MJ Sucre 2010

Supporto nutrizionale nelpaziente critico

Maria José Sucre

S. C. di Anestesia e RianimazioneOspedale San Leonardo - Castellammare di Stabia (NA)

Eterogenei Stress fisiologico estremoRisposta infiammatoria sistemicaImmuno-suppressione acutaSepsi grave e shock setticoDeterioro della funzione intestinaleDanno di organo

I pazienti critici

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Reazione metabolica allo stress

aumento del dispendio energetico e perdite di azoto che riflettono

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Stato ipercatabolico, perdide di proteine e aumento del grasso nel muscolo

McWhirter and Pennington 1994

> 40% sono malnutriti o a rischio di richiedere un supporto nutrizionale

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Gittata cardiaca Flusso mesenterico

•ipoperfussione splacnica• malassorbimento• deficit motorio

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l’intestino può diventare una fonte di infezione sistemicha, a causa della traslocazione bacterica che aumenta il rischio di infezione.

Edema della mucosa Diselettrolitismo enterocitarioFunzione rallentataSovracarica batterico

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.

La flora batterica intestinale Rivitalizza la mucosa intestinale, facilita la digestione delle fibre, vitamine ed enzimi, E’ la barriera contro i microrganismi estranei.

MALT = Mucosa Associated Lymphoid Tissue I linfociti B che producono gli anticorpi si formano per l’80% nelle stazioni linfatiche sulle mucose e intestinali

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Nutrizione in ICU inizia negli anni 1970

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1980ipernutrizione

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Possiamo iniziare la alimentazione Dottore ?

Non complicare le cose !

iponutrizione

Progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra

Salute, 100% del

patrimonio proteico

massa muscolare: scheletrica, miocardica,

liscia,

risposta immunitaria:

linfociti, complemento

anticorpi, al trauma

cicatrizzazione proteine

viscerali e di trasporto

Compromissione funzionale di

intestino, fegato, cuore

Incapacità di adattamento

biologico

Morte metabolica

70% del patrimonio

proteico

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Morte• Disfunzione

d’organo

Disabilità• Infiammazione

Vita• risoluzione

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Nutrizione Artificiale é una terapia polimerica contiene H2O, Na, K,

vitamine Oligomerica (pancreatite,

intestino breve…) Fibre (acidi grassi di catena

corta)Carico kcal: 10-20 kcal/kg

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Linee guida per la

nutrizione artificiale

ESPENEnteral

Nutrition 2006

NICE Nutrition

Support in Adults 2006

ICSManagement of

Parenteral Nutrition in Critically Ill

Patients 2005

Canadian Critical Care

Network 2003/2007:

Clinical Practice

SINPE Nutrizione

artificiale in terapia

intensiva2003

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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva

RACCOMANDAZIONE GRADO

Fabbisogni1. Nella determinazione qualitativa e quantitativa, tenere conto dello stato nutrizionale e metabolico, della patologia e relative terapie.

2. L’apporto calorico giornaliero è compreso fra 20 -35 Kcal/Kg di peso corporeo.

3. Il fabbisogno proteico con funzione renale ed epatica normale 0. 8-2 g/Kg/d; apporto max di azoto 0.4 g/Kg/d

4. Il fabbisogno idrico con funzione renale, cardiorespiratori a ed epatica normale 30-40 ml/Kg/die ; nell’anziano ridurre a 25 ml/Kg/d

5. Vitamine ed oligoelementi devono sempre essere somministrati

B

RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003

Fabbisogno calorico - proteicoInsufficienza CALORIE AZOTO d’organo (Kcal/Kg) (g/Kg)

range step range step

Nessuna 20-35 5 0,16-0,35 0,05

Renale acuta 20-35 5 0,05-0,15 0,025

Epatica 20-35 5 0,05-0,15 0,025

Cardiocircol. 10-25 2,5 0,1 6- 0,35 0,05

Respiratoria 10-25 2,5 0,16 - 0,35 0,05

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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva

RACCOMANDAZIONE GRADO

1. Il supporto nutrizionale dovrebbe essere adottato per tutti i pazienti con catabolismo grave, moderato ed essere iniziato il più precocemente possibile.

