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XX CONGRESSONAZIONALE SICPSocietà Italiana di Cure PalliativeBologna, 27-30 ottobre 2013

CESSIONE DEI DIRITTIDa trasmettere entro il 30 maggio 2013 a SICP

tel. 02 29002975 – fax 02 62611140e-mail: congressi@sicp.it

IO SOTTOSCRITTO…………………………………………………………………………………….……..

(NOME E COGNOME IN STAMPATELLO)

DICHIARO CHE

IL VIDEO REALIZZATO PER LA PRESENTAZIONE DURANTE IL XX CONGRESSO NAZIONALE SICP (PALAZZO DELLA CULTURA E DEI CONGRESSI, BOLOGNA, 27-30 OTTOBRE 2013), NON E’ COPERTO DA DIRITTI SIAE.

CONTESTUALMENTE CEDO A SICP I DIRITTI DI UTILIZZO DEI MIEI DATI PERSONALI, DELLA MIA IMMAGINE E DELLA MIA PRESENTAZIONE PER LA PUBBLICAZIONE SUL SITO WWW.SICP.IT, ILLIMITATAMENTE NEL TEMPO E NELLO SPAZIO.

IN FEDE,

………………………………………………………….(FIRMA E DATA)