LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE BILARIBILARI

www.fisiokinesiterapia.biz

Composizione della bileComposizione della bile

Acqua 85-95%ColesteroloAcidi biliari (90%lecitina, lisolecitina)

fosfolipidi

INCIDENZAINCIDENZAValutazione su casistica autoptica soggetti > Valutazione su casistica autoptica soggetti >

40 anni 40 anni

20% delle femmine e 8% dei maschi. L’incidenza aumenta con l’età

Significate differenze etniche:Indiani Pima: >70% tra 25 e 34 anniAfrica: < 5%

Fattori di RischioFattori di RischioSesso femminileGravidanzaObesità

Iperlipidemie (basso HDL, alti trigliceridi)DiabeteFibrosi cisticaCirrosiMalattie o resezioni ilealiNPT

PerchPerchéé pipiùù frequenti nelle donnefrequenti nelle donne

1) gli estrogeni diminuiscono la sintesi e secrezione degli ac. biliari

2) In gravidanza: ridotta motilità della colecisti3) Assunzione di contraccettivi orali o di terapia

sostitutiva post-menopausale

Cause di calcolosi nei bambiniCause di calcolosi nei bambini

EmolisiAnomalie congeniteMalattie ilealiIntestino cortoNPT

Composizione dei calcoli

Evoluzione della calcolosi

Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti

RX diretto dellRX diretto dell’’addomeaddome

Colecistite acutaColecistite acuta

Dotto cistico ostruito da calcolo nel 96% dei casiQuadro clinico molto variabile. In genere dolore in ipocondrio dx/epigastrio e febbre Diagnosi:

- ecografia: nel quadro tipico, ispessimento della parete colecistica e presenza di calcoli

- leucocitosi

Colecistite acutaColecistite acutaPatogenesi Patogenesi -- 11

>90% complicanza della colelitiasi: ostruzioneincompleta del dotto cistico →– ischemia e poi necrosi di mucosa e parete colecistica

secondaria a distensione– irritazione chimica della mucosa

<10% forme alitiasiche: ostruzione incompleta del dotto cistico da– “fango” o “sabbia” biliare– anomalie vascolari di parete– neoplasie

Colecistite acutaColecistite acutaPatogenesi Patogenesi -- 22

Ostruzione incompleta del dotto cistico↓

Colonizzazione batterica per via ascendentedall’intestino

Malattia tipica dell’età adulta e del sesso femminile!

Colecistite acutaColecistite acutaQuadro clinicoQuadro clinico

Esordio brusco: colica biliare che non recede con antispastici né tanto meno spontaneamenteNausea, vomitoDolore ingravescente all’ipocondrio destro irradiato a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero →triade di CharcotEsame obiettivo: dolorabilità in ipocondrio destro, segno di Murphy positivo

Colecistite acutaColecistite acutaEvoluzioneEvoluzione

Risoluzione spontanea: >80%– Ricorrenze nel 30% nei primi mesi dall’episodio

Complicanze (15-20%)– Idrope– Empiema– Gangrena– Peritonite saccata (perforazione localizzata) o diffusa– Ascessi epatici, pericolecistici, intraperitoneali– Fistolizzazione in duodeno (o flessura colica destra,

stomaco, digiuno, parete addominale, pelvi renale)

IdropeIdrope della colecistidella colecisti

Conseguenza della persistente ostruzione del dotto cistico → progressiva distensione della colecistiSpesso asintomaticaTalvolta dolore all’ipocondrio destroIndicazione alla colecistectomia x predisposizione a– empiema– perforazione– gangrena

EmpiemaEmpiema della colecistidella colecisti

Conseguenza di– persistente ostruzione del dotto cistico– moltiplicazione batterica nella bile

Clinica– Febbre elevata– Dolore intenso all’ipocondrio destro– Marcata leucocitosi neutrofila– Importante rischio di perforazione e sepsi

Gangrena della colecistiGangrena della colecisti

Conseguenza dell’ischemia di pareteDiabete mellito = fattore di rischioForte tendenza alla perforazioneClinica

1. Improvviso e transitorio miglioramento della sintomatologia dolorosa (per decompressione)

2. Segni di peritonite

Colecistite enfisematosaColecistite enfisematosa

Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi Diagnosi -- 11

AnamnesiEsame obiettivoEsami di laboratorio– ↑ VES– Moderata leucocitosi neutrofila– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) e

colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta)

Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi Diagnosi -- 22

Rx addome– Calcoli radiopachi (<15%)– Sollevamento dell’emidiaframma destro

Ecografia e/o TC addome– Presenza di calcoli nella colecisti– Ispessimento della parete colecistica– Dilatazione del lume colecistico– Raccolta pericolecistica

