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Progetto realizzato in collaborazione con

BPCODomande e risposte

per conoscere, preveniree curare

Consulenza scientifica

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Sommario

PRESENTAZIONE pag. 4

BPCO: UNA MALATTIA CRONICA, PREVEDIBILE E CURABILE pag. 5

ENTRA IN FARMACIAE METTI ALLA PROVA IL TUO RESPIRO pag. 21

TestiPaolo Solidoro, dirigente medico I livello - Struttura complessa di Pneumologia -AO Citta della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Molinette

Progetto editorialeElisabetta Farina

Immaginiwww.wikipedia.com

Edito daFarmacie Comunali Torino Spa

Realizzazione graficaJacopo Trivero - ByBLOS Srl - Torino

Finito di stampare nel mese di dicembre 2012presso Tipografia Sosso Srl - Grugliasco (TO)

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Presentazione

Facendo proprio lo slogan di una edizione della Giornata mondialedel Respiro Respirare è vivere: misura il respiro migliora la vita,Farmacie Comunali Torino Spa, ormai da alcuni anni, ha deciso didare un contributo alla prevenzione e di sensibilizzare l’utenza suun aspetto primario della salute, il respiro, minato pure in questi ultimidecenni dall’aumento dell’inquinamento ambientale e da scorretteabitudini o stili di vita non consoni (sedentarietà, fumo, stress ecc.).

Lo statuto della nostra Azienda elenca obblighi di educazione allasalute e ai corretti stili di vita, nonché di partecipazione a progetti diprevenzione e informazione: quale miglior occasione, quindi, solle-citare interesse nell’utenza verso un problema che sovente si aggravain malattia altamente invalidante e, addirittura, si affianca ad altreimportanti patologie come causa di decessi.

Come illustrato dal dottor Solidoro nella pubblicazione, è sui pazientimisconosciuti che si svolge la sfida sanitaria allo scopo di identificarefasi precoci di malattia, attuarne una corretta prevenzione secondaria,impedirne l’evoluzione e rallentarne il peggioramento. Il tutto limitandoanche i costi sociali.La sensibilizzazione e l’informazione possono contribuire a sollecitarenei pazienti un atteggiamento propositivo e attivo nella diagnosie nei cambiamenti degli stili di vita.

Con tale intento è stata pensata questa pubblicazione, ovvero fornireuno strumento per conoscere meglio le malattie respiratorie e offrirevalidi suggerimenti su come individuare tali patologie attraversoi controlli spirometrici, disponibili anche in farmacia.

Gabriele Cavigioliamministratore delegatoFarmacie Comunali Torino Spa


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BPCO:una malattia cronica,prevedibile e curabile


La Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) costituisce unamalattia pneumologica di fondamentale importanza numericama che sino a oggi è stata misconosciuta e scarsamente affrontatanella convinzione di un’ineluttabilità e incontrollabilità dell’andamentoclinico. Queste caratteristiche erano peraltro confermate da una definizioneche solo pochi anno or sono parlava di una “malattia cronica a evo-luzione lenta e progressiva, caratterizzata da ostruzione al flussoaereo non completamente reversibile”. Dopo i più recenti studi ap-pare invece evidente una svolta nel trattamento e nella prognosi chegiustifica una ridefinizione della patologia come “malattia cronica,prevenibile e curabile, caratterizzata da ostruzione al flusso aereonon completamente reversibile”. Si tratta pertanto una patologia di origine polmonare ma che pre-senta successivamente interessamento multisistemico, coinvolgendoaltri organi e apparati in particolare determinando, sul versante car-diovascolare, ipotensione arteriosa, ipoperfusione tissutale, ipossiatissutale, ipertensione polmonare che si verificano in seguito alladisfunzione di diaframma, circolo polmonare, cuore.

