Assistenza infermieristica Assistenza infermieristica

in oncologiain oncologia

Dr.ssa Michela Sereni

Corso di Laurea in Infermieristica - II anno

Università degli Studi di Perugia

Corso di Laurea in Infermieristica - II annoUniversità degli Studi di Perugia

PROCESSO DI ASSISTENZA

INFERMIERISTICA

ACCERTAMENTO

Indipendente dal tipo di trattamento e dalla prognosi la persona

malata di cancro può trovarsi ad affrontare molti problemi

secondari:

� Infezioni

� Leucopenia

� Sanguinamenti

�Problemi cutanei

�Problemi nutrizionali

�Dolore

� Fatigue

� Stress psicosociale

ACCERTAMENTO

Infezioni

In ogni fase della malattia l’infermiere:

• accerta i fattori che predispongono alle infezioni

• controlla i dati di laboratorio, in particolare Globuli Bianchi

• controlla i siti più comuni di infezione (faringe, apparato

urinario e respiratorio, la cute zona perianale)

• Considera che nella maggior parte delle persone

immunodepresse i segni tipici dell’infezione possono essere

assenti (la febbre può essere il solo segno)

ACCERTAMENTO

Sanguinamenti

L’infermiere:

• accerta i fattori che predispongono ai sanguinamenti

• controlla i siti associati spesso a sanguinamenti: cute, mucose

• controlla e riferisce sangue nelle feci, urine, escreato, vomito

• controlla alterazioni dello stato mentale

• controlla i dati di laboratorio

ACCERTAMENTO

Problemi cutanei

L’infermiere:

• accerta i fattori che predispongono ad alterazioni

dell’integrità della cute: chemio e radioterapia, procedure

invasive

• accerta altri fattori di rischio: deficit nutrizionale,

incontinenza, ipomobilità, ecc.

• controlla in particolare lo stato della mucosa orale e la cute

della zona perianale

ACCERTAMENTO

Problemi nutrizionali

• Un’alterazione dello stato nutrizionale può influenzare la progressione

della malattia, l’immunocompetenza, la guarigione tissutale, la capacità di

continuare la chemioterapia

• Il calo ponderale e la cachessia sono legati al tumore, agli effetti della

terapia

L’infermiere:

• rileva il peso e il tipo di alimentazione (qualitativa e quantitativa)

• rileva alterazioni dell’appetito, eventuale anoressia (generale o selettiva)

• raccoglie informazioni sulle abitudini alimentari e sui cibi preferiti

• rileva presenza di nausea, vomito o diarrea

• controlla dati di laboratorio: protidemia, albuminemia, elettroliti

ACCERTAMENTO

Fatigue• E’ uno degli effetti collaterali più frequenti accusati dai malati affetti da

cancro,

• Viene indicata come senso di stanchezza e spossatezza che le persone

avvertono a prescindere dalle attività svolte.

• Può essere un sintomo della malattia oncologica, ma anche un effetto

collaterale del trattamento

• I Sintomi tipici sono:

- stanchezza, spossatezza, dolori alle gambe, difficoltà a salire le scale o a

camminare

- difficoltà di respirazione anche nello svolgere una leggera attività

- insonnia, ipersonnia, difficoltà a compiere normali attività

- difficoltà nel concentrarsi, ansia, depressione

ACCERTAMENTO

Stato Psicosociale

• La patologia tumorale viene vissuta dalla persona e dalla famiglia come un

evento minaccioso per la vita

• Si devono affrontare esami diagnostici invasivi e trattamenti a volte

demolitivi

L’infermiere osserva e valuta:

• L’umore

• Le reazioni emotive a comunicazioni inerenti la diagnosi e la prognosi

• I passaggi attraverso le varie fasi della malattia e vari stadi del lutto

ACCERTAMENTO

Immagine corporea

La persona affetta da patologia tumorale è costretto ad affrontare molte

alterazioni della propria immagine corporea che possono minacciare

l’autostima:

- interventi chirurgici demolitivi

- cachessia

- alterazioni cutanee

- modifiche dello stile di vita imposte dalla malattia e terapie

- il cambiamento delle priorità e dei valori

L’infermiere deve individuare la capacità del soggetto ad affrontare tali

cambiamenti

ACCERTAMENTO

Dolore

• Può essere legato alla malattia, alla pressione che il tumore esercita, alle

procedure diagnostiche e alle terapie utilizzate

• Oltre ai fattori fisici rivestono importanza anche i fattori psicosociali

L’infermiere:

• Esamina la localizzazione e l’intensità del dolore

• Esamina i fattori che possono aumentarne la percezione come paura,

apprensione, rabbia, isolamento sociale

• Le scale di valutazione servono per valutare l’intensità, prendere decisioni

terapeutiche e valutare la loro efficacia

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

Sulla base dei dati raccolti in sede di

accertamento si possono formulare

diagnosi infermieristiche e/o problemi

collaborativi appropriati

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

� Compromissione della mucosa orale

� Compromissione della integrità cutanea

� Nutrizione inferiore al fabbisogno

� Anoressia

� Diarrea

� Dolore acuto e/o cronico

� Fatigue

� Disturbo dell’immagine corporea

PROBLEMI COLLABORATIVI

• Infezioni e sepsi

• Emorragie

• Compressione del midollo spinale

• Coagulazione intravascolare disseminata-CID

(attivazione dei fattori della coagulazioni con

formazione di trombosi vascolare disseminata)

• Ecc.

DOLORE ONCOLOGICO

RAPPRESENTA UN “EVENTO COMPLESSO E GLOBALE” CHE GRAVA IN MODO

CONDIZIONANTE SULLA VITA DELLA PERSONA

Il dolore oncologico può essere determinato da molteplici cause:

• Direttamente dal tumore (crescita della massa tumorale e/o delle metastasi, sindromi paraneoplastiche) 70%

• Terapia antineoplastica (20%) forme acute e croniche

• Esiste anche un tipo di dolore associato al cancro che non dipende ne direttamente dalla massa neoplastica ne dalla terapia, che si manifesta nel 3-10% dei casi

DOLORE ONCOLOGICO

ACCERTAMENTO

• Raccogliere informazioni utili a formulare un piano di

assistenza individualizzato

• Percezione del dolore da parte dell’utente

• Metodi usati per combattere il dolore e relativi risultati

• Eventuali uso di farmaci

• Presenza di disturbi quali ansia, depressione, psicosi.

DOLORE ONCOLOGICO

MISURAZIONE DEL DOLORE

Permette di:

• Evidenziare la sua presenza

• Quantificare l’intensità

DDL n.38 del 15 marzo 2010

““Accesso alle cure palliative e terapia Accesso alle cure palliative e terapia

del doloredel dolore””

Art. 7

“Obbligo di riportare la rilevazione

del dolore all'interno della cartella

clinica”

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

ONCOLOGICO

• Scale unidimensionali di intensità

• Scale di sollievo

• Questionari di valutazione multidimensionale

SCALE UNIDIMENSIONALI DI INTENSITA’

• Scale analogiche visive (Visual Analogue

Scales, VAS)

• Scale numeriche (Numerical Rating Scales,

NRS)

• Scale verbali (Verbal Rating Scales, VRS)

VAS – Visual Analogue Scale

• Si chiede al malato di indicare sul segmento il punto che

corrisponde all’intensità del dolore

Nessun dolore Il dolore più forte chesi possa immaginare

NRS – Numerical Rating Scale

• Considerando una scala da 1 a 10 dove 0 corrisponde all’assenza di dolore e 10 il

massimo dolore immaginabile, quanto valuta l’intensità del suo dolore?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Nessun doloreIl dolore più forte che si

possa immaginare

VRS – Visual Rating Scale

Come valuta l’intensità del suo dolore?