Colecistite acutaColecistite acuta

Colecistite acutaColecistite acuta

Ascesso epatico da colecistiteAscesso epatico da colecistite

Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Ulcera peptica perforataPancreatite acutaAppendicite retrocecaleCarcinoma o diverticolo della flessura colica destra perforatiOstruzione intestinaleAscesso epaticoPleuropolmonite basale destra

Colecistite acutaColecistite acutaTerapiaTerapia

Digiuno(idratazione periferica)AntibioticiDelayed surgery

Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoClinicaClinica

Asintomatica(rilievo radiologico occasionale o durante colecistectomia)

Colangite acuta

Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoScelta terapeuticaScelta terapeutica

Situazione clinica: urgenza o elezioneEtà e condizioni del pazienteDisponibilità di strumentazioni ed operatori specializzati

Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoOpzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche

Colecistecomia laparoscopica + ERCP (prima o dopo)Colecistectomia ed asportazione chirurgica dei calcoli (papillotomia o coledocotomia)Colecistecomia e posizionamento di tubo a T

PTEPTE

Altre complicanzeAltre complicanze

Fistola biliareIleo biliareEmobiliaPeritonite biliarePancreatite acuta

Fistola biliareFistola biliareEsternacause : iatrogena (più frequente)

da calcoloterapia: posizionamento di stent biliare

Internacausa: -80% da colecistite litiasica

- iatrogena- raro: perforazione ulcera duodenale,

fistole in IBD

Fistole biliariFistole biliari

Ileo biliareIleo biliare

- Calcolo>2.5 cm - Sede: ileo, giunzione duodeno-digiunale,

piloro, colon- Responsabile di ¼ dei casi di occlusione

degli anziani > 65 aa. (ernie escluse)

Ileo biliareIleo biliare

Gallstone ileus. (a) Image from a small-bowel follow-through study shows a dilated smallintestine and at least two intraluminal filling defects (arrows). Also, contrast material opacifies a communication with the biliary tree (arrowhead). (b) CT scan shows air in the biliary tree (arrow) as a result of the choloenteric fistula. (Reprinted, with permission, fromreference 14.)

Colangite acutaColangite acuta

Clinica : ittero, dolore, febbreEs. laboratorio: leucocitosi,

↑ indici di colestasi.Es. strumentali:- ecografia - colangiografia endoscopica- (colangio RMN)

Colangite acutaColangite acutaPatogenesi Patogenesi -- 11

Ostruzione incompleta delle vie biliari extraepatiche– Calcolosi del coledoco (80%)– Calcolosi del dotto epatico comune– Stenosi benigne (chirurgia biliare, pancreatite cronica,

colangite sclerosante primitiva, trapianto di fegato ortotopico, colangiopatia AIDS-correlata)

– Stenosi maligne (pancreas, colecisti/dotti biliari, ampolla di Vater, duodeno)

Colangite acutaColangite acutaPatogenesi Patogenesi -- 22

Interventi endoscopici– ERCP– Colangiografia transepatica percutanea– Stent biliare

Parassitosi (distomatosi epatica)– Fasciola hepatica– Clonorchis sinensis– Opistorchis viverrini

Colangite acutaColangite acutaQuadro clinicoQuadro clinico

Esordio graduale: febbre con o senza brivido, segue:Triade di CharcotForme gravi (colangite suppurativa ostruttiva acuta)– Shock– Alterazione del sensorio

Esame obiettivo– Dolorabilità in ipocondrio destro– Segno di Murphy positivo

Colangite acutaColangite acutaComplicanzeComplicanze

Batteriemia (50%) – sepsi – shock setticoAscesso epatico (anche multipli!)Peritonite biliare da perforazionePancreatite acuta

Colangite acutaColangite acutaDiagnosi Diagnosi -- 11

Anamnesi, esame obiettivoEsami di laboratorio– ↑ VES– Marcata leucocitosi neutrofila– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH)– Spiccato ↑ indici di colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia

diretta)– ↑ amilasi (fino a 1/3 dei pazienti)

Colangite acutaColangite acutaDiagnosi Diagnosi -- 22

Ecografia addominale– Presenza di calcoli nella colecisti– Dilatazione delle vie biliari

TC addome– ↑ efficacia nel dimostrare causa e livello di ostruzione

Colangio-RMN– Presenza di calcoli nelle vie biliari

Colangite acutaColangite acutaDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Le stesse della colecistite acutaColecistite acuta e sue complicanze

Colangite acutaColangite acutaPrognosi Prognosi -- 11

Letalità altamente variabile per– agente causale– tempestività del trattamento– drenaggio endoscopico (5-10%) versus chirurgico (20-

30%)Fattori prognostici negativi– Età anziana– Sesso femminile →Bornman et al, J Hepatobiliary

