+L’uso dei farmaci nella popolazione anziana: il ruolo dei farmacisti

TEORIA

< 12%< 14%< 16%< 17%> 17%

Incidenza % della popolazione con età ≥ 65 anni European Health For All Database, WHO/Europe, vari anni (1997-2004)

Utilizzo di farmaci in Italia per età e sesso Anno 2007 (Rapporto OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)

Un paziente con età ≥ 75 anni consuma una quantità di farmaci 17 volte superiore rispetto ad un giovane adulto di 25-34 anni.

Il paradosso dei medicinali:“niente di nuovo”

“Medication are problaby the single most important healtcare technology in preventing injury, disability and death in the geriatric population.” (Avorn J. Medication use and elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995)

“Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise.” (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)

BENEFICIO RISCHIO

I limiti della terapia farmacologica nell’anziano…

Evidenze scientifiche

Farmaci non appropriati

Alterazioni Fisiologiche

Politerapie Interazioni farmaci Aderenza terapia

Reazioni avverse

Problemi legati alla terapia farmacologica nell’anziano

Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani (Br J Clin Pharmacol, 2002)

1/3 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci, che sono state stimate essere la quinta causa di morte tra i pazienti ricoverati (J Am Geriatr Soc, 2001-J Am Geriatr Soc, 2002)

Negli anziani le reazioni avverse ai farmaci tendono ad essere più severe (Drugs Aging, 1999)

E’ stato stimato che nel 1994 nei, soli USA, siano decedute oltre 100.000 persone a causa di reazioni avverse causate da farmaci (JAMA, 1998)

Quali farmaci ?(Pirmohamed M et al. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)

Ricoveri

ADRs/tot

1.225/18.820=6,5%

(16% interazioni farmaci)

Farmaci che hanno causato il ricovero

FANS (29,6%)

Diuretici (27,3%)

Warfarin (10,5%)

Decessi causati da ADRs

ADRs/tot

28/1.225=2,2%

Decessi causati da:

FANS 67,8%

Warfarin+FANS 10,7%

Oltre i 2/3 delle reazioni avverse da

farmaci sono PREVEDIBILI ed

EVITABILI

(Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).

L’uso dei farmaci negli anziani è sempre Evidence-based?

Nell’anno 2000 solo il 3,5% di quasi 9.000 trial clinici e l’1% di oltre 700 metanalisi erano dedicati alle persone ultrasessantacinquenni. (Nair BR - Aust J Ageing, 2002)

Gli anziani sono sistematicamente esclusi dai trial clinici, e nel 35% dei casi senza apparente giustificazione. (Bugeja G et al - BMJ, 1997)

E’ sempre necessario prescrivere un nuovo

farmaco in un paziente anziano?

Vita di un farmaco…

Alterazioni fisiologiche nell’anziano (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004)

Riduzione della motilità gastrica

Riduzione della secrezione acida/enzimatica

Alterazione del numero di epatociti

Riduzione produzione di albumina

Riduzione numero glomeruli funzionanti

Riduzione flusso ematico

Alterazioni nella trasmissione neurochimica

Riduzione capacità cognitive e dell’abilità

Alterazioni fisiologiche nell’anziano: cosa fare?

Considerare…

…l’impiego di farmaci notiimpiego di farmaci noti di cui sia conosciuto sufficientemente il profilo rischio-beneficio per il paziente anziano.

…la presenza di insufficienze di insufficienze di organoorgano.

…il ricorso a trattamenti non trattamenti non farmacologicifarmacologici (consigli dietetici, cessazione fumo, esercizio fisico).

- 2/3- 2/3

- 1/3- 1/3

- 3/4- 3/4

Smk= smoking

Fr/vg= fruits and vegetables.

Exer= exercise.

Alc= alcohol

The INTERHEART Study: infarto del miocardio & abitudini di vita (Yusuf S et al - Lancet, 2004)

Alcuni farmaci sono però da evitare in assoluto …

Flurazepam (Dalmadorm) e Diazepam (Valium): prolungata sedazione e aumento dell’incidenza di cadute e fratture del femore.

Ketoralac (Toradol, Lixidol): rischio di sanguinamento GI anche a breve termine.

Ticlopidina (Tiklid): rischio di neutropenia.

Naprossene e Piroxicam : rischio di sanguinamento GI, insufficenza renale e ipertensione se usati per lunghi periodi.

