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Dr Carlo Romagnoli Referente ISDE Umbria

Quanta salute produce l'assistenza ospedaliera in Umbria?

BozzaPerugia 23/12/2013

Sintesi. Obiettivi: scopo di questo report è affiancare le pubblicazioni basate su misure di costi e prestazioni con le indispensabili conoscenze basate sulla capacità di produrre salute per la popolazione e di supportare cittadini, tecnici e professionisti nella conoscenza delle misure di esito prodotte dall'assistenza ospedaliera e nella valorizzazione degli esiti prodotti dagli ospedali in cui lavorano. Metodologia: in questa prospettiva la disponibilità di misure di esito relative al 2012 e basate sia sulla popolazione residente nelle quattro ex ASL ora confluite nelle USL Umbria 1 e 2, che sui pazienti dimessi da singoli ospedali fornisce alcune misure sulla efficacia pratica della assistenza ospedaliera. Viene qui proposta una valorizzazione delle misure di esito di Agenas presentandole nel quadro delle macro funzioni che la programmazione sanitaria regionale assegna oggi agli ospedali distinguendoli in ospedali di territorio, di emergenza e di alta specialità: in questa cornice vengono commentati gli indicatori relativi al rischio di andare incontro a definiti esiti che la popolazione residente nelle 4 asl attive in Umbria nel 2012 avrebbe corso sia rispetto all'intero “popolazione” delle ASL italiane che rispetto ad un sottogruppo di esse preso a rifermento da Agenas in quanto più capace di ridurre i rischi connessi con la utilizzazione dei servizi ospedalieri. Per quanto riguarda invece le misure relative al rischio corso dai fruitori di specifici ospedali, ci si è limitati a raccogliere i dati stratificandoli per le macro funzioni sopra richiamate, affidandone il commento – e la valorizzazione - a chi vi lavora ed ai cittadini che continueranno ad usufruirne.Risultati: nel confronto con la popolazione italiana emergono esiti in generale non dissimili per le funzioni di ospedale di territorio, mentre livelli importanti di disequità nell'accesso alle cure efficaci emergono per la funzione di ospedale di emergenza e di quella di alta specialità. Il confronto con le realtà territoriali che raggiungono migliori esiti ( benchmark) evidenzia di norma ampi margini di miglioramento e alcune aree di prestazione con esiti addirittura migliori. Conclusioni: data la messa a regime del sistema di valutazione degli esiti, nei prossimi anni tali misure continueranno ad essere prodotte e la loro qualità migliorata, il che comporta la necessità di condividere e mettere a punto modalità per valorizzare i dati grazie al confronto con cittadini, professionisti ed amministratori ed innescare un circolo virtuoso di miglioramento condiviso delle qualità, anche attraverso la sperimentazione di equity audit.

1. Problematiche affrontate

1. La valutazione degli esiti dell'assistenza socio sanitaria fornisce indicazioni decisive per la appropriata gestione dei servizi socio sanitari in quanto permette di sapere se i servizi gestiti direttamente o acquistati da fornitori producono salute oltre ad assorbire risorse e produrre diagnosi, terapie e trattamenti (1, 2). Le conoscenze relative agli esiti di salute di cui hanno beneficiato i cittadini utilizzando i servizi, in questo caso ospedalieri, permettono di individuare problemi di assistenza che possono essere risolti o attenuati con opportuni processi di miglioramento condiviso della qualità, a loro volta inseriti appropriatamente nei cicli programmatici delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere (3). Detto questo, bisogna poi considerare che la sequenza di operazioni che portano alla produzione di misure da dati amministrativi o da rilevazioni ad hoc (Figura 1) è sia notevolmente complessa che capace per alcuni bias consustanziali a questo approccio, di influenzare la qualità delle stesse misure, rendendo ove non attuata con professionalità ed estremo rigore, del tutto inutili o addirittura dannose le fasi successive (4).

Figura 1. Principali passaggi metodologici del processo valutativo

Entità

Nomenclatura

Registrazione

Descrizione

Monitoraggio

Valorizzazione

Valutazione

Utilizzo

DecisioneValidazione

Nel caso di specie, l'Agenas pubblicando anche nel 2013 i risultati del monitoraggio che realizza nel quadro del Piano Nazionale Esiti - uno dei progetti “mattone” tesi a dare stabilità al SSN - ha messo a disposizione di Regioni, AO ed ASL misure di esito (e di volume) relative a definiti indicatori dell'attività ospedaliera, distintamente per area geografica e struttura ospedaliera cui si riferisce la casistica valutata (5).

2. Se la produzione di misure di esito, per la sua complessità, è riservata a strutture che, come l'AGENAS, sono dotate di visioni e professionalità adeguate per la produzione delle stesse, invece le fasi di valorizzazione, valutazione, uso e decisione si collocano bene a livello territoriale ed aziendale, dove esse possono essere sottoposte, anche dietro sollecitazioni da parte dei cittadini, ad interventi integrati tra le competenze presenti in staff e le funzioni decisionali di line, in modo da massimizzarne la ricaduta. Nel quadro delle funzioni proprie di un servizio di staff, qui ci si limiterà:- a collocare le misure disponibili in un quadro interpretativo generale, quello delle macrofunzioni ospedaliere previste dalla programmazione sanitaria regionale umbra dal 2003 in poi (6, 7) che, alla luce della patologia cronico degenerativa oggi – e stando alle proiezioni per alcuni decenni ancora prevalente (8, 9) - distinguono tra funzioni di ospedale di territorio, di emergenza e di alta specialità, prevedendo altresì la compresenza dentro una unica struttura (es. AO o AOU) di tutte e tre le funzioni o di due di esse nel caso degli ospedali dell'emergenza, fino alla specializzazione di alcune strutture sulla funzione di ospedale di territorio1;-ad evidenziare i possibili problemi assistenziali emergenti dalle misure di fonte Agenas, rinviando quindi alle scelte delle direzioni aziendali e dei servizi a direzione professionale in merito alle successive modalità di lavoro.

2. Finalità

Nello specifico ci si propone di mettere a disposizione di cittadini, profesionisti ed amministratori un documento che:-sintetizzi gli scostamenti dall'atteso delle misure di esito prodotte da AGENAS sui dati 2012 e relative alle quattro ex ASL confluite nelle attuali UslUmbria1 e USLUmbria2 ed alle strutture ospedaliere operanti nel territorio;-evidenzi potenziali criticità dell'assistenza ospedaliera erogata dai nosocomi umbri, gestiti direttamente o da cui la USL “acquista” prestazioni per i cittadini assistiti, creando le condizioni per una corretta valorizzazione delle misure di efficacia pratica;

1

Abbiamo già evidenziato come i dati disponibili rappresentino “il mondo a testa in giù”: se non funziona il territorio, l'ospedale non può certo sopperire alle sue carenze. Nondimeno qui abbiamo solo dati di esito di attività ospedaliere

- individui soluzioni volte a dare vita a corretti processi di miglioramento condiviso della qualità delle cure ospedaliere. 3. Note metodologiche per la lettura dei dati

1.Per la metodologia seguita dall'AGENAS nella produzione dei monitoraggi sugli esiti dell'assistenza ospedaliera, si rinvia al sito della stessa, dove sono forniti alcuni ragguagli necessari per la comprensione della qualità e accuratezza di dati e dei processi biostatistici ad essi applicati, nonchè ai criteri assunti per l'elaborazione di: a) indicatori population-based dove la esposizione di cui si misura il rischio è relativa all'accesso della popolazione residente nella area territoriale indagata ( in genere è una ASL) alla assistenza ospedaliera a fronte dell'intero popolazione di aree territoriali o di un sottogruppo (benchmark) delle stesse in cui sono stati ottenuti esiti migliori; b) indicatori workload-based, dove la esposizione di cui si misura il rischio è relativa a quella dei pazienti che usufruiscono di definite prestazioni in specifici ospedali a fronte dell'intero popolazione di ospedali o di un sottogruppo ( benchmark) degli stessi in cui sono stati ottenuti esiti migliori; I casi sono tratti dalle schede di dimissione ospedaliera, di cui si assume come sostanzialmente omogeneaea la registrazione (Figura 1) a livello nazionale e territoriale. La mortalità entro definiti periodi di tempo dal ricovero è stata misurata grazie ad adeguati link con l'anagrafe tributaria (non con i registri di mortalità), prescindendo quindi dalla specifica causa di morte. I dati relativi ai due tipi di misure sono riportati sotto forma di tabelle in allegato con l'evidenziazione in giallo dei Rischi Relativi di andare incontro ad esiti che si discostano in modo significativo dall'atteso, cioè dai valori del popolazione di aree territoriali / ospedali monitorati o da quelli della parte di essi che è stata scelta da Agenas per costruire il benchmark.

2. Le misurazioni AGENAS si riferiscono ad indicatori di esito presentati in base a criteri nosologici. Nella sezione risultati per le quattro ex ASL oggi confluite nelle USLUmbria1 e USL Umbria 2 e per singolo nosocomio vengono presentati tutti gli indicatori di esito misurati dall'Agenas nel 2012 in tabelle in cui questi vengono raggruppati per macroarea funzionale ( Territorio, Emergenza, Alta Specialità) o per livello di appropriatezza nel prendere in carico definite casistiche chirurgiche2 secondo le attribuzioni specificate nella Tabella 1. Per ciascun indicatore di esito vengono di norma presentati:

- valori di RRADJ, ovvero rischi relativi aggiustati, dove sono riportati i valori dei rischi relativi di andare incontro all'esito misurato quando il confronto venga effettuato con gli esiti ottenuti nell'insieme (di seguito chiamato popolazione italiana) di aree territoriali/ospedali oggetto del monitoraggio, opportunamente “aggiustati” per le principali variabili che possono influenzare l'esito ( es. età, genere, gravità, presenza di complicanze, ecc.).

2 Qui si è fatto riferimento alla effettuabilità in week surgery (PSR 2003-2007 e PSR 209-2011), condizione operativa di riferimento per la realizzazione di interventi chirurgici negli ospedali di territorio.

- L'assenza

di misure per la bassa numerosità della casistica viene sintetizzato con nc (non calcolato) mentre scostamenti statisticamente non significativi sono rappresentati con la sigla ns; valori superiori ad 1 indicano una maggiore e statisticamente significativa probabilità di andare incontro all'esito indagato per i casi trattati nella area territoriale/struttura in esame rispetto ai casi trattati nella popolazione, opportunamente “aggiustati”; valori minori di 1 indicano una inferiore e statisticamente significativa probabilità di andare incontro all'esito indagato per i casi trattati nella area territoriale/struttura in esame rispetto ai casi trattati nel popolazione;

- valori di RR Bench dove sono riportati i valori dei rischi relativi di andare incontro all'esito misurato quando il confronto viene effettuato su un benchmark nazionale (di seguito chiamato benchmark), ottenuto da Agenas estraendo dal popolazione di aree territoriali/strutture sotto

monitoraggio un sottogruppo che ha ottenuto esiti migliori e che si colloca intorno al IV° quintile in una distribuzione degli esiti che va da dai peggiori ai migliori; in questo caso:

- per i valori di RR in modo statisticamente significativo > 1 o < 1 vale quanto sopra detto;- per i valori di RR che non sono statisticamente differenti dal Bench, indicando con ciò la collocazione in una area di esiti che è di tutto

rispetto, è stata posta la sigla NS (negli allegati questa evenienza è evidenziata in verde);- per i valori non calcolati dall'AGENAS (bassa numerosità), è stata posta la sigla nc.

