilizzato un metodo d’indagine Del-phi in tre round basato su internet. L’utilizzodi questo del metodo Delphi è raccoman-dato quando sono necessari giudizi sogget-tivi collettivi per risolvere un particolare pro-blema. Hanno preso parte allo studio 103clinici esperti (31 specialisti in medicina deldolore e 72 fisioterapisti esperti in fisiote-rapia muscoloscheletrica).Tipicamente la classica indagine Delphi sisvolge in tre round di questionari pre-pia-nificati. Nel primo Round un gruppo definitodi “esperti” è stato invitato a suggerire deicriteri clinici soggettivi e la valutazione cli-nica associati ad ognuna delle tre categoriedei meccanismi del dolore.Nel secondo Round si è chiesto il livello diaccordo (su una scala da 1 a 5) da partedegli esperti riguardo a tutti i “criteri sog-gettivi” e la “valutazione clinica” trovati nellaprima fase.Nel terzo è stato chiesto agli esperti di ri-considerare il loro livello di accordo con glistessi criteri clinici descritti nel secondoround alla luce delle illustrazioni graficheche mostrano la distribuzione dell’opinionedel gruppo per ciascun criterio.I dati furono quindi analizzati di nuovo.Il livello di consenso (> dell’80%) è statoottenuto da 12 criteri clinici “nocicettivi”(8soggettivi, 4 valutazioni cliniche), 14 “neu-ropatico periferico” (8 soggettivi, 5 valuta-zioni cliniche), 17 da “dolore centrale” (13soggettivi, 4 valutazioni cliniche). Nelle tretabelle successive verranno riportati i critericlinici che hanno ottenuto un buon livellodi accordo.

indicatori clinici dei meccanismi del dolore muscoloscheletrico“nocicettivo”, “neuropaticoperiferico” e “centrale”. Un’indagine Delphi sui clinici esperti

a cura di Matteo BonfantiINFO CLINICAL

lo studio della letteratura scientificaè uno degli strumenti principali perassicurare al fisioterapista l’aggiorna-mento continuo di cui ha bisogno.

in questa rubrica riassumeremo initaliano due articoli tratti dalle rivistedella letteratura internazionale indi-cizzata nell’ambito della terapia ma-nuale e della riabilitazione neuro-mu-scolo-scheletrica, contribuendo cosìa diffondere l’utilizzo di una praticaclinica basata sulle migliori evidenzescientifiche.

Critical Appraisal in “pillole”: svilup-pare le capacità di valutazione criticadei dati della ricerca.

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Dolore/sintomo associato ad un trauma o ad un processo patologico e proporzionato ad essi (nocicettivoinfiammatorio), o ad una disfunzione posturale/di movimento (nocicettivo ischemico).Dolore/sintomo di natura meccanica/anatomica proporzionata ai fattori aggravanti/allevianti.Dolore/sintomo localizzato nell’area della disfunzione/lesione.Dolore/sintomo che si risolve rapidamente o in relazione ai tempi previsti di guarigione dei tessuti o di recupero della patologia.Dolore/sintomo che risponde a semplici farmaci analgesici/FANS.Dolore/sintomo solitamente intermittente e che si acutizza con i movimenti o con la provocazione meccanica;può essere un dolore più costante e fastidioso o pungente a riposo.Dolore/sintomo associato ad altri sintomi di infiammazione (gonfiore, rossore, calore) (nocicettivo infiammatorio).Dolore/sintomo di insorgenza recente.Dolore/sintomo proporzionato ad un pattern di dolore meccanico/anatomico, chiaro e regolare riproducibile con test/movimenti per determinate strutture.Dolore/sintomo localizzato alla palpazione.Assenza di iperalgesia e/o allodinia.Pattern di movimento/posture antalgici.

Dolore/sintomo descritto in maniera varia come bruciante, lancinante, tagliente, come una scossa.Storia di lesione, patologia o compromissione meccanica dei nervi.Dolore/sintomo associato ad altri segni neurologici (spilli, aghi, formicolio, debolezza).Dolore riferito in un dermatoma o ad una distribuzione cutanea.Dolore/sintomo meno reattivo ai semplici analgesici/FANS e più reattivo a farmaci antiepilettici (Lyrica) e antidepressivi.Dolore con severità ed irritabilità alta.Pattern meccanici di fattori allevianti/aggravanti che si riferiscono ad attività/posture associate a movimenti, carichi o compressioni del tessuto neurale.Dolore/sintomo in associazione con altre disestesie (pesantezza, scosse elettriche...).Presenza di dolori spontanei (indipendenti dallo stimolo) e/o dolore parossistico (improvvisa comparsa e intensificazione del dolore).Provocazione del dolore/sintomo con test di movimento/meccanici (attivi/passivi, neurodinamici) che muovono/caricano/comprimono il tessuto neurale.Dolore/sintomo alla palpazione del tessuto nervoso corrispondente.Segni neurologici positivi (inclusi alterazione dei riflessi, alterazione della sensibilità e della forza muscolare in un dermatoma/miotoma o distribuzione cutanea di un nervo.Postura antalgica dell’arto/parte del corpo affetta.Segni positivi di iperalgesia (primaria o secondaria) e/o allodinia.

Criteri perl’identificazionedel dolorenocicettivo

Criteri perl’identificazionedel doloreneuropaticoperiferico

INFO CLINICAL

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Dolore nocicettivoI criteri clinici associati al dolore nocicet-tivo sono quelli in cui è chiara la relazionetra lo stimolo e la risposta in associazioneai fattori di provocazione/attenuazione etest clinici. Inoltre hanno ottenuto con-senso due criteri che si basano sul mec-canismo neurofisiologico associato sia allagenerazione che al trattamento del dolorenocicettivo come il ruolo dei mediatori emodulatori del dolore nocicettivo e delmeccanismo di azione dei farmaci antido-lorifici. Infine è risultata importante la lo-calizzazione del dolore/disfunzione, le po-sture antalgiche e l’assenza di iperalgesiae/o allodinia.

DISCUSSIONE

Dolore neuropatico perifericoI criteri che hanno ottenuto consenso perl’identificazione del dolore neuropaticoconcordano con una serie di scale di va-lutazione già studiate in letteratura, perl’identificazione di questo tipo di dolore[Leeds Assessment of Neuropathic Sym-ptoms and Signs (LANSS), pain DETECT,ID-Pain, Douleur Neuropathique 4 (DN4)e Neuropatic Pain Questionnaire (NPQ)].Altri criteri riguardano la distribuzione cu-tanea/dermatomerica del dolore, provo-cazione del sintomo/dolore e provoca-zione/attenuazione di essi tramitetest/movimenti che coinvolgono il sistemanervoso periferico. Inoltre i risultati di que-sti studi hanno dimostrato che esami disupporto (come risonanza magnetica), nonsono necessari per determinare il doloreneuropatico periferico.

Dolore centraleI criteri per determinare il dolore centralecorrispondono ad alcuni di quelli propostinella limitata letteratura a riguardo, esono: diffusa localizzazione del dolore, di-storsione della relazione tra stimolo e ri-sposta in seguito ai test e movimenti diprovocazione e attenuazione, dolore spon-taneo e parossistico e associazione condisturbi emozionali.Altri criteri includono il fallimento di pas-sati interventi, aree di dolore diffuse e nonanatomiche e sensibilità alla palpazione.

Estratto da: Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Man Ther. 2010; 15: 80-87. (Referenze bibliografiche 47).

Pattern di provocazione del dolore/sintomo sproporzionato, non meccanico, imprevedibile in risposta a fattori aggravanti/allevianti multipli/non specifici.Dolore/sintomo che persiste oltre i tempi di guarigione dei tessuti/patologia.Dolore/sintomo sproporzionato rispetto alla natura e all’estensione della lesione o della patologia.Distribuzione del dolore/sintomo diffusa/non anatomica.Storia di interventi falliti (terapeutici/medici/chirurgici).Forte associazione con fattori psicosociali negativi (emozioni negative, scarsa autostima, alterazione della vita sociale/familiare/lavorativa, disaccordo medico).Dolore/sintomo che non risponde ai FANS e/o maggiormente recettivo ai farmaci antiepilettici (Neurontin,Lyrica)/ anti depressivi.Presenza di dolori spontanei (indipendenti dallo stimolo) e/o dolore parossistico (improvvisa comparsa eintensificazione del dolore).Dolore/sintomo associato ad alto livello di impotenza funzionale.Dolore/sintomo maggiormente costante/fisso.Dolore/sintomo notturno/sonno disturbato.Dolore/sintomo in associazione con altre disestesie (pesantezza, scosse elettriche...).Dolore/sintomo ad alta severità e irritabilità (provocato facilmente, e richiede lungo tempo per diminuire).Pattern di provocazione del dolore/sintomo in risposta a movimenti/test meccanici sproporzionato, incoerente, non meccanico/non anatomico.Segni positivi di iperalgesia (primaria o secondaria) e/o allodinia.Area di dolore/sensibilità alla palpazione diffusa/non anatomica.Identificazione positiva di alcuni fattori psicosociali.

Criteri perl’identificazionedel dolore dasensibilizzazionecentrale

INFO CLINICAL

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SINDROME: Una sindrome è un com-plesso di sintomi che si presentano associatiin modo da configurare un quadro morbosocaratteristico, che può essere provocato davari processi patologici.Il termine sindrome deriva dal greco Syn-dromos - "correre insieme", ad indicare, ap-punto, il fatto che i sintomi ricorrono con-temporaneamente, presentandosi più omeno nello stesso momento senza che sene conoscano le precise cause di origine.

STRETTO TORACICO: Anatomicamentelo stretto toracico è delimitato anterior-mente dallo sterno e dalla clavicola, poste-riormente dal corpo vertebrale di D1, e la-teralmente dalla prima costa; le struttureche partecipano sono i muscoli succlavio,piccolo pettorale, gli scaleni, il legamentocosto-claveare, la vena giugulare interna, ilnervo mediano e il processo coracoideo.

Il termine “sindrome dello stretto toracico”(in inglese Thoracic Outlet Syndrome - TOS)si riferisce ad un insieme di condizioni ri-sultanti da una compressione delle struttureneurovascolari che percorrono lo stretto to-racico dal collo all’ascella.Sia il plesso brachiale che l’arteria succlaviasono particolarmente sensibili alla com-pressione data la loro vicinanza nello strettotoracico.

Il sito più comune di compressione è lo spa-zio tra la clavicola e la prima costa. Ma altrisiti di compressione possono essere:- il triangolo formato dal muscolo scalenoanteriore, il muscolo scaleno medio e ilbordo superiore della prima costa;- l’angolo tra il processo coracoideo e l’in-serzione del pettorale minore.

La compressione può essere causata daanomalie anatomiche, quali una spessabanda che si estende dal tubercolo dellaprima costa al processo trasverso di C7, ola presenza di una formazione costale rudi-mentale. I rami anteriori primari di C8 e diT1 possono venire stirati su questa bandaprima o dopo che si uniscano nel troncoinferiore.

La compressione può avere anche originetraumatica, causata dalla frattura nel terzomedio della clavicola che può danneggiarela porzione terminale dell’arteria succlavia,la porzione iniziale della vena succlavia e laparte prossimale dei nervi del plesso bra-chiale.Ed è per questo quadro di possibili causeche si parla di sindrome, poiché molto ra-ramente il paziente soffre di una compres-sione esclusiva, vascolare o del nervo ed èquindi più corretto parlare di una TOS apredominanza venosa, arteriosa o neuro-genica.

La sindrome dello stretto toracico è, tra leneuropatie, quella più trascurata e mal dia-gnosticata non esistendo un test diagno-stico comunemente accettato dalla mag-

gioranza dei clinici. E’ anche una delle causepiù comuni dei fallimenti degli interventichirurgici eseguiti per un’errata diagnosi ditunnel carpale o cubitale.Una diagnosi precoce ridurrebbe l’incidenzadi complicanze.

Esistono due macro-classificazioni dellaTOS: non-complessa e complessa.Entrambe considerano le suddette predo-minanze, ma mentre la non-complessa è didifficile diagnosi e spesso trascurata per labassa gravità dei sintomi, la complessa è sidi facile diagnosi, ma la predominanza ve-nosa, arteriosa o neurogenica avrà già evi-denziato i segni sul paziente:- predominanza neurogenica: atrofia e de-bolezza dei muscoli della mano;- predominanza arteriosa: sintomi ischemicinelle dita e nella mani, trombosi e/o feno-meni ostruttivi delle arterie degli arti su-periori, aneurismi della succlavia, aneuri-smi cerebrali;- predominanza venosa: trombosi dellevene succlavia/ascellare, sindrome di PagetVon Schroetter.

Sintomi comuni nelle tre tipologie sono do-lore e parestesie agli arti superiori.

Così come dolore alla spalla, al collo, alpetto e al viso o mal di testa in zona occipi-tale, sono spesso sintomi ignorati nel TOSa predominanza neurogenica, sia nellaforma complessa che non-complessa.

L’ostacolo più comune ad una corretta dia-gnosi è l’errata credenza che la TOS si pre-senti solo quando c’è un’atrofia dei muscolidella mano e un test elettrofisiologico-neu-rale positivo.Un secondo ostacolo è l’errata divisionenetta tra forme neurali o vascolari.

sindrome dello stretto toracicoTriade Diagnostica - il Roos Test e il test di iper-Abduzione

PRACTICE - TEST a cura di Montanaro Daniele

lo scopo di questa rubrica è quellodi presentare i principali test ortope-dici e del sistema neuromuscolo-scheletrico, descrivendo le lineeguida generali per la corretta esecu-zione, riportando un certo numero diproprietà tra cui l’affidabilità e l’accu-ratezza per ciascuno di essi. Verrannoproposti test per i diversi distretti cor-porei distinti in test speciali, di stabi-lità, di sollecitazione, di riflessi, di sen-sibilità, di tensionamento neurale,ecc.

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Triade diagnosticaConsiste nei seguenti segni:

1. debolezza dell’abduzione e adduzionedel quinto dito, debolezza della presa apinza tra pollice e quinto dito;

2. stanchezza e/o parestesie, intorpidi-mento dell’arto superiore e della manoin elevazione, a volte associato a palloredella mano;

3. sensibilità alla pressione col pollice del-l’area sovra-clavicolare, lateralmente almuscolo sternocleidomastoideo cheprovocherà smorfie di apprensione sulviso del paziente.