Disturbi Gastrointestinali Stipsi

Evitare: anticolinergici, antidepressivi triciclici

Ulcere Evitare: FANS,

aspirina, integratori di K+

Disturbi Endocrinologici Diabete

Evitare: corticosteroidi, -bloccanti

Disturbi Cardiovascolari Aritmie

Evitare: antidepressivi triciclici

Disturbi Urinari Incontinenza

Evitare: -bloccanti

Disturbi Respiratori Asma o BPCO

Evitare: -bloccanti

… o in particolari condizioni

¼¼ dei pazienti anziani ambulatoriali e il 40%40% dei

soggetti istituzionalizzati riceve farmaci

riceve farmaci

inappropriati

inappropriati secondo i criteri di Beers.

(Willcox SM et al – JAMA, 1994

Dhall J et al – Pharmacotherapy, 2002

Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)

Farmaci inappropriati: cosa fare ?

Evitare di prescrivere farmaci presenti nei criteri di Beers

prediligere alternative terapeutiche più sicure

La politerapia: possibili cause

Presenza di pluripatologiepluripatologie.

Aspettative Aspettative del paziente e prescrizione medica.

““Frammentazione delle cure”Frammentazione delle cure”.

Ricorso all’automedicazioneautomedicazione.

Reazioni avverse trattate come come patologie.

Anziani & Patologie Croniche (dati ISTAT 2005)

10,3

17,2

48,0

38,9

36,1

45,5

13,2

21,7

61,0

13,114,3

52,2

Persone con nessunamalattia cronica

Persone con tre o piùmalattie croniche

Persone con almenouna malattia cronica

grave

Persone con nessunamalattia cronica

Persone con tre o piùmalattie croniche

Persone con almenouna malattia cronica

grave

Popolazione Persone di 65 anni e più

MASCHI FEMMINE

8,1

28,6

38,0

21,3

6,8 6,412,2

37,9

51,9

34,9

128,7

16,7

45,2

64,9

46,4

18,812,8

3,9

12,918,9

6,93,9 4,1

diabete ipertensione artrosi, artrite osteoporosi(solo donne)

malattie cuore disturbinervosi

60-64 anni 65-74 anni 75 anni e oltre media totale popolazione

La “frammentazione delle cure” (Viktil K et al. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008)

1. Nel 2000, negli USA, gli anziani hanno effettuato oltre 200 milioni di visite:

2. Il numero di farmaci aumenta all’aumentare aumenta all’aumentare del numero dei medici del numero dei medici che hanno in carico che hanno in carico lo stesso pazientelo stesso paziente.

- 1/3 delle visite nessuna prescrizione- 1/31/3 delle visite prescrizione di 1-2 farmaci

- 1/31/3 delle visite prescrizione di 3 o più farmaci

L’effetto “iceberg”

La “cascata prescrittiva”

Alcuni esempi della “cascata prescrittiva”

IPERTENSIONEFANS ANTIPERTENSIVO

HCT FANSGOTTA IPERTENSIONE

MACROLIDE ARITMIA ANTIARITMICO

Ricordare sempre:

“Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise.” (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)

Numerose sindromi in età geriatrica possono essere conseguenza di terapie farmacologiche:

delirium uso di farmaci del SNC (es. anticolinergici, oppiacei)

cadute e fratture benzodiazepine, antipertensivi

incontinenza urinaria es. diuretici

Politerapie & Interazioni tra farmaci

Il rischio di potenziali interazioni aumenta in maniera quasi esponenziale all’aumentare

dell’età e del numero di farmaci utilizzati. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983)

Al momento dell’autorizzazione in commercio di un farmaco, il profilo profilo di sicurezza negli anziani di un farmaco risulta limitato.

“Un’interazione tra farmaci diventa importante per il paziente e per il medico quando interferisce con l’efficacia attesa o diminuisce la

sicurezza di un trattamento”

Il rischio di interazioni si triplica in quei pazienti che ricevono prescrizioni di farmaci contemporaneamente da più medici. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)

Farmaci & Erbe: principali prodotti erboristici che causano interazioni tra farmaci

IPERICOIPERICO: warfarin, digossina, antidepressivi, ansiolitici, estrogeni, antivirali, immunosoppressori, antitumorali, anestetici, teofillina.

MIRTILLO ROSSOMIRTILLO ROSSO (cranberry): warfarin

GINKGOGINKGO: warfarin, calcio antagonisti, antinfiammatori, antidepressivi, salicilati.

AGLIOAGLIO: warfarin, ACE inibitori, antivirali, antiinfiammatori.

GINSENGGINSENG: warfarin, antipiastrinici, antidepressivi, antiepilettici.

TÈ VERDETÈ VERDE: warfarin.