4. Risultati

4.1) Esiti dell'assistenza ospedaliera nelle quattro ASL attive in Umbria nel 2012

Gli esiti misurati dall'AGENAS e relativi in questo caso alla popolazione residente nelle aree territoriali della ex ASL 1, 2, 3 e 4 sono qui presentati in distinte sezioni. Il commento di merito degli stessi viene formulato sotto l'uso del condizionale, ma appare, a differenza della valorizzazione degli esiti relativi a singole strutture ospedaliere, un legittimo terreno per l'espressione della funzione epidemiologica di area centrale, punto di vista non conclusivo ma volto a sollecitare ulteriori valorizzazioni.

4.1.1) Esiti degli interventi assegnati alla funzione di ospedale di territorio

Nello specifico, tra tutti gli indicatori Agenas almeno due patologie di pertinenza medico – internistica (scompenso cardiaco e

broncopneumopatia cronica riacutizzata) ed alcune tipologie di interventi chirurgico trattabili in day surgery attraverso l'uso di tecniche laparoscopiche (colecistectomia, artroscopia del ginocchio, interventi in laparoscopia per definite casistiche di tumori del retto e del colon data la modificazione apportata nella stessa casistica dalla attivazione dello screening del colon retto) meno invasive delle tradizionali tecniche chirurgiche, sono state scelte come prestazioni ospedaliere appropriatamente erogate all'interno di questa macrofunzione. Le misure relative agli esiti ottenuti dalla popolazione accedendo alla macrofunzione “ospedale di territorio” nell'anno 2012 sono riportate nella tabella 2 ed evidenziano:a) per lo scompenso cardiaco:- la probabilità di morire entro 30 gg dal ricovero: nel confronto con la popolazione italiana è più alta per chi risiede nella ASL di Terni (+32%), mentre per le popolazioni che risiedono nelle ex ASL 1, 2 e 3 è uguale; quando invece il confronto viene fatto con il benchmark si evidenziano ovunque maggiori probabilità di andare incontro a morte con un rischio che oscilla tra + 31% (ASL2), + 51 (ASL3), +60% (ASL 1) e +106% (ASL 4);- la probabilità di andare incontro ad una riammissione in ospedale entro 30 giorni dal ricovero (verosimilmente per una complicanza della malattia) per chi risiede nelle nostre 4 ASL questa è la stessa della popolazione italiana; quando invece ci confrontiamo con il benchmark emergono ovunque rischi maggiori: + 44% (asl1), +46% (asl3), +71% (asl4) e +84% (asl2); b) per la broncopneumopatia cronica riacutizzata la probabilità di morire entro 30 gg dal ricovero - nel confronto con la popolazione italiana- è più alta per chi risiede nella ASL di Foligno (+ 69%), mentre è uguale altrove; quando invece il confronto viene fatto con il benchmark il rischio è più alto per i residenti nei territori serviti dalle ASL di Perugia (+46%) e Foligno (+166%), mentre sia nella ASL di Castello che in quella di Terni il confronto con il benchmark non evidenzia differenze statisticamente significative, con ciò indicando che le relative popolazioni ricevono per la loro salute esiti di buona qualità. Se poi osserviamo il rischio di andare incontro ad una nuova riammissione in ospedale entro 30 gg dal ricovero, possiamo veder che questo è lo stesso della popolazione italiana, mentre rispetto al benchmark maggiori rischi di riammissione sono corsi dalle popolazioni servite dalle ASL di Perugia ( + 32%) e Terni ( + 30%) mentre le popolazioni servite dalle ASL di Castello e Foligno hanno per questo esito la stessa probabilità di chi risiede nelle ASL benchmark e quindi godono di un esito di salute non disprezzabile.

c) per le colecistectomie, al posto della mortalità (un evento raro) Agenas misura la probabilità che la popolazione residente nel territorio di una definita ASL abbia accesso all'intervento in laparoscopia, tecnica meno invasiva e che espone a minori complicanze, attraverso una batteria di ben 6 indicatori:

- la proporzione di colecistectomie laparoscopiche effettuate in regime ordinario: nel confronto con la popolazione italiana essa è maggiore del 4% per chi risiede nella ASL 1, più bassa (-3%) nella Asl 2 e uguale nelle ASL 3 e 4; nel confronto con il benchmark essa è più bassa nelle ASL 2,3 e 4 ed uguale nella asl 1;

- la proporzione di colecistectomie laparoscopiche effettuate sia in regime ordinario che in quello di day surgery: si evidenzia una situazione sovrapponibile a quella rilevata nell'indicatore precedente;

- la proporzione di ricoveri in day surgery su tutte le colecistectomie laparoscopiche: nel confronto con la popolazione

italiana essa è maggiore per chi risiede nella ASL 1 (+ 172%) e nella ASL 4 (+40%) e uguale nelle ASL 2 e 3; rispetto al benchmark è ovunque molto più bassa, il che vuol dire che rispetto al benchmark c'è molto da recuperare;

- la proporzione di ricoveri in regime ordinario per colecistectomie laparoscopiche che ha avuto una degenza inferiore a 3 gg: rispetto alla popolazione italiana è più alta nella ASL 3 (+29%) e nella ASL 4 (+ 24%), uguale nella ASL 1 e più bassa (-20%) nella ASL2; rispetto al bench è ovunque più bassa;

- la probabilità di andare incontro a complicanze a 30 gg per le colecistectomie laparoscopiche effettuate in regime ordinario: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale; rispetto al benchmark è ovunque molto più alta;

- la probabilità di andare incontro ad un altro intervento entro trenta giorni da una colecistectomia laparoscopica operata in regime ordinario: rispetto alla popolazione italiana è la stessa; rispetto al benchmark è la stessa per chi risiede nella ASL 3 e 4, mentre è molto più alta nella ASL 1 e 2.

d) per l'artroscopia del ginocchio, la probabilità di andare incontro a reintervento: rispetto alla popolazione italiana è più bassa per chi risiede nella ASL 2 (-108%) ed uguale altrove; rispetto al benchmark è uguale per chi risiede nelle Asl 2 e 4 e maggiore per chi risiede nella ASL 1 e 3;e) la proporzione di interventi isolati su tumore del colon effettuati in laparoscopia: rispetto alla popolazione italiana è maggiore per chi risiede nelle Asl 1 (+145%) e 3 (+134%) ed uguale altrove; rispetto al benchmarck è uguale per chi risiede nelle ASL 1 e 3 e minore per chi risiede nelle ASL 2 e 4; f) la proporzione di interventi isolati su tumore del retto effettuati in laparoscopia: rispetto alla popolazione italiana è maggiore ovunque mentre rispetto al benchmark è uguale ovunque;

4.1.2) Esiti degli interventi assegnati alla funzione di ospedale di emergenza

La funzione di ospedale di emergenza è volta a garantire alla popolazione la riduzione del ritardo evitabile nell'accesso a interventi efficaci per condizioni cliniche talmente critiche da mettere in immediato pericolo la vita ( es.: infarto miocardico acuto, ictus e traumi da traffico o altra condizione). Infarto e ictus sono oggetto di misure di esito nel monitoraggio Agenas, mentre per i traumatismi vengono qui considerati, in assenza di altri dati, gli esiti della frattura del collo del femore (Tabella 3): a) gli esiti dell'Infarto Miocardico vengono indagati attraverso ben 13 indicatori:

- la probabilità di morire entro 30 gg dal ricovero per IMA: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale; rispetto al benchmark è più alta a Castello ed a Foligno mentre è uguale nelle ASL dei capoluoghi di provincia;

- la probabilità di morire entro 30gg da un ricovero per IMA senza esecuzione di PTCA: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale; rispetto al benchmark è maggiore per chi risiede nella ASL 1, ASL 3 e ASL2, mentre è uguale per chi risiede nella ASL 4;

- la probabilità di morire entro 30 gg da un ricovero per IMA in cui è stata eseguita PTCA entro 48h: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale, salvo per chi risiede nella ASL 2 dove è circa una volta più bassa; rispetto al benchmark è più alta nella ASL 3 e 4 mentre è uguale per chi risiede nella ASL 1 e 2;

- la probabilità di morire entro 30 gg da un ricovero per IMA in cui è stata eseguita una PTCA oltre 48 h dopo il ricovero: rispetto alla popolazione italiana è uguale ovunque ( per la ASL 3 non è stata calcolata); rispetto al benchmark è ovunque estremamente più elevata ( per la 3 il rischio non è stato calcolato);

- la proporzione di trattati con PTCA entro 48 h dal ricovero per IMA: rispetto alla popolazione italiana è più alta (+17%) per chi risiede nella ASL 2 e uguale per chi risiede nella ASL 4, mentre è più bassa per la ASL 1 e 3; rispetto al benchmark, è più bassa ovunque;

- la proporzione di ricoveri successivi entro 2 gg da un ricovero per IMA: rispetto alla popolazione italiana la probabilità è molto più bassa per chi risiede nella ASL 2 (- 270%), uguale per chi sta a Terni, più alta per chi risiede nella ASL 1 ( +109) e nella ASL 2 (+142%); rispetto al benchmark è la stessa per chi risiede nella ASL 2, mentre è estremamente più elevata per chi risiede nelle altre 3 asl;

- la proporzione di PTCA eseguite nel ricovero indice per IMA o in un ricovero successivo entro 48h: rispetto alla popolazione italiana è maggiore (+37%) per chi risiede nella ASL 2 e nella ASL 3 (+ 13%) ed è uguale altrove; rispetto al benchmark è uguale per chi risiede nella ASL 2 e più bassa altrove;

- la probabilità di morire entro 12 mesi dal ricovero per IMA: rispetto alla popolazione italiana è più bassa per chi risiede a Perugia (-47%) mentre è uguale altrove; rispetto al benchmark è uguale ovunque;

- la probabilità di andare incontro ad un evento maggiore cardio o cerebrovascolare (MACCE) entro 12 mesi da un ricovero per IMA: rispetto alla popolazione italiana è più alta (+28%) per chi risiede nella ASL 1 mentre altrove è uguale; rispetto al benchmark è più alta per chi risiede nella ASL 1 e 4, uguale altrove;

- i quattro indicatori di esito relativi agli esiti di infarti con slivellamento del tratto ST non sono stati purtroppo calcolati per nessuna ASL, nonostante chi risiede nella ASL 2 sia esposto ai benefici del programma Tosca;

b) Gli esiti dell'ictus vengono misurati attraverso due indicatori:- la probabilità di morire entro 30 gg dal ricovero per ictus: rispetto alla popolazione italiana è più bassa per chi

risiede nella ASL 2 (- 100%) e nella ASL 1 (-70%) ed uguale altrove; rispetto al benchmark è uguale per chi risiede nelle ASL 1 e 2 e più alta per chi risiede nella ASL 3 e 4;

- la probabilità di andare incontro ad una riammissione ospedaliera entro 30gg dal ricovero per ictus: rispetto alla popolazione italiana è più alta per chi risiede nella ASL 4 (+ 59%) e uguale altrove; rispetto al benchmark è uguale per chi risiede nella ASL 3 è più alta per la ASL 4, 1 e 2;

c) Gli esiti della frattura del collo del femore vengono misurati attraverso due indicatori: - la probabilità di morire entro 30 gg dal ricovero: rispetto alla popolazione italiana è uguale ovunque; rispetto al benchmark è più bassa per chi risiede nella ASL 1, uguale per le ASL 2 e 3 e più alta per chi risiede nella ASL 4; - la probabilità di essere sottoposti all'intervento chirurgico entro 48 ore dal ricovero: rispetto alla popolazione italiana è più bassa per chi risiede nella ASL 4 (-58%) e 2 (-28%), uguale altrove; rispetto al benchmark è ovunque molto più bassa.

