Transcript of Tito Filippo Rastelli IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE.
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- Tito Filippo Rastelli IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE
NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE
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- EPIDEMIOLOGIA (USA, CANADA) 70% MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE
(61-70 anni) 22% TRAUMI (21-30 anni) 5% TUMORI (11-20 anni) 3%
DEFORMAZIONI CONGENITE RAPPORTO MASCHI : FEMMINE MALATTIA 2,1:1
TRAUMA 7,2:1 TUMORE 1,3:1 DEFORMAZIONI CONGENITE 1,5:1 RAPPORTO
AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE : SUPERIORE 11:1
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- EPIDEMIOLOGIA (ITALIA) Amputazioni di arto inferiore
199619971998 Amputazioni non specificate 166711391466 Amputazioni
dita 356532072948 Amputazione piede 1060819735 Amputazione caviglia
241323 Amputazione transmalleolare 625769 Amputazione transtibiale
940899808 Disarticolazione di ginocchio 303722 Amputazione
transfemorale 381135223137 Disarticolazione di anca 525053
Emipelvectomia 7774103 Totale 1078898179364 Dati forniti dal
Ministero della Sanit sul numero annuo di amputazioni di arto
inferiore in Italia
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- CAUSE DI AMPUTAZIONE MALATTIA (vascolare, neoplastica,
infiammatoria) 74% INCIDENTI (stradali, sul lavoro, domestici, per
cause bellicche, per colpi di arma da fuoco,) 23% CORREZIONE DELLE
MALFORMAZIONI CONGENITE 3%
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- AMPUTAZIONI PER CAUSE VASCOLARI Incidenza superiore all 80%
delle amputazioni per malattia Per abitudini di vita e alimentari
Allungamento dell attesa di vita (75 uomo, 81 donne, ISTAT 1998):
Arteropatia obliterante periferica AMPUTATI SONO ANZIANI DI ETA
SUPERIORE AI 70 ANNI CONDIZIONI COMPROMESSE DA: Insufficienza
cardiovascolare 80% Diabete mellito 50% Patologie polmonari che
aumentano il consumo di ossigeno 20% Retinopatia diabetica e/o
neuropatia periferica Stato ansioso-depressivo
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- LA RIABILITAZIONE DELL AMPUTATO NON E STANDARDIZZATA Lunghi
periodi di impotenza funzionale durante i quali i pazienti sono
stati sottoposti a terapie farmacologiche e chirurgiche (by-pass)
Perdurare di insufficienza arteriosa Necrosi tessutale dell
estremit Riduzione progressiva delle capacit deambulatorie
Peggioramento delle condizioni generali del malato Ipotrofia
muscolare Riduzione dell articolarit degli arti inferiori Deficit
di equilibrio
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- INOLTRE LAMPUTAZIONE. Viene vissuta come momento fallimentare
della terapia medica e ricostruttiva vascolare Allontanamento dal
nucleo familiare con ricovero in strutture di lungodegenza linizio
della fine PERDITA DELL AUTONOMIA INVECE DEVE ESSERE CONSIDERATA
COME UN INTERVENTO RICOSTRUTTIVO CHE RIMUOVE UNA SORGENTE DI DOLORE
E DI DISABILITA DEL PAZIENTE
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- LA RIABILITAZIONE DELL AMPUTATO Iniziata subito dopo
lintervento per evitare atrofia muscolare, alterazioni trofiche e
lipoventilazione Effetti benefici dell esercizio sono potenziati
dall allenamento e annullati da una prolungata inattivit OCCORRE
PERO VALUTARE LA FUNZIONE CARDIACA, LE PATOLOGIE OSTEO-ARTICOLARI,
LA AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO E LE TURBE DEL SISTEMA
RESPIRATORIO Inizio della riabilitazione coincide con EPISODI
ISCHEMICI e/o FENOMENI ARITMICI determinati dal consumo di
ossigeno: nel paziente amputato, durante il training deambulatorio
con la protesi, si rilevato un AUMENTO DEL CONSUMO DI OSSIGENO
rispetto al normale fino 9% in amputazione di gamba 49% in
amputazione di coscia 200% in bi-amputato
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- IMPORTANZA PRIMARIA della valutazione cardiovascolare e
respiratoria per correggere, con una terapia farmacologica
adeguata, e indirizzare o interrompere il training
riabilitativo.
