ax16754p.a · Web viewGruppi comunali Gruppi intercomunali/comunità montane . 2 - RISORSE UMANE...

REGISTRO REGIONALE DELLEORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATOSEZIONE PROVINCIALE DI VERCELLI

SCHEDA DI RILEVAMENTO INFORMAZIONI SULLE ORGANIZZAZIONI DI

VOLONTARIATO DI PROTEZIONE CIVILE

COMPILARE IN STAMPATELLO

...l…sottoscritt….......................................................................................nat…a..........................................…il ..........................................e residente a..........................................................................…………………….in qualità di Legale Rappresentante dell'Organizzazione di volontariato (indicare l’esatta denominazione e l’eventuale sigla…………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………...codice fiscale (dell'Organizzazione)................................................................................................................

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DICHIARA QUANTO SEGUE:

COMPILARE IN STAMPATELLO

...l…sottoscritt….......................................................................................nat…a..........................................…il ..........................................e residente a..........................................................................…………………….in qualità di Legale Rappresentante dell'Organizzazione di volontariato (indicare l’esatta denominazione e l’eventuale sigla)………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………...

1 - INFORMAZIONI GENERALI

SEDE LEGALE : (si ricorda che tutta la corrispondenza verrà inoltrata in questa sede)Via.......................................................................n. ................Comune...........................................……...Frazione ………………………………………………….………..C.A.P.................................................

modulo 2016 Pagina 1 di 14

Tel sede ......…….........…………..fax....................…...................Tel H24……………………………....sito web………………………………......……...........e- mail ..................................................................

Presenza di sede operativa diversa da quella legale (per sede operativa si intende la struttura dove è svolta effettivamente l'attività di volontariato):

□ no □ si (numero…………..)Come è costituita l’Organizzazione richiedente l’iscrizione?

□ Scrittura privata□ Atto pubblico□ Altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………...

Dati amministrativi dell’associazione

Codice fiscale (dell’organizzazione) …...………………………P.IVA……………………………….Compagnia assicurativa …………………………………….…..C.C. Postale………………………...Banca …………………………………………………….………..Dipendenza………………………...Piazza …………………………………………………….………IBAN………………………………...

L’ Organizzazione di volontariato è sezione autonoma (Articolazione) di Organizzazione di Volontariato?

□ no □ si

Se sì l' Organizzazione di riferimento……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………. che opera a livello:

□ Provinciale□ Regionale□ Interregionale□ Nazionale□ Internazionale

L’Organizzazione è iscritta in atri Registri?


□ Dipartimento P.C (specificare) ……………………………….Data …...........................................□ Onlus (D.Lgs. 460/97) in data ...................................................da.....................................................□ Personalità giuridica di diritto privato in data ………………da………………………………..□ Altro (specificare) ...........................................................…………………………………………….

L’Organizzazione aderisce od è affiliata ad altre Associazioni? è iscritta in atri Registri?

□ no □ si

Se sì l'Associazione di riferimento…………………………………………………………………………….conindirizzo …………………………………………………………………………………….……………che opera a livello:

□ Nazionale□ Regionale

L’Organizzazione partecipa a (specificare)

□ consulte comunali ……………………………………………………………………………………………..□ Consulte/coordinamenti provinciali ………………………………………………………………………...□ Gruppi comunali ………………………………………………………………………………………………□ Gruppi intercomunali/comunità montane ………………………………………………………………….

2 - RISORSE UMANE

Numero complessivo Soci …………….di cui Volontari ……………………………(che operano a titolo personale, spontaneo e gratuito)Volontari non soci ………………………

Quali sono, in ordine di prevalenza, le funzioni svolte dai Volontari?1)……………………………………………………………………………………………………………2)……………………………………………………………………………………………………………


3)……………………………………………………………………………………………………………4)……………………………………………………………………………………………………………5)……………………………………………………………………………………………………………

Quale è la composizione per genere ed età dei soci?