4.1.3) Esiti degli interventi assegnati alla funzione di ospedale di alta specialità

Poche misure di esito sono presenti tra gli indicatori Agenas per questa macro area funzionale ( tabella 4.): a) la probabilità di morire entro 30gg da un intervento di bypass aortocoronarico: rispetto alla popolazione italiana è uguale per chi risiede nelle ASL 2 e 4, è più alta per chi risiede nella ASL 1 (+436%), mentre non è stata calcolata per la ASL 3; rispetto al benchmark è ovunque molto più alta;

b) la

probabilità di morire entro 30gg da un intervento di valvuloplastica o di sostituzione di valvola isolata: rispetto alla popolazione italiana è uguale ovunque; rispetto al benchmark è più alta per chi risiede nella ASL 2 ed uguale ovunque;c) la probabilità di morire entro 30gg dalla riparazione di un aneurisma non rotto dell'aorta addominale: rispetto alla popolazione italiana è uguale per chi risiede nelle ASL 1 e 4, mentre non è stata calcolata per le ASL 2 e 3; rispetto al benchmark è molto più alta per chi risiede nella ASL 4 e 1, mentre altrove non è stata stimata.

4.1.4) Esiti di interventi chirurgici non appropriati per la funzione di ospedale di territorio

Vengono collocati in questa chiave di lettura gli esiti di interventi chirurgici per tumori maligni (del polmone, dello stomaco e, distintamente, del colon e del retto), in quanto considerati non appropriati per la gestione in week surgery, assegnata preferenzialmente alle chirurgie degli ospedali di territorio. E' bene precisare subito che questi esiti non si riferiscono all'efficacia dell'assistenza oncologica in Umbria, descritta appropriatamente dalle misure di sopravvivenza relativa negli ultimi 15 anni pubblicati dal RTUP, cui si rinvia3. a) la probabilità di morire entro 30gg da un intervento per tumore maligno del polmone (non calcolata per chi risiede nella ASL 3 e 4): rispetto alla popolazione italiana è uguale ; rispetto al benchmark è molto maggiore per chi risiede nella ASL 1 2; b) la probabilità di morire entro 30 gg da un intervento per tumore gastrico maligno: rispetto alla popolazione italiana è uguale, rispetto al benchmark è ovunque molto maggiore;

3 ) Romagnoli C (2013) “La sopravvivenza per cancro in Umbria – 1994-2008. Commento ai dati di Carlo Romagnoli.” Cancerstat Umbria, Anno IV No. 1, gennaio 2013; pp 31-41;

c) la probabilità di morire entro 30gg da un intervento isolato per tumore maligno del colon: è ovunque uguale sia rispetto alla popolazione italiana che rispetto al benchmark; d) la probabilità di morire entro 30gg da un intervento isolato per tumore maligno del retto: rispetto alla popolazione italiana per chi risiede nella ASL 1 è più alta del 224%, è uguale per chi risiede nelle ASL 2 e 3, non viene calcolata per la ASL 4; rispetto al benchmark è uguale per chi risiede nella ASL 2, molto maggiore per chi risiede nella Asl 1 e 3;

4.1.5) Esiti di interventi non riferibili ad una specifica funzione ospedaliera

Restano da ultimo alcune misure di esito relative ad interventi non chiaramente riconducibili ad una specifica funzione ospedaliera: sul parto, se il decreto Balduzzi del 2010 impone un volume di attività minimo di 500 parti, in letteratura non esiste un cut off volume- esiti e molta attenzione è stata riservata nella nostra regione sia alla ricerca di percorsi assistenziali che non medicalizzino il parto che alla stratificazione delle gestanti per livelli di rischio, riservando agli ospedali di emergenza- alta specialità le condizioni potenzialmente più critiche; tali attenzioni hanno portato ad un quoziente di mortalità infantile nel primo anno di vita pari nel 2010 al 2 per mille, il miglior risultato ottenuto da una regione italiana in tale anno (24). Alcuni dubbi permangono sulla sede più appropriata in cui svolgere gli “interventi chirurgici per tumore maligno della prostata” che includono casistiche molto eterogenee tra di loro e vedono una evoluzione delle tecniche ( es.: chirurgia robotica la cui decentrabilità appare da verificare)

Ciò premesso rientrano in questa area le seguenti misure di esito:a) parto:

- la proporzione di parti con taglio cesareo primario: rispetto alla popolazione italiana è inferiore per chi risiede nelle ASL 3 (-49%) e 4 (-30%), uguale altrove; rispetto al benchmark è ovunque più alta;

- la probabilità di subire una riammissione ospedaliera durante il puerperio dopo un parto naturale: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale; rispetto al benchmark è ovunque più alta;

- la probabilità di subire una riammissione ospedaliera durante il puerperio dopo un parto cesareo: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale; rispetto al benchmark è più alta per chi risiede nella ASL 3, altrove è uguale;

- la probabilità di osservare complicanze della gravidanza durante il parto ed il puerperio dopo un parto naturale: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale; rispetto al benchmark è molto più alta per chi risiede nella ASL 3 e 2, altrove è uguale;

- la probabilità di osservare complicanze della gravidanza durante il parto ed il puerperio dopo un parto cesareo: rispetto alla popolazione italiana è ovunque uguale; rispetto al benchmark è uguale per chi risiede nella ASL 1, mentre è molto più alta per chi risiede nelle ASL 3, 4 e 2;

b) Tumore maligno della prostata: la probabilità di subire una riammissione ospedaliera entro 30 gg da un intervento chirurgico: rispetto alla popolazione italiana è uguale ovunque, così come rispetto al benchmark, eccezion fatta per chi risiede nella ASL 2 , dove è più elevata.

4.2) Esiti di trattamenti per macrofunzione ospedaliera svolta nei singoli nosocomi

Rientrano sotto questa specie tutte le avvertenze relative alla opportunità di lasciare a dirigenti, cittadini e professionisti il compito di “valorizzare” le misure presentate nelle tabelle, rinviando quindi il completamento del commento ad una successiva fase di condivisione.

4.2.1) Funzione di ospedale di territorio

Per questa macrofunzione gli esiti prodotti:- nelle AO ( che svolgono anche funzioni ospedale di emergenza e di alta specialità) sono riportati in tabella 7.1;- negli ospedali di emergenza sono riportati nella tabella 7.2- negli ospedali di territorio sono riportati nelle tabelle 7.3.1 e 7.3.2, dove spazi bianchi connotano la non assegnazione della

funzione chirurgica;

4.2.2) Funzione di ospedale di emergenza

4.2.3) Funzione di ospedale di alta specialità

4.3) Strutture ospedaliere per le quali mancano misure di esito

a) Per il CORI di Passignano non vengono riportati i numeri delle casistiche e quindi non sono calcolati i rischi di andare incontro e definiti esiti dopo trattamento riabilitativo. Nella tabella relativa agli esiti dell'ospedale di Umbertide non vi sono dati sull'attività dell'Istituto Prosperius. Mancno inoltre dati di esito sulla struttura di riabilitazione intensiva di Trevi

b) Il database AGENAS prevede un box per l'analisi dei dati degli SPDC, che però mancano ovunque.

c) Per le case di cura convenzionate le tabelle riportate in allegato evidenziano l'esigua casistica trattata e la conseguente impossibilità a valutarne gli esiti di salute; nel caso dell'artroscopia del ginocchio (unica casistica che raggiunge consistenze rilevati e utili per calcolare gli indicatori di esito) emergono per Porta Sole, Villa Fiorita e Sagisc margini di miglioramento rispetto al benchmark molto ampi.

5) Discussione 5.1 Aspetti di metodo

Le misure di esito elaborate da Agenas rappresentano il primo approccio basato su una impostazione biostatistica adeguata per fare della valutazione degli esiti un sistema operativo strutturato di portata nazionale. Ciò premesso i limiti delle misure prodotte risiedono soprattutto nella qualità del

numeratore, dato che la fase di registrazione (Figura 1) ha negli ospedali italiani finalità “amministrative” che comportano quote di eterogeneità classificativa consistenti e sostanzialmente ineliminabili (15,16), un requisito che rende possibile la presenza tra le misure prodotte di falsi negativi e falsi positivi4. Per eliminare tale fattore di distorsione occorrerebbe introdurre un sistema di registrazione delle diagnosi ospedaliere guidato da finalità sanitarie, come si fa nei registri tumori. Nell'attesa che ciò accada si tratta di capire cosa possiamo fare con le misure messe a disposizione da Agenas. Scarterei subito l'ipotesi di farci delle classifiche (17, 18) soprattutto perché un servizio sanitario nasce e viene pagato dai cittadini per garantire cure di qualità a tutti, indipendentemente da dove le persone risiedono, dalla cultura che hanno e dalla loro capacità di interpretarle e di migrare verso luoghi migliori, una soluzione che sembrerebbe da furbi ma che, a leggerla bene, è da disperati perché accetta la bassa qualità dei servizi che pure paghiamo come un dato immodificabile, mentre noi abbiamo bisogno di servizi ospedalieri che producono salute qui e ora.