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- VALUTAZIONE CLINICA GENERALE FUNZIONE CARDIACA E MALATTIE
CARDIOVASCOLARI PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI AFFEZIONI DEL SISTEMA
NERVOSO TURBE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
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- MALATTIE CARDIOVASCOLARI Processo cronico evolutivo,
condizionato ed accellerato da fattori di rischio ANAMNESI
Ipertensione arteriosa Fumo Diabete mellito Dislipidemia Altre
manifestazioni aterosclerotiche Epoca di manifestazione della
patologia diabetica e/o vascolare che ha condotto all amputazione
nonch alla sua evoluzione
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- ESAME OBIETTIVO Soffi cardiaci e/o vascolari Asimmetria della
pressione arteriosa omerale Eventuali masse pulsanti Trofismo e
situazione vascolare obiettiva dell arto superstite ESAMI
EMATOCHIMICI Di routine Guidati dalla patologia cronica MALATTIE
CARDIOVASCOLARI Processo cronico evolutivo, condizionato ed
accellerato da fattori di rischio
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- ESAMI STRUMENTALI Ecocolordoppler arto superstite e del
distretto carotideo per individuare precocemente ed eventualmente
correggere stenosi e/o ostruzioni arteriose sopra e/o sotto
aortiche ECG in condizioni base Monitoraggio pressione arteriosa in
clino ed ortostatismo Monitoraggio frequenza cardiaca MALATTIE
CARDIOVASCOLARI Processo cronico evolutivo, condizionato ed
accellerato da fattori di rischio ACCERTAMENTI SUCCESSIVI
Alterazioni ECG suggestive per cardiopatia ischemica cronica
suggeriscono studio ECOCARDIOGRAFICO con valutazione della chinesi
e delle dimensioni ventricolari sx Turbe ritmiche richiedono
approfondimento con ECG dinamico delle 24 ore (Holter)
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- La valutazione clinico-strumentale di base e dopo stress test
permette di limitare la comparsa di segni o sintomi che richiedono
la sospensione o la limitazione dell intensit del trattamento
riabilitativo PER POTER AVVIARE IL TRAINING FISICO OCCORRE
ESCLUDERE PAZIENTI CON: CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Scompenso
cardiaco Angina Aritmia non controllata dalla terapia Infezioni
acute Tromboflebite CONTROINDICAZIONI RELATIVE Malattie metaboliche
Cardiomegalia Marcata obesit Affezioni neuromuscoloscheletriche
limitanti lattivit fisica
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- ESERCIZIO FISICO La possibilit di svolgere un lavoro fisico
maggiore limitata dalla capacit del soggetto di incrementare la
portata cardiaca tramite: aumento della frequenza e della gittata
sistolica in misura differente a seconda dell intensit
dellesercizio svolto e della postura in cui lesercizio viene
effettuato. In posizione ORTOSTATICA: Per sforzo al 40-50% del
massimo consumo di ossigeno, lincremento della portata sostenuto
dall aumento della F.C. e G.S. Per carichi di lavoro di intensit
maggiore interviene aumento della F.C. Per intensit di lavoro
maggiore del 70% si ha incremento dell estrazione di ossigeno
favorita dallo spostamento a dx della curva di dissociazione dell
Hb. Incremento del flusso sanguinio distrettuale fino a 20-25 volte
il valore di riposo pari al 90% della portata cardiaca. Il FLUSSO
CUTANEO in rapporto allintensit dellesercizio: Sub-massimale: la
frazione di di portata che perfonde la cute aumenta per favorire la
dispersione del calore Sforzo massimale: cute diventa pallida per
riduzione del flusso ematico locale Riduzione delle resistenze
vascolari direttamente proporzionale allintensit dell attivit
metabolica dei muscoli, sotto il controllo di fattori locali,
ipossia, modificazione interstiziale di potassio, aumento dell
acido lattico.
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- RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE L ALLENAMENTO FISICO permette un
maggior adattamento dei muscoli allo sforzo grazie ad un aumentata
capacit di utilizzare il metabolismo aerobio con incremento del
consumo massimale di ossigeno.