Terapia ManualeIn terapia manuale, i test usati per diagno-sticare la TOS mirano a restringere lo strettotoracico, al fine di riprodurre i segni o i sin-tomi di una momentanea compressioneneuro-vascolare (intorpidimento, formicolio,dolore, perdita del polso).Il tasso di falsi positivi per tutti i test chemirano a diagnosticare una TOS è relativa-mente alto. Molti di essi possono testaresolo la componente vascolare.Un modo per diminuire la probabilità di un

falso positivo è quello di effettuare almenotre diversi test. La letteratura riporta untasso di falsi positivo del 12% quando ven-gono eseguiti due test, ma se ne vengonoeseguiti tre o più, il tasso di falso positivo sipuò ridurre al 2% o meno.

Nonostante ciò, Chad E. Cook e Eric J. He-gedus in “Orthopedic physical examinationtest” riconoscono solo al ROOS TEST e alTEST DI IPER-ABDUZIONE la più alta af-fidabilità a livello statistico.

Roos Test

1. Il paziente viene fatto sedere con lebraccia lungo i fianchi.

2. Viene chiesto al paziente di abdurregli arti superiori di 90° e ruotarliesternamente, mantenendo i gomitiflessi a 90°

3. Viene chiesto al paziente di aprire echiudere rapidamente a pugno lesue mani per un minuto consecu-tivo.

4. Se durante l’esecuzione dell’aper-tura e chiusura del pugno si ripro-ducono i sintomi, il test è da consi-derarsi positivo.

UTILITY SCORE(SEC. COOK E HEGEDUS): 2 su 3 - una moderata evidenza supporta l’uso di questo test.

PRACTICE - TEST

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Test di Iper-Abduzione

1. Il paziente viene fatto sedere con lebraccia lungo i fianchi. L’esaminatorerileva il polso radiale in questa posi-zione.

2. Viene chiesto al paziente di abdurregli arti superiori di 90° e ruotarliesternamente, mantenendo i gomitiflessi a 90° e mantenere questa po-sizione per un minuto.

3. L’esaminatore rileva il polso radialein questa posizione.

4. Il polso radiale non deve subire cam-biamenti in rallentamento o cessare.Viene inoltre chiesto al paziente diriferire eventuali parestesie.

5. Se durante il mantenimento dellaposizione si rilevano cambiamentinel polso radiale o il paziente riferi-sce parestesie, il test è da conside-rarsi positivo.

UTILITY SCORE(SEC. COOK E HEGEDUS): 2 su 3 - una moderata evidenza supporta l’uso di questo test.

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16. Cook, Hegedus. Orhopedic physical examinationtests. Pearson 2008

PRACTICE - TEST

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Nel seguente articolo s’ipotizza un cedi-mento in flessione del tratto cervicale infe-riore nella flessione attiva della colonna to-racica superiore con limitazioni di mobilitàin flessione del rachide toracico.

ESERCIZIO PASSIVOObiettivo: eliminare le restrizioni di mobilitàriscontrate.

Posizione inizialeIl paziente si posiziona prono sul lettino, conle braccia lungo i fianchi o con la fronte ap-poggiata sul dorso delle mani. Il terapista sipone cranialmente al paziente, e appoggiale mani sulle vertebre dorsali che dovrà mo-bilizzare. Per eseguire la manovra con la cor-

retta pressione e la giusta direzione, le spalledel terapista dovranno trovarsi al di sopradel tratto da mobilizzare.

Tecnica di mobilizzazioneLa mobilizzazione deve avvenire con il pesodel corpo del terapista che trasmette il mo-vimento alle braccia e ai pollici. E’ impor-tante che questo movimento avvenga cor-rettamente per non dissipare energia e perrendere gradevole la mobilizzazione al pa-ziente (Figura a). Il grado di pressione, ne-cessaria per eseguire la mobilizzazione, va-ria a seconda del SIN (severità, irritabilità,natura). Inoltre bisogna sempre tenere pre-sente che la possibilità di movimento di T1e T2 è considerevolmente limitata.

Una volta recuperata la giusta mobilità ar-ticolare del tratto dorsale superiore, la pro-gressione del trattamento prevede esercizidi controllo motorio per evitare il cedimentoin flessione della cervicale inferiore.

ESERCIZIO ATTIVO

Posizione inizialeSoggetto seduto, in allineamento neutrodella colonna (Figura b).

Si chiede al paziente di flettere la colonnatoracica superiore fino ai 15° oltre la verti-cale e mantenendo la cervicale inferiore inposizione neutra. Nella Figura c’è evidentecome il soggetto invece di eseguire la fles-sione dorsale, ceda con la colonna cervi-cale in flessione.

Durante l’esercizio di flessione della colonnadorsale è quindi importante osservare chenon ci sia cedimento in flessione della co-lonna cervicale inferiore; prestare atten-zione anche a ciò che succede a livello me-dio e superiore. controllare entrambe le fasidi movimento (flessione e ritorno dalla fles-sione).

POSOLOGIA:

10-15 RIPETIZIONI2-3 VOLTE AL GIORNO

Facilitazioni:1. Feedback tattile:- Pollice del terapista sul mento del paziente,l’indice della stessa mano sul manubrio ster-nale e l’indice dell’altra mano sullo xifoide.Vi deve essere solo un avvicinamento delledita poste sul manubrio sternale e sullo xi-foide, mentre la distanza tra mento e manu-brio sternale rimane la stessa.- Schiena del paziente appoggiata alla parete:chiedergli di immaginare di “srotolare” la gab-bia toracica dall’appoggio posteriore.- Monitorare la colonna cervicale inferiore po-nendovi una mano sopra.- Tape.- Il terapista può facilitare manualmente il mo-vimento corretto.

2. Feedback visivo: il terapista dimostra comesi dovranno muovere i segmenti corporei.

Una tecnica di mobilizzazionepassiva della colonna dorsale e una tecnica attiva di flessione della colonna dorsale superiore

PRACTICE - TECNIQUES & EXERCISES

Figura a: tecnica di mobilizzazione; le linee rosseindicano la direzione della spinta che deve essereimpressa dal corpo dell’operatore e non dalla mani.

Figura b:Posizione neutradella colonna; lalinea rossa,tangente allacifosi dorsale e lalinea gialla,passante per C7,indicano leposizioni dipartenza dei duedistrettivertebrali.

Figura c:cedimento inflessione delrachide cervicale.Nella foto èevidente che allarichiesta dieseguire unaflessione con lacolonna dorsale,la stessamantieneesattamente lastessainclinazione dellaFigura b (rigarossa), mentre la

flessione viene effettuata completamente dallacolonna cervicale rappresentata dalla linea giallatratteggiata.

a cura di Benigna Alberto - Sansone Grazia

la presente rubrica ha lo scopo diporre in evidenza alcune pratiche ditrattamento riconosciute dalla lette-ratura scientifica internazionale e uti-lizzate nell’ambito della terapia ma-nuale.

saranno descritte tecniche riguardantii diversi distretti corporei, suddivisein attive, passive ed esercizi eseguitidal paziente.

l’esposizione delle tecniche sarà fattaconsiderando il trattamento comeparte integrante del ragionamentoclinico del fisioterapista.

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motorio (come la percezione di noi stessi,del compito da eseguire e dell'ambiente, lapianificazione e l'esecuzione motoria e labiomeccanica - Adapted Shumway-Cookand Woollacott 2011), in questo numeroverranno proposti dei test e degli eserciziper valutare l'efficienza corporea nel con-trollare la postura e generare movimenti alivello della colonna cervicale e toracica.È sempre opportuno specificare che l'ese-cuzione di questi tests e l'eventuale propo-sta di esercizi deve avere alla base una

stretta correlazione con il quadro clinicodel paziente, a cui si è arrivati attraversoun corretto ragionamento clinico. Parados-salmente potremmo trovare positivi alcunidei prossimi tests senza che ciò abbia al-cuna influenza sui sintomi del nostro pa-ziente.

Pertanto l'unica pretesa di queste propostevuole essere quella di fare da spunto e daesempio per l'argomento che viene trat-tato.

Rachide cervico-dorsalemotor Control

PRACTICEMOTOR CONTROL a cura di

Caratozzolo Bruno

Obiettivo: Testare la capacità della colonna cervicale di resistere ad una flessionedella colonna cervicale superiore, mantenendo la posizione neutra (at-tivando gli estensori).

Esecuzione: Paziente supino, colonna cervicale in posizione neutra; chiedere al pa-ziente di resistere alla flessione passiva della colonna cervicale superioreimpressa dal terapista attraverso una presa occipitale.

Ideale: Non ci dovrebbe essere nessun movimento della colonna cervicale; sidovrebbe percepire una contrazione palpabile degli estensori sub-occi-pitali; non dovrebbero esserci co-contrazioni importanti a livello delcingolo scapolare o della mandibola; la respirazione deve rimanere nor-male.

In caso di fallimento del test il paziente può essere istruito a stimolarela contrazione dei muscoli estensori della colonna cervicale superiore,sia in posizione supina, che in posizione seduta. Con le proprie manipuò imprimere una forza in flessione a cui deve resistere. È ovviamenteopportuno eliminare eventuali pattern scorretti, come ad esempio ser-rare la mandibola o trattenere il respiro. Un buon esercizio può preve-dere una tenuta di 10" per 10-15 ripetizioni 2-3 volte al giorno.

Test 1 - Estensione della colonna cervicale superiore - Controllo posteriore

Quando si parla di controllo motorio riferitoa colonna cervicale e toracica non possiamodimenticare quelle componenti che possono- più o meno - influenzare l'efficienza del si-stema neuro muscolare, come ad esempio,nello specifico, disfunzioni della respirazione,del sistema visivo o delle articolazioni tem-poro-mandibolari (ATM).

Dando per scontati i processi che il nostrosistema nervoso centrale coinvolge per ot-tenere un risultato in termini di controllo

Per la cura del paziente e per l’alle-namento degli atleti, in una primafase l’obiettivo principale è quello disuperare lo stato patologico e sinto-matologico e, in un secondo mo-mento, è quello di ridurre il più pos-sibile il rischio di recidive,aumentando la performance corpo-rea generale.Al fine di ristabilire o mantenerequell’equilibrio necessario a salva-guardare la corretta biomeccanica ar-ticolare e funzionale è fondamentaleavere un occhio di riguardo per laperformance muscolare e neuromu-scolare - in termini di forza, estensi-bilità e soprattutto controllo motorio.Partendo da queste basi, in questarubrica verranno proposti dei testspecifici e degli esercizi per la valu-tazione e il ripristino del controllomotorio in vari distretti corporei.

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Test 2 - Flessione dalla colonna cervicale superiore e controllo della colonna cervicale inferiore

Obiettivo: Testare la capacità di flettere seletti-vamente la colonna cervicale supe-riore, mantenendo la colonna cervicaleinferiore in posizione neutra.

Esecuzione: Paziente seduto, colonna cervicale inposizione neutra; chiedere al pazientedi flettere la colonna cervicale supe-riore, tenendo in posizione neutra lacolonna cervicale inferiore.

Ideale: Il paziente dovrebbe riuscire ad eseguireil movimento e il ritorno alla posizionedi partenza senza sensazione di fatica.La colonna cervicale inferiore non devemuoversi almeno fino ai 20° di flessionedella colonna cervicale superiore.

Per l'eventuale riabilitazione è opportuno insegnare al paziente la corretta esecuzione del movimento, eliminandoeventuali compensi. È necessario tener conto di eventuali restrizione che potrebbero condizionare il risultato del test(legamento nucale, muscoli estensori cervicali, Dura madre, articolazioni). Possono risultare utili delle facilitazionicome scaricare le restrizioni o aumentare la base di appoggio, ad esempio appoggiandosi contro la parete con lacolonna toracica. Sono consigliate 10-15 ripetizioni due-tre volte al giorno.

Test 3 - Flessione laterale dalla colonna cervicale inferiore

Obiettivo: Testare la capacità di flettere lateral-mente la colonna cervicale inferiore,mantenendo la colonna cervicale supe-riore in posizione neutra e senza com-pensi in estensione, flessione e rotazione.

Esecuzione: Paziente seduto; chiedere al pazientedi flettere lateralmente il capo; osser-vare la qualità del movimento e glieventuali compensi (confrontare sem-pre il movimento controlaterale).

Ideale: Il paziente dovrebbe riuscire ad ese-guire il movimento e il ritorno alla po-sizione di partenza senza compensi esenza sensazione di fatica almeno perl'80% del range passivo.

Per l'eventuale riabilitazione è opportuno istruire il paziente sulla corretta esecuzione del movimento, eliminando icompensi riscontrati. Una restrizione dei muscoli lateroflessori controlaterali potrebbe condizionare il risultato deltest. Possono risultare utili delle facilitazioni come eseguire il movimento davanti ad uno specchio. Sono consigliate10-15 ripetizioni due-tre volte al giorno.

PRACTICEMOTOR CONTROL

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Test 4 - Flessione della colonna cervicale inferiore

Obiettivo: Testare la capacità di flettere la colonnacervicale inferiore, mantenendo la co-lonna toracica in posizione neutra.

Esecuzione: Paziente seduto, con la colonna in po-sizione neutra; chiedere al pazienteuna flessione della colonna cervicaleinferiore, cercando di mantenere il re-sto della colonna in posizione neutra.

Ideale: Il paziente dovrebbe essere in gradodi eseguire il movimento almeno per iprimi 20° della flessione e il ritornoalla posizione di partenza senza com-pensi e senza sensazione di fatica.

Per l'eventuale riabilitazione è opportuno istruire il paziente sulla corretta esecuzione del movimento, eliminando icompensi riscontrati.Il paziente dovrà essere in grado di dissociare senza fatica la colonna cervicale dalla colonna toracica. Sono consigliate10-15 ripetizioni due-tre volte al giorno.

Test 5 - Flessione delle spalle bilaterale

Obiettivo: Testare la capacità di mantenere la co-lonna in posizione neutra durante laflessione bilaterale delle spalle.

Esecuzione: Paziente in piedi; chiedere al pazientedi flettere entrambe le spalle; osser-vare se avviene un'estensione della co-lonna toracica superiore (o della co-lonna cervicale inferiore) prima dei160° di flessione.

Ideale: Il paziente dovrebbe seguire il movi-mento e il ritorno alla posizione di par-tenza senza compensi e senza sensa-zione di fatica.