Figura 2. Consolidamento a livello mondiale della transizione epidemiologica con ruolo crescente come causa di morte delle malattie cronico degenerative e degli incidenti da traffico (8)

Le proiezioni epidemiologiche disponibili (Figura 2) evidenziano nel medio lungo periodo l'incremento del peso delle malattie cronico degenerative: malattie cardio e cerebrovascolari, tumori e traumi da traffico rappresenteranno più di due terzi della mortalità proporzionale nel 2030 (8, op cit) ; le nuove conoscenze scientifiche su ambiente e salute, grazie agli sviluppi degli studi su epigenetica (9, 10, 11) e interferenti endocrini (12, 13), oltre a permettere di spiegare l'enorme incremento delle casistiche, comportano una completa revisione dei modelli patogenetici per queste patologie, con un ruolo decisivo dei fattori ambientali nel “programming fetale” e, quindi la necessità di nuove pratiche per la prevenzione collettiva e l'applicazione del

4 Alcuni problemi potrebbero derivare anche dal denominatore che per i morti viene fornito dall'anagrafe tributaria: per discuterli adeguatamente bisogna attendere la pubblicazione della metodologia seguita in concreto da parte di Agenas.

principio di precauzione sugli inquinanti ambientali ad effetto epigenotossico o capaci di dare luogo a sregolazione ormonale. Tutto questo ci dice che:

- abbiamo bisogno di un servizio sanitario capace di fare fronte alla evoluzione dei problemi di salute;- accanto ad una prevenzione molto più attenta ai fattori di rischio ambientali e di un territorio realmente proattivo verso la riduzione della

disabilità evitabile (sono ormai 15 anni che programmiamo l'attivazione del Chronic Care Model, gli anni passano, ma del CCM non c'è traccia...) è necessario operare fin da subito per una diversificazione della funzione ospedaliera, anch'essa programmata da decenni; sono ormai 15 anni che programmiamo l'attivazione della funzione di ospedale di territorio per far fronte all'enorme quantità di cittadini che hanno e avranno sempre più patologie croniche riacutizzate e per i quali classifiche e migrazioni possono anche assumere il sapore della presa in giro: gli anni passano, ma a Perugia ed a Terni della funzione di ospedale di territorio non c'è traccia;

- la valutazione degli esiti è una funzione cruciale del servizio sanitario. Agenas ha dato un contributo storico mettendo a regime un sistema di valutazione che per la prima volta rende disponibili misure del rischio che la popolazione corre nell'accedere alla funzione ospedaliera o a singoli ospedali, su tutto il territorio nazionale e con una tempistica talmente efficiente - grazie al collegamento con le anagrafi tributarie per confermare lo stato in vita – da produrre dati relativi all'anno precedente a quello di esercizio, così come avviene da anni per i costi e per le attività, ma con un livello di elaborazione bio - statistica che, metodologicamente, fa fare molti passi avanti;

- sono necessarie valutazioni di esito che sappiano leggere l'efficacia pratica delle diverse macro funzioni ospedaliere oggi necessarie;- sono necessarie valutazioni di esito relative alla prevenzione collettiva ed al territorio, non solo perché quelle disponibili sono parziali e allo

stesso tempo non buone (19), ma perché senza sapere quanta salute producono questi macrolivelli assistenziali, sperare che l'ospedale risolva i problemi da solo, addirittura concentrandosi sulle sole eccellenze della funzione di emergenza, è una scelta poco lungimirante da un punto di vista di sanità pubblica.

2. Misure di esito sono state prodotte, per i servizi del nostro SSR, più volte (19 op cit, 20) ma in ambedue i casi alla diffusione dei dati non ha fatto seguito lo sviluppo appropriato delle fasi successive al monitoraggio. Quindi il problema è come far si che questi dati siano pienamente utilizzati per migliorare la qualità dei nostri servizi, il che è conforme anche alle indicazioni di letteratura sui passaggi metodologici che, ottenute delle misure, occorre rispettare per dare il massimo di impatto possibile alle fasi di valorizzazione ed utilizzazione in cui si articola la valutazione, in modo che si possa arrivare a decisioni che contribuiscano al raggiungimento dei fini legittimi del nostro servizio sanitario (4 op cit). Questo significa che una direzione di presidio seria in primo luogo fa con i propri professionisti una revisione attenta delle modalità di codifica per quantificare le distorsioni involontariamente o meno apportate nell'attribuzione dei codici. Se questa verifica preliminare porta a concludere che i dati di quel presidio sono stati registrati in modo affidabile, i dati potranno essere diffusi a cittadini, professionisti ed amministratori in quanto portatori dei punti di vista che occorre considerare nella fase di valorizzazione. L'assegnazione di un valore alle misure può assumere tratti negativi o positivi a seconda dei punti di vista sollecitati: una maggiore probabilità di morire nei pazienti ospedalizzati per scompenso o BPCO diviene una priorità per il miglioramento della qualità tanto più se ai tavoli di valorizzazione sono seduti rappresentanti degli anziani capaci di

rappresentare il punto di vista generale di questa classe di età. Quanto ai due livelli di confronto che i dati presentano:- rispetto alle altre popolazioni esposte in Italia al rischio di servirsi dell'assistenza sanitaria ospedaliera: è chiaro che la priorità nella valorizzazione va data a quelle misure che evidenziano esiti peggiori rispetto a quanto fanno di norma i servizi ospedalieri in Italia. Qui ci si può avvalere del supporto di chi si occupa di valutazione di qualità, per attivare audit clinici o altre metodologie utili a produrre decisioni condivise. Il ruolo dei cittadini però è fondamentale per evitare che accada quello che fino ad oggi è sempre accaduto: professionisti ed amministratori potrebbero non essere sufficientemente motivati a migliorare la qualità dei servizi quando questa richieda modificazioni sostanziali di abitudini e ruoli consolidati, mentre la presenza dei cittadini può fare la differenza.- rispetto alle altre popolazioni che godono della assistenza ospedaliera erogata da servizi che entrano a far parte del benchmark: dato che gli scostamenti più rilevanti provengono dai benchmark nazionali, è bene assumerli come indicazioni dell'esistenza di margini di miglioramento rispetto a quanto si fa in loco, anche perchè i criteri utilizzati dall'Agenas nel costruirli non sembrano particolarmente restrittivi.

5.2 Aspetti di merito

Gli scostamenti peggiorativi, quando si analizzino gli RRJ nei confronti della popolazione italiana sono in generale pochi, mentre esiti migliori da parte del benchmark sono quasi la regola. Più nello specifico:a) per la funzione di ospedale di territorio le attività medico internistiche presentano la possibilità di recuperi di rischio nella ASL 4 per lo scompenso e per la BPCO nella ASL 3; le attività di week e day surgery richiederebbero ovunque una maggiore attenzione, anche se prestazioni “puntuali” e connesse con il percorso diagnostico terapeutico dello screening del colon retto, evidenziano rispetto alla popolazione italiana migliori esiti nelle Asl 1 e 3 per gli interventi isolati in laparoscopia per cr del colon, mentre la stessa prestazione applicata al cr del retto evidenzia ovunque migliori esiti rispetto al popolazione e risultati non diversi dal benchmark. Più articolato diventa il discorso quando analizziamo i volumi di attività svolti dagli ospedali di territorio. A tal proposito, si premette che esistono numerose prove in letteratura della associazione tra volume di attività ed esito delle cure. Epidemiologia e Prevenzione pubblicò nel 2005 (21) una revisione sistematica della letteratura, poi aggiornata al 2012, con l'obiettivo di identificare temi, condizioni cliniche e interventi per i quali è stata studiata l'associazione tra volumi di attività ed esito delle cure. Nelle 48 revisioni incluse gli ambiti studiati sono stati 37 ed il principale esito considerato è la mortalità intra ospedaliera a 30 giorni. Per 27 ambiti si è osservata una associazione positiva nella maggioranza degli studi e dei partecipanti e/o sintesi statistiche con risultati positivi per: -Aids,-infarto del miocardio, -terapia intensiva neonatale -i seguenti ambiti chirurgici: rivascolarizzazione arti inferiori, aneurisma aorta addominale non rotto, aneurisma dell'aorta addominale rotto, aneurisma

cerebrale, angioplastica coronarica, artroplastica ginocchio, bypass aorto-coronarico, Ca colon, Ca stomaco, Ca vescica, chirurgia cardiaca pediatrica, colecistectomia, colectomia, emorragia sub aracnoidea, endoarterectomia carotidea, frattura del femore. Per l'artroplastica dell'anca e la chirurgia del colon retto invece, sia gli studi che le sintesi statistiche non dimostrano la presenza di una associazione; le prove scientifiche erano insufficienti per: appendicectomia, bypass aorto-femorale; ca testicolo; cateterizzazione cardiaca; ernia inguinale; isterectomia; oncologia pediatrica; traumi. Negli studi considerati non è stato possibile definire direttamente, sulla base di dati, un valore di cut off di volume oltre il quale l'efficacia degli interventi migliora. Se le prestazioni ospedaliere sopra richiamate non rientrano tra quelle affidate alla funzione di ospedale di terrotorio, resta il problema della non misurabilità degli esiti assegnati a questa funzione in alcuni ospedali di territorio: i valori medi del rischio misurato per la popolazione residente nelle ASL in cui operano non si discostano significativamente da quelli del popolazione, ma è certo che casistiche più consistenti fornirebbero maggiori garanzie rispetto alla equità di accesso alle cure efficaci, un problema che resta rilevante anche nelle funzioni di emergenza ed alta specialità.

b) per la funzione di ospedale di emergenza, gran parte degli indicatori rilevati per l'infarto indicano, rispetto al popolazione e rispetto alle altre asl umbre, un minore rischio per chi risiede nella ASL 2 e, per l'ictus, per chi risiede nelle ASL 1 e 2, il che pone, in assenza di iniziative tempestive di miglioramento condiviso della qualità, il problema della esposizione di grandi quote della popolazione regionale ( due terzi per l'infarto e due quinti per l'ictus) a disequità nell'accesso a cure efficaci. Probabilmente gli esiti diversi misurati nel caso dell'IMA derivano dalla particolare attenzione riservata su questo territorio alla riduzione del ritardo evitabile tramite l'attivazione di percorsi volti ad individuare la quota di infarti sottoponibili a PTCA già al momento dell'arrivo del mezzo 118, ma sicuramente quanto sopra ricordato circa l'associazione esiti volumi di attività nell'angioplastica coronarica, svolge un suo ruolo, data la congruità del bacino di utenza per questa prestazione nella ASL 2, a differenza di altrove. Per l'ictus va verificata la associazione con la attivazione di servizi dedicati e la pratica di approcci professionali molto attenti alle evidenze di efficacia, come indica il Cochrane neurological network. Invece sul trattamento entro 48 h delle fratture di femore la quasi totalità ( fa eccezione la ASL 1) della popolazione regionale è esposta a minore probabilità di andare incontro all'intervento entro 48h, il che crea una condizione “regionale” di disequità degli umbri nell'accesso alla specifica prestazione efficace, una situazione che ben si presta ad urgenti interventi migliorativi, anche attraverso lo strumento degli accordi contrattuali tra acquirenti e fornitori in caso di territori serviti da AO.

c) per la funzione di ospedale di alta specialità emerge un eccesso di rischio, rispetto alla popolazione italiana per chi risiedendo nella ASL 1, accede ad un intervento di bypass aorto coronarico, ed una generale distanza dagli esiti del benchmark, che in questo caso andrebbero analizzati, anche a partire dal rapporti volumi di attività/ esiti delle nostre due cardiochirurgie (figura 3).

Figura 3: Confronto tra gli

esiti (mortalità a 30 gg) in seguito ad intervento per bypss aortocoronarico nelle regioni italiane.

Emerge infine la carenza di dati per alcune aree prestazionali ( riabilitazione, salute mentale, case di cura convenzionate). Qui si tratta di capire se dati vengono raccolti e con quale caratteristica metodologica e quindi confrontabilità. Da tenere presente anche la assenza di dati per le case di cura private, con le quali occorrerebbe capire se e cosa valutano anche in relazione ai criteri di accreditamento ed agli accordi regionali.

Conclusioni: verso un equity audit.

Nel complesso le valutazioni di esito rese disponibili da Agenas depongono per una generale capacità dell'assistenza ospedaliera in Umbria di garantire una efficacia pratica analoga a quella del popolazione di tutte le regioni italiane.