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- NELL ARTERIOPATICO Riduzione dell apporto ematico ai tessuti
che interessa la riserva funzionale circolatoria e l utilizzazione
tessutale dell ossigeno Peggioramento delle costanti emoreologiche
e variazioni delle attivit enzimatiche
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- L esercizio fisico determina un incremento dell estrazione di
ossigeno e riduzione della liberazione di lattato Incremento dell
attivit metabolica nei muscoli dopo training controllati Occorre
far lavorare sistematicamente la muscolatura al di sotto dell
occlusione, facendo attenzione che durante lesercizio non si
manifesti dolore CARICO DEL LAVORO VIENE STABILITO CON LA REGOLA
DEI 2/3: Si eseguono i 2/3 del numero degli esercizi che
determinano dolore suddivisi in 3 serie consecutive, intervallati
da pause di 3 min per 2 volte/die. Test basali determinati da
rilevazioni doppler delle pressioni tibiali LESERCIZIO NON DEVE
SUPERARE LA SOGLIA DELLA CLAUDICATIO
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- Educare l arteriopatico a camminare a velocit costante e con
passi lunghi per consentire un rilasciamento muscolare adeguato
Dopo 10-15 min di esercizio raffreddamento di 3-5 min con
deambulazione tranquilla per eliminazione dei prodotti del
metabolismo muscolare ed evitare ipotensione arteriosa Associare
respirazione forzata prolungata per aumentare la capacit
respiratoria la quantit di sangue ossigenato lo svuotamento
veno-linfatico di distretti toracico, addominale e periferico.
STRATEGIE DEL TRAINING RIABILITATIVO
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- MALATTIE OSTEOARTICOLARI RELATIVE ALL ETA VALUTAZIONE DEL
MONCONE
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- VALUTAZIONE DEL MONCONE In fase pre protesica 1) Complicanze a
carico della cute: difetti di cicatrizzazione per insuff.
irrorazione, possibili aderenze, invaginazioni, cheloidi, fistole,
dermatiti, follicoliti, eccesso o scarsit di tessuti molli 2) Edema
del moncone: per modificazione della normale distribuzione dei vasi
sanguigni e del sistema linfatico prodotta dall amputazione 3)
Parti ossee: difetti di lunghezza del moncone, irregolarit nell
estremit dell osso sezionato, comparsa di esostosi, osteoporosi 4)
Disturbi delle articolazioni prossimali all amputazione:
atteggiamenti viziati per contratture, retrazioni capsulari o
alterazioni della struttura articolare 5) Dolore del moncone:
dolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie, dolori
dalterazione del segmento osse, da patologie cutanee, da cicatrici,
dolori neurogeni: parestesie, neuromi, arto fantasma
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- AFFEZIONI SISTEMA NERVOSO NEUROPATIE PERIFERICHE NEUROMI:
agiscono come piccolissimi circuiti elettrici che continuamente
spediscono messaggi di dolore al cervello senza correlazione con un
reale danno sul moncone. ARTO FANTASMA
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- 1551: descritto da Ambroise Par 1969: Weinstein lo definisce
come l impressione soggettiva della consapevolezza di un segmento
corporeo mancante o deafferentato, da parte di un paziente senza
turbe psichiche o cognitive. Compare anche a seguito di altri
eventi mutilanti ed in associazione a lesioni nervose: amputazioni
di arti, mastectomie, estrazioni dentarie, enucleazione del globo
oculare, malattie mutilanti degli arti, agenesia degli arti,
lesioni SNP, lesioni del tronco dellencefalo, del talamo e dei lobi
parietali.
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- ARTO FANTASMA Vero e proprio: la percezione dell arto mancante
a seguito dell amputazione, con tutte le sue caratteristiche
spaziali; tende a comparire subito dopo l amputazione e pu
persistere anche indefinitivamente; ha carattere di realt e il
soggetto ha la sensazione di compiere movimenti con le parti
mancanti; caratteri di somatognosia e topognosia. Sensazioni: tutte
le sensazioni non obbligatoriamente presenti a carico della parte
mancante (parestesie, dolore, senso di pesantezza).
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- ARTO FANTASMA Disturbo di SCHEMA CORPOREO Schema corporeo:
rappresentazione mentale del proprio corpo e della sua posizione
nello spazio ALTRI DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO DESCRITTI:
emisomatoagnosia, anosognosia per l emiplegia, autotopoagnosia,
asimbolia per il dolore, macro-microsomatognosia, autoscopia,
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- RIORGANIZZAZIONE del SISTEMA SENSORIALE (Kaas, Florence;
1997)
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- SPATIO-TEMPORAL PROPERTIES OF THE PATTERN OF EVOKED PHANTOM
SENSATION IN A LEFT INDEX AMPUTEE PATIENTS S. Aglioti, N. Smania,
A. Atzeri, G. Berlucchi (Behavioral Neuroscience; 1997)
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- Homunculus sensitivus
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- Dolore arto fantasma Fenomeno di plasticit maladattativa
Avvertito nella parte pi distale dell arto amputato Di natura
ESTEROCETTIVA (sensazione di bruciore, pugnalata) Di natura
PROPRIOCETTIVA (schiacciante, crampiforme) Durata: continuo o
intermittente Intensit: da lieve a lancinante
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- Evoluzione del dolore dellarto fantasma DOLORE ACUTO DEL
MONCONE Si risolve rapidamente; se persiste possibile infezione,
fattori vascolari o psicologici DOLORE CRONICO DEL MONCONE Fattori
legati alla protesi, speroni ossei, neuroma doloroso, spasmi
muscolari di tipo crampiforme, dolore di tipo ischemico di tipo
urente.