Per l'eventuale riabilitazione: istruire il paziente sulla corretta esecuzione del movimento. Una facilitazione potrebbeessere quella di eseguire il movimento con la colonna appoggiata ad un muro. Una progressione può invece prevederel'utilizzo di elastici per contrastare la flessione delle spalle. Può essere eseguito questo test con la flessione di una solaspalla per monitorare eventuali compensi anche in rotazione e inclinazione laterale.

PRACTICEMOTOR CONTROL

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Tra le tecniche di applicazione più utilizzateall’interno del Kinesio Taping Method tro-viamo sicuramente quella linfatica.Grazie alla forma del tape che la caratte-rizza, alle basse tensioni utilizzate e al mec-canismo d’azione che sfrutta, è la tecnicad’elezione in caso di fase acuta della pato-logia, nel post trauma e, in generale, in tuttii casi in cui il comportamento del dolore èdi tipo chimico/irritativo e non propriamentemeccanico.L’utilizzo di basse tensioni permette di otti-mizzare il ritorno elastico del tape consen-tendo la formazione di numerose convolu-zioni, ovvero zone in cui la pelle e, diconseguenza, i tessuti sottostanti risultanosollevati.Grazie a questo sollevamento aumentanogli spazi interstiziali, migliorano gli scambidi fluidi tra i tessuti, si riducono congestioneed edema, diminuisce la pressione sui mec-canocettori e si ottiene una riduzione deldolore.Attraverso gli ancoraggi e la direzione diapplicazione del tape i fluidi ematici e flo-gistici vengono quindi convogliati verso sta-zioni linfonodali prossimali rispetto alla zonada trattare e/o verso i grandi gruppi mu-scolari di cui si sfrutta il sistema sanguignoe l’effetto pompa dato dall’alternanza dicontrazione e rilasciamento.L’efficacia della tecnica di drenaggio linfa-tico è comprovata da diversi studi di cuivengono riportati due esempi.Tsai et al. nel 2008 hanno dimostrato, at-traverso una ricerca eseguita su 41 pazientioncologici con linfedema dell’arto superioremonolaterale conseguente a intervento dimastectomia, che l’applicazione di KinesioTape ha la stessa efficacia, in termini diquantità di liquido drenato, del bendaggiocompressivo tradizionale ma che, a diffe-renza di questo, è meglio tollerato dai pa-

zienti stessi perché offre un comfort mag-giore e permette una qualità di vita migliore(Tsai H, Hung H, Yank J, Huang C, Tsauo J.Could Kinesio tape replace the bandage indecongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study.Support Care Cancer, Springer-Verlag, 8 feb2009).Uno studio polacco, sempre del 2008, hapreso in considerazione 24 soggetti conedema post-chirurgico in seguito a inter-vento di allungamento di un arto inferiorecon il metodo Ilizarov. L’applicazione di Ki-nesio Tape nel gruppo di studio ha consen-tito una diminuzione della circonferenza del-l’arto interessato pari a quella ottenuta neipazienti del gruppo di controllo ai quali èstato invece fornito il trattamento di dre-naggio linfatico tradizionale. Nel primo casoperò la riduzione dell’edema è stata signifi-

cativamente più veloce. (Bialoszewski D,Wozniak W, Zarek S. Clinical efficacy of Ki-nesiology taping in reducing edema of thelower limbs in patients treated with the Ili-zarov Method. Preliminary report. Ortope-dia Traumatologia Rehabilitacja 2009; 1(6);Vol. 11, 46-54).Per le applicazioni linfatiche viene utilizzatauna peculiare forma di taglio detta Fan oVentaglio. La si ottiene dividendo una stri-scia di Kinesio Tape in 4-6 strisce più sottili,dette code, lasciandone intera un’estremitàche corrisponderà all’ancoraggio iniziale.Ogni applicazione di correzione linfaticaprevede l’utilizzo di almeno due strisce Fan.L’ancoraggio iniziale viene applicato senzatensione in corrispondenza di una stazionelinfonodale prossimale rispetto alla zona dadrenare o, in assenza di questa, di un grossogruppo muscolare. Le code dei due ventagli,applicate con una percentuale di tensioneminima e con la zona da trattare posta nelmassimo allungamento possibile, si incro-ciano e sovrappongono sopra l’area ede-matosa a costituire una rete.Nella regione cervico/dorsale questo tipodi applicazione è utilizzata ad esempio incasi di trauma come il colpo di frusta.L’ancoraggio iniziale della prima strisciaviene posizionato in corrispondenza del-l’angolo superiore del margine medialedella scapola con il paziente in posizioneneutra. Successivamente si chiede al pa-ziente di flettere e di ruotare controlateral-mente il rachide cervicale e si applicano lecode. Lo stesso procedimento viene seguitoper l’applicazione della seconda striscia ilcui ancoraggio iniziale viene posto a livellodell’angolo supero-mediale della scapolacontrolaterale (Figura 1).La Figura 2 invece permette di evidenziarela presenza di convoluzioni in corrispon-denza della zona congestionata.

Tecnica di correzione linfatica in caso di trauma del rachide cervicale

PRACTICEKINESIO TAPING

Figura 1 - Applicazione

Figura 2 - Particolare delle convoluzioni

a cura di Clerici Claudia

l’obiettivo di questa rubrica è di par-lare di Kinesio Taping method, intesocome tecnica ideata da Kenzo Kasenel 1973.Progettato per completare e prolun-gare nel tempo gli effetti del tratta-mento manuale, negli anni KinesioTaping è diventato progressiva-mente uno strumento sempre piùimportante nella pratica riabilitativa.in questa sezione vengono presen-tati esempi di applicazioni, studi edanalisi sperimentali riguardanti que-sta tecnica, al fine di garantire al let-tore una conoscenza più approfon-dita e sempre attuale sull'argomento.

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ABSTRACT

La cefalea cervicogenica, è definibile genericamente come “quella condizione in cuiil dolore origina da una affezione di qualche struttura non specificata del collo”.Questo lavoro di revisione cerca, dopo aver inquadrato le ipotesi patogenetiche, lafisiopatologia e il trattamento di terapia manuale, di fornire al terapista manualealcuni elementi utili per individuare le fonti, i fattori casuali e quelli contribuenti diquesta patologia.

La ricerca ha trovato come possibili fonti dei sintomi: il rachide cervicale superiore,l’articolazione temporo-mandibolare, le disfunzioni muscolari e quelle del nervo oc-cipitale.Sono stati rilevati come fattori contribuenti, o condizioni associate al sintomo: la sin-drome di T4, il prolasso cervicale, la postura, l’ipermobilità e la regione cervico-sca-polo-omerale.Per ognuna di queste evidenze si è cercato poi di elencare le caratteristiche clinicherilevanti con lo scopo di collezionare una serie di elementi utili alla diagnosi differen-ziale.Si è proceduto dunque nella rassegna delle procedure di valutazione e dei test utiliall’individuazione delle disfunzioni di movimento nel dolore cranio-facciale secondole prospettive specifiche della terapia manuale. Si è giunti alla conclusione che è im-portante una raccolta di informazioni analitica che permetta di formulare ipotesi daporre a verifica nell’esame fisico.Questa condizione consente al terapista manuale un’adeguata ed efficace procedurae progressione di valutazione e trattamento.

In questo lavoro si è voluto sviluppare il tema della cefalea cervicogenica e deidisturbi cranio facciali secondo due filoni di ricerca. La prima ricerca riguarda le evidenze sull’inquadramento diagnostico della cefalea,le ipotesi patogenetiche ed il trattamento della cefalea di origine cervicale nell’ambitodella terapia manuale. La seconda ricerca parte dal presupposto che è necessaria una classificazione chetenga conto di molteplici fattori causali o contribuenti correlate ai sintomi cranio fac-ciali. Si è cercato di creare quindi uno strumento utile al terapista manuale per in-quadrare clinicamente la cefalea e definire quali strutture o fattori contribuenti pos-sano influenzare o addirittura provocare la cefalea o i sintomi cranio-facciali. Partendoda un'analisi sulle possibili strutture coinvolte nella comparsa dei sintomi cranio-facciali si è proceduto alla ricerca in letteratura dei loro sintomi specifici cercandopoi di sviluppare una batteria di test specifici per queste strutture.

Cefalea e dolore cranio-facciale:segni e sintomi dei fattori muscolo-scheletrici causali e contribuenti

a cura di Menozzi SilviaREVIEW

LA CEFALEALa cefalea cervicogenica, è definibile gene-ricamente come “quella condizione in cui ildolore origina da una affezione di qualchestruttura non specificata del collo” (defini-zione coniata da Sjiastaad nel 1983).Per distinguere i vari quadri di cefalee l’In-ternational Headache Society (IHS) nel1988 ha proposto la classificazione che at-tualmente viene utilizzata e permette diraggiungere un livello diagnostico abba-stanza accurato.In questa classificazione le cefalee vengonodistinte in due gruppi:1) Primarie2) Secondarie (conseguenza di una patolo-gia organica).

La classificazione prevede una strutturastratificata a più livelli: un codice identificaogni tipo di cefalea, ognuna di queste puòavere una diagnosi approfondita contras-segnata da ulteriori codici.Si riconoscono 13 diversi gruppi di cefalee:nei gruppi 1-4 sono comprese le cefaleeprimarie, nei gruppi 5-11 le forme secon-darie, nel gruppo 12 le nevralgie e nelgruppo 13 le cefalee non classificabili.

CEFALEA CERVICOGENICAIl termine “cefalea cervicogenica” (CGH) im-plica un dolore cronico al capo causato dadisfunzioni del rachide cervicale superioreche secondo le ricerche scientifiche colpisceil 15-20% dei pazienti con cefalea unilate-rale cronica. L'origine dei sintomi riferiti della cefaleacervicogenica è da ricercarsi nelle struttureanatomiche innervate dai primi tre nervicervicali, come muscoli, legamenti, ossa,dura madre, arterie vertebrali.Esistono tre forme di cefalea cervicale chepossono essere isolate o associate tra loro:

in questa rubrica verranno presentateuna serie di revisioni della letteraturanell’ambito della terapia manuale eriabilitazione neuro-muscolosche-letrica.Questi lavori passano attraverso ladefinizione di un’ipotesi d’interesse(ad es. riguardo ad un intervento te-rapeutico), un’attenta selezione edanalisi critica della letteratura scien-tifica internazionale inerente all’argo-mento della revisione, una discus-sione con analisi critica approfonditadei risultati ottenuti dagli autori.

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• Forma occipitale; è percepita nella re-gione occipitale e può irradiare fino al ver-tice (territorio del rachide posteriore diC2-C3).• Forma occipito-temporo-mascellare; oc-cupa la regione retroauricolare, mastoideae irradia verso il mascellare inferiore.• Forma sovraorbitaria; la topografia deldolore è abitualmente sovraorbitaria, tal-volta occipito-sovraorbitaria e, in qualchecaso retroorbitaria.

Possono essere descritti, oltre al dolore,altri sintomi associati, quali sensazioni ver-tiginose (scatenate dalla rotazione del capo,o dall’estensione della testa sul collo), di-sturbi uditivi (rumori, soffi, ipoacusia), di-sturbi visivi (sensazione di polvere nell’oc-chio, fatica visiva), parestesie faringee,lacrimazione e rinorrea (generalmente dauna sola narice e un solo occhio).Si descrivono anche i fattori scatenanti:• Posture scorrette, raffreddamento dellanuca.

• Fattori ginecologici, digestivi, psichici o altro.• Soglia di tolleranza molto bassa.

Ipotesi Patogenetiche - FisiopatologiaNella patogenesi della cefalea di originecervicale molte strutture e patologie pos-sono essere implicate.

Il nucleo del nervo trigeminoIl nucleo trigeminale è diviso nei principalinuclei sensitivi e spinali, che si estendonoa livello di C3-C4.Connessioni tra i nuclei trigemino-cervicalie le prime quattro vertebre cervicali sono ilsubstrato neuro-anatomico per il propagarsidel dolore dall’area cervicale alla testa.Il nucleo caudale contiene due classi di neu-roni associati a processi sensoriali:

• “Nociceptive Specific” (NS - neuroni noci-cettivi specifici)

• “Wide Dynamic Range” (WDR - neuroniad ampio spettro dinamico).

Alcuni neuroni “ad ampio spettro dinamico”ricevono solo input da fibre Aβ (A beta) eAδ (A delta), mentre ad altri arrivano fortiinput da fibre C; la risposta ad una stimola-zione continua nel tempo è un forte incre-mento di questi neuroni.Normalmente i neuroni ad ampio spettrodinamico non danno segnali di dolore in ri-sposta a uno stimolo tattile non nocivo, maquesto potrebbe succedere se diventanosensibili ed ipereccitabili.La concentrazione nel sangue di CGRP (cal-cionin gene-related peptide), un marker del-l’attivazione trigeminale, aumenta in pa-zienti con emicrania comune e dopostimolazione del seno sagittale superiorenei gatti.Stimolando questa zona si rivela coinvolgi-mento del nucleo caudale a livello del cornoposteriore di C2.L’attivazione trigeminale produce il rilasciodi sostanze capaci di dare vasodilatazionee attivare l’endotelio vascolare e le piastrine,originando un’infiammazione sterile respon-sabile del dolore emicranico. Esse sono re-sponsabili anche di una riduzione della so-glia di stimolazione dei nocicettori a livellodi vasi, muscoli, meningi, cuoio capelluto edella conseguente trasmissione degli im-pulsi nocicettivi alle stazioni sottocorticalie corticali deputate alla processazione e al-l’integrazione dell’informazione nocicettiva.Tale eterogenea classe di sostanze sembraagire localmente a livello della parete vasaleinsieme ad altri mediatori e neurotrasmet-titori, che con un meccanismo vasodilata-torio sono in grado di provocare un attaccod’emicrania.

La dura madreUna teoria di eziologia data da studi ana-tomici è l’aderenza dei tessuti suboccipi-tali (alcuni muscoli e legamenti nucali) alladura madre nella giunzione cervico-cra-niale.La dura cranica e la dura cervicale sonoinnervate, e possono quindi giocare unruolo importante nella CGH come strut-tura nocicettiva.

Il sistema nervoso autonomoAlcune fonti riportano una terza teoriasecondo la quale il sistema nervoso au-tonomo (SNA), nella sua componentesimpatica, sarebbe il responsabile delmantenimento degli stati dolorosi, tra cuiquello cranio-facciale. A questo propositosi cita la “sindrome di T4” che provoche-rebbe sintomi, tra gli altri, di dolore cra-niale a “casco”. Tuttavia in letteratura nonvi sono articoli in merito, lasciando unabassa evidenza a questa teoria.