La articolazione interna in ospedali di territorio, di emergenza e di alta specialità evidenzia:- per i primi di alcuni problemi di scarsa casistica in alcune sedi periferiche e nelle case di cura private convenzionate, di una funzione non

ancora sviluppata all'interno delle AO e di un sopraggiunto e inopportuno affaticamento nello sviluppo di week e day surgery;- per la funzione di emergenza esiti nel trattamento di IMA ed ictus evidenziano disequità di accesso alle cure efficaci per chi non risiede nella

ASL 2 ( e nella ASL 1, per l'ictus); sulle fratture di femore c'è molto da fare per garantire agli umbri quello che altrove viene garantito;- per la funzione di ospedale di alta specialità forse accontentarsi di esiti analoghi a quelli del popolazione è un po' poco, soprattutto se il numero

di centri di alta specialità è eccedente rispetto al bacino di utenza regionale.

Tra le risposte auspicabili per migliorare ancora la qualità dell'assistenza, lo sgomitare dei singoli territori per avere più risorse rispetto agli altri non appare la strada maestra: meglio un equity audit (22, 23), in cui associazioni dei cittadini, loro rappresentanti nelle istituzioni e tecnici possono confrontarsi su come utilizzare una coperta, che di anno in anno si restringe notevolmente (nonostante l'eccellente rapporto costi- prestazioni e costi benefici che contraddistingue il nostro SSN nei confronti sovranazionali), a beneficio di tutte/i. Togliendo così anche spazio a consorterie ed associazioni riservate aggressive e onnipresenti e sviluppando pratiche per la gestione comune del nostro servizio sanitario.

Bibliografia

1) Donabedian A. (1980): “Methods for deriving criteria for assessing the quality of medical care”, Med Care Rev., 37(7):653-981966,1980.2) Agency for Health Care Policy and Research. (1995) Using clinical practice guideliness to evaluate quality of care. Vol 1: Issues. 95-0045. Rockville, Md, US Department of Health &Human Service, Public Health Service.3) Morosini P (2004) “Indicatori in valutazione e miglioramento della qualità professionale “, Istituto Superiore di Sanità, Rapporti ISTISAN 04/29 Rev., 112 p.4) Cislaghi C, Brega R (2009): “Criticità metodologiche dei processi di valutazione” Quaderni di Monitor, VII, 20; pp 1475) http://95.110.213.190/PNEed13/ (settembre- novembre 2013)6) Regione Umbria (2003) “ Piano Sanitario Regionale 2003-2005. Un patto per la salute, l'innovazione e la sostenibilità: Cap 7.5.4: Diversificare l'assistenza ospedaliera in base ai reali bisogni di assistenza” pp 209-231. Centro stampa consiglio regionale, Perugia.7) Regione Umbria (2009) “Piano Sanitario Regionale 2009-2011. Riconfigurazione della rete ospedaliera regionale”. pp 403-426. STES srl Potenza.8) WHO (2008): “The world health report 2008 : primary health care now more than ever.” WHO Geneva.9) Jirtle, R. L. & Skinner, M. K. Environmental epigenomics and disease susceptibility. Nat. Rev. Genet. 8, 253–262 (2007). 10) Bernal, A. J. & Jirtle, R. L. Epigenomic disruption: the effects of early developmental exposures. Birth Defects Res. 88, 938–944 (2010). 11) Lambrot R, Xu C, Sainth-Phar S, Chountalos G, Cohen T, Paquet M, Suderman M, Hallet M & Kimmins S (2013) : “Low paternal dietary folate alters the mouse sperm epigenome and is associated with negative pregnancy outcomes” Nature Communications 4, Article number: 2889. doi:10.1038/ncomms388912) OMS UNEP ( a cura di) 2013: “State of the science of Endocrine Disrupting Chemicals - 2012” http://www.who.int/ceh/publications/endocrine/en/; pp 260. 13) The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2013 “EDCs: Negotiating the precautionary principle”., Vol. 1 No. 2 p 79. doi:10.1016/S2213-8587(13)70136-014) Eng SD, Lee MJ, Gebremariam A, Meeker JD, Peterson K and Padmanabhan V (2013) “Bisphenol A and Chronic Disease Risk Factors in US Children” Pediatrics; DOI: 10.1542/peds.2013-0106.15) Romano PS, Chan BK, Schembri ME and Rainwater JA. (2002) “Can administrative data be used to compare postoperative complications rates across hospitals?” Medical care 40, 856-867.16) Powell AE, Davies HTO, Thomson Rg (2003) “Using routine comparative data to asses the quality of health care: understanding and avoiding common pitfalls”. Qual saf Health care;12: 122-817) www.doveecomemicuro.it ( dicembre 2013) 18) Mannarelli I, Pelone F, Lilli S, Silenzi A, Lazzari A, Ricciardi W (2013) “Cosa sappiamo? Cosa dovremmo sapere?” N. 1 “Medicimanager” : pp 55 -58 19) Nuti S.e Bonini A. (a cura di) “Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali: Basilicata, Liguria, Marche, PA Bolzano, PA Trento, Toscana, Umbria, Veneto. Report 2012” Scuola Superiore S. Anna di Pisa, Laboratorio di Management e Sanità; 2013:pag 52.20) Carinci F, Romagnoli C and the DVSS Collaborators (2008): “A case of stewardship and systematic evaluation in decentralised governance: the Umbria Documents for the evaluation of Health Determinants and System Strategies (DVSS)” Chapter 3, pp 49-88.. In: Greco D, Palumbo F, Arcangeli L, Di martino FP, La Falce M, Carinci F , Romagnoli C and the DVSS Collaborators: “Stewardship and governance in decentralised systems: an italian case study”. Italian Ministry of labour, Health and social policy; Baltic Graphics, Tallinn. 21) Davoli m, Amato L, Minozzi S, Bargagli AM, Vecchi S e Perucci CA (2005): “Volume and health outcomes: an overview of systematic reviews” Epidemiol Prev 2005; 29(3-4) Suppl: 1-64. 22) http://www.health-inequalities.eu/HEALTHEQUITY/EN/tools/health_equity_audit/ ( dicembre 2013)23) Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. (2003): “Health Equity audit made simple. Working document.” NHS HAD 200324) http://www.istat.it/it/archivio/107568 ( dicembre 2013)

http://95.110.213.190/PNEed13/

http://www.istat.it/it/archivio/107568

http://www.health-inequalities.eu/HEALTHEQUITY/EN/tools/health_equity_audit/

http://www.doveecomemicuro.it/

Allegati

Indicatori population based

ASL CITTA' DI CASTELLO 2012

Indicatore N Rischio grezzo

Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Infarto Miocardico Acuto: mortalit a 30 giorni dal �ricovero

226 13.72 13.24 1.33 0.135 1.89 0.001

Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalit� a 30 giorni dal ricovero

108 24.07 25.60 1.42 0.061 2.16 0.000

Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48 ore: mortalit a 30 giorni dal �ricovero

56 3.57 3.89 0.86 0.837 2.87 0.151

PTCA eseguita oltre 48 ore dal ricovero per Infarto Miocardico Acuto: mortalit a 30 giorni �dall'intervento

61 4.92 4.64 1.53 0.475 50.78 0.001

Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore

226 24.78 24.85 0.68 0.003 0.44 0.000

IMA: Mortalit a 1 anno� 208 11.54 9.05 0.82 0.407 1.14 0.570IMA: MACCE a 1 anno 208 31.73 31.22 1.28 0.021 1.46 0.000IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 226 14.60 15.52 2.09 0.000 77.87 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

IMA: proporzione di PTCA eseguite nel ricovero indice o in un ricovero successivo entro 7 giorni

226 47.79 50.82 0.96 0.620 0.66 0.000

STEMI:mortalit a 30 �giorni(grezzi) 79 12.66 - - - - -

NO STEMI:mortalit a 30 �giorni(grezzi) 125 11.20 - - - - -

STEMI: proporzione di PTCA (grezzi) 79 43.04 - - - - -

NO STEMI:proporzione di PTCA (grezzi) 125 14.40 - - - - -

Bypass Aortocoronarico: mortalit a 30 giorni� 60 8.33 13.36 5.36 0.000 170.90 0.000

Intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvola isolata: mortalit a 30 giorni�

51 1.96 2.15 0.70 0.727 2.13 0.454

Scompenso cardiaco congestizio: mortalit a 30 �giorni dal ricovero

433 10.85 10.89 1.02 0.889 1.60 0.002

Scompenso cardiaco congestizio: riammissioni a 30 giorni

324 12.96 12.59 0.86 0.304 1.44 0.031

Riparazione di aneurisma non rotto dell'aorta addominale: mortalit a 30 giorni�

51 1.96 2.30 1.20 0.858 56.91 0.004


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Ictus: mortalit a 30 giorni dal� ricovero 233 7.73 7.12 0.59 0.030 0.92 0.730

Ictus: riammissioni ospedaliere a 30 giorni 223 13.45 12.68 1.23 0.227 1.70 0.003

BPCO riacutizzata: mortalit a� 30 giorni dal ricovero 212 10.85 7.65 0.87 0.517 1.37 0.148

BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni

203 14.78 13.56 1.00 0.996 1.30 0.136

Colecistectomia in regime ordinario: proporzione di colecistectomie laparoscopiche

236 97.88 96.29 1.04 0.000 1.00 0.600

Colecistectomia in regime odinario/day surgery: proporzione di colecistectomie laparoscopiche

236 97.88 96.32 1.04 0.000 1.00 0.602

Colecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri in day surgery

231 37.66 39.11 2.72 0.000 0.51 0.000

Colecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri in regime ordinario con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni

230 65.22 67.29 1.09 0.051 0.73 0.000

Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: complicanze a 30 giorni

507 2.56 2.28 0.97 0.926 4.86 0.003


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Colecistectomia laparoscopica regime ordinario: altro intervento a 30 giorni

507 1.97 1.77 1.66 0.112 6.86 0.000

Proporzione di parti con taglio cesareo primario 827 22.97 22.94 0.87 0.092 2.49 0.000

Parti naturali: riammissioni ospedaliere durante il puerperio 1314 0.91 0.93 1.74 0.054 6.96 0.000

Parti cesarei: riammissioni ospedaliere durante il puerperio 631 0.48 0.48 0.62 0.408 1.07 0.902

Parti naturali: complicanze della gravidanza osservate durante il parto ed il puerperio

1314 0.15 0.15 0.39 0.188 1.79 0.424

Parti cesarei: complicanze della gravidanza osservate durante il parto ed il puerperio

631 0.32 0.32 0.45 0.263 1.58 0.549

Frattura del collo del femore: mortalit a 30 giorni dal �ricovero

204 2.94 3.03 0.50 0.094 0.82 0.639

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni

203 37.93 37.38 0.93 0.432 0.42 0.000

Intervento di artroscopia di ginocchio: reintervento entro 6 mesi

597 2.01 1.98 1.37 0.269 2.80 0.000

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalit a 30 giorni�

53 1.89 2.09 1.36 0.761 28.60 0.006


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

dall'interventoIntervento chirurgico per TM stomaco: mortalit a 30 giorni� 150 7.33 5.94 1.03 0.926 32.60 0.001

Intervento chirurgico per TM colon: mortalit a 30 giorni� 113 1.77 2.30 0.53 0.386 0.90 0.890

Intervento chirurgico per TM retto: mortalit a 30 giorni� 127 4.72 6.44 3.24 0.010 137.56 0.000

Intervento chirurgico per TM colon: % interventi in laparoscopia

48 62.50 62.16 2.45 0.000 1.05 0.743

Intervento chirurgico per TM retto: % interventi in laparoscopia

29 72.41 75.21 2.52 0.000 1.25 0.058

Intervento chirurgico per TM prostata: riammissioni a 30 giorni

54 5.56 5.49 1.48 0.492 25.71 0.000

ASL FOLIGNO 20122012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dal ricovero

