Post on 02-May-2015
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO I.R.C.C.S POLICLINICO SAN DONATO
CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
“E. MALAN”
Il Trattamento con Ablazione della Fibrillazione Atriale:
Quando e Perchè?
Riccardo Cappato
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• 16 anni dal primo tentativo di ablazione transcatetere della FA
mediante tecnica percutanea
• Decine di migliaia di pz sono stati sottoposti a questa terapia
consentendo la raccolta di una messe rilevante di dati
Introduzione
E’ TEMPO DI BILANCI!
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Indicazioni
• Risultati
• Complicanze
• Epicrisi
Indicazioni
Fuster et al, 2006
Indicazioni
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Nelle indicazioni non si fa riferimento a, per cui non appare
evidente la presenza di distinzioni fra, FA parossistica,
persistente e permanente
Indicazioni
Risultati
Table 4. Multivariable Models: the p-value, Odds Ratio (OR) and Corresponding 95% Confidence Intervals (CI) are Reported for Success Rates Free of AADs, and Overall Success Rates According to the Different Parameters
Investigated (AF Type, Year of Start, Geographic Area, Type of Catheter and Ablation Strategy).
Free of AADs Overall
P OR (95%CI) P OR (95%CI)
AF Type
Persistent vs Paroxysmal <0.001 0.57 0.51 – 0.65 <0.001 0.53 0.47 - 0.61
Permanent vs Paroxysmal <0.001 0.40 0.34 – 0.48 <0.001 0.41 0.34 – 0.49
Year of start 0. 86 0.99 0.96 – 1.04 0.27 1.02 0.99 – 1.05
Procedures
Increase of 30 procedures
0.02 1.04 1.01 – 1.07 0.25 1.01 0.99 – 1.04
Area
North America vs Europe 0.79 1.07 0.64 – 1.81 0.99 1.00 0.66– 1. 52
South America vs EuropeAsia/Oceania vs Europe
0.750.39
0.791.37
0.19 – 3.31 0.67 – 2.77
0.470.24
1.511.42
0.50 – 4.610.80 – 2.55
Cappato et al, 2010
Table 4. Multivariable Models: the p-value, Odds Ratio (OR) and Corresponding 95% Confidence Intervals (CI) are Reported for Success Rates Free of AADs, and Overall Success Rates According to the Different Parameters
Investigated (AF Type, Year of Start, Geographic Area, Type of Catheter and Ablation Strategy).
Free of AADs Overall
P OR (95%CI) P OR (95%CI)
AF Type
Persistent vs Paroxysmal <0.001 0.57 0.51 – 0.65 <0.001 0.53 0.47 - 0.61
Permanent vs Paroxysmal <0.001 0.40 0.34 – 0.48 <0.001 0.41 0.34 – 0.49
Year of start 0. 86 0.99 0.96 – 1.04 0.27 1.02 0.99 – 1.05
Procedures
Increase of 30 procedures
0.02 1.04 1.01 – 1.07 0.25 1.01 0.99 – 1.04
Area
North America vs Europe 0.79 1.07 0.64 – 1.81 0.99 1.00 0.66– 1. 52
South America vs EuropeAsia/Oceania vs Europe
0.750.39
0.791.37
0.19 – 3.31 0.67 – 2.77
0.470.24
1.511.42
0.50 – 4.610.80 – 2.55
Cappato et al, 2010
Entry Criteria, Outcome and Complications in the two Surveys
I Registry (11 ± 9 mos)
II Registry (10 ± 8 mos)
Period investigated 1995-2002 2003-2006
No. of Centers enrolled 90 85
No. of pts 8,745 16,309
No. of pts per center 97 192
No. procedures 12,830 20,825
No. procedures per pts 1.5 1.3
Male, % 63.8 60.8
Lower and upper age limit for entry 18-82 15-90
Proportion (%) of centers performing ablation of
- Paroxysmal AF 100 100
- Persistent AF 53.4 85.9
- Permanent AF 20 47.1
Success in Relationship with No. of Procedures per Center
No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success
Procedures Centers Pts. No. Rate [Range] No. Rate [Range] No. Rate
per Center (%) (%) (%) (%) (%) [Range]
1 - 30 35 547 163 29.8 [14.5 -43.6] 165 30.1 [18.7 -46.5] 328 59.9