Disfunzioni neuro-muscolo-scheletriche: possibili fattori sca-tenanti della cefalea e del dolorecranio facciale e rassegna delleprocedure di valutazione utili al-l'individuazione delle disfunzionidi movimento nel dolore craniofacciale secondo le prospettivespecifiche della terapia manuale.

REVIEW

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Abbiamo voluto cercare una relazione basata sull’evidenza scientifica tra il mal di testa cer-vicogenico e le strutture che, secondo l’esperienza clinica, le nostre attuali conoscenze ed ilavori precedenti presenti in letteratura, possono essere probabili fonti o fattori contribuentinella generazione del mal di testa.Individuate le evidenze, abbiamo cercato di elencare le caratteristiche cliniche rilevantiproprie di ciascuna disfunzione, per collezionare una serie di elementi utili alla diagnosi dif-ferenziale tra i diversi fattori.

a) Disfunzioni del rachide cervicale superiore

Problematiche relative ai primi tre segmentiarticolari cervicali possono proiettare il do-lore a livello cefalico. Lo schema tipico didolore riferito, nella CGH, include sintominella regione suboccipitale, posteriore e po-sterolaterale alta, area temporale e verticedel capo.Per cercare una correlazione tra il dolorepercepito dal paziente e l’eventuale respon-sabilità dei segmenti articolari, in genere sieffettua una valutazione manuale per cer-care di riprodurre la cefalea ed identificareuna disfunzione compatibile con i sintomi.I pazienti che hanno subito un trauma com-motivo e che lamentano ancora, a distanzadi tempo, cefalea, hanno prevalentementesintomi a livello di C1-C2, C2-C3, C0-C1,C3-C4 (in ordine di frequenza), verificabilicon una valutazione manuale segmentale.

Tipicità dei sintomiGeneralmente la cefalea di origine cervicalesuperiore si presenta omolateralmente, oquanto meno più marcata da un lato.Karel Lewit sostiene che vi è un possibilelegame tra cefalea vasomotoria e cefaleacervicale per un fattore di origine riflessa:la disfunzione strutturale presente a livelloarticolare, infatti, manderebbe input noci-cettivi che scatenerebbero una reazione va-somotoria riflessa, poiché il dolore provocadi solito vasocostrizione.Dal momento che la cerniera cervico-occi-pitale ha un ruolo fondamentale per il man-tenimento dell'equilibrio, una sua disfun-zione può provocare capogiri e vertigini.I pazienti che riportano questo tipo di di-sturbo sono generalmente portatori di unblocco a livello di C0-C1 o C1-C2, per iquali Norrè et al (1976) hanno riscontrato

al resto del corpo. Il sintomo è intenso,ma di breve durata, ed è accompagnatoda nistagmo spontaneo.

• Attacchi gravi di breve durata: innescatida alcune posizioni della testa rispetto altronco.

• Gruppo polimorfo di brevi attacchi di ver-tigine: causati da alcune posizioni dellatesta rispetto al tronco. Il paziente riferiscedi sentirsi spingere o strattonare, in avantio indietro, o addirittura di cadere. E' lavertigine che più frequentemente è asso-ciata a cefalea e per la sua dipendenzadiretta con il movimento del collo vieneanche definita vertigine cervicale.

Il fattore cervicale può comparire in tutti itipi di vertigine.

un nistagmo cervicale e per i quali la risolu-zione del sintomo si ottiene solo dopo iltrattamento della disfunzione.

Karel Lewit ha individuato diversi tipi di ver-tigini:• Vertigine classica (sindrome di Ménière):gli attacchi possono durare ore o addirit-tura giorni. E' un tipo di vertigine rotazio-nale, si presenta con nausea e vomito,generalmente assieme a ronzio e a di-sturbi auricolari. Nei casi meno gravi, que-sti ultimi sono assenti ed il paziente av-verte, anziché la sensazione di rotazione,quella di oscillazione (mal di mare).

• Vertigine di posizione: vertigine rotazio-nale, innescata dal cambiamento dellaposizione della testa nello spazio, assieme

REVIEW

Procedure di valutazione

L’esame fisico del rachide cervicale superiore comprende la valutazione della funzionedel sistema articolare, del sistema muscolare, del sistema nervoso; integrati dal controlloneuromotorio. Analizzati globalmente attraverso l’osservazione di atteggiamenti posturalie movimenti attivi, vengono valutate le risposte di ampiezza, schema, controllo e dolorenei movimenti su ciascun piano di movimento.La valutazione del paziente prosegue con test specifici.Allo stato attuale, l’esame manuale sembra essere il più appropriato per determinare lapresenza o l’assenza di disfunzioni articolari. La maggior parte degli studi ritrovati in letteratura descrive il test di flessione-rotazione(FRT) nella valutazione del rachide cervicale in caso di cefalea cervicogenica. Il FRT è si-gnificativamente utile nella diagnosi differenziale della cefalea e nell'identificazione deidisordini di movimento del segmento C1/2 nei pazienti con cefalea cervicogenica.Concludendo, il test FRT può essere usato con accuratezza e affidabilità anche da esa-minatori inesperti e può essere in tal modo un aiuto esauriente nella valutazione dia-gnostica della cefalea cervicogenica.

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b) Disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare

In letteratura vi sono evidenze circa il coin-volgimento dell’articolazione temporo-man-dibolare (ATM). Spesso il dolore temporo-mandibolare è associato a disturbi cervicalie cefalee.

Tipicità dei sintomiLa sintomatologia di base è in realtà similea quella vista per il rachide cervicale supe-riore, quindi cefalea e disturbi dell'equilibrio,ma si possono verificare anche fenomenidi bruxismo, dolore nella zona dell'orecchio(dovuti all'articolazione temporo-mandibo-lare), disfagia (dovuta ai trigger point pre-

senti nel muscolo digastrico), prominenzadel volto.Spesso la difficoltà nel valutare la sintoma-tologia è differenziare tra una lesione strut-turale dell'articolazione e la presenza di trig-ger points muscolari che possono causareil dolore in questione. Nel primo caso si pre-sentano problemi di male-occlusione (comeuna chiusura crociata dei denti), mentre nelsecondo quest'ultima è normale, ma c'è unaumento dell'attività dei masseteri o unadeviazione della cartilagine tiroidea.Se l'origine del problema è la disfunzionemuscolare, durante la palpazione dell'arti-colazione temporo-mandibolare il doloredecresce in seguito al rilassamento musco-lare, cosa che difficilmente si verifica nelladisfunzione strutturale dell'articolazione.

Test articolari di movimento• Test di movimento articolare fisiologicoattivo e passivo: Il fisioterapista deve va-lutare la qualità del movimento, quindi seci sono deviazioni o rumori durante l'aper-tura e la chiusura della bocca e se si ri-scontra resistenza al movimento; i gradidi range motorio; la presenza di doloreed il relativo andamento durante l'escur-sione articolare; il verificarsi di spasmomuscolare.

• Test di movimento articolare fisiologicoattivo con overpressure: da effettuarsi neimovimenti di apertura e chiusura, protru-sione e retrusione, deviazione laterale.

• Test di movimento articolare fisiologicopassivo.

• Test dei movimenti accessori: in antero-posteriore, in posteroanteriore, medialetrasverso, laterale trasverso, longitudinalecefalico e caudale.

Test muscolari• Test di forza muscolare;• Test di controllo muscolare;• Test di lunghezza dei muscoli;• Test muscolare isometrico;• Test di integrità del sistema nervoso;• Test di mobilità del sistema nervoso.I muscoli di maggior interesse per la ricercadei trigger points durante la valutazione diquesta regione sono: • muscolo temporale;• muscolo massetere;• muscolo pterigoideo;• muscolo digastrico.

REVIEW


L'approccio iniziale per la valutazione dell'articolazione temporo-mandibolare è sicu-ramente l'osservazione della postura da seduto e da in piedi del paziente, prendendoin considerazione la posizione di testa, collo, rachide toracico ed arti superiori. Sipassa poi all'osservazione dei contorni ossei, delle masse muscolari (ipotrofie o iper-trofie) e delle parti molli del volto e dell'articolazione temporo-mandibolare. Durantel'esame formale del paziente, il terapista può verificare la simmetria facciale mettendoa confronto la linea bipupillare con quella otica e quella occlusale, le quali devonoessere parallele.E' importante anche rilevare la presenza di maleocclusione dentaria, ad esempio ilmorso incrociato, il morso profondo, oppure deviazioni laterali della mandibola.Durante la palpazione l'operatore deve esaminare la temperatura e l'umidità locale, laconsistenza e la dolorabilità dei tessuti, la posizione della mandibola e dell'articolazionetemporo-mandibolare, la presenza di spasmo muscolare e di alterata sensibilità dellestrutture ossee, legamentose e muscolari.Successivamente si passa all'esecuzione dei test articolari e muscolari.

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c) Disfunzioni muscolariIn questo gruppo dobbiamo distinguere pro-blemi originati dalla sofferenza della strut-tura muscolare (alterazioni della tensionemuscolare e il fenomeno dei Trigger Pointsmiofasciali), e quelli causati da un'alteratafunzione del controllo neuromuscolare.

ALTERAZIONI DELLA TENSIONEMUSCOLARE E PUNTI TRIGGER MIOFASCIALINelle cefalee di tipo tensivo si riscontraun’aumentata tensione dei muscoli pericra-nici che risultano ipersensibili e quindi do-lorosi, con dolore diffuso, protratto, sordoe profondo, originato da punti trigger neimuscoli ed irradiato ad altre sedi limitrofe.Il dolore miofasciale riconosce nella sua pa-togenesi più meccanismi, con presenza diun circolo vizioso “spasmo-dolore-spasmo”e sensibilizzazione nocicettiva periferica e/ocentrale.I punti trigger miofasciali sono della zoneiper-irritabili all’interno di una bandellettacontratta di un muscolo scheletrico, localiz-zata nel tessuto muscolare e/o nella fascia.I punti trigger sono attivati direttamentedal sovraccarico acuto, dall’affaticamentoda lavoro eccessivo, dal trauma diretto, edal raffreddamento.Sono attivati invece indirettamente da altripunti trigger, da malattie viscerali, da arti-colazioni artrosiche e alterazioni emotive.La presenza di trigger points nei muscolisuboccipitali possono provocare una mag-giore intensità e frequenza della cefalea ri-spetto a quelli latenti.Nel mal di testa miotensivo sono coinvoltisolo i due retti, la cui atrofia muscolare puòspiegare la riduzione di output propriocettivie la conseguente perpetuazione del dolore.L’atrofia muscolare dei due retti, ma in par-ticolare del piccolo, è associato ad un trig-

ger point attivo nelle cefalee mio tensive.Il dolore locale e riferito, evocato da triggerpoints attivi nel muscolo temporale e le suecaratteristische sensorie, mostrava patternsimili alla abitudinale cefalea dei pazienti.È stato riscontrato che il mal funzionamentodello sternocleidomastoideo, dello scalenoanteriore e dei flessori profondi del collo(lungo del capo e del collo e retto del capoanteriore), è associato al dolore cefalico, aldolore cervicale e all’osteoartrosi cervicale.Il trattamento del mal di testa cervicogenicoè stato descritto da diversi clinici e prevedemanipolazioni o mobilizzazione articolare,sulla base di studi che attestano che la li-mitata mobilità delle articolazioni cervicalisuperiori può creare cefalea. Alcuni studiindicano che lo stretching dei muscoli cer-vicali anteriori profondi sia efficace nell’aiu-tare i pazienti con cefalea cervicogenica.Esiste una relazione tra lo sternocleidoma-stoideo, il dolore unilaterale al collo e il maldi testa.La fatica dei flessori profondi del collo èspecifica per un lato in pazienti con doloreal collo monolaterale.Nei traumi in flesso-estensione durante in-

cidenti, lo sternocleidomastoideo ed il lungodel collo vengono sollecitati in modo dan-noso nel senso dell’estensibilità. Durantele normali sollecitazioni, la maggior partedelle forze tensive si sviluppano in quei tes-suti che si trovano più lontani dall’asse neu-trale dal lato della convessità e di conse-guenza i muscoli cervicali situati più lontanodalla posizione neutra sembrano essere piùsuscettibili agli urti.

Tipicità dei sintomiI disturbi sono alterazione della funzionalità,spasmo, respirazione scorretta.I punti che alla palpazione risultano più do-lenti generalmente sono: sulla superficie la-terale dell'apofisi spinosa dell'epistrofeo(più frequente a destra), all'altezza dell'arcoposteriore dell'atlante (negli estensoribrevi), all'altezza dell'apofisi trasversa del-l'atlante e nello sterno-cleido-mastoideo. Anche il muscolo temporale può causareun dolore a livello della tempia, da non con-fondersi con un'arteria temporale dolente.E' necessario verificare la presenza di triggerpoints in altri muscoli masticatori che pos-sono essere causa di emicrania.

REVIEW


Alla palpazione generalmente lo sternocleidomastoideo colpito si presenta più rigidorispetto al controlaterale e di volume ridotto. Testando i flessori del collo antero-laterali(sternocleidomastoideo e scaleno anteriore) partendo dalla maggiore inclinazione pos-sibile della testa e poi ruotando dalla parte opposta si nota una diminuzione di lunghezzadal lato non colpito.Per quanto riguarda i sottooccipitali, così come gli altri muscoli di nostro interesse, vacondotto un primo esame palpatorio, in cui, oltre alla temperatura e la sudorazione lo-cale, si rileva l'eventuale alterazione dei tessuti molli (ispessimento, stati di tensione e/odolorabilità).Successivamente si effettuano i test di forza e di estensibilità muscolare e di ricerca deitrigger point.

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REVIEW

Qui di seguito riportiamo i muscoli i cui trig-ger point possono provocare dolore a livellocranico. Le immagini sono state tratte da:Dolore Muscolare, diagnosi e terapia –Punti Trigger, Travell JG, Simons DG.

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DISFUNZIONI DEL CONTROLLONEUROMUSCOLAREE’ dimostrato che nei pazienti con problemicervicali c’è un’alterazione della sinergia deimuscoli flessori del collo, indipendente-mente dal livello interessato e dalla causache lo determina. L’alterazione della cor-retta attivazione sinergica dei muscoli fles-sori cervicali induce, come compenso, un’at-tivazione dei muscoli flessori superficiali.Tra le possibili cause di alterazione del con-trollo neuromotorio troviamo l’inibizione cau-sata dal dolore e dai riflessi, che determinaun ritardo dell’attivazione del “pool” dei neu-roni motori, provocando un’attivazione mu-scolare inadeguata o ritardata. L’inibizionedei riflessi sembra essere associata a traumiche causano: versamenti articolari, compres-sioni capsulari o stiramenti legamentosi. Ilcorretto tempo di attivazione dei muscoliflessori del collo non può essere ripristinatosenza trattamenti mirati e specifici.