2. Nei pazienti con buono stato nutrizionale prima dell’episodio acuto, il supporto nutrizionale è indicato se si prevede un apporto < 50 % del fabbisogno per almeno 7 giorni, con severa o moderata malnutrizione, 5 giorni.

A

RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003)

la NE e la NP devono essere iniziate: Stato emodinamico sufficiente e

stabilePAM con infusione di farmaci vasoattivi

Scambio gassoso stabileVAM, PSV

Stabile idratazione e funzione renale CVVHF Dopo la stabilizzazione, eseguire

anamnesi ed valutazione clinico– laboratoristica per identificare fattori che potrebbero condizionare le scelte nutrizionali.

Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva

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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva

RACCOMANDAZIONE GRADO

nutrizione parenterale1.La nutrizione parenterale totale deve essere presa quando non è possibile la via enterale. 2. Ricorrere ad una nutrizione mista (NE-NPT) qualora non si riescano a coprire i fabbisogni cercando di non rinunciare alla NE.

4. I fabbisogni andrebbero valutati con i coefficienti di attività e patologia

5. L’insulina deve essere somministrata al fine di mantenere livelli di glicemia < 150 mg/dl

B

RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003)

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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva

RACCOMANDAZIONE GRADO

Accessi per nutrizione enterale

1. E’ condizionata dalla anatomia dello stomaco, dalle capacità di svuotamento gastrico e dal rischio di ab ingestis

2. Il corretto posizionamento di una sonda naso-enterica deve confermarsi radiologicamente3. Utilizzare protocolli di gestione e nutripompe

B

4. Il residuo gastrico deve essere controllato ogni 4 -5 ore e non dovrebbe superare per due volte successive i 200 ml

5. Prima di interromperla variare la velocità di infusione, la concentrazione, l’osmolarità, la qualità della miscela nutritiva

A

RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003)

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Nei pazienti critici il supporto nutrizionale deve

essere previsto come pratica medica standard. (I-A)

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Nutrizione Artificiale in Rianimazione

Fase AcutaSTANDARD INTENSIVE

CARE• Reazione metabolica

• Digiuno e malnutrizione

DecorsoORIENTED INTENSIVE

CAREComplicazioni • Cerebrali

• sistemica di organo

RiabilitazioneRIALIMENTAZIONE

•Disfagia

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Raccomandazioni (ASPEN, ESPEN, SINPE)Non superare i 7-10 giorni di digiuno in un pazientecritico in buono stato di nutrizione

Timing della nutrizione: Precoce: entro 24-48 ore dall’ evento acuto Convenzionale: entro 5-7 giorni Dilazionata: dopo il 10° giorno

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La nutrizione enterale + ventilazione

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La nutrizione enterale + NAVA

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Apportare energia e proteine per i fabbisogni

Modulare la risposta metabolico-adattativa

Prevenire le disfunzioni di apparati e cellule

Migliorare l’ esito (riducendo le complicanze)

Scopi del supporto nutrizionale nelpaziente critico

Linee Guida SINPE - RINPE 2002

Criteri di Scelta della Nutrizione Artificiale Intestino funzionante?

SI NO Enterale Parenterale

< 30 gg > 30 gg > 15gg > 15 gg

Sonda nasogastrica Periferica Centrale digiunale

Gastro/digiunostomia

Obiettivi nutrizionali raggiunti?

SI NO Continua Enterale Integrazione con NP

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Algoritmo per la ottimizzazione della nutrizione artificiale ACCEPT Martin C.M. et Al. - Can Med Ass J (CMAJ) 170 (2): 197-204; 2004

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Condizioni fisiopatologiche specificheInsufficienza respiratoria

Insufficienza renaledialisiSLA

Lesione da pressioneFerite chirurgichePiede diabeticoUlcera venosa

Insufficienza intestinaleDiabete, iperglicemia da stress

Insufficienza neurologica di lunga durata

Organizzazione de Supporto Nutrizione

NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006

Valutazione

Riconoscimento

Trattamento

Orale Enterale Parenterale

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Valutazione nutrizionale• calo ponderale • appetito • attività motoria • problemi neuropsichiatrici • assunzione di farmaci

