Post on 02-May-2015
XII Congresso Nazionale SICVE
Chirurgia Vascolare e Chirurgia Vascolare d’urgenzaPoiliclinico Umberto I
Prof. B. Gossetti
Lo stenting dell’arteria renalee' utile nella gestione della
stenosi ateroscleroticadell’arteria renale peril salvataggio del rene?
Cristina Belli
L’ipertensione è una delle più frequenti patologie nella popolazione e in circa il 90% dei casi
è primitiva
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE
Nel 10% dei casi è secondaria a una patologia
primaria chepuò essere corretta
La più frequente causa di ipertensione secondaria
è causata dalla stenosi dell’arteria renale(Goldblatt 1934: Ipertensione
Nefrovascolare)
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE
STORIA NATURALE DELLALESIONE DELL’ARTERIA RENALE
Lesione non emodinamica:lenta progressione verso una stenosi maggiore o occlusione del vaso. Lesione emodinamica ( > = 70%) : progressione più rapida fino all’occlusione de vaso
Scopo del trattamento non è soltanto ilmiglioramento dell’ipertensione, ma
anche il preservare la funzionalità renale
Da Gennaio 2008 a Gennaio 201362 pazienti – 65 stenting a. renale
48 maschi – 14 femmine 66.2 età media
Valori pressori medi 150/95 mmHg trattati con 2-4 farmaciValore range di creatinina sierica: 1.5 – 2.5 mg/dlValore range di BUN: 80 – 107 mg/dl18 pz (29.0%) con storia di IMA15 pz (24.2%) affetti da dibete tipo II
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
Studi preoperatori :EcocolorDoppler AngioTC / AngioRM
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
Quando gli studi preoperatori hanno
evidenziato una stenosi emodinamicamente significativa >
70%, è stato effuttuato uno stenting dell’arteria renale.
L’IR variava:da 0.76 a 0.85 in 14 pzda 0.58 a 0.75 in 48 pz
• La velocità di picco sistolico > 200 cm/sec e la Ratio calcolata tra aorta e arteria renale > 3.5 sono considerati dati emodinamicamente significativi (> 70% di stenosi del lume vasale) .
IPERTENSIONE RENOVSCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
62 pazienti - 65 stentingIn 3 pazienti lo stenting è stato bilaterale ein 4 è stato associato uno stenting iliaco
42 Express - Boston Scientific15 Acculink – Guidant8 Bridge - Medtronic
Non sono stati utilizzati sistemi di protezione distale
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
A tutti i pazienti prima e dopo la procedura endovascolare sono stati somministrati:
IDRATAZIONE CON SOLO NaClquando il GRF era > 30 ml/min/173 m2
IDRATAZIONE CON NaCl e NaCHCO3 quando il GRF era < 30 ml/min/173 m2 e
e l’EGA mostrava una acidosi metabolica
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
A tutti i pazienti, il giorno prima del trattamento sono stati somministrati 300 mg di Clopidogrel e in seguito 75 mg/die associati a 100 mg di ASA per i primi 12 mesi. In seguito è
stato prescritto un singolo farmaco antiaggregante.
Il periodo di Follow-up è stato di 6-60 mesi (media 29). I pz sono stati sottoposti a periodici controlli, tramite
EcocolorDoppler con utilizzo di mdc
Qualora all’ECD si fosse evidenziata una restenosi del vaso, i pz sono stati sottoposti ad ulteriori esami quali
AngioTC o AngioRM per confermare tale quadro.
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
• Nei primi 3-6 mesi l’utilizzo di farmaci antipertensivi si è ridotto in 31 pz (50%);
successivamente il ritorno ai medesimi valori preoperatori della PA ha portato a reintrodurre i farmaci antiipertensivi nonostante la pervietà
dello stent dell’arteria renale.
• Miglioramento definitvo dei valori pressori si èregistrato in 24 pz (38.7%)
• In 7 pz questo miglioramento è stato temporaneo
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
Parametri di funzionalità renale
BUN e CREATININA
Miglioramento in 43 pazienti (69.4%)*Nessun miglioramento in 12 pazienti (19.3%)
Peggioramento in 7 pazienti (11.3%)^
* Incllusi i 3 pz con stenting bilaterale^ 3 pz hanno necessitato di trattamento dialitico
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
The Friedman-ANOVA test showes that the difference between the median values of BUN and creatine, collected in the three periods, are statistically significant
The Friedman-ANOVA test showes that the difference between the median values of RI, collected in the three periods, are not statistically significant
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
Queste due tabelle mostrano chiaramente che tutti i pazienti conun IR preoperatoria <0.75 hanno portato a registrare un valore di
variazione logaritmico di creatinina e BUNminore di zero; questi dati suggeriscono che tutti questi
pazienti hanno mostrato un miglioramento della funzionalità renaledopo 24 mesi dallo stenting
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
Pervietà primaria 83.8% at 2 aaPervietà secondaria 93.5% at 5 aa
Restenosi emodinamica in 10 pz ( 16.2% )
Nessun decesso nel periodo postoperatorio
Tasso di mortalità a lungo termine 8% (5 pz)4 per IMA ed 1 per causa sconosciuta
3 pazienti hanno necessitato della dialisi ( 4.8%)
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA
IPERTENSIONE RENOVASCOLARE
La necessità di trattare la stenosi emodinamica delle arterie renali dipende dalla storia naturale delle lesione caratterizzata da un
progressivo aumento del grado di stenosi fino alla totale occlusione del vaso, che porta a un decadimento della funzionalità renale
L'approccio endovascolare sembra essere la terapia di scelta, con un tasso di pervietà primaria di circa l’83,8% e un tasso
di pervietà assistita secondaria del 93,5%. D'altro canto, il tasso di incidenza di complicanze è molto bassa sia nella nostra esperienza,
come in letteratura, sia per i dati retrospettivi che nel follow-up.
CONCLUSIONI
Il 69,4% dei pazienti trattati, nel corso follow-up ha mostrato un miglioramento della Funzionalità renale
come evidenziato dalla diminuizione costante e duratura di BUN e
Creatinina. Irrilevante, al contrario, è stata l’efficacia sul
controllo della PA.Creatinina e BUN sono parametri affidabili del
suddetto miglioramento e sono sostanzialmente equivalenti dal punto di vista statistico.
Un IR preoperatorio fino a 0.75 potrebbe essere utilizzato come indicatore affidabile per prevedere quali candidati avranno un miglioramento continuo della funzionalità
renale entro 24 mesi dallo stenting.
In futuro ci auguriamo che ulteriori studi possano daremolte più risposte rispetto ai nostri «buchi neri»
H I G H L I G H T S
GRAZIE PER L’ATTENZIONE