Per valutare la disfunzione del controllo motorio sono già stati descritti eventuali disfun-zioni dei flessori profondi del collo (retto anteriore e laterale della testa, lungo dellatesta e multifido profondo).Il test per gli estensori sotto-occipitali profondi prevede che il paziente, messo in posizionesupina, riesca a resistere costantemente ad una leggera spinta in flessione data dal te-rapista per mantenere la posizione neutra della testa e del collo. Il paziente deveresistere in isometrica per 15 secondi e per 2 ripetizioni senza cedimenti in flessionedella cervicale alta, compensi o co-contrazioni.Il test di controllo della traslazione col trapezio superiore prevede che il paziente attivi ilmuscolo per resistere allo spostamento in glide laterale imposto dal terapista. La con-trazione deve essere mantenuta per 15 secondi per 2 ripetizioni, tenendo la posizioneneutra senza sostituzioni o rigidità di co-contrazione e senza trattenere il respiro.

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d) Disfunzioni del nervooccipitale

Il blocco anestetico si è dimostrato efficacenel ridurre in misura significativa l’uso diantidolorifici, la durata e la frequenza delmal di testa, la nausea e il vomito, la foto-fobia, la fonofobia, la diminuzione dell’ap-petito e la limitazione nelle attività funzio-nali.Nel 2004 un gruppo di studiosi del Dipar-timento di Anatomia del Christian MedicalCollege in India, hanno notato che il per-corso anomalo attraverso il trapezio di unaradice del piccolo nervo occipitale (che in-nerva nuca, parte posteriore del cuoio ca-pelluto ed orecchio) potrebbe essere unaspiegazione per la cefalea gervicogenicascatenata dai movimenti del collo. Il motivoper cui la scomparsa del dolore di alcunipazienti con cefalea cervicogenica dopol’anesteizzazione del nervo grande occipi-tale sia dovuto al fatto che entrambi i nervigrande e piccolo occipitale siano bloccaticontemporaneamente proprio per la lorovicinanza anatomica n questi pazienti.

Tipicità dei sintomiLa disfunzione del nervo occipitale può es-sere dovuta ad un meccanismo o fattoreche interferisca con il nervo stesso o i suoirami in qualsiasi punto del decorso. Pos-siamo quindi individuare cause di tipo:• anatomico (malformazioni del rachide cer-vicale superiore);

• traumatico;• vascolare;• flogistico;• cicatriziale;• degenerativo;• nevralgico (nevralgia di Arnold) ;• neoplastico.

Per quanto riguarda la distribuzione del di-sturbo algico, generalmente si hanno pa-rossismi dolorosi unilaterali o, più rara-mente, bilaterali, nei territori dei nervipiccolo e grande occipitale con dolore tra-fittivo che si sviluppa dalla nuca e si irradianella regione occipitale da un lato del capofino alla sua sommità.Generalmente si causa la comparsa del do-lore palpando la fuoriuscita del nervo al-l'emergenza cranica nel punto di Arnold, 2centimetri a lato della protuberanza occi-pitale (è comunque spesso presente dolo-rabilità alla pressione sul nervo).

Quando la causa del disturbo è un processoinfiammatorio si avrà:• Rigidità nucale con andamento variabilenel corso della giornata,

• Dolenzia di sottofondo,• Movimento limitato a causa dell'aumentodi pressione nei tessuti che interferisconosull'articolarità.

Quando si presenta un quadro nocicettivoischemico, la sintomatologia tipica è:• dolore più acuto nelle ore serali,• comparsa di dolore con le posture man-tenute (ad esempio lavoro al computer),

• un immediato alleviamento dei sintominel cambiamento di postura o movi-mento.

Se è compromessa la neurodinamica delnervo, il paziente è in grado di mostrare leposizioni o i movimenti “aggravanti” o “al-levianti” della testa, del collo e degli artisuperiori che modificano il sintomo.


L'esame di mobilità neurodinamica per rilevare la presenza di impedimenti meccaniciche ostacolino il corretto scorrimento del nervo occipitale prevede lo studio dei movimenticervicali col paziente posto in diverse posizioni (supina, prona, in decubito laterale,seduta) effettuati aggiungendo le varie componenti dello slump test.Un valido aiuto per vedere la compromissione del nervo in esame è anche la semplicepalpazione del decorso sotto-occipitale lungo la rima cranica posteriore. Questa palpa-zione, oltre ad informazioni circa la dolorabilità e lo stato di tensione locale, nei casi diattacchi di emicrania può dare effetti di sollievo immediato.

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REVIEW

e) Disfunzioni del rachide dorsale

E' pensabile inoltre un coinvolgimento deltratto dorsale della colonna, in particolaredi T4, in riferimento alla teoria fisiopatolo-gica legata al SNA, seppur in assenza dievidenza scientifica.I sintomi associati comprendono mal di te-sta vago e diffuso, sensazioni di portaresulla testa un capo troppo pesante o uncasco eccessivamente stretto, presenza do-lore a livello del collo, deficit della mobilitàcervicale a causa del dolore. Quando questisintomi appaiono si presentano tutti con-temporaneamente.Questo porta a pensare che, nonostante siaormai appurato che la causa della sindromeT4 sia un danno indiretto al sistema nervososimpatico, potrebbe esserci una relazionecon il rachide cervicale per un'alterazioneposturale, dal momento che, i soggetti colpitipresentano alterazioni nell'allineamento delrachide, soprattutto protrazione della testa,cifosi dorsale e flessione lombare.Una rigidità cervico-dorso-lombare po-trebbe essere così la causa di innesco deisintomi tipici della sindrome T4, dal mo-mento che il canale midollare nel tratto dor-sale è più stretto ed il midollo subisce, so-prattutto a livello di T6, diverse forze ditrazione durante i movimenti di flesso-estensione e quindi rimane molto sensibileai disturbi di rigidità.La sintomatologia tipica della sindrome T4comprende parestesie negli arti superiori:può essere interessata solo una parte, comela mano, o tutto l'arto. Generalmente sitratta di parestesie a guanto, senza rela-zione dei dermatomi delle aree interessate.I sintomi possono essere uni o bilaterali edin quest'ultimo caso sono di solito simme-trici.

Il paziente riferisce un aumento dei sintomial mattino e durante la parte finale dellanotte, quindi l'immobilità ed il rallentamentodella circolazione sanguigna pare abbianoun'influenza diretta su questi sintomi.Cambiare posizione o scuotere le bracciafa diminuire o scomparire i sintomi ed i pa-zienti non identificano nessuna attività cheinneschi le parestesie.E' tipica una certa rigidità interscapolare ela positività allo slump test.

f) Prolasso cervicale

La possibile associazione tra il prolasso di-scale del rachide cervicale inferiore ed ilmal di testa cervicogenico sembra esserestata confermata in uno studio in cui cefaleae dolore al collo miglioravano o sparivanonell’80% dei pazienti in seguito ad inter-vento chirurgico per rimuovere l’erniazionedel nucleo.Sembra comunque che per avere beneficiodall’operazione di discectomia si debbanorispettare precisi criteri di inclusione, ossiaci debba essere un prolasso senza instabilitàsegmentale che non abbia dato risposta altrattamento conservativo con anestesia lo-cale o discografia provocativa.


In letteratura non è stata trovata una testistica specifica sulla sindrome T4. Si può pro-cedere con una valutazione classica dell'esame del rachide toracico, prestando particolareattenzione alla tipologia, distribuzione ed andamento del dolore e delle parestesie, edalla presenza di rigidità articolare. Visto che la sindrome T4 sembra essere dovuta adun'alterazione del sistema simpatico, alla palpazione sarà utile prestare attenzione allapresenza di sudorazione locale, aumento della temperatura ed alterazioni del coloritocutaneo. Nell'esame della regione dorsale è importante analizzare la postura con cui sipresenta il paziente, per avere un'idea sullo stato di mobilità e di alterazione funzionalein cui potrebbe trovarsi col rachide toracico.


I test per diagnosticare la pre-senza di una lesione discale sono:• test di compressione;• test di Spurling;• test di distrazione;• manovra di Valsalva.

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REVIEW

g) PosturaUno studio condotto su ventidue pazienticon cefalea cervicogenica accompagnatada vertigini ha riscontrato che, nella mag-gior parte di essi, si ritrovava una sensibi-lità e ed una tensione maggiore dei mu-scoli paraspinali, un’ipersensibilità dellearticolazioni zigo-apofisarie a tutti i livellicervicali ed un range di movimento ugualeo maggiore del previsto. I ricercatori hannoconcluso che i pazienti affetti da cefaleacervicogenica accompagnata da vertigini,hanno in comune sostanziali problemati-che muscolari e posturali che necessitanodi essere risolte per la scomparsa dei sin-tomi.Sembra che un programma di esercizi attiviche permettano di acquisire un corretto al-lineamento della regione cervicale, di quellascapolotoracica e di quella lombare abbiarisultati considerevoli nel ridurre il numerodegli attacchi e migliorare la qualità dellavita nei pazienti affetti da cefalea cervico-genica.

Si possono comunque presentare due qua-dri di cefalea dovuta alla postura del collo:1. Cefalea da postura prolungata in avanti.2.Cefalea da retroflessione.Nel primo caso sono particolarmente predi-sposti i pazienti ipermobili, ma soprattutto isoggetti che hanno subito traumi e ai soggettiche lavorano seduti (impiegati e scolari).Nel mal di testa scolastico, dopo un po’ ditempo seduti al tavolo (in ufficio, a scuola,ecc.), si è riscontrato a lungo andare diffi-coltà nella concentrazione. Nei periodi divacanza non si manifestano cefalee, le qualipossono presentarsi dopo sobbalzi su mezzidi trasporto o dopo aver fatto movimentiche spingano il rachide cervicale in flessioneforzata (ad esempio, una capriola).Gutman (1979) sostenne che la cefalea daflessione prolungata fosse dovuta alla ste-nosi del canale vertebrale a livello di C0-C1. Egli dimostrò che la pressione del li-quido cerebro-rachidiano e la cefaleaaumentavano durante la flessione in avanti.Per questi pazienti è positivo il test di anti-

flessione in cui il capo viene portato in mas-sima flessione senza forzare la barriera edil dolore insorge dopo 10-15 secondi (sefosse immediato farebbe pensare ad unblocco a livello di C0-C1). Generalmente èdolente il margine laterale dell'apofisi spi-nosa dell'epistrofeo.Nel caso della cefalea da retroflessione, lapostura dominante è l'estensione ed è ca-ratterizzata da un forte dolore a livello del-l'arco posteriore dell'atlante assieme ad unaipersensibilità delle apofisi spinose inferioria C2 e all' involuzione dell'arteria vertebrale.


Nicola J. Petty e Ann P. Moore nel loro libro "Esame clinico e valu-tazione neuromuscoloscheletrica” individuano sette principali tipidi sindromi posturali:

• Sindrome incrociata superiore (o della spalla): presenza di trape-zio, elevatori della scapola e pettorali rigidi combinati a flessoriprofondi del collo, romboidi e dentato anteriore deboli. Si avràun'elevazione ed anteriorizzazione delle spalle, rotazione e abdu-zione delle scapole, anteriorizzazione del capo.

• Sindrome crociata inferiore (o pelvica): presenza di muscoli para-vertebrali e muscolo ileo-psoas rigidi combinati ad addominali egrande gluteo deboli. Si avranno antiversione del bacino, iperlor-dosi e leggera flessione delle anche.

• Postura cifo-lordotica: presenza di flessori del collo, paravertebralisuperiori, obliquo esterno, posteriori della coscia allungati edeboli (i posteriori della coscia possono non essere deboli), asso-ciati ad estensori del collo, flessori dell'anca, paravertebrali lom-bari corti e forti (i paravertebrali possono non essere corti).

• Sindrome degli strati: Presenza di stabilizzatori inferiori della sca-pola, paravertebrali lombosacrali e grande gluteo ipotrofici, as-sociati a paravertebrali cervicali, trapezio superiore, elevatoredella scapola, paravertebrali toracolombari, muscoli posterioridella coscia ipertrofici.

• Postura a schiena piatta: presenza di flessori dell'anca e muscoliparaspinali allungati e deboli, associati a muscoli posteriori dellacoscia corti e forti. Si avrà: leggera estensione del rachide cervicale,rachide toracico superiore in flessione, riduzione della lordosi

lombare, retroversione del bacino, leggera estensione dell'anca eleggera flessione plantare della tibio-tarsica.

• Postura schiena insellata: presenza di flessori dell'anca, obliquiesterni, estensori superiori della schiena, flessori del collo allungatie deboli, associati a muscoli posteriori della coscia, fibre superioridell'obliquo interno, muscoli paraspinali lombari corti e forti (iparaspinali possono non essere corti). Si osservano: anteriorizza-zione del capo, leggera estensione del rachide cervicale, flessioneaccentuata e spostamento posteriore del tronco superiore, ra-chide lombare in leggera flessione, retroversione del bacino, ipe-restensione delle ginocchia.

• Postura lateralizzata: si presentano allungati e deboli i muscoli la-terali sinistri del tronco, gli abduttori dell'anca destra, gli adduttoridell'anca sinistra, muscolo peroneo lungo e breve di destra, mu-scolo tibiale posteriore sinistro, flessore lungo delle dita sinistro,tensore della fascia lata destro allungati e deboli (il tensore puònon essere debole); mentre si presentano corti e forti i muscolilaterali destri del tronco, abduttori dell'anca sinistra, adduttoridell'anca destra, muscolo peroneo lungo e breve di sinistra, mu-scolo tibiale posteriore destro, flessore lungo dell'alluce destro,flessore lungo delle dita destro, tensore della fascia lata sinistro(il tensore può non essere debole). Negli individui destrimani siosservano: spalla destra bassa, scapole addotte con depressionedella destra, curva toracolombare sinistroconvessa, inclinazionea destra del bacino, adduzione e leggera rotazione esterna del-l'anca destra e abduzione dell'anca sinistra con pronazione delpiede destro.