Dati anamnestic

i

• BMI (o IMC) • autonomia funzionale• presenza di decubiti o ulcere cutanee,

• circonferenza del braccio e del polpaccio

Esame obiettivo

Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC)

Malnutrizione calorico proteica (PEM) e gradi di obesità

Normale 18,5 - <25 Malnutrizione lieve 17 - 18,4

moderata 16 - 16,9 grave < 16

Obesità III grado > 40 II grado 30 - 40 I grado 25 - 29,5

SINPE

Malnutrizione LIEVE MODERATA GRAVEValutazione clinica

Calo Ponderale (su peso abituale*) 5 - 10 % 11 - 20 % > 20 %Calo Ponderale (su peso ideale) 10 - 20 % 21 - 40 % > 40 %BMI (kg/m2) 17-18,4 16-16,9 < 16Indice creatinina/altezza 99-80 79-60 < 60

Principali parametri biochimici usualmente alterati nei vari gradi di MalnutrizioneAlbumina (g/dL) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5Transferrina (mg/ dL) 150 - 200 100 – 149 < 100Prealbumina ( mg/dL ) 18 - 22 10 - 17 < 10Proteina legante il retinolo (mg/dL) 2,5-2,9 2,1-2,4 < 2,1Linfociti / mm3 1200 - 1500 800 – 1199 < 800

* Quando non disponibile il peso abituale ci si può riferire al peso ideale

SINPE

SINPE

Tolleranza all’apporto calorico è limitata dalla capacità di metabolizzare:

il glucosio:

4-5 mg/kg/min5,76 -7,2 g/kg/die

< 4 mg/kg/min5 g/kg/die

I lipidi:

2,5 g/kg/die

1 g/kg/dienel paziente critico

Fabbisogni di microelementi

SINPE

11 mgZinco

55 gSelenio

45 gMolibdeno

2,3 mgManganese

18 mgFerro

150 gIodio

4 mgFluoro

0,9 mgRame

30 gCromo

ParenteraleEnteraleOligoelemento

2,5-5 mg

20-60 g

non aggiunto

60-100 g

non aggiunto

non ben definito

non ben definito

0,3-0,5 mg

10-15 mg

Fabbisogno di microelementi

SINPE

1 mg120 gVitamina K

10 mg15 mgVitamina E

5 g15 gVitamina D

1000 g900 gVitamina A

100 mg90 mgAcido Ascorbico

non definito550 mgColina

60 g30 gBiotina

5 g2,4 gVitamina B12

4 mg1,7 mgVitamina B6

15 mg5 mgAcido Pantotenico

400 g400 gAcido Folico

40 mg16 mgNiacina

3,6 mg1,3 mgRiboflavina

3 mg1,2 mgTiamina

ParenteraleEnteraleVitamine

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Enterale

Uso della via di accesso e modo de somministrazione

Tratto gastrointestinale funzionale e accessibile

Se paziente malnutrito/a rischio di malnutrizione

NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006

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Sonda Nasoga

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No • Riduce:

• leukotriene + Cellule T & B in Lamina propria ed epitelium

• IgA e citokine• acido gastrico

• Atrofia della Mucosa• Alterazione della flora• Translocazione Bacterica

Preserva struttura e funzione della mucosa intestinale

Più fisiologicoNon-invasiva ed

economica< Rischio di complicanze

infettive da NP

SiEnterale

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Effetti della nutrizione enterale

• Attivazione del sistema immune

• Sostegno della funzione di barriere

• Produzioni di acidi grassi

• Sintesi di vitamine

Promuovere la motilità intestinale Preservare

il flusso splacnico

Favorire l’ecosistema

microbiologico

Nutrire i batteri

intestinali

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Composizione delle miscele per Nutrizione Enterale

Naturali: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente

Polimeriche

Monomeriche

Specifiche per l’insufficienza d’organo

Modulari: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es.glucidi,

aminoacidi o lipidi)