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- TRATTAMENTO DEL DOLORE DOLORE TIPO URENTE (meccanismo
vascolare): VASODILATATORI DOLORE TIPO CRAMPIFORME (meccanismo
muscolare): MIORILASSANTI o BIOFEEDBACK ALTRI TRATTAMENTI: TENS
ULTRASUONI TECNICHE DI RILASSAMENTO ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
NEUROLETTICI (aloperidolo,tioridazina) ANTIEPILETTICI
(carbamazepina, clonazepam)
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- TECNICHE PER ALLEVIARE IL DOLORE DELL ARTO FANTASMA avvolgere
il moncone in un asciugamano caldo e morbido; fare mentalmente
degli esercizi con larto mancante nel punto in cui duole; rilassare
mentalmente larto mancante e con esso il moncone; fare qualche
leggero esercizio generale; fare degli esercizi con il moncone;
stringere i muscoli del moncone e rilasciarli lentamente; applicare
un bendaggio elastico od una calza contenitiva sul moncone. Se si
gi in possesso della protesi, indossarla e fare una piccola
passeggiata. Se, dopo averla indossata, la protesi procura
fastidio, opportuno toglierla e indossarla nuovamente dopo alcuni
minuti. Se il moncone stato troppo compresso dall'invaso, la
rimozione della protesi pu alleviare la pressione esercitata sulle
terminazioni nervose; cambiare posizione, muoversi o alzarsi;
immergere in acqua calda o usare una doccia per massaggiare il
moncone; massaggiare il moncone con le mani; avvolgere il moncone
con un cuscino termico.
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- DOLORE E RIABILITAZIONE DOPO LESIONE DA MINE ANTIUOMO (J. De
Smet, J. Meynadier, J. E. Charlton) INFORTUNI DA MINE 1995-1996:
9384 esplosioni (ICRC) 27% pazienti chirurgici : 4,2% uomini 7,3%
donne 19,8% bambini 15 anni MODALITA DI INCIDENTE: 1) passaggio su
mina interrata (amputazione traumatica di arto inferiore, lesioni
arto inferiore e/o genitali) 30%; 2) mine a frammentazione che
esplodono a livello dell addome (mortali nel raggio di 25 m e
causano lesioni entro 200 m) 50%; 3) maneggio di una mina (spesso
bimbi, causano lesioni al volto e danni agli AASS) 5%. AMPUTAZIONE
SOTTO GINOCCHIO PARAMETRO DI GRAVE SEVERITA (WHO)
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- NECESSITA MEDICHE TERAPIA ACUTA: Evacuazione del campo
Controllo dellemorragia con bendaggio costrittivo o tornique
Immobilizzazione delle fratture Vaccinazione antitetanica e
profilassi antibiotica Se sospetto di ferita toracica: drenaggio
toracico
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- SCALA DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (WFSA): anestesia
locoregionale (controllo attivo del dolore preamputazione riduce la
complicanza del dolore cronico) RIABILITAZIONE : movimenti passivi
e mobilizzazione attiva con grucce applicazione di protesi ARTO
FANTASMA: TENS Paracetamolo FANS DOLORE E RIABILITAZIONE ESPERIENZA
CLINICA: Blocco neurolitico dei neurinomi pu ridurre il dolore del
moncone; TENS riduce s. arto fantasma.