SOCI N. di cuiMaschi

di cuiFemmine

15-29 anni30-35 anni36-46 anni47-60 anni> 60 anniTotale

L’Organizzazione di volontariato ha personale dipendente?

□ no □ si (numero…………..)L’ Organizzazione di volontariato ha altri collaboratori remunerati?

□ no □ si (numero…………..)

Componenti Del Consiglio Direttivo (Presidente, Vicepresidente, Segretario, Tesoriere, Consiglieri)

Data inizio (gg/mm/aaaa) ……………………..Data scadenza (gg/mm/aaaa) …………………

CARICA COGNOME / NOME DATA - LUOGO DINASCITA - INDIRIZZODI RESIDENZA

CODICE FISCALE

3) ATTIVITÀ PRINCIPALI DI VOLONTARIATO


Quali sono, in ordine di prevalenza, le principali attività svolte (o da attuarsi per le Organizzazioni di volontariato di recente costituzione)?

□ Prevenzione e formazione della coscienza di protezione civile ed in particolare:□ Attività di informazione e sensibilizzazione presso la popolazione□ Attività di informazione e sensibilizzazione presso le scuole□ Consulenza□ Corsi di formazione rivolti ai soci□ Corsi di formazione rivolti a esterni□ Produzione filmati□ Produzione pubblicazioni

□ Tecnico – logistica preventiva ed in particolare:□ Avvistamento / ricognizione / monitoraggio aereo□ Avvistamento / ricognizione / monitoraggio a terra□ Tutela ambientale ai fini di P.C.

□ Tecnico – logistica operativa ed in particolare:□ Allestimento e gestione campi di soccorso□ Alpinistiche - speleologiche□ Antincendio boschivo□ Antincendio urbano□ Cinofile□ Impegno civile a supporto della gestione della manifestazioni di massa□ Ricetrasmissioni□ Sommozzatori□ Fuoristradisti□ Rimozione nidi di calabroni, vespe ecc.

4) RISORSE ECONOMICHE

Quali sono,in ordine di prevalenza, le più importanti fonti di finanziamento dell'Organizzazione di volontariato?

1) ………………...…………………………………………………………………………………………2) ………………...…………………………………………………………………………………………3) ………………...…………………………………………………………………………………………4) ………………...…………………………………………………………………………………………


5) ………………...…………………………………………………………………………………………

Eventuali convenzioni in atto

□Città metropolitana/Provincia□ Comune□ Regione□ ASL□ Altro (specificare)…………………………………………………………………………………….

5) CARATTERISTICHE DELLA SEDE LEGALE E/O OPERATIVA

N.B. Occorre compilare il punto 5) per ogni sede dell’Associazione (anche nel caso in cui lasede legale coincida con quella operativa)□ SedeVia.....................................................................................Comune..................................................……...Frazione …………………………………………………C.A.P.....................................................……...Tel. ....................................... fax ......................................e-mail.............................……………………...Tel. 24H…………………….Volontari operanti nella sede operativa (n.)……………………..…….

□ Referenti

COGNOME NOME CARICA/FUNZIONE

TEL. FAX.

□ Ambito di attività

□ Quartiere□ Comune □ Più Comuni……………………………………………………….


□ Città metropolitana/Provincia □ Più Province (specificare)………………………………………..□ Regione □ Più Regioni………………………………………………………..□ Nazione □ Internazionale……………………………………………………..

□ Operatività

Tempo di attivazione 1° squadra □ Ore ……… □ Non QuantificabileComposizione 1°squadra …………………………………………………………………...…………...Note ……………………………………………………………………………………………….………

Tempo di attivazione 2° squadra □ Ore ……… □ Non QuantificabileComposizione 2°squadra …………………………………………………………………...…………...Note ……………………………………………………………………………………………….………

Periodo di autosufficienza in operazione (giorni)

□ In ambito comunale…………………………………………………………………………………...□ Fuori ambito comunale………………………….……………………………………………………

