· Dovrà qui descrivere i suoi sintomi definendo una MEDIA di intensità da 0 a 10 NELL’ARCO...
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NOME e COGNOME:_______ DATA:
PATIENT RATED WRIST EVALUATION
Le seguenti domande ci aiutano a capire quanta difficoltà Lei ha riscontrato nell’utilizzo del suo polso nell’arco dell’ultima settimana. Dovrà qui descrivere i suoi sintomi definendo una MEDIA di intensità da 0 a 10 NELL’ARCO DELL’ULTIMA SETTIMANA. La preghiamo di rispondere ad ogni domanda. Se non esegue una determinata attività esprima il dolore e la difficoltà che sia aspetta dovesse insorgere facendo tale azione. Se non ha mai eseguito in vita sua tale attività lasci la casella bianca.
1. DOLORE
Segnali l’intensità del dolore a carico del polso nell’ultima settimana indicando sul lato destro la media tramite un numero da 0 a 10. Zero (0) significa che non ha mai avuto dolore nell’ultima settimana mentre dieci (10) significa che ha sperimentato il peggiore dolore che Lei abbia mai provato in vita sua e che non ha potuto eseguire alcuna attività quotidiana.
VALUTA IL TUO DOLORE: scala di esempio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun dolore Dolore max
A riposo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Eseguendo un esercizio con movimento ripetitivo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sollevando un oggetto pesante 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Quando il dolore raggiunge il massimo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Quanto spesso ha dolore? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mai Sempre
2. FUNZIONE
A. ATTIVITA’ SPECIFICHE
Valuti il tasso di difficoltà riscontrato eseguendo ciascuna di queste attività nell’arco della scorsa
settimana. Riporti a destra un numero da 0 a 10. Zero (0) significa che non ha avuto alcuna difficoltà mentre dieci (10) significa che non è riuscito ad eseguire l’attività.
Scala di esempio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No difficoltà Incapace di farlo
Girare la maniglia della porta con il polso in questione 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tagliare con un coltello utilizzando il polso in questione 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Abbottonare i bottoni della camicia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Utilizzare il polso/mano per alzarmi dalla sedia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sollevare 5 kg con il polso in questione 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Utilizzare la carta igienica con il polso in questione 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B. ATTIVITA' QUOTIDIANE
Valuti il tasso di difficoltà riscontrato eseguendo ciascuna di queste attività nell’arco della scorsa
settimana. Riporti a destra un numero da 0 a 10. Zero (0) significa che non ha avuto alcuna difficoltà mentre dieci (10) significa che non è riuscito ad eseguire l’attività quotidiane.
© Dott. Marco Paterlini
Cura quotidiana (vestirsi, lavarsi)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Lavori di casa (pulizia, manutenzione) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lavoro (il suo quotidiano lavoro/impiego) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Attività ricreazionali (sport, carte, bicicletta!) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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