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REVIEW

Relatore: Ft. Massimo ZocchiTesi di: Ft. Daniela Achini, Ft. Marco CavaliereAnno Accademico 2007/2008

Citazioni bibliografiche: 50.

h) Ipermobilità cervicaleSecondo uno studio condotto negli USA,l’ipermobilità articolare delle vertebre cer-vicali sembrerebbe un fattore predispo-nente per lo sviluppo del mal di testa cervi-cogenico.

i) Regione Cervico-Scapolo-Omerale

Esiste una relazione tra i diversi tipi di maldi testa e la forza o mobilità della regionecervico-scapolo-omerale.


Il terapista dovrà valutare i movimentiintervertebrali accessori passivi, cheper il rachide cervicale sono:• centrale posteroanteriore,• unilaterale posteroanteriore,• medio trasverso per C1,• trasverso per C2-C4,• unilaterale anteroposteriore,• esame segmentario del movimentofisiologico intervertebrale.

Oltre a rilevare la quantità e la qualitàdel movimento e la sensazione all'end-feel, si deve rilevare l'eventuale pre-senza di spasmo muscolare e la pre-senza di dolore assieme alla suadistribuzione ed andamento.


Il fisioterapista osserva la postura della colonna sia a paziente seduto, che a paziente inpiedi, facendo particolare attenzione all'atteggiamento della testa e del collo, del rachidedorsale e degli arti superiori. L'operatore cerca di correggere passivamente le deviazionirilevate avvicinando l'allineamento del paziente a quello ideale, per verificare la possibilecorrelazione con il problema del paziente. Watson e Janda (1994) hanno rilevato che ipazienti soggetti a mal di testa possono presentare una postura a capo anteriorizzatoassieme ad una elevazione ed anteriorizzazione delle spalle, una rotazione ed abduzione(winging) delle scapole (sindrome incrociata superiore).Di conseguenza nella valutazione si dovranno andare a testare la forza e l'estensibilitàdei muscoli che secondo questo schema sono posti in accorciamento ed in allungamentopatologico.

Un dolore cranio-facciale può presentarsi come conseguenza di disfunzioni a più livelli oda fonti diverse dal tratto cervicale superiore.Nella pratica clinica si possono incontrare gli stessi sintomi cranio-facciali con diverse ti-picità: il terapista manuale dovrebbe quindi indirizzarsi a quelle strutture già dall’esamesoggettivo, per poi confermare il loro coinvolgimento attraverso i test dell’esame fisicoper poi procedere al trattamento più indicato.

Il trattamento della cefalea cervicogenica è molto discusso nella letteratura internazionalecon risultati contraddittori circa l'efficacia delle varie tecniche. Dagli studi effettuati sul-l’efficacia del trattamento si deduce la possibilità di una compresenza di più fattori equindi come sia necessaria una più raffinata indagine. Partendo da un attento e precisoesame soggettivo, il terapista dovrebbe includere nel successivo esame oggettivo tuttauna batteria di test sulle strutture inerenti al problema individuando la possibile fontedei sintomi e procedendo con le tecniche di trattamento.

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ABSTRACT

Contesto. Le fratture da stress sono ilrisultato del cattivo riassorbimento osseonella riparazione delle microfratture cau-sate da carichi ripetuti; tipicamente nonè riscontrabile una storia di trauma acuto.Gli infortuni da stress sono comuni negliatleti, soprattutto agli arti inferiori. Le co-ste sono le maggiormente coinvolte trale ossa che non ricevono carico. Questefratture possono essere osservate neigolfisti, canoisti, nuotatori, giocatori dibaseball, di squash e rematori.Obiettivi e scopo dello studio. Indi-viduare i fattori di rischio, le più comuniipotesi di ragionamento clinico per ese-guire un’accurata diagnosi differenziale,ed i trattamenti suggeriti dalla Evidence-Based Medicine.Fonti dei dati e criteri di eleggibilità.E’ stata condotta una ricerca in PubMedinserendo le parole chiave: rib stressfracture, sport injuries, rib fracture, ro-wing. Sono stati selezionati gli articolidegli ultimi 10 anni in lingua inglese, me-tanalisi, RCT, review.Conclusioni.Le fratture da stress a livellodelle coste sono una patologia relativa-mente comune in atleti che praticano que-gli sport che vanno a sovraccaricare lestrutture muscolo-tendinee che si inseri-scono sulla gabbia toracica (rematori, lan-ciatori di baseball, golfisti). L’eziologia mul-tifattoriale del problema pone alla basedel suo management una attenta valuta-zione delle possibili cause, al fine di andarea correggerle in maniera selettiva ed evi-tarne le recidive; il recupero in genere ècompleto e si ottiene in 6-8 settimane,gestendo il graduale rientro al carico inallenamento ed all’attività sportiva.

Fratture costali da stress nell’atleta

a cura di Matarozzo DanielePini Matteo - Vespasiano Stefano

SPORT PHYSIOTHERAPY

Le fratture da stress sono il risultato delcattivo riassorbimento osseo nella ripara-zione delle microfratture causate da carichiripetuti; tipicamente non è riscontrabile unastoria di trauma acuto. Gli infortuni da stresssono comuni negli atleti, soprattutto agliarti inferiori. Le coste sono le maggiormentecoinvolte tra le ossa che non ricevono ca-rico. Queste fratture possono essere osser-vate nei golfisti, canoisti, nuotatori, giocatoridi baseball, di squash e rematori.Le fratture da stress delle coste sono rela-tivamente comuni in alcuni tipi di atleti. Sicaratterizzano per un dolore crescente nellaparte laterale del torace e attraverso evi-denze tipicamente ottenute con scintigrafia,radiografia e sonografia. La diagnosi èquindi spesso ottenuta da una combina-zione di segni clinici e di imaging; la sedepiù comune della frattura, in base ai datidella letteratura, è nell’angolo postero-la-terale.

Segni e sintomiI segni tipici riscontrati sono il gonfiore nellazona di lesione ed il dolore costale lateraledi intensità variabile, che aumenta con l’in-spirazione profonda e durante i cambi diposizione; in alcuni casi questo dolore de-genera al punto tale da impedire la prose-cuzione dell’attività sportiva. Un atleta confrattura costale da stress non può conviverecon il proprio problema e deve necessaria-mente modificare la sua pratica sportiva. Ildolore inoltre si può irradiare nella distribu-zione del nervo intercostale della costa coin-volta.Il clinico all’atto della valutazione dovrebbeconsiderare anche una diagnosi differen-ziale di infortunio muscolare, per esempiouno strappo dell’obliquo interno alla suainserzione sulla faccia inferiore delle ultimequattro coste o sulle cartilagini costali, di

uno stiramento legamentoso, dell’asma, diuna borsite scapolo-toracica, di ernia tora-cica e di pleurite.

Fattori di rischioLe fratture da stress negli atleti sono il ri-sultato di eccessivi e ripetitivi carichi su ossanormali che non si sono adattate a questecondizioni. Le fratture costali da stresshanno probabilmente un’eziologia multifat-toriale, che va dal sesso dell’atleta, alla tec-nica di esecuzione del gesto, al tipo di equi-paggiamento ed allo stato di allenamento.Una densità ossea troppo ridotta può rap-presentare un fattore di rischio.I rematori hanno un’incidenza relativamentealta di fratture da stress alle coste, nei qualisono causate da ripetute remate con la co-contrazione del dentato anteriore e del-l’obliquo esterno, che genera un aumentodelle forze di taglio sul segmento lateraledella costa. Un altro possibile pattern dicontrazione lesivo riguarda l’attivazione si-multanea del gran dentato e del trapezio.Le più colpite sono quelle tra la quarta e lanona.Nonostante le coste più coinvolte da questotipo di problema siano quelle tra la quartae la nona, ci sono molti reports di frattureda stress della prima costa; la contrazionedel muscolo scaleno anteriore produceforze di taglio sul solco succlavio, che è ilsito più comune per queste fratture. La con-trazione eccentrica della muscolatura an-teriore del collo nella stabilizzazione dellatesta e del collo stesso durante il lancioprovocano eccessive forze sulla prima costa.Queste problematiche si riscontrano so-prattutto in attività sportive overhead, comeil baseball, il basket, il tennis o il solleva-mento pesi.Altri possibili fattori eziologici sono la man-canza di forza, di flessibilità o di resistenza

Questa rubrica è dedicata alla descri-zione di sindromi, patologie o infor-tuni in cui possono incorrere gli atletipraticando attività sportiva.Per ogni condizione patologica ver-ranno descritti i fattori di rischio, lepiù comuni ipotesi di ragionamentoclinico per eseguire una accurata dia-gnosi differenziale, ed i trattamentisuggeriti cercando di favorire la di-vulgazione delle conoscenze e lapratica clinica basata sulle prove diefficacia.

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nel dentato anteriore: questo si attiva nel-l’ultima fase del lancio, e la sua massimaattività è nella fase di accelerazione, rima-nendo però attivo anche durante la fase didecelerazione.Errori nello stile di allenamento, errori nellatecnica, cambiamenti nel carico di allena-mento, variazioni nell’equipaggiamento diallenamento, come ad esempio la tipologiadel remo, possono contribuire a questi in-fortuni.

TrattamentoL’atleta dovrebbe evitare le attività provo-cative per 4-6 settimane. Un leggero alle-namento cardiovascolare può essere svolto,per evitare il decondizionamento. Appenaci sono dei buoni progressi, possono esserereintrodotte attività specifiche nel pro-gramma di allenamento, ma a ridotta in-tensità; questa può essere gradualmente

aumentata, fino ad arrivare al completo ca-rico entro l’ottava settimana.Per prevenire future fratture da stress èconsigliato rinforzare il dentato anteriore,sebbene non ci siano RCT per valutare l’ef-ficacia di questo trattamento.Importante è anche rinforzare i muscoli delcore e rivalutare il gesto tecnico, oltre cheallungare la muscolatura posteriore dellaparete toracica dove necessario.Negli sport di lancio è necessaria un’attentaanalisi del gesto tecnico ed un carico di al-lenamento progressivo.

ConclusioniLe fratture da stress a livello delle costesono una patologia relativamente comunein atleti che praticano quegli sport chevanno a sovraccaricare le strutture muscolo-tendinee che si inseriscono sulla gabbia to-racica (rematori, lanciatori di baseball, gol-fisti). L’eziologia multifattoriale del problemapone alla base del suo management un’at-tenta valutazione delle possibili cause, alfine di andare a correggerle in maniera se-lettiva ed evitarne le recidive; il recupero ingenere è completo e si ottiene in 6-8 setti-mane, gestendo il graduale rientro al caricoin allenamento e all’attività sportiva.

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Fig. 1a e Fig. 1b – Allenamento del muscolo gran dentato in posizione di decubito laterale con assistenza daparte del Fisioterapista, in due varianti. Il paziente deve “spingere” l’arto superiore secondo la linea di forzaguidata dal Fisioterapista, con una protrazione della scapola ed una conseguente attivazione del muscologran dentato. Quando il paziente controllerà a dovere questi movimenti in scarico, si passerà ad un allena-mento funzionale in carico (ad esempio, in quadrupedia), o con il supporto di bande elastiche.

Fig. 1a Fig. 1b

SPORT PHYSIOTHERAPY

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neck Pain and Disability scale - nPDs

a cura di Villa Mattia - Pasquetti MaraMEASURES

In qualsiasi ambito scientifico risulta di pri-maria importanza misurare con criteri og-gettivi i fenomeni studiati. L’utilizzo di scale,test e misurazioni rappresenta uno stru-mento fondamentale che consente al fisio-terapista di:

• identificare e caratterizzare segni e sin-tomi, alterazioni di funzioni e strutturecorporee, limitazioni alle attività, restri-

zioni della partecipazione, conseguenti adun determinato quadro clinico;

• stabilire una diagnosi ed una prognosifunzionali, selezionare l’intervento tera-peutico più appropriato e documentarecambiamenti dello stato del paziente;

• valutare l’esito dell’intervento (outcome)e quindi garantire appropriatezza e ade-guatezza dei tempi di trattamento.

Sviluppato sul modello della Million VisualAnalogue Scale, la Neck Pain And DisabilityScale (NPDS) rappresenta uno strumentodi semplice compilazione, diffusamente uti-lizzato per la descrizione dei problemi legatial dolore cervicale.Questa scala copre in modo esaustivo tuttigli aspetti sia del dolore, sia dell’influenzache esso ha sull’emotività e sulle attivitàdella vita quotidiana.La modalità di compilazione prevede che ipazienti rispondano ad ogni domanda se-gnando la propria risposta su una scala vi-suo-analogica di 10 cm.Buona la coerenza interna in tutti gli item el’elevata affidabilità test-retest. Buona an-che la correlazione con il “Short Form 36”(SF-36).

Indicazione Categoria ICF Scala Risultati Modalità TempoDisabilità B280, d510, Ordinale 0-100 Auto- 5 minutinel dolore d450, d920, 0-30= ridotta disabilità compilazionecervicale d850, d475, 30-70= disabilità intermediasubacuto d430, d325 70-100= elevata disabilitàe cronico

Neck Pain and Disability Scale - NPDS

Questa rubrica si propone di presen-tare alcune scale di misura utilizzatein ambito riabilitativo per garantireuna lettura oggettiva e confrontabilee un’omogenea valutazione quali-quantitativa dei fenomeni osservati.

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MEASURES

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Il punteggio totale si ottiene sommando ilpunteggio delle risposte alle singole sezioni,con un totale massimo di 50 punti. Il valoreottenuto viene moltiplicato per due peravere un risultato espresso in percentuale.

Il punteggio totale va interpretato come se-gue: 10-28% = disabilità leggera,30-48% = disabilità moderata,50-68% = disabilità grave,>72% = completa disabilità.

MEASURES

Indicazione Categoria ICF Scala Risultati Modalità TempoDisabilità b280, d510, Ordinale 0-100 punti Auto- 10 minutiin dolore d540, d430, 0= non dolore compilazionecervicale d475, d920

The Neck Disability Index

Il Neck Disability Index è uno strumentosemplice, auto-compilabile, largamente uti-lizzato per valutare la componente di disa-bilità legata a dolore cervicale.Gli Autori hanno dimostrato un’elevata coe-renza interna (0.92). È stata validata inmolte lingue, tra cui, recentemente, anchel’italiano.