CHE COS’È LA BPCO?La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è

caratterizzata da una limitazione persistente al flussoaereo (l’ostruzione bronchiale, componente pre-sente nella definizione stessa di malattia), che èin genere evolutiva e progressiva e si associa aun’aumentata risposta infiammato-ria cronica agli inquinantiinalatori a carico delle vie

aeree e dei polmoni.Le riacutizzazioni dei sintomi

(bronchiti acute) e le comor-bilità croniche, comprensibilmente presentianche per l’età spesso avanzata dei pa-zienti, contribuiscono alla gravità complessivanel singolo paziente.

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La BPCO è una malattia frequente?La BPCO è la causa del 50% delle morti nell’ambito delle malattiedell’apparato respiratorio e dal 1965 al 1998 la mortalità per BPCOè aumentata del 163%.La BPCO si presume diventerà nel 2020 la terza causa di morte.I più recenti orientamenti peraltro sottolineano come il rallenta-mento della progressione, della mortalità e della comorbilità cardio-vascolare (il 45-50% delle morti per BPCO vedono una concausacardiovascolare) richiedano un approccio precoce.Ogni medico di medicina generale ha tra i suoi pazienti una per-centuale di BPCO, si stima, dell’8% circa. La percentuale percepitaè del 4% e, purtroppo, quel 4% di differenza costituisce proprio laquota di pazienti curabili grazie a un approccio farmacologico precoce. In pratica, mentre il 4% della popolazione italiana e mondiale è af-fetto da BPCO senza saperlo e potrebbe essere sottoposto a un ap-proccio terapeutico che rallenti l’evoluzione di malattia, il 4% ne èconsapevole ma spesso in stadio avanzato di malattia con scarsepossibilità di intervenire sul decorso di malattia.È sui pazienti misconosciuti che si svolge la sfida sanitaria del terzomillennio allo scopo di scovare fasi precoci di malattia, attuarne unacorretta prevenzione secondaria, impedirne l’evoluzione e rallentarneil peggioramento, arginare i costi sociali e invertire finalmente, comegià verificatosi per le patologie oncologiche e cardiovascolari, il trenddi incremento della mortalità, scomodo e triste retaggio della BPCO.

Qual è il trend di prevalenzadi pazienti affetti da BPCO?La BPCO costituisce una importante causa di morbilità e mortalitàa livello mondiale. Si ritiene che l’impatto della BPCO continueràa crescere nei prossimi decenni a causa del:• persistere dell’esposizione a fattori di rischio (inquinamento e

esposizione a fumo di sigaretta);• progressivo invecchiamento della popolazione (coesistenza di malattie

croniche e degenerative o comorbilità).


Sono importanti i costi socialidella BPCO?Una patologia con tali percentuali e caratteristiche non può nonessere considerata una malattia sociale, sia per il coinvolgimentoumano che per le ricadute economiche.

Un approccio terapeutico rivolto all’8-9%della popolazione, pur se a diversa grada-zione di intensità di cure, è economicamenteassai impegnativo.Il costo di una giornata di ricovero in seguitoa una riacutizzazione in un’area critica re-spiratoria è, inoltre, pressoché pari a unanno di terapia correttamente eseguita adomicilio, terapia che d’altro canto ridurrebbesignificativamente i ricoveri ospedalieri.

L’ATTENZIONE DELLA CLASSE MEDICA E DELLE ISTITUZIONIDEVE ESSERE RIVOLTA ALLA:• diagnosi precoce onde mettere in atto la

sospensione dei fattori di rischio (fumo disigaretta e esposizione indoor e outdoorin primis);

• identificazione di diversi comportamentidi malattia (fenotipi) per ottimizzare ilrapporto rischio/beneficio e costo/beneficiodella terapia impostata;

• riduzione dei ricoveri ospedalieri grazie a unacorretta terapia e assistenza sul territorio;

• selezione e utilizzo di politiche farmaceutiche che premino, perdiversa gravità e fenotipo di malattia, una terapia economicamentevantaggiosa;

• prevenzione con idonee politiche di sensibilizzazione sociale dei dannie delle comorbilità correlate alla BPCO causa di ulteriore incrementofuturo dei costi.