252 11.51 10.55 1.06 0.775 1.51 0.038

Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalità a 30 giorni dal ricovero

103 20.39 19.82 1.10 0.658 1.67 0.019

Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48 ore: mortalità a 30 giorni dal ricovero

87 9.20 6.78 1.51 0.279 5.01 0.000

PTCA eseguita oltre 48 ore dal ricovero per Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dall'intervento

62 0.00 - - - - -


252 34.52 39.12 1.07 0.499 0.69 0.000

IMA: Mortalità a 1 anno 250 12.80 10.57 0.96 0.842 1.34 0.143IMA: MACCE a 1 anno 250 21.60 19.97 0.82 0.120 0.94 0.602IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 252 15.48 18.02 2.42 0.000 90.40 0.000


252 54.37 59.68 1.13 0.030 0.77 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

STEMI:mortalità a 30 giorni(grezzi) 87 18.39 - - - - -

NO STEMI:mortalità a 30 giorni(grezzi) 156 5.77 - - - - -



Bypass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni 46 0.00 - - - - -

Intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvola isolata: mortalità a 30 giorni

96 3.13 2.67 0.87 0.819 2.64 0.106

Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni dal ricovero

483 10.77 10.31 0.97 0.807 1.51 0.005


351 12.82 12.73 0.87 0.320 1.46 0.023

Riparazione di aneurisma non rotto dell'aorta addominale: mortalità a 30 giorni

63 0.00 - - - - -

Ictus: mortalità a 30 giorni dal ricovero 99 17.17 15.29 1.27 0.350 1.97 0.008



Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

BPCO riacutizzata: mortalità a 30 giorni dal ricovero 219 15.98 14.84 1.69 0.002 2.66 0.000


195 12.82 13.09 0.96 0.846 1.25 0.234


217 94.01 93.44 1.01 0.273 0.97 0.007


217 94.01 93.51 1.01 0.297 0.97 0.007


204 18.63 16.99 1.18 0.270 0.22 0.000


204 79.90 79.04 1.29 0.000 0.85 0.000


473 2.96 3.14 1.34 0.266 6.69 0.000


473 0.63 0.66 0.62 0.399 2.55 0.141

Proporzione di parti con taglio 1040 19.62 17.54 0.67 0.000 1.91 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

cesareo primarioParti naturali: riammissioni ospedaliere durante il puerperio 1663 0.42 0.41 0.78 0.505 3.10 0.028



1663 0.48 0.48 1.23 0.555 5.59 0.000


694 1.30 1.28 1.80 0.077 6.26 0.000

Frattura del collo del femore: mortalità a 30 giorni dal ricovero

261 5.75 5.94 0.99 0.957 1.61 0.069


260 39.23 38.51 0.96 0.594 0.43 0.000


559 1.79 1.70 1.18 0.596 2.41 0.006

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalità a 30 giorni dall'intervento

69 0.00 - - - - -

Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalità a 30 giorni 115 6.09 5.96 1.03 0.931 32.72 0.001

Intervento chirurgico per TM 157 3.18 3.62 0.83 0.692 1.42 0.460


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

colon: mortalità a 30 giorniIntervento chirurgico per TM retto: mortalità a 30 giorni 88 1.14 1.27 0.64 0.659 27.03 0.022


73 57.53 59.23 2.34 0.000 1.00 0.990


23 69.57 72.75 2.44 0.000 1.21 0.168


53 1.89 1.66 0.45 0.425 7.78 0.095

ASL PERUGIA 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Infarto Miocardico Acuto: 514 7.98 7.47 0.75 0.074 1.07 0.692


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

mortalit a 30 giorni dal �ricoveroInfarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalit� a 30 giorni dal ricovero

156 20.51 17.81 0.99 0.946 1.50 0.024


219 2.28 1.85 0.41 0.049 1.36 0.527


139 2.88 2.89 0.95 0.916 31.56 0.002


514 42.61 43.09 1.17 0.007 0.76 0.000



514 69.07 72.23 1.37 0.000 0.93 0.074



Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench






205 3.90 3.76 1.23 0.569 3.72 0.001


859 9.43 8.96 0.84 0.121 1.31 0.022


638 15.99 16.10 1.10 0.302 1.84 0.000


143 0.00 - - - - -





Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


465 13.55 13.72 1.01 0.929 1.32 0.024


612 89.54 88.99 0.97 0.004 0.92 0.000


613 89.56 89.10 0.96 0.003 0.92 0.000


549 17.85 14.90 1.04 0.702 0.20 0.000


548 58.03 54.44 0.89 0.003 0.59 0.000


1126 1.69 1.90 0.81 0.364 4.05 0.005

Colecistectomia in regime day surgery: complicanze a 30 giorni

1 100.00 - - - - -


1126 0.89 0.97 0.91 0.755 3.75 0.001


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Colecistectomia in regime day surgery: altro intervento a 30 giorni

1 0.00 - - - - -





4118 0.29 0.29 0.75 0.311 3.39 0.000


1898 0.74 0.72 1.02 0.945 3.55 0.001


489 4.70 5.08 0.84 0.422 1.38 0.134


487 32.03 31.33 0.78 0.000 0.35 0.000


1243 0.72 0.69 0.48 0.028 0.98 0.959

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalit a 30 giorni�

111 0.90 0.95 0.61 0.627 12.94 0.037


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

dall'interventoIntervento chirurgico per TM stomaco: mortalit a 30 giorni� 215 6.51 5.01 0.87 0.629 27.49 0.002




160 32.50 31.81 1.26 0.071 0.54 0.000


58 50.00 47.53 1.59 0.001 0.79 0.115


94 2.13 2.20 0.59 0.456 10.30 0.019

ASL TERNI 2012 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dal ricovero

358 10.34 9.46 0.95 0.758 1.35 0.086


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalità a 30 giorni dal ricovero

138 18.12 16.53 0.92 0.666 1.39 0.103

Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48 ore: mortalità a 30 giorni dal ricovero

139 5.76 4.24 0.94 0.874 3.13 0.006

PTCA eseguita oltre 48 ore dal ricovero per Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dall'intervento

80 5.00 4.74 1.56 0.381 51.82 0.000


358 38.83 40.20 1.10 0.228 0.71 0.000

IMA: Mortalità a 1 anno 376 11.70 9.65 0.88 0.447 1.22 0.256IMA: MACCE a 1 anno 376 27.66 26.50 1.09 0.342 1.24 0.015IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 358 8.94 9.26 1.25 0.200 46.47 0.000


358 55.87 58.11 1.10 0.051 0.75 0.000

STEMI:mortalità a 30 giorni(grezzi) 226 9.29 - - - - -

NO STEMI:mortalità a 30 giorni(grezzi) 79 7.59 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench



Bypass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni 110 3.64 3.26 1.31 0.603 41.74 0.001

Intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvola isolata: mortalità a 30 giorni

147 2.72 2.42 0.79 0.648 2.39 0.098

Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni dal ricovero

748 14.17 14.05 1.32 0.005 2.06 0.000


522 14.94 14.92 1.02 0.860 1.71 0.000

Riparazione di aneurisma non rotto dell'aorta addominale: mortalità a 30 giorni

65 3.08 3.31 1.72 0.441 81.84 0.000

Ictus: mortalità a 30 giorni dal ricovero 293 12.63 12.68 1.05 0.765 1.64 0.004


BPCO riacutizzata: mortalità a 30 giorni dal ricovero 404 7.67 6.85 0.78 0.171 1.23 0.264

BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30

384 13.80 13.53 1.00 0.981 1.30 0.049


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

giorniColecistectomia in regime ordinario: proporzione di colecistectomie laparoscopiche

308 90.91 92.37 1.00 0.877 0.96 0.000


308 90.91 92.46 1.00 0.920 0.96 0.000


280 20.36 20.06 1.40 0.006 0.26 0.000


280 75.00 75.98 1.24 0.000 0.82 0.000


573 2.44 2.41 1.03 0.907 5.14 0.002


573 0.70 0.67 0.63 0.348 2.59 0.093




Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench



2008 0.15 0.15 0.38 0.096 1.74 0.358


1002 1.20 1.16 1.63 0.090 5.67 0.000

Frattura del collo del femore: mortalità a 30 giorni dal ricovero

387 6.20 6.77 1.12 0.565 1.84 0.004


387 25.84 25.11 0.63 0.000 0.28 0.000


645 1.40 1.31 0.91 0.766 1.85 0.070

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalità a 30 giorni dall'intervento

88 0.00 - - - - -

Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalità a 30 giorni 113 5.31 5.90 1.02 0.954 32.40 0.001

Intervento chirurgico per TM colon: mortalità a 30 giorni 234 4.27 4.40 1.01 0.981 1.73 0.109

Intervento chirurgico per TM retto: mortalità a 30 giorni 76 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


110 39.09 45.30 1.79 0.000 0.76 0.037


28 57.14 58.79 1.97 0.000 0.98 0.901


50 2.00 1.88 0.51 0.495 8.81 0.075

Indicatori workload basedA) Aziende Ospedaliere

AO.DI PERUGIA 2012 - ( Ospedale di territorio, emergenza e alta specialità)


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


524 7.06 7.60 0.76 0.107 1.73 0.002


117 21.37 20.32 1.13 0.542 2.67 0.000


257 2.72 2.23 0.50 0.068 4.20 0.006


173 4.05 4.04 1.33 0.463 44.09 0.000


524 49.05 47.88 1.30 0.000 0.50 0.000

IMA: Mortalit a 1 anno� 506 6.52 7.56 0.69 0.041 1.05 0.789IMA: MACCE a 1 anno 506 25.10 27.09 1.11 0.169 1.42 0.000IMA: proporzione di ricoveri 524 4.01 3.55 0.48 0.001 462.23 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

successivi entro 2 giorniIMA: proporzione di PTCA eseguite nel ricovero indice o in un ricovero successivo entro 7 giorni

524 77.67 79.23 1.50 0.000 0.82 0.000







254 3.94 3.50 1.15 0.675 6.32 0.000


578 9.17 9.40 0.88 0.360 43.27 0.000


426 16.90 16.60 1.13 0.251 7.23 0.000

Riparazione di aneurisma non rotto dell'aorta addominale:

258 0.39 0.43 0.22 0.132 6.40 0.190


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

mortalit a 30 giorni�Ictus: mortalit a 30 giorni dal� ricovero 418 6.70 6.97 0.58 0.004 1.74 0.008




332 13.86 14.00 1.03 0.826 18.01 0.000


0,86267 80.15 79.51 0.86 0.000 0.82 0.000


268 80.22 79.70 0.86 0.000 0.82 0.000


215 1.86 1.14 0.08 0.000 0.01 0.000


214 40.65 33.28 0.54 0.000 0.34 0.000

Colecistectomia laparoscopica 456 1.75 1.97 0.84 0.625 75.82 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

in regime ordinario: complicanze a 30 giorniColecistectomia in regime day surgery: complicanze a 30 giorni