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MEASURES

1. Dolore

In questo momento non ho dolore 0 In questo momento il dolore è molto leggero 1 In questo momento il dolore è moderato 2 In questo momento il dolore è discreto 3 In questo momento il dolore è grave 4 In questo momento il dolore è il peggiore immaginabile 5

2. Cura della persona (lavarsi, vestirsi, ecc.)

Posso prendermi cura di me stesso normalmente, senza dolore 0 Posso prendermi cura di me stesso normalmente, ma ciò mi provoca dolore 1 Il prendermi cura di me stesso mi causa dolore e lo faccio con lentezza e cautela 2 Ho bisogno di aiuto, anche se faccio da solo la maggior parte della cura della mia persona 3 Ho bisogno di aiuto sempre nella maggior parte della cura della mia persona 4 Non riesco a vestirmi, mi lavo con difficoltà e sto a letto 5

3. Sollevare

Posso sollevare carichi pesanti senza dolore 0 Posso sollevare carichi pesanti ma ciò mi causa dolore 1 Evito di sollevare carichi pesanti da terra per il dolore, ma posso farlo se essi sono ad altezze favorevoli, come su un tavolo 2 Evito di sollevare carichi pesanti da terra per il dolore, ma posso farlo con cariche medi o leggerise sono ad altezze favorevoli 3 Posso sollevare solo pesi leggeri 4 Non posso sollevare alcun peso 5

4. Leggere

Posso leggere quanto voglio, senza dolore al collo 0 Posso leggere quanto voglio, con lieve dolore al collo 1 Posso leggere quanto voglio, con moderato dolore al collo 2 Non posso leggere quanto voglio a causa di un dolore moderato al collo 3 Posso difficilmente leggere, per dolore importante al collo 4 Non posso leggere per niente 5

5. Mal di testa

Non ho mal di testa 0 Ho lievi mal di testa non frequenti 1 Ho mal di testa moderati ma non frequenti 2 Ho mal di testa moderati e frequenti 3 Ho mal di testa gravi e frequenti 4 Ho sempre mal di testa 5

6. Concentrazione

Posso concentrarmi bene quando voglio, senza difficoltà 0 Posso concentrarmi bene quando voglio, ma con qualche difficoltà 1 Ho qualche difficoltà a concentrarmi quando voglio 2 Ho difficoltà a concentrarmi quando voglio 3 Ho molta difficoltà a concentrarmi quando voglio 4 Non riesco a concentrarmi per niente 5

7. Lavoro

Posso lavorare quanto voglio 0 Posso lavorare come al solito ma non di più 1 Posso fare quasi tutto il mio lavoro, ma non di più 2 Non posso fare il mio solito lavoro 3 Posso difficilmente fare ogni lavoro 4 Non posso lavorare del tutto 5

8. Guidare

Posso guidare la mia auto senza dolore al collo 0 Posso guidare la mia auto quanto voglio, con un po’ di dolore al collo 1 Posso guidare la mia auto quanto voglio, con dolore moderato al collo 2 Non posso guidare la mia auto quanto voglio, per dolore moderato al collo 3 Non posso guidare la mia auto quanto voglio, per forte dolore al collo 4 Non posso guidare del tutto 5

9. Dormire

Non ho disturbi nel dormire 0 Il mio sonno è leggermente disturbato (meno di 1 ora sveglio) 1 Il mio sonno è discretamente disturbato (1-2 ore sveglio) 2 Il mio sonno è moderatamente disturbato (2-3 ore sveglio) 3 Il mio sonno è fortemente disturbato (3-5 ore sveglio) 4 Il mio sonno è completamente disturbato (5-7 ore sveglio) 5

10. Tempo libero

Posso svolgere tutte le mie attività del tempo libero, senza alcun dolore 0 Posso svolgere tutte le mie attività del tempo libero, con qualche dolore 1 Posso svolgere la maggior parte, ma non tutte, le mie attività del tempo libero, a causa del dolore al collo 2 Posso svolgere poche delle mie attività del tempo libero, a causa del dolore al collo 3 Posso svolgere con molta difficoltà qualsiasi attività del tempo libero, a causa del dolore al collo 4 Non posso svolgere alcuna attività del tempo libero 5

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Descrizione statistica della distribuzione:indici di tendenza centrale e di dispersione

a cura di Trimboli Lorenzo

BIOMEDICAL STATISTICS

Nella scorsa uscita è stata presentata unapossibile rappresentazione grafica di unadistribuzione di dati (il box plot) con unforte potere di sintesi. In questa uscita in-vece proponiamo in toto i principali stru-menti che permettono la descrizione stati-stica di un fenomeno nella sua complessità:INDICI di TENDENZA CENTRALE e INDICIdi DISPERSIONE.Gli indici di tendenza centrale o di posizioneconsentono di sintetizzare attorno a ununico valore rappresentativo l’insieme dellemisure. Forniscono dunque l’ordine di gran-dezza del fenomeno in studio.

Gli indici di dispersione sono:Campo di variazione: differenza tra valoremaggiore e minore della distribuzione. Il li-mite di tale indice è la troppa sensibilità aivalori estremi e l’utilizzo soltanto in modogenerico.Differenza (range) interquartile: differenza trail terzo (Q3) e il primo quartile (Q1) in cui sisuddivide la distribuzione. Il limite di tale in-dice è il non tener in conto cosa accade al-l’interno della distribuzione e agli estremi.Deviazione standard (scarto quadratico me-dio): radice quadrata della varianza, indicadi quanto mediamente si scostano dallamedia i dati osservati. σ= √σ².Varianza: quadrato della deviazione stan-dard σ² = d / (n-1)Devianza: somma degli scarti della media.d= Σ xi 2 – (Σxi)2/n Coefficiente di variazione: rapporto fra me-dia e deviazione standard. E’ un indicatoredi variabilità relativa. σ*= σ / Media

Gli indici di tendenza centrale sono:Media:media aritmetica, cioè il totale delleosservazioni diviso il numero delle osser-vazioni. Moda: valore con maggior frequenza nelladistribuzione. Mediana: valore tale per cui la metà delleosservazioni (valori) sarà al di sotto e metàsarà al di sopra di esso.Gli indici di dispersione esprimono la ten-denza delle singole osservazioni (misure) diuna distribuzione ad allontanarsi dalla ten-denza centrale, cioè esprimono la variabilitàdei dati. In tal modo la “dispersione” midice la bontà o la povertà del mio valore ditendenza centrale quale descrittore delladistribuzione.

Riassumendo con uno schema:

Media Aritmetica (Mean): Misura ditendenza centrale di una distribuzione odi un insieme di dati, calcolata sommandotutti i valori di un gruppo di misure e divi-dendo la somma per il numero dei valorinel gruppo. E’ quel valore che avrebbero

tutte le osservazioni se non ci fosse la va-riabilità (casuale o sistematica), cioè quelloche sostituito a ciascun degli n ne fa ri-manere costante la somma. E' calcolabilesolo per variabili quantitative.

in una realtà internazionale che sup-porta una medicina basata sull’evi-denza (Evidence based medicine) lafigura di un professionista “esperto”necessita delle conoscenze graziealle quali saper efficacemente filtrarele informazioni che provengonodall’ampia letteratura disponibile evalutarne la loro qualità.lo scopo di questa rubrica è quellodi fornire elementi base “pratici” inmateria di epidemiologia e biostati-stica, nonché di raccogliere un glos-sario dettagliato e specifico di termi-nologia legata a tale ambito.

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La formula della media aritmetica per n elementi è:

Esempio: Valori raccolti: 1, 5, 4, 6, 5, 7, 9, 11

= (1+ 5+ 4+ 6 +5+7+9+11 )/8 = 48/8= 6

SPORT PHYSIOTHERAPY

Deviazione Standard (Standard Devia-tion): La deviazione standard o scartoquadratico medio è un indice di disper-sione delle misure, vale a dire è una stimadella variabilità di una popolazione di datio di una variabile casuale. La deviazionestandard è uno dei modi per esprimere ladispersione dei dati intorno ad un indicedi posizione, quale può essere, ad esem-pio, il valore atteso o una stima del sud-detto valore atteso. La deviazione stan-dard ha pertanto la stessa unità di misuradei valori osservati (al contrario della va-rianza che ha come unità di misura il qua-drato dell'unità di misura dei valori di ri-ferimento).Nella pratica si calcola:

La formula (2) si applica quando N < 20; per valori superiori, il termine sottrattivo a de-nominatore diventa trascurabile ed i risultati ottenuti sono coincidenti con quelli fornitidalla formula (1).

Esempio: Valori raccolti : 19, 21, 24, 21, 17 = 102/5=20.4

Calcoliamo la deviazione standard:

valore individuale x scarto scarto quadratico19 19-20.4 = -1.4 1.9621 21-20.4 = 0.6 0.3624 24-20.4 = 3.6 12.9621 21-20.4 = 0.6 0.3617 17-20.4 = -3.4 11.56

La devianza è 27.20. I gradi di libertà sono N-1, cioè 4.Dividiamo la devianza per 4:

27.2 / 4 = 6.8 e ed estraiamo la radice quadrata

� = √ 6.8 = 2.61

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Termini tecnici per meglio studiare e comunicare a livello multidisciplinare

a cura di Bandirali Monica StefaniaGLOSSARY EBM

APPLICABILITÀ: In riferimento alle scaledi misura, l’applicabilità implica che lo stru-mento abbia le seguenti caratteristiche:deve essere di facile somministrazione, devedescrivere se è richiesto un addestramentospecifico, se è auto-somministrabile, quantotempo richiede per somministrarlo, se haun costo aggiuntivo, se è previsto un pun-teggio totale e come interpretarlo, se è facileutilizzarne le informazioni, se è accettata daipazienti, se è fattibile nella gestione. Esem-pio: la VAS per la misurazione del dolore(Visual Analogue Scale) risponde alle sud-dette caratteristiche di applicabilità.

APPROPRIATEZZA: è una delle caratte-ristiche che deve avere una scala di misura.Esempio: il “Frenchay Arm Test” (DeSouza1980) risulta essere appropriato per la va-lutazione della forza e dell’agilità dell’artosuperiore nel paziente emiplegico.L’appropriatezza inoltre è il grado di corri-spondenza dello strumento con le specifi-che proposte. Lo strumento deve risultareconforme con le circostanze e le richiestedi un particolare progetto di ricerca: pro-

porzionato allo scopo del progetto, ade-guato all’intervento da effettuare e alle ca-ratteristiche dei pazienti. Ad esempio unintervento di artroprotesi di spalla è ritenutoappropriato laddove le procedure di inter-vento ipotizzate e/o fatte in precedenzahanno dato esito di inefficacia per la salutebiopsicosociale del paziente.

ABBINAMENTO (MATCHING): In unostudio caso controllo, se i controlli sonoscelti in base a particolari caratteristicheaffini alle persone individuate come "casi",i casi e i controlli sono detti "abbinati". I ri-cercatori abbinano le persone secondo levariabili che si considerano importanti perquel determinato studio, ad esempio sce-gliendo persone nello stesso gruppo d'etàe sesso.

AFFIDABILITÀ (RELIABILITY): è unadelle caratteristiche che deve avere unascala di misura. L’affidabilità è necessariama non è sufficiente per stabilire la validitàdi una variabile, poiché in quest’ultima sirichiede validità e accuratezza. La misura

affidabile deve essere riproducibile e, se ri-prodotta in diverse condizioni, la misuradeve rimanere costante allo stesso modonel tempo, in questo caso si dice che c’èun’alta affidabilità. Una bassa affidabilitàpuò essere dovuta alla variabilità negli stru-menti di misurazione o nell'osservatore (adesempio durante la somministrazione delledomande di un questionario il fisioterapistautilizza modalità imprecise), oppure ad unainstabilità del fenomeno stesso che si stastudiando (ad esempio fenomeno dellalombalgia cronica).

Bibliografia1. Rossi R. (2011) Sopravvivere tra numeri e statistica.[Online] Disponibile a:<www.pillole.org/public/aspnuke/downloads/libri/ABCstatistica3r.pdf> [Ultimo accesso Luglio 2012].

2. Glossario per i comitati etici. Regione SicilianaAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di AltaSpecializzazione Garibaldi – San Luigi-S. Currò –Ascoli Tomaselli Catania. [Online] Disponibile a:<www.unimi.it/cataloghi/comitato_etico/CE_Glossa-rio-per-i-Comitati-Etici.pdf> [Ultimo accesso Luglio2012].

3. Glossario dei termini epidemiologici. Buzzetti R, Ma-stroiacovo P. Le prove di efficacia in pediatria. UTETPeriodici, 2000 [Online] Disponibile a:<www.sanita.fvg.it/ars/specializza/progetti/allegati/G

lossario%20dei%20termini%20epidemiologici.PDF> [Ultimo accesso Luglio 2012].

4. Glossario dei termini inglesi (e del loro significato)utilizzati nella medicina basata sulle prove di evidenza(EBM). Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia.Corso integrato di Farmacologia, Tossicologia e Me-dicina basata sulle Evidenze. [Online] Disponibile a:<http://poli.unime.it/CL/MedicinaChirurgia/glossa-rio_EBM.pdf> [Ultimo accesso Luglio 2012].

5. Cunico L, dispensa a cura di Saiani L, Brugnolli A,Cavada L, Ambrosi E. U.D.3 Evidence Based Prac-tice, in Corso Metodologia della ricerca e teoria del-l’assistenza (A.A. 2011/2012). Università degli Studidi Verona - Facoltà di Medicina e Chirurgia, LaureaIn infermieristica. Disponibile online a<www.dspmc.univr.it/documenti/Avviso/all/all15561

4.pdf> [Ultimo accesso Luglio 2012].6. Bonaiuti D. Appunti lezioni “I disegni degli studi” “Lescale di misura in riabilitazione”, del Master non uni-versitario GSTM 2010.

7. Glossario EBM. Battaggia A. SIMG, [Online] Dispo-nibile a:<http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=1060> [Ultimo accesso Luglio 2012].

8. Journal of Epidemiology and Community Health2004;58:538-545 - (Traduzione a cura della reda-zione di EpiCentro) <http://www.epicentro.iss.it/de-fault.asp>.

9. GIMBE (Internet). Gruppo italiano per la medicinabasata sulle evidenze. [Online] Disponibilea:<http://www.gimbe.org/index.php> [Ultimo ac-cesso Luglio 2012].

il glossario Ebm è uno strumento cheaiuta il professionista a non perdersinell’universo della terminologia del-l’Ebm.

nel mare di sigle, acronimi e terminitecnici italiani e inglesi più frequen-temente utilizzati nella letteraturascientifica, sceglieremo quelli più utilialla nostra professione, in modo dapoter meglio studiare e comunicarea livello multidisciplinare.”