6) MEZZI ED ATTREZZATURE A DISPOSIZIONE DELL’ASSOCIAZIONE

□ Disponibilità mezzi* indicare per ogni voce il numero totale

IN PROPRIETÀ DISpecifica

reSoci* Associazion

e*Comodat

od’uso*

In usoconvenzionat

o*

Quantità

totale*Mezzi aereiAereo daturismoAereoultraleggeroElicottero

Natanti ed


assimilabiliBattello/gommoneHovercraftMotobarca/MotoscafoBarca a remi

Autocarri emezzi stradaliAutobusAutocarro ocamionAutovetturaCarrelloFuoristradaFurgoneMotocarroMotociclettaPulminoAutobotte perpotabilizzazionee depurazioneAutocarrofuoristradaPickup

□ Disponibilità mezzi mobili di intervento* indicare per ogni voce il numero totale


reSoci* Associazion

e*Comodat

od’uso*

In usoconvenzionat

o*

Quantità

totale*Movimentazione terraEscavatore oscavatricePala meccanicaDumper o bobcat


MezziantincendioAutobotteAutopompaModulo antincendio removibileMotobarc pompai

Mezzi emacchinespecialiAnfibioAutoscala oautocarro concestellotelescopicoAutospurgatriceMotoslittaSpartineve ospazzaneveTrattoreMulettoCarroattrezzi

MezzisollevamentoAutogrùGru

□ Disponibilità attrezzature* indicare per ogni voce il numero totale


reSoci

*Associazion

e*Comodat

od’uso*

In usoconvenzionat

o*

Quantità

totale*Attrezzature radioe telecomunicazioniRadioricetrasmitte


ntefissaRadioricetrasmittenteportatileRadioricetrasmittenteveicolareRipetitore/ponte radioComputersGPSTelefono cellularesatellitareSala radio mobileSala operativamobile

Potabilizzazione edepurazionePompa aspiranteApparecchio perpotabilizzazioneApparecchio perdisinquinamentoApparecchio perdisinfezione/DisinfestazioneTrattore Autobotteper acqua potabile

□ Disponibilità Disponibilità attrezzature (segue)* indicare per ogni voce il numero totale


reSoci* Associazion

e*Comodat

od’uso*

In usoconvenzionat

o*

Quantità

totale*Materialiantincendio eignifughiEstintoreaManichetteantincendio


Maschere/filtriantincendioMotopompaMotosoffiatoriPompa

Gruppielettrogeni efontienergeticheGruppoelettrogeno

IlluminazioneCorpoilluminantecon gruppoelettrogenostagnoFari/torre faroFotoelettricaLampadaTorcia

□ Disponibilità Disponibilità attrezzature (segue)* indicare per ogni voce il numero totale


reSoci* Associazion

e*Comodat

od’uso*

In usoconvenzionat

o*

Quantità

totale*AllestimentocampoContainers/prefabbricatiRoulottesCampersTendeTendepneumaticheCucina dacampoCarri frigoCoperte


Sacchi a peloBrandeTavoli, panche,refettoriWC

Attrezzi dalavoroAsceBadilliBinocoliCompressoreDecespugliatoreElmettiFuniMotosegaParancoPalePicconiRoncoleSacchi di jutaVerricello

□Unità cinofile* indicare per ogni voce il numero totale


reSoci* Associazion

e*Comodat

od’uso*

In usoconvenzionat

o*

Quantità

totale*Unità cinofileCani da valangaCani dasoccorso inacquaCani da ricercapersoneCani da macerie


□ Specialità individuale posseduta nell’ambito del gruppo operativo e grado diresponsabilità rivestita da ciascun volontario all’interno del gruppo stesso.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Reperibilità del responsabile___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Capacità e tempi di mobilitazione______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ambito territoriale di operatività__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

In base alle disposizioni previste dall'art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità il sottoscritto attesta che quanto riportato nel presente e è vero.

LUOGO E DATA IL LEGALE RAPPRESENTANTE(firma leggibile)


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