Pazienti dell’ULSS 16 in trattamento con warfarin: 8.7368.736

Comuni interazioni farmaco-alimenti

Alimenti ricchi di KAlimenti ricchi di K++:: banana, arancia, ortaggi a foglia verde

ACE-inibitori

Diuretici

Sartani

Risparmiatori del K+

Alimenti ricchi di CaAlimenti ricchi di Ca2+2+:: latte, yogurt, formaggi

Digossina

Diuretici

Ormoni tiroidei

Alcuni antibiotici

Alimenti ricchi di vitamina K:Alimenti ricchi di vitamina K: mele, spinaci, nocciole, kiwi, broccoli, cavoli

Warfarin

Farmaci & Alimenti: il caso del succo di pompelmo… (Stump AL, et al. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006)

calcio antagonisti livelli ematici

(cefalea, ipotensione, tachicardia)

antiaritmiciantistaminici livelli ematici prolungamento QT

immunospressori Effetti avversi nefrotossicità, epatopatie

benzodiazepine

AUC, Cmax potenziamento effetti BDZ

antidepressivi triciclici livelli ematici

statine AUC (16 volte) cefalea, miopatie

Politerapia & Interazioni: cosa fare ?

Trattare le patologie in ordine di priorità.

Usare i farmaci quando strettamente necessario per ridurre un rischio effettivo.

Chiedere al paziente eventuali farmaci da banco o prodotti erboristici utilizzati.

Informare il paziente su alcuni alimenti da evitare.

Monitorare periodicamente la risposta e la comparsa di eventuali reazioni avverse.

Rivedere periodicamente la terapia.

Politerapia & aderenza alla terapia: un problema reale

Il 40-60% dei pazienti anziani non è aderente alla terapia prescritta

(Vik SA et al. Ann Pharmacoter, 2004)

AderenzaAderenza = “Grado di concordanza tre il comportamento del paziente e la prescrizione medica”

Errori nell’assunzione

Alterazioni dello schema posologico dalla parte del

paziente

Motivi di mancata aderenza alla terapia

…il numero di farmaci assunti Politerapia

…il numero di somministrazioni

…il costo della terapia

…il rapporto medico/paziente

Politerapie & Aderenza alla terapia (1): cosa fare ?

Per Mario Rossi

1 cpr dopo i pasti

per 7 giorni

Politerapie & Aderenza alla terapia (2): cosa fare ?

34

PARTE PRACTICA

Politerapie & Aderenza alla terapia: cosa fare ?

ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24

Farmaco

Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr

Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr 1 cpr 1 cpr

Lasix cpr (furosemide) 1 cpr 1 cpr

Triatec cpr (ramipril) 1 cpr

...

Signora di 87 anni affetta da ipertensione arteriosa, diabete, fibrillazione atriale e portarice di pacemaker da due anni. Periodicamente la paziente si presenta in farmacia per l’acquisto dei seguenti farmaci:

Diamicron cpr (gliclazide): 1 cpr prima dei pasti x 3 volte al giorno

Triatec 5 mg cpr (ramipril): 1 cpr dopo colazione

Lanoxin cpr 0,125 mg (digossina): 1 cpr ore 16.00

Lasix cpr 25 mg (furosemide):1 cpr a colazione + 1 cpr ore 16.00

Pantecta cpr 20 mg (pantoprazolo): 1 cpr al mattino a digiuno

Norvasc 5 mg cpr (amlodipina): ½ cpr dopo pranzo

Coumadin 5 mg cpr (warfarin): 1 cpr prima di cena

Seloken 100 mg cpr (metoprololo): ½ cpr prima di colazione + ½ prima di cena

Sivastin 20 mg cpr (simvastatina): 1 cpr dopo cena

Halcion cpr 0,25 mg (triazolam): 1 cpr prima di coricarsi

1. Utilizzando il “diario” aiutare la paziente a programmare l’assunzione dei farmaci prescritti e fornire, nel caso, alcuni consigli relativamente ad alimenti/prodotti controindicati con l’attuale terapia.

2. La paziente richiede un consiglio al farmacista in merito alla comparsa di un dolore articolare al ginocchio nonostante l’impiego di un FANS ad uso topico. Quale farmaco/consiglio si può dare alla paziente?

Esercitazione

ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24

Farmaco

Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr

Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr 1 cpr 1 cpr

Lasix cpr (furosemide) 1 cpr 1 cpr

Triatec cpr (ramipril) 1 cpr

Seloken cpr (metoprololo) ½ cpr ½ cpr

Norvasc cpr (amlodipina) ½ cpr

Lanoxin cpr (digossina) 1 cpr

Coumadin cpr (warfarin) 1 cpr

Sivastin cpr (simvastatina) 1 cpr

Halcion (triazolam) 1 cpr

Diario