1 100.00 - - - - -


456 1.32 1.50 1.40 0.406 203.92 0.000

Colecistectomia in regime day surgery: altro intervento a 30 giorni

1 0.00 - - - - -


Parti naturali: proporzione di complicanze durante il parto e il puerperio

2279 0.18 0.17 0.42 0.087 - -

Parti cesarei: proporzione di complicanze durante il parto e il puerperio

1295 0.85 0.67 0.94 0.831 - -




489 4.50 4.99 0.83 0.382 3.06 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


487 32.03 31.05 0.77 0.000 0.33 0.000


952 0.74 0.60 0.41 0.020 40.90 0.001

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalit a 30 giorni� dall'intervento

229 0.44 0.48 0.31 0.247 3.26 0.308

Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalit a 30 giorni� 192 6.25 4.92 0.85 0.616 11.86 0.000




97 14.43 14.72 0.58 0.037 0.16 0.000


29 44.83 - - - - -


66 3.03 2.89 0.78 0.722 2.02 0.328

AZIENDA OSPEDALIERA 'S. MARIA' - TERNI


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


280 9.29 9.12 0.91 0.661 2.08 0.001


81 16.05 14.66 0.81 0.458 1.92 0.023


143 6.99 4.80 1.07 0.852 9.02 0.000


89 4.49 4.29 1.41 0.497 46.83 0.001


280 51.07 53.20 1.45 0.000 0.55 0.000

IMA: Mortalit a 1 anno� 309 11.00 10.55 0.96 0.827 1.47 0.043IMA: MACCE a 1 anno 309 24.27 23.70 0.97 0.794 1.24 0.039IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 280 0.00 - - - - -


280 70.36 72.46 1.37 0.000 0.75 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench







157 3.18 2.82 0.92 0.860 5.08 0.002


569 16.70 16.38 1.54 0.000 75.41 0.000


378 14.29 14.01 0.96 0.732 6.10 0.000


51 1.96 1.86 0.97 0.973 27.95 0.019




Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench



298 13.76 13.51 1.00 0.974 17.39 0.000


220 93.18 93.80 1.02 0.104 0.96 0.000


220 93.18 93.88 1.02 0.114 0.96 0.000


205 15.61 14.15 0.99 0.930 0.15 0.000


205 73.17 74.89 1.22 0.000 0.76 0.000


423 2.13 2.05 0.88 0.694 78.99 0.000


423 0.71 0.66 0.62 0.405 89.91 0.000

Proporzione di parti con taglio 857 19.37 10.85 0.41 0.000 2.29 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

cesareo primarioParti naturali: proporzione di complicanze durante il parto e il puerperio

1399 0.07 0.07 0.17 0.074 - -


602 1.50 1.16 1.63 0.146 - -




275 6.91 7.78 1.29 0.261 4.77 0.000


275 15.27 14.64 0.36 0.000 0.16 0.000


212 1.89 1.71 1.19 0.729 117.19 0.000

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalit a 30 giorni� dall'intervento

102 0.00 - - - - -




Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

colon: mortalit a 30 giorni�Intervento chirurgico per TM retto: mortalit a 30 giorni� 74 0.00 - - - - -


96 50.00 63.74 2.52 0.000 0.70 0.001


29 72.41 - - - - -


56 1.79 1.63 0.44 0.410 1.14 0.897

Indicatori workload basedB) Ospedali di emergenza

PRESIDIO OSPEDALIERO ALTO CHIASCIO 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


91 16.48 16.13 1.62 0.078 3.67 0.000

Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalit a 30 giorni dal �ricovero

47 25.53 - - - - -


22 9.09 - - - - -


16 0.00 - - - - -


91 24.18 22.91 0.62 0.024 0.24 0.000

IMA: Mortalit a 1 anno� 101 9.90 6.48 0.59 0.147 0.90 0.773IMA: MACCE a 1 anno 101 32.67 30.87 1.27 0.126 1.62 0.002


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 91 8.79 8.79 1.18 0.0,396 1144.30 0.000


91 46.15 47.22 0.90 0.379 0.49 0.000






198 11.11 12.21 1.14 0.531 56.20 0.000


136 10.29 10.03 0.68 0.140 4.37 0.000



BPCO riacutizzata: mortalit �a 30 giorni dal ricovero 75 12.00 8.51 0.97 0.925 85.44 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


71 4.23 3.69 0.27 0.023 4.76 0.086


87 96.55 95.43 1.03 0.005 0.98 0.096


87 96.55 95.48 1.03 0.006 0.98 0.097


84 0.00 - - - - -


83 27.71 25.27 0.41 0.000 0.26 0.000


221 1.81 1.85 0.79 0.638 71.27 0.000


221 0.45 0.48 0.45 0.425 65.63 0.003


Parti naturali: proporzione di 515 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

complicanze durante il parto e il puerperioParti cesarei: proporzione di complicanze durante il parto e il puerperio

252 0.00 - - - - -


Parti cesarei: riammissioni ospedaliere durante il puerperio 252 0.00 - - - - -


106 4.72 5.30 0.88 0.776 3.25 0.011


105 27.62 26.69 0.66 0.011 0.28 0.000


174 1.15 1.16 0.81 0.760 79.55 0.000

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalit a 30 �giorni dall'intervento

6 16.67 - - - - -

Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalit a 30 giorni� 43 11.63 - - - - -

Intervento chirurgico per TM colon: mortalit a 30 giorni� 43 4.65 - - - - -



Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

retto: mortalit a 30 giorni�Intervento chirurgico per TM colon: % interventi in laparoscopia

16 81.25 - - - - -


18 72.22 - - - - -


11 0.00 - - - - -

OSPEDALE DI CITTA` DI CASTELLO 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


94 18.09 15.82 1.59 0.074 3.60 0.000


54 29.63 30.31 1.68 0.028 3.98 0.000

Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48

6 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

ore: mortalit a 30 giorni dal �ricoveroPTCA eseguita oltre 48 ore dal ricovero per Infarto Miocardico Acuto: mortalit a 30 giorni �dall'intervento

20 0.00 - - - - -


94 6.38 6.21 0.17 0.000 0.06 0.000



94 34.04 37.33 0.71 0.022 0.39 0.000





Scompenso cardiaco 173 12.14 11.75 1.10 0.663 54.07 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

congestizio: mortalit a 30 �giorni dal ricoveroScompenso cardiaco congestizio: riammissioni a 30 giorni

134 16.42 15.85 1.08 0.691 6.91 0.000





106 19.81 18.95 1.40 0.100 24.39 0.000


161 100.00 - - - - -


161 100.00 - - - - -


161 57.14 61.47 4.28 0.000 0.67 0.000

Colecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri in

161 80.75 84.67 1.38 0.000 0.86 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

regime ordinario con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorniColecistectomia laparoscopica in regime ordinario: complicanze a 30 giorni

334 3.29 2.66 1.14 0.677 102.41 0.000


334 2.40 1.98 1.85 0.083 269.48 0.000



921 0.22 0.18 0.47 0.289 - -


415 0.48 0.48 0.68 0.581 - -




102 0.98 0.98 0.16 0.070 0.60 0.615

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2

102 49.02 48.85 1.22 0.056 0.52 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

giorniIntervento di artroscopia di ginocchio: reintervento entro 6 mesi

83 2.41 - - - - -





24 75.00 - - - - -


7 100.00 - - - - -


22 4.55 - - - - -

OSPEDALE SAN GIOVANNI BATTISTA FOLIGNO


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

Infarto Miocardico Acuto: 149 8.05 8.72 0.87 0.648 1.98 0.023


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

mortalit a 30 giorni dal �ricoveroInfarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalit a 30 giorni dal �ricovero

43 20.93 - - - - -


72 4.17 3.25 0.72 0.582 6.12 0.009


52 0.00 - - - - -


149 48.32 50.18 1.37 0.001 0.52 0.000



149 70.47 72.29 1.37 0.000 0.75 0.000

STEMI:mortalit a 30 � 56 10.71 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

giorni(grezzi)NO STEMI:mortalit a 30 �giorni(grezzi) 89 5.62 - - - - -




246 8.54 8.50 0.80 0.299 39.12 0.000


183 11.48 11.60 0.79 0.261 5.05 0.000


43 0.00 - - - - -





122 15.57 16.51 1.22 0.356 21.25 0.000

Colecistectomia in regime 138 92.75 93.30 1.01 0.426 0.96 0.003


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

ordinario: proporzione di colecistectomie laparoscopicheColecistectomia in regime odinario/day surgery: proporzione di colecistectomie laparoscopiche

138 92.75 93.38 1.01 0.447 0.96 0.004


128 39.84 37.75 2.63 0.000 0.41 0.000


128 82.81 82.76 1.35 0.000 0.84 0.000


274 4.38 4.45 1.90 0.024 171.50 0.000


274 0.73 0.73 0.69 0.594 99.86 0.000



1589 0.31 0.34 0.88 0.772 - -

Parti cesarei: proporzione di complicanze durante il parto e

632 0.95 0.99 1.39 0.417 - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

il puerperioParti naturali: riammissioni ospedaliere durante il puerperio 1589 0.44 0.44 0.84 0.636 83.55 0.000



178 4.49 4.77 0.79 0.512 2.93 0.004


177 33.90 32.47 0.81 0.049 0.35 0.000


156 0.64 0.60 0.41 0.375 40.73 0.009

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalit a 30 �giorni dall'intervento

41 0.00 - - - - -



Intervento chirurgico per TM retto: mortalit a 30 giorni� 46 0.00 - - - - -


44 56.82 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


11 72.73 - - - - -


35 2.86 - - - - -

Orvieto SANTA MARIA DELLA STELLA


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


97 8.25 6.36 0.64 0.220 1.45 0.317


59 11.86 11.02 0.61 0.192 1.45 0.334


11 0.00 - - - - -


97 11.34 11.13 0.30 0.000 0.12 0.000

IMA: Mortalit a 1 anno� 104 6.73 3.53 0.32 0.012 0.49 0.116


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

IMA: MACCE a 1 anno 104 38.46 36.42 1.49 0.003 1.91 0.000IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 97 29.90 33.56 4.52 0.000 4370.23 0.000


97 16.49 15.82 0.30 0.000 0.16 0.000






177 7.34 7.12 0.67 0.147 32.80 0.000


125 20.80 20.14 1.38 0.075 8.77 0.000



BPCO riacutizzata: mortalit � 71 11.27 9.77 1.11 0.767 98.02 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

a 30 giorni dal ricoveroBPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni

65 16.92 15.73 1.16 0.605 20.24 0.000


117 91.45 93.79 1.02 0.189 0.96 0.004


117 91.45 93.88 1.02 0.198 0.96 0.004


107 0.93 1.09 0.08 0.010 0.01 0.000


106 73.58 77.80 1.27 0.000 0.79 0.000


183 3.28 2.97 1.27 0.556 114.46 0.000


183 1.09 1.02 0.95 0.947 138.85 0.000



Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


503 0.00 - - - - -


266 0.00 - - - - -




113 5.31 4.96 0.82 0.642 3.04 0.011


113 46.02 45.42 1.13 0.238 0.48 0.000


65 1.54 - - - - -




Intervento chirurgico per TM 31 9.68 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

colon: % interventi in laparoscopiaIntervento chirurgico per TM retto: % interventi in laparoscopia