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Pubblicazioni “free”sulla terapia manuale

a cura di Barcellesi Ilaria - Bartoluccio Laura

ARTICLES FOR FREE

Short-term effects of thrust versusnonthrust mobilization/manipulationdirected at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial.Cleland JA, Glynn P, Whitman JM,Eberhart SL, MacDonald C, Childs JD.Phys Ther. 2007 Apr; 87 (4): 431-40.Epub 2007 Mar 6.PMID: 17341509 [PubMed - indexed for MEDLINE]

L’obiettivo di questo studio è quello di pa-ragonare l'efficacia di un trattamento cheutilizza delle mobilizzazioni/manipolazionerispetto a un trattamento impostato senzamobilizzazioni/manipolazioni in 60 pazientitra i 18 e i 60 anni, con un dolore primariodi tipo meccanico al collo, suddivisi in 2gruppi a seguito di un'attenta valutazioneiniziale.I risultati ottenuti hanno dimostrato che isoggetti che hanno ricevuto il trattamentoche includeva mobilizzazioni e manipola-zioni manifestavano una significativa e piùrapida riduzione della disabilità, del doloree punteggi più alti alla GROC (Global Ra-ting of Change) Scale somministrata ai fol-low-up.

Cerebrovascular complications of neck manipulationPaciaroni M, Bogousslavsky J.Eur Neurol. 2009;61(2):112-8. doi:10.1159/000180314. Epub 2008 Dec 9. Review.PMID: 19065058 [PubMed - indexed for MEDLINE]Vista l'elevata associazione tra manipola-zione ed eventi neurologici più complessi(es.stroke) dovuti a dissezioni delle arteriecervicali con questo studio si è voluto iden-tificati e sintetizzati i dati relativi a eventi

cerebrovascolari associati a mobilizzazionecervicale.Sebbene tutto ciò succeda senza che sianostati ancora identificati fattori di rischio cor-relati risulta importante informare semprei pazienti dei possibili rischi correlati allamanipolazione e considerare sempre a ri-schio tutti i pazienti, in particolare quelli dietà maggiore di 45 anni o che presentanovertigini, disturbi dell'equilibrio o amnesie.

Manual therapy for neck pain: an overview of randomized clinicaltrials and systematic reviews.Vernon H, Humphreys BK.Eura Medicophys. 2007 Mar;43(1):91-118.PMID: 17369783 [PubMed - indexed for MEDLINE]

La terapia manuale applicata al dolore cer-vicale ha una lunga storia e un incrementodi interesse negli ultimi tempi. La basedelle conoscenze delle terapie manuali perdolore cervicale è costituita da un grannumero di studi clinici, di revisioni siste-matiche e di una serie di linee guida. Que-sta revisione contiene: informazioni chedefiniscono e caratterizzano le terapie ma-nuali così come dati sull'epidemiologia deldolore cervicale, recenti revisioni sistema-tiche sulle terapie manuali applicate al do-lore cervicale acuto e cronico, senza colpodi frusta e brevi e originali reviews dellaprima letteratura sul trattamento delle le-sioni da colpo di frusta trattato con terapiemanuali seguita dalle più attuali linee guidarelative alla terapia manuale per il dolorecervicale.Lo scopo è quello di presentare una pano-ramica generale del tema con un approcciodistintivo sottolineando l'analisi delle varia-zioni degli indici negli studi clinici.

A randomised controlled trial ofpreventive spinal manipulation withand without a home exercise programfor patients with chronic neck pain.Martel J, Dugas C, Dubois JD,Descarreaux M.BMC Musculoskelet Disord. 2011 Feb 8;12:41. doi: 10.1186/1471-2474-12-41.PMID: 21303529 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Ci sono evidenze scientifiche che ci diconoche un buon programma di esercizi, in com-binazione o meno, con la terapia manualea livello spinale, può portare benefici a pa-zienti che possiedono dolore cervicale nonspecifico.Questo studio ha due obiettivi: valutare l’ef-ficacia di un trattamento che si basa sullaterapia manuale rispetto ad un gruppo dinon trattamento e valutare l’efficacia dellaterapia manuale in combinazione ad unprogramma di esercizi da eseguire a domi-cilio rispetto ad un gruppo a cui viene ap-plicata solo terapia manuale.Novantotto pazienti con dolore cronico cer-vicale sono stati coinvolti nello studio chenon ha risposto ai quesiti proposti inquanto, i partecipanti del gruppo di tratta-mento combinato non hanno mostrato ri-sultati significativi per quello che riguardariduzione del dolore e della disabilita e ilmiglioramento della funzionalità, eviden-ziando così la necessità di ulteriori studi ariguardo.

il continuo e crescente sviluppo delvolume dell’informazione biomedicaunitamente alle nuove strategie diimprenditoria editoriale hanno con-dotto alcune case editrici alla realiz-zazione di riviste “open access”.molti non sanno che esiste la possi-bilità di selezionare e consultare gra-tuitamente articoli già pubblicati neimaggiori siti di ricerca in ambito me-dico.Questa rubrica ha lo scopo di sele-zionare per voi alcune pubblicazioni“free” sulla terapia manuale ed age-volarvi nella consultazione.i temi trattati saranno eterogenei evi daranno la possibilità di arricchirele vostre conoscenze con i dati dellaricerca più recente.

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il dolore cronico in fisioterapia: approccio cognitivo

a cura di Curci Simone

COGNITIVE REHABILITATION

Prima ParteCosa intendiamo quando parliamo di do-lore, cos'è il dolore, come lo distinguiamo?Sono domande che raramente ci poniamoquando abbiamo di fronte un paziente conproblematiche di questo tipo. Spesso cer-chiamo di minimizzare il problema e di nonaffrontarlo nella sua globalità, nella sua com-plessità fisica e psicologica; inoltre ci ren-diamo conto che abbiamo poca esperienza.Che preparazione abbiamo noi fisioterapistirispetto al dolore?Cosa abbiamo imparato e come ci com-portiamo con il paziente “malato di do-lore”?Come agiamo, come organizziamo la nostraterapia?Quando parliamo di dolore è importantedifferenziare tra dolore acuto e dolore cro-nico, ed è proprio analizzando quest'ultimoche possiamo capire meglio il suo ruolonella struttura della personalità dell'indivi-duo “malato”. Cerchiamo di studiare i pro-blemi posti dal dolore cronico, il suo signi-ficato, l'insorgenza, il suo mantenimento,eventuali terapie, le modalità espressive delpaziente, la comunicazione.Il dolore è un memento mori (locuzione inlingua latina che letteralmente significa “Ri-cordati che devi morire”), che riporta l'uomoall'essenziale, alla lotta contro la sofferenza.Il dolore cronico è un problema crucialedella medicina moderna; è l'obiettivo delmedico trovare una soluzione al dolore, cu-rare le cause; attenzione, dico “cause”, cioèattribuire un significato prima di ridurlo alsilenzio.

Esistono diversi approcci al dolore: medico,psicologico, antropologico e sociologico.Nel concetto socio-antropologico il dolorenon è un fatto solo fisiologico ma anche unfatto legato all'esistere, quindi l’individuo èvisto nella sua globalità.Il dolore informa non solo sulla condizionefisica e morale dell'individuo ma anche sullostato delle relazioni con gli altri, soprattuttocon gli altri, interiorizzati nella parte più pro-fonda di “sé”. Comprendere il senso del pro-prio dolore è un altro modo di comprendereil senso della propria vita, tutte le societàumane integrano il dolore nella visione delmondo, forniscono i mezzi simbolici e praticiper combatterlo, grazie alle particolari me-dicine che ogni società elabora.L’individuo non ha una relazione costantecol proprio dolore, le circostanze lo modu-lano, se il soggetto è impegnato in altre at-tività si distrae dal dolore o se ne dimentica,in particolare se la sua attenzione è cattu-rata da un compito imprevisto o da preoc-cupazioni.Si accentua invece, se non fa altro che pen-sarci, se si lascia dissolvere nella sua forzalancinante, il significato dato all’avveni-mento doloroso influenza il suo statod’animo. Il dolore all’inizio è un fastidio, l’in-dividuo si aspetta di esserne liberato al piùpresto ed è per ciò che ricorre all’aiuto diun professionista.L’inefficacia del trattamento ne provoca lasua cronicità. Il malato intraprende la “car-riera” di malato se le terapie falliscono con-tinuamente; in questa situazione si crea unostato di ansia nel paziente che lo proietta

su un cammino tortuoso del tutto imprevi-sto. Il paziente è alla ricerca di un significatodel suo dolore, non accetta sempre che ilsuo dolore sia catalogato come dolore solopsicologico, perché per lui psicologico si-gnifica “ immaginario” e ciò suona come unsospetto sulla sua sincerità.La “relazione terapeutica” appare come “un’il-lusione condivisa”, perciò il rapporto tra pa-ziente e medico si nutre dell’ostinazione re-ciproca a rimanere nell’illusione che lamedicina può tutto, ci si attiene solamenteal registro dell’organicità, cosa che rende ognialtra iniziativa superflua o fuori luogo. Il pa-ziente si perde nei meandri della medicina,guaritori di ogni genere, in cerca di una curaimmediata alla ricerca del terapeuta/medico“miracoloso”.L’esperienza dolorosa del paziente spessointacca anche le sue relazioni familiari, frenale sue attività e lo limita nei suoi progetti. Ilpaziente non è più lo stesso, è irritabile,può capitare addirittura che si convinca diessere incompreso dalle persone che glisono accanto, e a questo quadro dolorososi aggiunge la depressione.Il dolore è comunicazione, i pazienti ci chie-dono aiuto, vogliono attenzione, il rapportocon il dolore ha caratteristiche più indivi-dualiste. Oggigiorno ci si trova in una societàtrasformata, in cui manca una cultura deldolore e la resistenza al male non è più uncriterio di affermazione di sé, di autostima.Allora perché non valorizziamo le nostreconoscenze, le nostre armi interiori e innate,come l’ascolto, la relazione d’aiuto.Pensiamoci cari colleghi!

Bibliografia1. Balint M., (1988) Medico, paziente e malattia. Fel-trinelli, Milano.

2. Clark Mins, B, 1989, “Sociological and cultural

aspects of pain” in G.D: Tollison.3. David Le Breton , “Antropologia del dolore “ Meltemi2007.

4. Ruth a. Wallace, Alison Wolf, 1999, Teoria sociologia

contemporanea, la sociologia del corpo” Il Mulino.5. Boadella, D., Liss, J. (1986). La psicoterapia delcorpo. Astrolabio, Roma

in questa rubrica approfondiremol'efficacia dell’approccio terapeuticocognitivo-comportamentale applicatoal contesto fisioterapico.il fisioterapista deve affinare le suecompetenze “umane”, deve essereun attento osservatore, capace di de-codificare e interpretare le strategiedi comunicazione, comportamentalie relazionali.

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Il GSTM è un’associazione, fondata nel2003 il cui scopo è quello di riunire glioperatori che promuovono lo studio, l’ac-crescimento e la divulgazione delle cono-scenze scientifiche nell’ambito della TerapiaManuale e Riabilitazione Neuromuscolo-scheletrica. GSTM è PROVIDER accreditatoECM iscritto all’Albo Nazionale dei Provi-der. GSTM si dedica all’aggiornamento pro-fessionale dei fisioterapisti mediante l’or-ganizzazione di corsi e convegni condocenti di fama nazionale e internazionale.Il GSTM in collaborazione con l’UniversitàBicocca di Milano, dirige la SCUOLA DIFORMAZIONE SPECIALISTICA IN FISIOTE-RAPIA ORTOKINETICA.

www.gstmonline.it

QUESTO NUMERO È STATO REALIZZATO DA:

Il gruppo OMT Italia risponde all’esigenzaavvertita da molti fisioterapisti italiani, for-mati in terapia manuale secondo il concettoOMT Kaltenborn-Evjenth, di ritrovarsi inun’associazione che possa rappresentare ilnormale proseguimento della formazionepost-corsi. Diversi infatti sono gli obiettiviche si pone: dalla formazione di gruppi distudio, all’organizzazazione di giornate di ap-profondimento clinico; dalla creazione delsito web (con la pubblicazione dei recapitidei soci); dall’assistenza post-corso per i col-leghi che si avvicinino al mondo della TerapiaManuale (OMT - Othopaedic ManipulativeTherapy) all’organizzazione di congressi an-che di rilevanza internazionale.

www.omtitalia.it

Il Ma.It. Group - Manual Therapy è un’asso-ciazione, costituita nel 2005 da fisioterapistimanuali che hanno intrapreso la formazionesecondo il Concetto Maitland®. Offre “assi-stenza post-corso” per i fisioterapisti che de-siderino intraprendere tale esperienza for-mativa e si pone come strumento divulgativopresso la collettività riguardo all’utilità ed al-l’efficacia della Terapia Manuale e della Fi-sioterapia per il trattamento dei disordinineuromuscoloscheletrici. L’Associazione èl’unica Ufficialmente riconosciuta dall’IMTA(International Maitland® Teachers Associa-tion), l’organismo ufficiale che elabora, con-trolla e promuove gli standard formativi delConcetto Maitland® in tutto il mondo.

www.maitgroup.it

L’Associazione Italiana Docenti Kinesio Ta-ping® - Formazione è un’associazione no-profit dedita esclusivamente alla formazionedidattica, alla ricerca scientifica e alla divul-gazione del Kinesio Taping® Method. Èl’unica Associazione ufficialmente ricono-sciuta dalla Kinesio Taping® Association In-ternational (KTAI) ed è la sola a essere au-torizzata, in collaborazione con il partnercommerciale Ability Group, a organizzarecorsi per l’attività formativa. Integra le novitàrelative al Kinesio Taping® Method con i con-cetti della terapia manuale, in ambito pe-diatrico, sportivo, linfatico e neurologico esviluppa e sostiene ogni percorso di ricercalegato al proprio metodo.

www.kinesiotapingitalia-formazione.it

Il GSTM, OMT Italia e MA.IT Group sonoassociazioni aderenti al Programma Nazio-nale I.O.M.M.P.T. “Italian Orthopaedic Ma-nual & Manipulative Physical Therapist” ri-volto ai Fisioterapisti italiani per ilriconoscimento del professionista Specia-lizzato in Terapia Manuale e FisioterapiaMuscoloscheletrica mediante il consegui-mento della Certificazione di FisioterapistaOrtokineticoTM.

www.ortokinetico.it

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