Terapia pneumologica attualeTerapia pneumologica attuale

Giuseppe InsalacoGiuseppe InsalacoCNR - IBIM CNR - IBIM

PalermoPalermo

Risoluzione dei sintomi

Migliorare la qualità della vita

Prevenire le conseguenze sulla salute

- a breve termine (incidenti stradali e sul lavoro, depressione, scarso rendimento sul lavoro, ridotta qualità della vita)

- a lungo termine (morbilità cardiovascolare associata, deficit cognitivi)

Riduzione dei costi sanitari

Risoluzione eventi notturni

Perché trattare l’OSAS?Perché trattare l’OSAS?

76 subjects76 subjects

Oral pressure therapy (OPT) Oral pressure therapy (OPT) for treatment of obstructive sleep apnea for treatment of obstructive sleep apnea

THIRTY YEARS OF CPAPTHIRTY YEARS OF CPAP

The Lancet, Volume 317, Issue 8225, Pages 862 - 865, 18 April 1981 REVERSAL OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA BY CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY

PRESSURE APPLIED THROUGH THE NARESColin E. Sullivan , Michael Berthon-Jones , Faiq G. Issa , Lorraine Eves

Meccanismo dMeccanismo d’’azione della PAPazione della PAP

0.0 cm/H2O

5 cm/H2O

10 cm/H2O

15 cm/H2O

Pressione a monte

Pressione a valle

Agisce su tutta la parete faringea con un sostegno pneumatico che ne impedisce il collasso durante il sonno

Indicazioni al trattamento

Modalità

Problemi da affrontare

Risultati da ricercare

Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS

Prevenzione cardiovascolare secondaria

N=288

Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival

Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007

OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention, even in milder OSA

Indicazioni al trattamento

Modalità

Problemi da affrontare

Risultati da ricercare

Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS

• • CPAPCPAP Trattamento di prima scelta

• • AutoCPAPAutoCPAP Casi selezionati e soggetti con dimostrata maggiore aderenza al trattamento rispetto a CPAP fissa

•• Auto Bi-levelAuto Bi-levelIn caso di obesità ipoventilazione con frequenti apnee

•• Bi-levelBi-levelIn caso di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di desaturazioni associate (es.: overlap syndrome, OHS)

SCELTA DEL PRESIDIOSCELTA DEL PRESIDIO

CPAPCPAP

Determinazione della pressione ottimaleDeterminazione della pressione ottimaledella CPAP nasaledella CPAP nasale

Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee

Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti)

Eliminare/ridurre i respiri con limitazione di flusso

Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli

eventi

Ripristinare un normale ipnogramma

EFFETTO INNALZAMENTO PROGRESSIVO DELLA EFFETTO INNALZAMENTO PROGRESSIVO DELLA PRESSIONE DELLA CPAPPRESSIONE DELLA CPAP

CONSEGUENZE DI PICCOLE CONSEGUENZE DI PICCOLE SOVRASTIME SOVRASTIME DELLA DELLA

PRESSIONE OTTIMALEPRESSIONE OTTIMALE

• Simile correzione degli eventi ostruttivi che con la pressione ottimale

• Apnee centrali

• Probabile disturbo del sonno

• Probabile riduzione della compliance al trattamento

CONSEGUENZE DI PICCOLE CONSEGUENZE DI PICCOLE SOTTOSTIMESOTTOSTIME DELLA DELLA

PRESSIONE OTTIMALEPRESSIONE OTTIMALE

• Persistenza di russamento e limitazione di flusso

• Arousal respiratori

• Probabile persistenza di sintomi significativi

• Probabile riduzione della compliance

• Probabile riduzione dei benefici cardiovascolari

Condizione fondamentale per l’impiego della auto-CPAP è Condizione fondamentale per l’impiego della auto-CPAP è una corretta selezione del paziente una corretta selezione del paziente

DIAGNOSI DI OSAS SICURA SENZA ASSOCIAZIONE DI DIAGNOSI DI OSAS SICURA SENZA ASSOCIAZIONE DI ALTRE PATOLOGIEALTRE PATOLOGIE

(obesità-ipoventilazione, scompenso cardiaco cronico, apnee centrali, BPCO, malattie neuromuscolari, …)

Auto- CPAPAuto- CPAP

• Minori pressioni medie Minori effetti collaterali

• Lieve incremento dell’aderenza al trattamento

• Migliore trattamento delle forme con dipendenza dalla postura o da agenti esterni (alcool, shift work, ecc.)

• Riduzione dei costi di titolazione

Auto-CPAP Auto-CPAP

POSSIBILI VANTAGGIPOSSIBILI VANTAGGI

• Lasciano per definizione eventi residui

• Malfunzionamento del circuito di feed-back in caso di non corretto posizionamento della maschera o apertura della bocca

• Prescrivibili dopo titolazione in lab con il modello da utilizzare a domicilio

POSSIBILI LIMITIPOSSIBILI LIMITI

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009

Titolazione con auto-CPAPTitolazione con auto-CPAP

Auto bi-levelAuto bi-level

IPAP vs. EPAP pressure response is determined based on type of event–IPAP: Flow limitation & Hypopnea–EPAP: Apnea & Vibratory Snore

Bi-levelBi-level

• Fallimento della CPAP

• OSA + hypoventilation (PaCO2>45)– OSA + COPD – OSA + OHS

Titolazione per overlap (BPCO+OSAS)Titolazione per overlap (BPCO+OSAS)

• EPAP fino a risoluzione della componente ostruttiva• IPAP fino a risoluzione dell’ipossia• Impostazione della eventuale frequenza di back-up• Rise time

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009

Indicazioni al trattamento

Modalità

Problemi da affrontare

Risultati da ricercare

Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS

McArdle, AJRCCM 1999;159:1108-14

COMPLIANCE ALLA CPAP A LUNGO TERMINECOMPLIANCE ALLA CPAP A LUNGO TERMINE

FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA COMPLIANCE ALLA CPAPCOMPLIANCE ALLA CPAP

dipendenti dal paziente fattori psicologici, età,

sesso

dipendenti dall’approccio clinico e dalla patologia

sintomi, severità dei DRS

dipendenti dalla CPAP pressione, maschera,

rumore, effetti collaterali

Aderenza allaterapia

Miglioramento della compliance Miglioramento della compliance

La rapida identificazione e risoluzione dei problemi più comuni all’uso della CPAP può prevenire l'interruzione della terapia, promuovere una

migliore aderenza e ottimizzare gli effetti al trattamento nel tempo.

Educare i pazienti circa la necessità di trattare l’OSA e sui benefici della CPAP può aiutare nella accettazione della terapia

Indicazioni al trattamento

Modalità

Problemi da affrontare

Risultati da ricercare

Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS

Total cumulative proportion of patients

Aumento degli eventi cardiovascolari fatali e non-fatali nei 10 anni che seguono la diagnosi iniziale nell’OSAS severo

Il trattamento con CPAP elimina questo aumento di rischio

Marin et al Lancet 2005;365:1046-53

Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari fatali

Incidenza cumulativa di eventicardiovascolari non fatali

1387 pazienti 264 controlli

A) Total sample B) Sample excluding 126 CPAP treated participants

Sleep 2008;31:1071-8

N=1522AHI<5 n=1157AHI>5 - <15 n=220AHI>15 - <30 n=82AHI>30 n=63

N=1396

Una strategia terapeutica efficace per l’OSAS deve:

Risolvere il collabimento delle VAS durante il sonno Ridurre la frammentazione del sonno Risolvere la sonnolenza diurna Migliorare la qualità della vita Ridurre il rischio delle comorbidità