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Quando si può sospettare la BPCOVa sempre presa in considerazione una diagnosi clinica di BPCO inpazienti che si presentino con dispnea (fame d’aria o mancanza difiato), tosse e/o espettorato (ipersecrezione) cronici e/o esposizionea fattori di rischio (voluttuari come il fumo di sigaretta o lavorativi)L’esame spirometrico, di screening o di studio più approfondito, èindispensabile per poter porre diagnosi di BPCO confermando la pre-senza di ostruzione al flusso d’aria nelle vie aeree.

Dove devo eseguire una spirometria?Metodiche spirometriche avanzate devono essere eseguite pressostrutture specialistiche ospedaliere, mentre prove di funzionalitàrespiratoria di screening sulla popolazione o di monitoraggio possonoessere eseguite presso alcuni studi medici dei medici di medicinagenerale o, in accordo con una recente legge e relativo decreto,presso farmacie aderenti a progetti di Farmacia dei Servizi.

È facile fare diagnosi precocedi BPCO? In realtà la precocità dell’approccio è ostacolata alla sintomatologiatardiva che spesso si presenta quando la funzionalità respiratoriaè compromessa, talora già del 50%. Infatti, i polmoni hanno unagrande capacità di riserva e, in particolare nei pazienti sedentari, perscelta o per necessità (comorbilità), alcuni sintomi come la mancanzadi fiato sotto sforzo non possono essere precocemente valutati.È intuitivo come i margini di trattamento e di rallentamento dellaprogressione di malattia su pazienti funzionalmente compromessi sianoestremamente ridotti rispetto a un intervento su pazienti sottopostia diagnosi precoce.È necessario effettuare manovre diagnostiche su pazienti epidemiolo-gicamente a rischio utilizzando questionari incentrati sulla sintomato-logia e successivamente prove di funzionalità respiratoria, sapendoche sino al 20-30% dei forti fumatori o ex fumatori (più di circa 20sigarette al giorno per 10 anni) manifestano la patologia ostruttiva.


Esistono diversi livelli di gravitàdella BPCO?Certamente. Determinare:• la gravità della compromissione funzionale respiratoria del paziente

con BPCO;• la stima dell’impatto della BPCO sullo stato generale di salute;• la stima del rischio di eventi futuri (es. riacutizzazioni),è fondamentale per guidare la scelta del trattamento. È necessarioconsiderare le suddette caratteristiche della malattia singolarmente.

È necessario fare una radiografiadel torace o altri accertamenti?La diagnosi di BPCO richiede una spirometria. La radiografia deltorace raramente è diagnostica ma è utile per escludere altre malattieresponsabili dei sintomi o eventuali comorbilità.

I test da sforzo sono misureobiettive della ridotta tolle-ranza allo sforzo, sia me-diante la semplice misuradella distanza percorsa alproprio passo in sei minuti(6 min walking test, 6MWT)o nel corso di sforzi cre-scenti eseguiti in laboratorio,costituiscono indici impor-tanti di misura indiretta dellostato di salute e della pro-gnosi del soggetto affettoda BPCO.Esistono inoltre parametricomposti di valutazione checonsentono di identificarepazienti affetti da BPCO aelevato rischio di mortalità.

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CHE COS’È UNA RIACUTIZZAZIONE?La riacutizzazione di BPCO è un evento acuto caratterizzato da unpeggioramento dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità quotidianadegli stessi che richiede una variazione del trattamento farmacologico.Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono le infezioni viralidella alte vie aeree e dell’albero tracheobronchiale.La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico del paziente cheriferisce un cambiamento brusco dei sintomi rispetto alla variabilitàgiornaliera.L’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare l’impatto clinicodella riacutizzazione e di prevenire la comparsa di riacutizzazionisuccessive.La terapia della riacutizzazione nel paziente ambulatoriale si basa sulla: • terapia antibiotica in presenza di 3 sintomi cardinali: aumento

della dispnea, del volume dell’espettorato e/o della sua purulenza;• utilizzo di broncodilatatori a rapido inizio di azione;• corticosteroidi per via sistemica (orale o iniettiva).