31 - 60 15 639 214 33.5 [20.8 -46.6] 217 34.0 [20.4 -48.1] 431 6 7.5
61 - 90 12 923 341 36.9 [18.3 -51.2] 311 33.7 [16.7 -50.3] 652 70.6
91 - 120 7 728 258 35.4 [24.1 -48.7] 221 30.4 [22.8 -39.0] 594 81.6
121 - 150 4 556 187 33.6 [22.6 -46.5] 160 28.8 [20.9 -37.1] 347 62.4
151 - 180 4 671 297 44.3 [32.8 -51.9] 199 29.7 [23.1 -37.8] 496 74.0
181 - 230 3 607 320 52.7 [42.1 -63.0] 138 22.7 [18.3 -25.9] 458 75.4
231 - 300 3 830 519 62.5 [55.7 -70.4] 236 28.4 [22.3 -35.6] 755 91.0
> 300 7 3,244 2,069 63.8 [50.3 -76.5] 514 15.8 [8.8 -24.5] 2,583 87.9
Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 -76.5] 2,094 23.9 [8.8 - 50.3] 6,644 75.9
FU 11.6 ±7.7 mos
Cappato et al, 2005
Complicanze
Table 7. Major Complications in the Overall Population
Type of Complication No of Pts Rate,%
Death 25 0.15
Tamponade (intra-procedural) 213 1.31
Pneumothorax 15 0.09
Haemothorax 4 0.02
Sepsis, abscesses or endocarditis 2 0.01
Permanent diaphragmatic paralysis 28 0.17
Total femoral pseudoaneurysm 152 0.93
Total artero-venous fistulae 88 0.54
Valve damage/requiring surgery 11/7 0.07
Atrium-esophageal fistulae 6 0.04
Stroke 37 0.23
Transient ischaemic attack 115 0.71
Pulmonary vein stenoses requiring intervention 48 0.29
TOTAL 741 4.54
Epicrisi
Limiti delle Metodologie
Impiegate
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Studi monocentrici• Popolazioni limitate (20-100 pz)• Follow-up breve• Popolazioni eterogenee• Conoscenza della fisiopatologia lacunosa• Variabilità e poliedricità, fisica e dinamica, del substrato• Variabile interferenza di farmaci anti-aritmici e non• Parcellizzazione delle tecnologie
Limiti metodologici
• Isolamento vene polmonari• Linea del tetto• Linea inferiore• Linea dell‘istmo mitralico• Ablazione settale• Ablazione dell‘auricola• Ablazione dei plessi gangliari• Ablazione dei potenziali frammentati• Ablazione in atrio destro
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?Disegni
Wilber et al, 2010
Vantaggi metodologici
- Multicentrico
- Prospettico
- Randomizzato
- Disegno ablativo
riprodicibile (isolam.
vene polmonari)
- FA parossistica
- Valutazione clinica
da giudici esterni
E la FA Persistente?
1.00
0.10
0.00
0 5 10 15 20
months FU
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
57 51 38 31 23Pts at risk
Survival free of AF off AADs
Paroxysmal AF
Persistent AF
35 33 25 20 11
25
114
Catheter Ablation of Paroxysmal vs Persistent AF
Paroxysmal AF(pts= 73)
Persistent AF(pts= 47)
Age (yrs) 52.8±10.3 52.4±10.3 0.8Male sex 61 (83.6%) 27 (76.6%) 0.7Pts with AF duration longer than 5 yrs 4 (3.3%) 15 (31.9%) <0.01Number of AA drugs 3.7±1.5 4.2±1.7 <0.05Atrial flutter 22 (30.1%) 12 (25.5%) 0.6Heart disease - coronary artery 5 (6.8%) 2 (4.7%) 0.9 - valvular 9 (12.3%) 6 (12.7%) 0.9Hypertension 15 (20.5%) 15 (34.0%) 0.6Left atrium max TD (mm) 42.9±5.3 44.7±6.9 0.1EF 0.51±0.09 0.53±0.08 0.8FU duration (mos) 17.5±8.9 17.1±6.9 0.9
Pt characteristics P
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• CP valvolari 32%• CP ischemica 22%• Ipertensione arteriosa 14%• FA idiopatica 13%• CMP dilatativa 11%• Altre condizioni 8%
Patologie sottostanti
Van Gelden et al, 1994
Wokhlu et al, 2010
Long-term Outcome
PersAFno HD
PersAFno HD
L’Efficacia è Durevole?
Wokhlu et al, 2010
Long-term Outcome
Wokhlu et al, 2010
Long-term Outcome
Haïssaguerre et al, 2005
Catheter Ablation of Permanent AF
Contano le Fonti Nuove di Energia
e le Nuove Tecnologie di Erogazione?