Miscele di Nutrizione Enterale :

SINPE

Monomeriche• oligopeptidi < 10 aa • l-aminoacidi cristallini• oligosaccaridi < 10 molecole di

glucosio• lipidi lct/mct (50/50)• Fibre assenti• micronutrienti secondo larn

Polimeriche• Ipo- normo- iper- caloriche• proteine intere / idrolisate di

origine definita (lattoalbumina, soja, caseina, uovo)

• Polisaccaridi > 10 molecole di glucosio

• Oligosaccaridi 4-10 molecole di glucosio

• Maltodestrine 50% calorie totali• Lipidi di origine vegetale: LCT o

LCT+MCT• fibre• micronutrienti secondo LARN

Miscele di Nutrizione enterale : monomeriche polimeriche

osmolarita’ iperosmolari isosmolari

lattosio assente talvolta presente

fibre assenti talvolta presente

palatabilita' scadente accettabile

costo elevato contenuto

Nutrizione Enterale Caratteristiche

MISCELE POLIMERICHE OLIGO-MONOMERICHE

OSMOLARITA’ isosmolari iper-osmolari

LATTOSIO Talvolta presente assente

FIBRE Talvolta presente assenti

PALATABILITA' accettabile scadente

COSTO contenuto elevato

SINPE

Assorbimento dei nutrientiSe l’intestino è integro, nessun vantaggio dall’uso di miscele mono o

polimeriche rispetto a quello con proteine intere

Le diete speciali sono utili solo se l’assorbimento è limitato per:

alterata idrolisi intraluminale insufficienza pancreatica riduzione della superficie assorbente accelerato transito danno mucoso

Criteri di scelta delle miscele per NErelativi al paziente

• stato metabolico / patologia di base• fabbisogni e sede di

infusione• funzione

gastrointestinale (digestione, assorbimento, motilità)• caratteristiche della

miscela

sede di infusione

• Gastrica: miscela e modalità di somministrazione indifferenti

• Digiunale: miscela polimerica somministrazione continua o ciclica

caratteristiche nutrizionali della miscela

• qualita’ /quantita’ apporto di azoto

• concentrazione calorica

• distribuzione delle calorie tra lipidi e carboidrati

• adeguatezza micronutrienti

• presenza di fibre• osmolarita’• palatabilita’• costo

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Nutrizione EnteraleImmunocompromesso es.

insufficienza intestinale grave

Oncologico

Pneumopatico

neurologico, geriatrico

chirurgico

insufficienza renale

dialitico

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SINPE

Scelta della dieta per

Nutrizione Enterale

Del quadro patologico del

paziente

Della qualità dei componenti delle miscele

proposte per la medesima indicazione

Dei costi aggiuntivi delle

miscele specializzate

Vie di accesso per la Nutrizione Enterale:

SINPE

Naso - gastrica

Naso - duodenaleNaso - digiunale

Sonde NE > 60 giorniintolleranza e difficile gestione della sondarischio di aspirazione nelle vie aeree

Gastrostomia PEGDigiunostomiaFaringostomia

Esofagostomia

Stomie

continua sulle 24 ore ciclica o discontinua: per varie ore ogni giornoa boli

Modalita’ di somministrazione

Boli Veloc. max ml/ora Stomaco Sì > 200 Duodeno No 150 Digiuno No 120 Ileo No 60

SINPE

Apporti di NE tollerati dal tratto gastroenterico

Complicanze della Nutrizione Enterale

Meccaniche

malposizione

traumi meccanici

Dislocazione

Gastroenteriche

reflusso esofageo

ab ingestis

nausea e/o vomito

distensione dolore

addominale

diarreastipsi

Metaboliche

alterazioni idro-

elettrolitiche

iperglicemia/glicosuria

Sindromi Carenziali e

da “ipernutrizione

Errata scelta de nutrienti / infusione

osmolarità

velocità di infusione

intolleranza al lattosio, glutine

stato di coscienza alterazioni della deglutizione pregressi episodi di aspirazione nelle vie aeree grave reflusso gastroesofageo ostruzione pilorica paresi gastrica