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Esistono delle scale o dei questionariper quantificare i sintomi?I sintomi tipici della BPCO sono la dispnea ingravescente, la tossee l’espettorato.• Dispnea: descritta dal paziente come mancanza di fiato o fame

d’aria, è in genere evolutiva, persistente, e peggiora sotto sforzo;• tosse: può essere intermittente o persistente;• espettorato cronico: in genere i pazienti con BPCO espettorano

catarro insieme con la tosse.Esistono questionari semplificati come il Questionario modificatoMRC (Medical Research Council) o mMRC, questionario i cui risultatisono ben correlati ad altre misure di qualità della vita e mortalitàper BPCO, e il CAT (COPD Assessment Test per gli anglofoni o testdi valutazione della BPCO), questionario di otto domande per lavalutazione dello stato di salute nella BPCO (www.catestonline.org).

Questionario modificato MRC: • mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso;• mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in

pianura o cammino in salita;• mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino

più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quandocammino al mio passo in pianura;

• mMRC Livello 3: sono costretto afermarmi per riprendere il respirodopo 100 metri o dopo pochi mi-nuti di cammino al mio passo inpianura;

• mMRC Livello 4: la mancanza direspiro è tale che non posso usciredi casa e/o mi manca il respiro permanovre semplici quali vestirmi osvestirmi.

(Vedi tabella nella pagina a fronte)


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Quali sono le comorbilitàpiù frequenti nella BPCO?I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di malattie cardio-vascolari, osteoporosi, infezioni respiratorie, ansia e depressione, diabete,tumore polmonare.La presenza di queste malattie concomitanti può aumentare il rischiodi morte e di ricoveri in ospedale, e vanno quindi sempre ricercatee, se presenti, vanno adeguatamente trattate.

La BPCO e l’asma sono la stessacosa?Assolutamente no. Senza troppo addentrarsi in particolari, si puòdire che la BPCO ha inizio in età adulta, ha sintomi lentamenteingravescenti, è associata al fumo di sigaretta, mentre l’asma hainizio in età prescolare o scolare, sintomi ampiamente variabili,prevalenti di notte o al mattino presto, è associata ad allergia, rinitee/o eczema e presenta familiarità.

Con questa malattia devo cambiarestile di vita?In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica risulta benefica e varipetutamente incoraggiata.


Un operatore sanitario deve sempre dedicare questo minimo tempodi soli 3 minuti per le cosiddette “5 A” degli anglofoni:• ask (chiedere) fare sempre domande sul fumo;• advise (avvisare) consigliare sempre di smettere;• assess (valutare) chiedere ogni volta dell’eventuale volontà di smettere;• assist (assistere) aiutare il paziente a smettere;• arrange (prenotare) programmare una visita di controllo.

Ricordiamo che in Italia i fumatori ed ex fumatori costituiscono il25% circa della popolazione, in particolare i fumatori maschi in italia- fumatori attivi ed ex fumatori - sono addirittura il 45%.