�NESSUN DOLORE

�DOLORE MOLTO LIEVE

�DOLORE LIEVE

�DOLORE MODERATO

�DOLORE FORTE

�DOLORE MOLTO FORTE

La scala numerica verbale NRS

(Numerical Rating Scale)

• In base all’esperienza ed alla letteratura di questi ultimi anni si èrivelata tra le più applicabili nella pratica clinica per gli adulti

• E’ un sistema valido scientificamente, facile da utilizzare dal personale sanitario e facilmente comprensibile dalla persona

• E’ utilizzabile nel maggior numero delle situazioni cliniche

• Il valore minimo per il quale deve essere iniziato il trattamento e “4”

Protocollo Operativo Ospedale senza Dolore _ Azienda Ospedaliera di Perugia

MONITORAGGIO DEL DOLORE

� Il numero minimo di valutazione del dolore deve essere di 2 volte al giorno, mattina e sera, contestualmente alla rilevazione dei parametri vitali

� Si ritiene che, nel corso della giornata vadano effettuate rilevazioni aggiuntive almeno nei casi di segnalazione del dolore da parte dell’assistito o rilevato da un operatore sanitario

� Le rilevazioni devono essere registrate in specifici spazi all’interno della cartella clinica

Protocollo Operativo Ospedale senza Dolore _ Azienda Ospedaliera di Perugia

STRUMENTI PER IL MONITORAGGIO DEL DOLORE

Azienda Ospedaliera di Perugia

Pain Assessment IN Advanced Dementia (PAINAD)Pain Assessment IN Advanced Dementia (PAINAD)

Quando la persona non è in grado di esprimere a parole il livello di dolore percepito, è necessario utilizzare questo strumento e non la scala di valutazione numerica

La scala PAINAD rileva la presenza di dolore valutando 5 aree comportamentali ad esso collegate, ovvero:

• Respirazione • Vocalizzazione negativa (lamento, grido, pianto)• Espressioni del volto• Linguaggio del corpo• Consolabilità (reazione del soggetto all’intervento dell’operatore o del

caregiver finalizzato a distrarre o fornire rassicurazione con le parole e il tocco).

PUNTEGGIO 0 1 2

RESPIRORESPIRO Normale

-Respiro a tratti alterato-Brevi periodi di iperventilazione (respiro affannato)

-Respiro alterato-Iperventilazione Cheyne-stokes

VOCALIZZAZIONEVOCALIZZAZIONE Nessuna-Occasionali lamenti-Saltuarie espressioni negative

-Ripetuti richiami-Lamenti o urla

-Pianto

ESPRESSIONE ESPRESSIONE FACCIALEFACCIALE

Sorridente o inespressiva

-Triste, ansiosa, contratta (ciglia aggrottate)

-Smorfie

LINGUAGGIO DEL LINGUAGGIO DEL CORPOCORPO

Rilassato-Teso -Movimenti nervosi Irrequietezza

Rigidità (pugni chiusi, tenta di

colpire)- Agitazione

-Ginocchia piegate Movimenti afinalistici,

a scatti

CONSOLABILITCONSOLABILITÀÀNon necessita di

consolazione

Distratto o rassicurato da voce o tocco

-Inconsolabile-Non si distrae né si

rassicura

Pain Assessment In Advanced Dementia (PAINAD)

PUNTEGGIO • da 0 a 1 = dolore assente• da 2 a 4 = dolore lieve• da 5 a 7 = dolore moderato • da 8 a 10 = dolore severo

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

I farmaci indicati nella gestione del dolore appartengono

alle seguenti categorie:

• analgesici non narcotici

• analgesici narcotici

• adiuvanti

• L'OMSOMS ha individuato una scala graduata d'interventi in

base all'entità del dolore

Scala analgesica OMSScala analgesica OMS

DOLORE SEVERO 7-10

oppioidi forti

± paracetamolo o FANS ± adiuvanti

DOLORE MODERATO 5-6

oppioidi deboli ± paracetamolo o FANS

± adiuvanti

DOLORE LIEVE 1-4

paracetamolo o FANS ± adiuvanti1

2

3

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

scala OMSscala OMS

Tale scala conserva la sua validità a patto che non sia

interpretata in senso rigido, ma venga modulata in base

alle particolari caratteristiche del dolore ed alle condizioni

dell’assistito

Diagnosi Infermieristica: Dolore acuto e/o cronico correlato al

processo degenerativo e/o associato alle terapie (intervento

chirurgico, chemioterapia, radioterapia)