• Radiofrequenza– Punta 4-mm– Punta 8-mm– Punta con irrigazione– Catetere ad erogazione multipla simultanea– Palloncino
• Crio-ablazione– Punta singola– Palloncino
• Ultrasuoni– Palloncino
• Laser– Palloncino con controllo ottico
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?Forme di energia e tecniche di erogazione
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Studi monocentrici• Popolazioni limitate (20-100 pz)• Follow-up breve• Popolazioni eterogenee• Mancata validazione dei disegni d’ablazione realizzati
Limiti metodologici
nessuna evidenza conclusiva della superiorità di alcun disegno o tecnica applicata rispetto all’isolamento semplice delle VP!
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Analoghe considerazioni valgono per tecniche di navigazione di cateteri assistite dalla robotica (Hansen o Stereotaxis) dove ulteriormente penalizzanti sono i costi di acquisto e di gestione quotidiana della tecnologia
• Studi di valutazione costo beneficio su larga scala nemmeno abbozzati
Limiti metodologici
Surgical linear ablation
Cox et al, 1993
Transcatheter Ablation of AF 2006
at 1-yr FU, ca. 90% of pts in SR!
Ouyang et al, 2004
Lesioni da Radiofrequenza
• Le dimensioni della lesione dipendono dalla proiezione dell’ombra di contatto ed dalla densità di corrente
• Nella più parte dei casi esse non sono transmurali
longest A-PV 60 ms 80 ms 115 ms
pre-ABL1 pre-ABL2 pre-ABL3post-ABL1 post-ABL2 post-ABL3
First procedure (day 1) Second procedure (day 93) Third procedure (day 234)
I
III
V1
ABL d
ABL p
Lasso 9 - 10
Lasso 8 - 9
Lasso 7 - 8
Lasso 6 - 7
Lasso 5 - 6
Lasso 4 - 5
Lasso 3 - 4
Lasso 2 - 3
Lasso 1 - 2
HIS
CS
shortest A-PV 50 ms 65 ms 105 ms100 ms
A PV
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
Cappato et al, 2003
Clinical outcome at different steps (free of AADs)
Paroxysmal AF(pts= 73)
Persistent AF(pts= 47)
Asymptomatic after Step I 37 (50.1%) 11 (23.4%)
Asymptomatic after Step II 21 (28.8%) 27 (57.4%)
Asymptomatic after Step III 8 (10.9%) 5 (10.7%)
All asymptomatic at End of 66 (89.8%) 43 (90.5%)
Protocol
Outcome
Catheter Ablation of Paroxysmal vs Persistent AF
Tutto da Buttare Dunque?
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Efficace nella FA parossistica e persistente idiopatica o in presenza di cardiopatia lieve (prevalenza 25% fra tutte le FA)
• Beneficio atteso nel 60-75% dei pz, con o senza farmaci AA ed 1.3 procedure/pz
• Il beneficio è molto minore (ed il rischio di complicanze maggiore) nei centri a basso volume (< 100 procedure/anno)
• Il beneficio si attenua al prolungarsi del follow-up• Le complicanze maggiori attese sono intorno al 5%
Concetti acquisiti
Si Può Migliorare?
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Più accurata selezione dei pz– serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia
significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? • Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100
ablazioni di FA /anno)• Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le
aspettative del pz• Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz
Alcuni (utili?) consigli
AFFIRM
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Più accurata selezione dei pz– serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia
significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? • Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100
ablazioni di FA /anno)• Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le
aspettative del pz• Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz
Alcuni (utili?) consigli
Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?
• Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz– più procedure possono essere necessarie– la terapia medica e anti-coagulante possono non essere sospese– il percorso procedurale può essere lungo e la determinazione ad
affrontarlo va ricercata in un patto di mutuo soccorso, dove anche l’equipe medica è chiamata a sfide di non semplice portata
Alcuni (utili?) consigli
Contact Force & Ablation Lesions
Increasing Contact Force:
• Maintains electrode contact in systole and diastole
• Increases contact ‘footprint’, reduces electrode surface exposed to blood
• Compresses and thins tissue
• RF lesions are contact dependent
• Tip electrode ‘footprint’ on tissue is source of resistive heating
• Lesion size determined by contact ‘footprint’ and current density
Contact Sensing
Contact Sensing
0
500
1000
1500
2000
Contact Force (g)
2 10 20 30 40 2 10 20 30 40
500
1000
1500
2000
445
683
906
1186
1542
271
431
632773
1052
p <0.01 p <0.01
30W 50W
(mm3)
Lesion Volume vs. Contact Force
Contact Force (g)
Incidence of Steam Pop
(%)
20
40
60
80
100
2 10 20 30 40
0/10
5/10
6/10
7/10
8/10
50W p =0.0026
0
20
40
60
80
100
2 10 20 30 40
0/10 0/10 0/10 0/10
3/10
30W p =0.031
(%)
Yokoyama K, Nakagawa H, Shah D et alCirc Arrhythmia EP 2008