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Devo proprio smettere di fumare?Smettere di fumare modifica la storia naturale della malattia: glioperatori sanitari dovrebbero sempre e comunque consigliare in primoluogo di smettere di fumare a pazienti che ancora fumano. Sia l’usodi farmaci che i sostituti della nicotina consentono di aumentarela durata dell’astinenza dal fumo di tabacco.Un’attiva assistenza offerta dal medico o da operatori sanitari con-tribuisce ad aumentare in maniera significativa i tassi di cessazionedel fumo rispetto agli sforzi individuali dei pazienti. Anche forticonsigli a smettere di fumare concentrati in brevi periodi di tempo(ad esempio 3 minuti) portano da soli a tassi di interruzione del 5-10%.Sia la terapia con sostituti della nicotina (gomme da masticare, sprayinalatori o nasali, cerotti, compresse sublinguali, pastiglie) che l’usodi farmaci (quali la vareniclina, il bupropione e la nortriptilina)aumentano sensibilmente i tassi e la durata di astinenza dal fumoe sono sempre e comunque più efficaci del placebo.


Che terapie devo seguireper la BPCO?Un’appropriata terapia farmacologica consente di alleviare I sintomidi BPCO, di ridurre frequenza e gravità delle riacutizzazioni e di mi-gliorare la qualità della vita e la tolleranza allo sforzo in pazienti conBPCO. In alcuni sottogruppi alcuni trattamenti farmacologici e chi-rurgici sono in grado di ridurre il declino funzionale respiratorio as-sociato alla BPCO.Le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica vanno offerteai pazienti affetti da BPCO in accordo alle indicazioni delle autoritàsanitarie locali. È necessario fare riferimento al medico di medicinagenerale che, autonomamente o con l’ausilio di uno specialistain malattie dell’apparato respiratorio (pneumologo), prescriveràla terapia con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione,associati o meno a corticosteroidi inalatori secondo le linee guida.Lo scopo è di ridurre i sintomi, migliorare la tolleranza allo sforzoe la qualità della vita, prevenire l’evoluzione della malattia, preveniree trattare le riacutizzazioni, ridurre la mortalità e il rischio.

Ho la BPCO: dovrò fare usodell’ossigeno?La somministrazione prolungata di ossigeno per più di 15 ore algiorno (ossigenoterapia a lungo termine) migliora la sopravvivenzadi pazienti con BPCO associata a insufficienza respira-toria grave, diagnosticata con EmoGasAnalisi arte-riosa e caratterizzata da grave ipossiemia a riposo.La progressione di malattia può in effetti portarea insufficienza d’organo.In pazienti selezionati con BPCO, può risultareutile la somministrazione domiciliare della ven-tilazione meccanica non invasiva (supporto ven-tilatorio) insieme all’ossigenoterapia domiciliare.Sempre in pazienti selezionati, possono essere propostemetodiche chirurgiche come la riduzione di volumeo il trapianto polmonare.

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Si puo guarire?Trattandosi di una patologia cronica e degenerativa non è possibileparlare di guarigione. È possibile un parziale recupero funzionale re-spiratorio, un minore impatto delle disabilità e un rallentamento/in-terruzione di evolutività di malattia.A tale scopo si devono ottimizzare la gestione terapeutica farmaco-logica, la riabilitazione respiratoria e allenante allo sforzo, la curadelle comorbilità maggiormente rappresentate.

Quale prognosi?La prognosi e la mortalità della BPCO possono essere migliorate:• dall’interruzione del fumo di sigaretta;• dell’ossigenoterapia quando indicata. Un indice composito prognostico è il BODE index, di utilizzospecialistico, è utile nel valutare la sopravvivenza del paziente affettoda BPCO, integrando: • Body mass index (B);• Ostruzione bronchiale (O); • Dispnea (D); • capacità di Esercizio fisico al test dei 6 minuti (E).È pertanto evidente che migliorando le turbe alimentari e in particolarein sottopeso (con approccio dietologico), l’ostruzione bronchiale(con terapia farmacologica), la dispnea e la capacità di esercizio(con la riabilitazione) migliora la prognosi del paziente.