SINPECorsi formativi a carattere regionale

Fattori favorenti il rischio di aspirazione in NE

Fattori che riducono il rischio di aspirazione

Tracheostomia

Tubi endotracheali cuffiati

Posizione semiseduta

Infusione continua vs in bolo

Stomie vs sonde

MJ Sucre 2010

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Parenterale

introdurre progressivamenteNutrizione enterale 10ml/h se possibile

Se paziente malnutrito/a rischio di malnutrizione

Tratto gastrointestinalenon-funzionale,

inaccessibile o perforato

Introito nutrizionale enteraleInadequato < 80% 3 giorni

via di accesso e modo di somministrazionemonitorizzare

NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006

Componenti delle soluzioni per Nutrizione Parenterale• liquidi dall’acqua

azoto dagli aminoacidi

calorie non proteiche• glucosio• lipidi

• soluzioni elettrolitiche concentrate• singoli o miscele oligoelementi • soluzioni multiple o singole vitamine

standard personalizzate all-in-one

Gli accessi venosi

Cateterismo venoso centrale

Indicazioni

infusione di soluzioni nutrititive ipertonichenecessità di via stabileDurata media – lungo termine < 2 mtrattamento nutrizionale completoaltri motivi farmaci particolari, esaurimento accessi vascolari periferici

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Cateterismo venoso periferico

Nutrizionale Parenterale ipocalorica o parziale con una nutrizione per os o enterale

30-50% delle Kcal non proteiche fornito da emulsioni lipidiche (isotoniche)

breve durata

Vantaggi

Sensibile riduzione dei costiMinori rischi di infezioni e quelli

legati alla tecnica di venipuntura centrale

Conoscenze specifiche competenza infermieristica:

Norme di sterilita’Lavaggio corretto delle mani, preparazione campo sterileMonitoraggio del paziente riconoscere segni e sintomi di complicazioniProfilassi delle ostruzioni lavaggio corretto del cvcImpostazione della velocita’ di infusione

l’utilizzo di protocolli di gestione elaborati dal Team

Gestione degli accessi venosi centrali

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TPN NE

Nutre adeguatamente le

cellule

Impedisce la traslocazione

dei batteri

Stimola la ripresa

peristaltica dell’ileo

paralitico

normotrofismo

della mucosa

Ridotta nutrizione delle

cellule

Traslocazione batterica dal

lume intestinale al flusso

Ematico

Riduzione della funzione

peristaltica

Atrofia della mucosa

Intestinale

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Studio multicentrico italiano per la valutazione delle risorse utilizzate nella nutrizione artificiale (VURNA) in pazienti ospedalizzati

C. Salis, A. Paccagnella, A. V annucci, D. F araguna, F. M ichielettoRinpe vol 16 n° 1 1998

n° pazienti Età mediaanni

Durata mediatrattamento

Giorni

Spesa giornalieramedia (Euro)

% rimborsoDRG

NE 173 ± 15 61 ± 20 16 ± 12 48.689 ( 25) 3.5

NPT 273 ± 16 59 ± 17 18 ± 14 120.973 ( 63) 14

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Calcolo dei costi Dieta

standardOXEPA®

Dimin.media ricovero in Rianimazione 10,8 + 9,6 15,1 + 10,0

Durata media ricovero in Rianimazione 17,2 12,9

Costo medio nutrizione 24.138 18.103

Costo medio degenza in Rianimazione 3.464 4.843

Costo medio degenza in Medicina Generale 43 571

Costo totale ricovero 27.645 23.518

consumo medio / die

28 gg€

OXEPA® 20,40 * 571

PULMOCARE® 11,40 * 319

Dieta standard 1,53 * 43

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Nutrizione enterale precoce Iperglicemia/ipernutrizione sono dannosi Debito nutrizionale ha il peggiore outcome

Nutrizione in Rianimazione

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NE + NP per raggiungere i bisogni calorici l’abingestis e la polmonite da NE le infezioni da NP Uso di protocolli migliora i benefici

Nutrizione in Rianimazione