Pancreat Surg 2003, 10: 406-14

Colangite acutaColangite acutaPrognosi Prognosi -- 22

– Insufficienza renale acuta– Cirrosi epatica ed altre patologie mediche preesistenti– Presenza di ascesso epatico– Ostruzione biliare neoplastica– pH <7,4– Bilirubinemia >90 µ/mol per l– Albuminemia <30 g/l– Piastrine <150.000 Bornman et al, J Hepatobiliary

Pancreat Surg 2003, 10: 406-14

Diagnosi Diagnosi eziologicaeziologicadd’’infezione biliareinfezione biliare

Difficoltà oggettiva di campionare bile (e/o parete colecistica) per esame colturale (positivo nel 43%)Basso tasso di positività delle emocolture (20-30%)

↓Terapia antibiotica spesso empirica

Infezioni biliariInfezioni biliariEziologiaEziologia

Polimicrobica nel 30-80% dei casiEnterobacteriaceae = prima causaCocchi gram+ (entero-, stafilo-cocchi) = altra causaP.aeruginosa, anaerobi (Bacteroides, Clostridia), miceti (Candida) più spesso in:– storia di interventi biliari (anastomosi bilio-intestinale)– infezione grave o cronica– età anziana

Colorazione di Colorazione di GramGram

1. Colorazione con violetto di genziana per 2-3’2. Allontanamento del colorante3. Mordenzatura con liquido di Lugol per 1’4. Decolorazione con acetone per 1-2’5. Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2’Risultato: batteri Gram+ in viola, batteri gram- in rossoMotivo: diversa permeabilità degli involucri cellulari

(maggiore nei Gram-, minore nei Gram+)

Cocchi gramCocchi gram--positivi aerobipositivi aerobi

Stafilococchi– coagulasi-positivi (S.aureus)– coagulasi-negativi (tutti gli altri)

Streptococchi– Streptococchi propriamente detti (α-, ß- e non-emolitici)– Pneumococco

Enterococchi– E.faecalis, E.faecium ed altri

Bacilli Bacilli gramgram--negativinegativi aerobiaerobiHaemophilusEnterobacteriaceaeVibrioAcinetobacterPseudomonadaceaeBrucellaeLegionellaeCampylobacter

Batteri anaerobiBatteri anaerobi

Cocchi gram-positivi– Peptococchi– Peptostreptococchi

Cocchi gram-negativi– Veillonellae

Bacilli gram-positivi– Clostridia– Eubacteria

Bacilli gram-negativi– Bacteroides– Fusobacterium– Prevotella– Porphyromonas

Eziologia (%) delle infezioni biliariEziologia (%) delle infezioni biliari

27

1717

88

77 4 3 2

E.coliKlebsiella sp.EnterococchiEnterobacter sp.StreptococchiPseudomonas sp.Altri gram-Candida sp.AnaerobiStafilococchi

Leung et al, Gastrointest Endosc 1994, 40: 716-21

Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- RazionaleRazionale

Adeguata attività antimicrobica– bacilli gram-negativi– cocchi gram-positivi– anaerobi

Adeguate concentrazioni– torrente circolatorio– parete colecistica– bile– cavità peritoneale– fegato– (ferita chirurgica)

Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- ProblemiProblemi

Ridotta escrezione degli antibiotici nella bile per ostruzione biliare → decompressione precoceFattori di ridotta risposta alla terapia antibiotica– Compromissione della funzionalità epatica (cirrosi,

immunodepressione da trapianto epatico)– Ittero di notevole intensità (alterata funzionalità delle

cellule di Kupffer)

Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- 11

MONOTERAPIA1.Penicilline protette

Ampicillina/sulbactam, piperacillina/tazobactam, ticarcillina/clavulanato

2.CefalosporineCefotetan, cefoxitin

3.CarbapenemiciErtapenem, imipenem, meropenem

ASSOCIAZIONE1. Aminoglucoside +

antianaerobio2. Cefalosporina di III

(cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone) o IV (cefepime) generazione + metronidazolo

3. Fluorochinolone (ciprofloxa-cina) + metronidazolo

4. Aztreonam + clindamicina

Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- 22

Associare alla penicillina protetta od alla cefalosporina un aminoglucoside per rischio sostanziale di bacillo gram-negativo multiresistente(P.aeruginosa, Enterobacter sp.):

– precedente procedura endoscopica sull’albero biliare– recente terapia antibiotica ad ampio spettro

Infezioni biliariInfezioni biliariDurata della terapia Durata della terapia antibioticaantibiotica

Non standardizzataFino a risoluzione di:– sintomi (dolore) e segni (febbre) clinici– parametri laboratoristici (conta leucocitaria, VES,

proteina C reattiva, fibrinogenemia)In genere 7-10 giorni

Infezioni biliariInfezioni biliariIndicazioni allIndicazioni all’’associazione con antifunginoassociazione con antifungino

Terapia immunodepressiva per neoplasia, trapianto o malattia infiammatoria cronica

Infezione biliare nosocomiale (post-chirurgica)

Infezione biliare ricorrente