8 12.50 - - - - -


11 0.00 - - - - -

Spoleto OSPEDALE CIVILE SAN MATTEO DEGLI INFERMI


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


92 15.22 11.87 1.19 0.542 2.70 0.001


60 21.67 21.17 1.17 0.554 2.78 0.000


9 11.11 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


92 9.78 12.97 0.35 0.001 0.13 0.000



92 23.91 29.91 0.57 0.003 0.31 0.000






189 12.70 12.42 1.16 0.463 57.19 0.000


132 17.42 17.61 1.20 0.336 7.67 0.000

Riparazione di aneurisma non 4 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

rotto dell'aorta addominale: mortalit a 30 giorni�Ictus: mortalit a 30 giorni dal� ricovero 7 57.14 - - - - -

Ictus: riammissioni ospedaliere a 30 giorni 4 25.00 - - - - -



58 6.90 6.84 0.50 0.159 8.80 0.011


115 98.26 95.90 1.04 0.000 0.98 0.160


115 98.26 95.93 1.04 0.000 0.98 0.161


113 0.00 - - - - -


113

87.61 86.53 1.41 0.000 0.88 0.001


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


285 1.75 1.88 0.81 0.628 72.61 0.000


285 1.05 1.14 1.07 0.908 155.48 0.000



559 0.72 0.51 1.29 0.610 - -


195 1.54 1.55 2.18 0.178 - -




101 5.94 5.99 0.99 0.990 3.67 0.002


101 45.54 45.57 1.13 0.251 0.49 0.000

Intervento di artroscopia di ginocchio: reintervento entro 6

167 0.60 0.58 0.40 0.358 39.45 0.009


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

mesiIntervento chirurgico per TM polmone: mortalit a 30 �giorni dall'intervento

3 0.00 - - - - -





47 70.21 - - - - -


10 70.00 - - - - -


12 0.00 - - - - -

Indicatori workload basedC) Ospedali di territorio

PRESIDIO OSPEDALIERO AMELIA


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


7 28.57 - - - - -

Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalit �a 30 giorni dal ricovero

6 33.33 - - - - -


7 0.00 - - - - -

IMA: Mortalit a 1 anno� 4 50.00 - - - - -IMA: MACCE a 1 anno 4 50.00 - - - - -IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 7 57.14 - - - - -


7 0.00 - - - - -




Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench




50 10.00 - - - - -


43 9.30 - - - - -

Ictus: mortalit a 30 giorni dal �ricovero 5 40.00 - - - - -


BPCO riacutizzata: mortalit a �30 giorni dal ricovero 11 9.09 - - - - -

BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni 11 18.18 - - - - -


10 90.00 - - - - -


10 90.00 - - - - -

Colecistectomia laparoscopica: 9 88.89 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

proporzione di ricoveri in day surgeryColecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri in regime ordinario con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni

9 100.00 - - - - -


31 0.00 - - - - -


31 0.00 - - - - -

Presidio Ospedaliero Assisi 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


9 33.33 - - - - -


8 37.50 - - - - -

Infarto Miocardico Acuto: 9 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

proporzione di trattati con PTCA entro 48 oreIMA: Mortalit a 1 anno� 5 20.00 - - - - -IMA: MACCE a 1 anno 5 0.00 - - - - -IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 9 11.11 - - - - -


9 0.00 - - - - -






67 4.48 - - - - -


51 5.88 - - - - -

Ictus: mortalit a 30 giorni dal� ricovero 33 6.06 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


BPCO riacutizzata: mortalit a� 30 giorni dal ricovero 24 8.33 - - - - -


23 0.00 - - - - -


55 92.73 93.05 1.01 0.712 0.96 0.062


55 92.73 93.12 1.01 0.733 0.96 0.063


51 0.00 - - - - -


51 17.65 14.77 0.24 0.000 0.15 0.000


109 2.75 3.15 1.35 0.600 121.54 0.000

Colecistectomia laparoscopica regime ordinario: altro

109 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

intervento a 30 giorniProporzione di parti con taglio cesareo primario 215 15.35 12.50 0.48 0.001 2.63 0.000


459 0.22 0.23 0.59 0.601 - -


149 0.67 0.75 1.05 0.960 - -







8 87.50 - - - - -


2 100.00 - - - - -



Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

prostata: riammissioni a 30 giorni

OSPEDALE S.RITA CASCIA


Rischio ADJ RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

STAB.OSPEDALIERO CASTIGLIONE DEL LAGO 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


8 0.00 - - - - -


8 0.00 - - - - -


8 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench



8 0.00 - - - - -






7 28.57 - - - - -


5 0.00 - - - - -


BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30

15 13.33 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

giorniColecistectomia in regime ordinario: proporzione di colecistectomie laparoscopiche

98 92.86 90.75 0.98 0.573 0.93 0.013


98 92.86 90.82 0.98 0.550 0.93 0.013


91 80.22 76.20 5.31 0.000 0.83 0.013


91 96.70 95.78 1.56 0.000 0.98 0.274


182 0.55 0.72 0.31 0.235 27.60 0.019


182 0.55 0.65 0.61 0.623 89.08 0.001



412 0.24 0.27 0.70 0.718 - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


220 1.36 1.85 2.61 0.094 - -




1 0.00 - - - - -


1 0.00 - - - - -


73 0.00 - - - - -





7 0.00 - - - - -



Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

retto: % interventi in laparoscopiaIntervento chirurgico per TM prostata: riammissioni a 30 giorni

8 0.00 - - - - -

STAB.OSPEDALIERO CITTA`DELLA PIEVE 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


13 46.15 - - - - -


12 50.00 - - - - -


13 0.00 - - - - -



Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


13 0.00 - - - - -




70 22.86 - - - - -


45 17.78 - - - - -

Ictus: mortalit a 30 giorni �dal ricovero 68 0.00 - - - - -


BPCO riacutizzata: mortalit �a 30 giorni dal ricovero 27 7.41 - - - - -


27 14.81 - - - - -

STAB. OSPEDALIERO MEDIA VALLE DEL TEVERE 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


16 12.50 - - - - -


14 14.29 - - - - -


16 0.00 - - - - -



16 6.25 - - - - -




NO STEMI:proporzione di 10 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

PTCA (grezzi)Scompenso cardiaco congestizio: mortalit a 30 �giorni dal ricovero

146 6.16 5.28 0.49 0.037 24.29 0.000


108 12.96 13.74 0.94 0.800 5.99 0.000





75 16.00 15.72 1.16 0.589 20.23 0.000


122 94.26 92.91 1.01 0.685 0.95 0.010


122 94.26 92.98 1.01 0.715 0.95 0.011


115 9.57 7.19 0.50 0.021 0.08 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


115 73.04 70.53 1.15 0.028 0.72 0.000


177 1.69 1.95 0.83 0.751 75.10 0.000


177 0.56 0.61 0.58 0.580 83.73 0.002



417 0.48 0.52 1.32 0.697 - -


119 0.84 1.04 1.47 0.700 - -

Parti naturali: riammissioni ospedaliere durante il puerperio 417 0.00 - - - - -



2 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


2 0.00 - - - - -


28 0.00 - - - - -





39 56.41 - - - - -


19 52.63 - - - - -

PRESIDIO OSPEDALIERO DI NARNI


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


5 60.00 - - - - -


4 75.00 - - - - -


5 0.00 - - - - -



5 20.00 - - - - -




53 7.55 - - - - -

Scompenso cardiaco congestizio: riammissioni a 30

48 10.42 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

giorniIctus: mortalit a 30 giorni dal� ricovero 21 38.10 - - - - -




21 9.52 - - - - -


30 90.00 - - - - -


30 90.00 - - - - -


27 74.07 - - - - -


27

85.19 - - - - -

Colecistectomia laparoscopica 72 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

in regime ordinario: complicanze a 30 giorniColecistectomia laparoscopica regime ordinario: altro intervento a 30 giorni

72 0.00 - - - - -



581 0.52 0.53 1.36 0.593 - -


330 1.21 1.48 2.09 0.139 - -




54 5.56 7.95 1.32 0.622 4.88 0.006


54 35.19 33.45 0.83 0.339 0.36 0.000


235 1.70 1.52 1.06 0.914 104.10 0.000


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench





3 0.00 - - - - -


1 0.00 - - - - -

OSPEDALE CIVILE DI NORCIA


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


5 0.00 - - - - -


4 0.00 - - - - -

Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con

5 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

PTCA entro 48 oreIMA: Mortalit a 1 anno� 2 50.00 - - - - -IMA: MACCE a 1 anno 2 50.00 - - - - -IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 5 100.00 - - - - -


5 0.00 - - - - -






47 8.51 - - - - -


38 7.89 - - - - -

Ictus: mortalit a 30 giorni dal� ricovero 2 50.00 - - - - -

Ictus: riammissioni ospedaliere 1 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

a 30 giorniBPCO riacutizzata: mortalit �a 30 giorni dal ricovero 21 9.52 - - - - -


21 14.29 - - - - -

OSPEDALE DI UMBERTIDE 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


1 0.00 - - - - -


1 0.00 - - - - -


1 0.00 - - - - -

IMA: Mortalit a 1 anno� 7 85.71 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench

IMA: MACCE a 1 anno 7 28.57 - - - - -IMA: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni 1 0.00 - - - - -


1 0.00 - - - - -




82 9.76 9.41 0.88 0.723 43.30 0.000


65 13.85 - - - - -

Ictus: mortalit a 30 giorni �dal ricovero 7 28.57 - - - - -




32 12.50 - - - - -

Indicatori work load basedd) Case di cura convenzionate

CASA DI CURA LIOTTI S.P.A. 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


20 100.00 - - - - -


20 100.00 - - - - -


20 0.00 - - - - -


20 65.00 - - - - -


53 1.89 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


53 1.89 - - - - -


38 2.63 - - - - -





3 33.33 - - - - -


3 0.00 - - - - -


2 0.00 - - - - -

CASA DI CURA PORTA SOLE 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


17 0.00 - - - - -


13 7.69 - - - - -

Ictus: mortalit a 30 giorni dal �ricovero 2 50.00 - - - - -




4 50.00 - - - - -


30 100.00 - - - - -


30 100.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


30 0.00 - - - - -


30 43.33 - - - - -


50 0.00 - - - - -


50 0.00 - - - - -


777 1.03 0.90 0.63 0.183 61.69 0.000




6 0.00 - - - - -


2 0.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


1 0.00 - - - - -

CASA DI CURA VILLA FIORITA S.R.L. 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench



1 0.00 - - - - -


425 1.88 1.70 1.18 0.641 116.22 0.000

CASA DI CURA VILLA AURORA SRL 2012


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


3 100.00 - - - - -


3 100.00 - - - - -


3 0.00 - - - - -


3 33.33 - - - - -


3 0.00 - - - - -


3 0.00 - - - - -


1 0.00 - - - - -


1 100.00 - - - - -


Rischio ADJ

RR ADJ p ADJ RR

Bench p Bench


4 0.00 - - - - -

SAGISC S.R.L.-CASA DI CURA MADONNA DEGLI


Rischio ADJ RR ADJ p ADJ RR Bench p Bench

Frattura del collo del femore: mortalit a 30 giorni dal �ricovero 2 0.00 - - - - -

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni 2 0.00 - - - - -

Intervento di artroscopia di ginocchio: reintervento entro 6 mesi 584 1.03 0.99 0.69 0.356 67.76 0.000

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