Obiettivi/Risultati

• L’assistito riferirà la progressiva

riduzione dell’intensità del dolore dopo

l’attuazione degli interventi antalgici

Diagnosi Infermieristica: Dolore acuto e/o cronico correlato al

processo degenerativo e/o associato alle terapie (intervento

chirurgico, chemioterapia, radioterapia)

Interventi

• Gestione del dolore

• Gestione dei farmaci

• Sostegno emozionale

• Insegnamento individuale

Diagnosi Infermieristica: Dolore acuto e/o cronico correlato al processo

degenerativo e/o associato alle terapie (intervento chirurgico,

chemioterapia, radioterapia)

INTERVENTI RAZIONALE

1. Aiutare ad identificare la fonte del dolore

1. Il dolore può non essere correlato alle lesioni tumorali ma di altra natura – trattamenti differenti.

Diagnosi Infermieristica: Dolore acuto e/o cronico correlato al processo

degenerativo e/o associato alle terapie (intervento chirurgico,

chemioterapia, radioterapia)

INTERVENTI RAZIONALE

2. Valutare l’efficacia della terapia farmacologica:

a) Paracetamolo e/o FANS

b) Oppioidi

c) Analgesici adiuvanti: antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, psicotropi

a) Efficaci in caso di dolore moderato

b) Bloccano la trasmissione del dolore a livello cerebrale – sono impiegati in caso di dolore forte e moderato

c) Sono utili nel trattamento del dolore neuropatico

Diagnosi Infermieristica: Dolore acuto e/o cronico correlato al processo

degenerativo e/o associato alle terapie (intervento chirurgico,

chemioterapia, radioterapia)

INTERVENTI RAZIONALE

3. Intervenire in maniera appropriata in ragione della terapia farmacologica:a)FANS•Assumere a stomaco pieno•Monitorare la comparsa di emorragie gastroenteriche (feci per S.O., dolore, nausea)b) Oppiodi•Osservare se compare nausea e/o vomito, stipsi. Controllare la FR

a)Le prostaglandine causano perdita dell’epitelio di protezione del sistema gastroenterico e renale

b)Gli oppiodi riducono la motilitàintestinale. Deprimono i centri del respiro

Diagnosi Infermieristica: Dolore acuto e/o cronico correlato al processo

degenerativo e/o associato alle terapie (intervento chirurgico,

chemioterapia, radioterapia)

INTERVENTI RAZIONALE

5. Spiegare misure non invasive di controllo del dolore:

a) Massaggio

b) Tecniche di rilassamento

c) Musicoterapia

5. Certe misure possono alleviare il dolore e l’ansia

Diagnosi Infermieristica: Dolore acuto e/o cronico correlato al

processo degenerativo e/o associato alle terapie (intervento

chirurgico, chemioterapia, radioterapia)

DOCUMENTAZIONE

• Scheda terapeutica con indicato il tipo, il

dosaggio, l’orario, la via di somministrazione dei

farmaci e la registrazione dell’avvenuta

somministrazione

• Note sul decorso

• Scheda di rilevazione del dolore

10 cose che un malato di cancro non vorrebbe sentirsi dire

1. “Non sai quanto mi dispiace per te”

2. “Se c’è qualcuno che può combattere questa malattia, sei proprio

tu!”

3. “Ti trovo proprio bene”,

4. “Hai un pessimo aspetto”

5. “Fammi sapere i risultati degli esami”

6. Qualunque cosa io possa fare per aiutarti, sono a tua disposizione”

7. “Le tue preoccupazioni sono infondate”

8. “ Cosa s’i sente davvero con la chemioterapia?”

9. “Ho davvero bisogno di vederti”

10. “Sono terribilmente sconvolto per la tua condizione”