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Conclusioni: ma allora è una cosagrave… perché non ne parla la TV?Un approccio complessivo di presa in carico del paziente (cosiddettoolistico), variegato, complesso e multidisciplinare, che tenga inconsiderazione le esigenze cliniche, psicologiche e funzionali èpertanto auspicabile sia in termini scientifici che politici per unamalattia sociale come la BPCO.In un mondo in cui la visibilità pare più importante della sostanza,la sensibilizzazione da parte dei media, decisamente più attratti dalsensazionalismo che dalla cronicità delle patologie, è importantealmeno quanto la messa in atto di politiche sociali, che, in questostringente momento economico di tagli e spending review, rischianodi essere dimenticate. In ultimo, ma non per questo meno importante, l’atteggiamentonichilistico dei pazienti, che sottovalutano la problematica, develasciare spazio a un atteggiamento propositivo e attivo nella diagnosie nell’interruzione dei circoli viziosi causa di disabilità.


RIFERIMENTI ONLINE

www.goldcopd.itwww.catestonline.org


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Azienda OspedalieraCittà della Salute e della Scienza di TorinoPRESIDIO OSPEDALE INFANTILE REGINA MARGHERITA,PIAZZA POLONIA 94 - 10126 TORINO

SCDO Pneumologia Direttore: dottor Sergio Baldi

Reparto di Pneumologia

Day hospital e Day service • trapianto polmonare,• ipertensione polmonare,• interstiziopatie,• malattie rare.

Attività ambulatoriali• patologie ostruttive,• ventilazione non invasiva,• diagnostica oncologica,• complicanze pneumologiche di patologie neuromuscolari dell’adulto,• complicanze pneumologiche di trapianti d’organo solido,• valutazioni preoperatorie.

Sala endoscopica (Broncoscopia con strumento flessibile e rigido)


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Screening respiratorionelle farmacie comunaliLa rilevazione dei parametri funzionali respiratori eseguiti con unospirometro consente di mettere in luce compromissioni dell’apparatorespiratorio la cui individuazione precoce può evitare il peggioramentoo consentire la risoluzione con adeguata terapia.Parallelamente, la rilevazione della saturazione di ossigeno nelsangue tramite ossimetro può consentire un precoce riconoscimentodell’ipossiemia (cioè la riduzione del contenuto di ossigeno delsangue arterioso), tra le cui cause vi sono l’insufficienza cardiaca,l’anemia e la Bpco.

CHE COS’È...

LA SPIROMETRIA?è un esame molto semplice che permette di misurare la quantità di ariache una persona può inspirare ed espirare, e il tempo necessario perfarlo. L’esame non è per nulla fastidioso e richiede solo una modestacollaborazione da parte del paziente che deve eseguire delle manovrerespiratorie mentre è collegato con la bocca allo spirometro.

LO SPIROMETRO?È uno strumento che permette di misurare quanto efficacemente evelocemente può avvenire lo svuotamento e il riempimento dei polmoni.

IL PULSIOSSIMETRO (O OSSIMETRO O SATURIMETRO)?È un’apparecchiatura medica che permette di ottenere una stimadella quantità di ossigeno presente nel sangue, cioè della suaossigenazione.

L’IPOSSIEMIA

È la riduzione del contenuto di ossigeno del sangue arterioso.Puòcondurre all’ipossia, cioè la riduzione dell’ossigeno nell’organismoo a livello tissutale.

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Il laboratorio portatile con spirometro e ossimetroutilizzato in farmacia

Durante tutto l’anno, è possibile effettuare:• la spirometria presso le farmacie comunali

• 13 in via Negarville 8/10;• 20 in via Ivrea 47/49;• 28 in corso Corsica 9;

• l’ossimetria in tutte le 34 farmacie comunali.

Farmacie Comunali Torino Spa organizza inoltre delle campagne disensibilizzazione, mettendo a disposizione in tutte le 34 farmaciecomunali gli strumenti per l’esecuzione gratuita della spirometriae dell’ossimetria.

INFORMATI DAL TUO FARMACISTA COMUNALE E SUL SITOWWW.FCTORINOSPA.IT

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