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- E POSSIBILE TRATTARE L INDIVIDUO CON METODICHE RELATIVAMENTE
POCO COSTOSE ED EFFICACI
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- SCALE DI VALUTAZIONE Il Rivermead Mobility Index una scala di
disabilit che esplora la dimensione della mobilit del paziente
attraverso 15 item rappresentati dalla possibilit di compiere
alcuni comuni atti della vita quotidiana. Un punteggio di uno dato
per ciascuna risposta positiva e zero per quelle negative. Cos la
scala ha un punteggio che va da 0 (totale inabilit) a 15. I primi
sei item valutano il grado di mobilit sul piano del letto, sul
raggiungimento della posizione seduta e di quella eretta mentre 7
il primo item che rivela la possibilit di deambulazione. Gli item
11-15 riflettono la potenzialit di una buona autonomia, come
raccogliere qualcosa dal pavimento o camminare su qualsiasi
terreno. Barthel Index monitora le attivit della vita quotidiana
usando una scala a 10 item che misura labilit funzionale del
paziente, come mangiare, vestirsi, camminare e controllare le
funzioni sfinteriche. Questa scala prevede uno score tra 0 e 100:
il punteggio massimo indica unindipendenza funzionale, ma non
necessariamente una normalit.
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- VALUTAZIONE DELLA DISABILITA Rivermead Mobility Index (s = 1,
no = 0) 1. Pu girarsi di lato senza aiuto? s = 1 no = 0 2. Stando a
letto, pu mettersi autonomamente seduto sul bordo? s = 1 no = 0 3.
Pu sedere sul bordo del letto senza afferrarsi per 10 secondi? s =
1 no = 0 4. Pu alzarsi (da ogni sedia) in meno di 15 secondi e
rimanere in piedi 15 secondi, usando le mani e con eventuale
ausilio se necessario?s = 1 no = 0 5. Pu mantenere la stazione
eretta per 10 secondi senza aiuto? s = 1 no = 0 6. Pu passare dal
letto alla sedia e viceversa senza aiuto? s = 1 no = 0 7. Riesce a
camminare per 10 metri, anche con ausilio, ma senza supervisione? s
= 1 no = 0 8. Riesce a superare una rampa di 10 scalini con
corrimano senza aiuto? s = 1 no = 0 9. Riesce a camminare da solo
allesterno, sul marciapiede? s = 1 no = 0 10. Riesce a camminare 10
metri, senza ausilio n aiuto, allinterno? s = 1 no = 0 11. Se cade
qualcosa sul pavimento, riesce a camminare 5 metri, raccoglierla,
tornare indietro? s = 1 no = 0 12. Riesce a camminare su un terreno
sconnesso senza aiuto? s = 1 no = 0 13. Riesce ad entrare e uscire
da vasca o doccia senza supervisione e lavarsi da solo? s = 1 no =
0 14. Riesce a salire e scendere 4 gradini, senza corrimano, ma con
ausilio se necessario?s = 1 no = 0 15. Riesce a correre 10 metri
senza zoppicare in 4 secondi? s = 1 no = 0
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- VALUTAZIONE DELLA DISABILITA Barthel Index Alimentazione
Autonomo......................................................................................................10
con aiuto (per
tagliare)....................................................................................
5 Fare il bagno
Autonomo.........................................................................................................
5 Igiene corpo si lava viso e denti, si pettina, si
rade....................................... 5 Vestirsi
Autonomo................................................................................................................
10 con aiuto (per
stringhe)..............................................................................................
5 Alvo buon
controllo...............................................................................................................
10 incidenti
occasionali........................................................................................................
5
incontinenza.....................................................................................................................
0 Vescica buon
controllo.........................................................................................................
10 incidenti
occasionali.....................................................................................................
5 incontinenza o
sonda....................................................................................................
0 Uso del water autonomo (anche
padella)............................................................................
10 con
aiuto.............................................................................................................
5 Trasferimento sedia-letto
autonomo.....................................................................................
15 minima
assistenza...........................................................................
10 pu sedere, ma massima assistenza per
spostarsi........................5 Deambulazione autonomo x 45
metri...................................................................................
15 con aiuto x 45
metri......................................................................................
10 carrozzina x 45
metri......................................................................................
5 Salita scale
Autonomo.............................................................................................................
0 con
aiuto.................................................................................................................
5
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- OBIETTIVO RIABILITATIVO OTTIMALE UTILIZZAZIONE DELLA PROTESI
PREVENZIONE O TERAPIA DELL ARTEROPATIA NELL ARTO SUPERSTITE
INSERIMENTO NELLA VITA SOCIALE
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- FASI DEL TRATTAMENTO PROTESICO Fase post-chirurgica/
preprotesica Fase della protesizzazione Fase postprotesica
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- LITER RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEO AMPUTATO PREPROTESICA
bendaggio idrochinesiterapia posturemassoterapia terapia fisica
POSTPROTESICA Ricostruzione dello schema corporeo terapia
occupazionale AUTONOMIA
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- Grazie dell attenzione.