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Oltre il dolore. Due anni dopo la legge 38/2010
GLI SPECIALIdi
1
INTRODUZIONE––
La legislazione italiana ha compiuto un passo eccezionale
dando vita alla legge 38/2010, un passo che è stato
riconosciuto internazionalmente come uno dei più avanzati
e paradigmatici per tutta la comunità sociale e assistenziale
europea. Se si tiene conto che le linee guida dell’OMS per
la gestione del dolore sono del luglio 2007 (WHO, Normative
Guidelines on Pain Management Report of a Delphi Study to determine
the need for guidelines and to identify the number and topics of
guidelines that should be developed by WHO) si capisce come l’Italia
una volta tanto sia stata effettivamente reattiva e concreta,
anticipando le attuali proposte di legge in discussione in
Francia e Germania. Una legge che arrivava ben in anticipo
sul Pain summit inglese e il conseguente programma Putting
pain in the agenda. Una volta tanto possiamo andar soddisfatti
di un nostro netto anticipo sui Paesi vicini.
La legge 38/2010, ricordiamolo, recita che nel nostro Paese
“È tutelato e garantito, in particolare, l’accesso alle cure palliative
e alla terapia del dolore da parte del malato… nell’ambito dei
livelli essenziali di assistenza”. E ancora: “le strutture sanitarie
che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano
un programma di cura individuale per il malato e per la sua
famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali: a)
tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna
discriminazione; b) tutela e promozione della qualità della vita
fi no al suo termine; c) adeguato sostegno sanitario e socio-
assistenziale della persona malata e della famiglia”. Nei suoi
dodici articoli la legge defi nisce nello specifi co la terapia del
dolore come l’insieme “di interventi diagnostici e terapeutici volti
a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e
appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali,
psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo
scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per
la soppressione e il controllo del dolore”, esprimendo nell’art.10
l’attenzione verso la semplifi cazione delle procedure di accesso ai
medicinali impiegati nella terapia del dolore.
Una visione complessa e completa, diffi cile negarlo. Ma con
questo speciale di AboutPharma and Medical Devices vogliamo
domandarci, con un vezzo da giocatori di biliardo: ma
la “palla 38” è andata in buca? Due anni dopo la legge ha
iniziato a provocare gli effetti sperati? Il sistema ha saputo
trarre giovamento dalla notevole capacità di precorrere
i tempi? La risposta è affi data ai tanti interventi di spessore
che si susseguono nelle prossime pagine, da Cricelli a Fanelli,
da Milillo a Raffaeli, da Spizzichino a Cicchetti, da Turriziani
a Gaudioso, interventi che non nascondono le zone d’ombra
e il cammino da percorrere. E che soprattutto non tacciono
sulla grande preoccupazione: che tra tagli verticali, Spending
review e contenimenti di spesa al di là anche degli sforzi delle
aziende farmaceutiche, il diritto a non soffrire faccia una
pessima fi ne. La speranza è quindi duplice: che la legge oltre a
diffondere cultura diventi anche una piattaforma operativa
e assistenziale sempre più nazionale; e che i tagli non colpiscano
proprio laddove nessuno dovrebbe permettersi di intervenire,
cioè dove il dolore è cronico e insopportabile. Per questo è
altissima la forza etica della Carta degli Otto diritti contro il dolore
inutile promossa da Cittadinanzattiva. Perché non soffrire è, in
ultima analisi, un diritto che riguarda ogni singolo individuo.
Anzi: ogni singola persona.
Diritto a non soffrire: una sfi da da vincere
Walter Gatti AboutPharma and Medical Devices
2 SPECIALE DICEMBRE 2012
EditoreHPS srlVia Piccinni 2, 20131 Milanotel. 02.2772991 fax. 02.29526823www.aboutpharma.com aboutpharma@aboutpharma.comREA: 1935962
Direzione, Redazione, Amministrazione, PubblicitàHPS srlVia Piccinni 2, 20131 Milanotel. 02.2772991 fax. 02.29526823www.aboutpharma.com aboutpharma@aboutpharma.com
Direttore ResponsabileWalter Gattiwgatti@aboutpharma.com
Direttore CommercialeDomenico Mancini dmancini@aboutpharma.com In redazioneMaddalena Guiottomguiotto@aboutpharma.comAdiam Tekesteatekeste@aboutpharma.comFabrizia Pucafpuca@aboutpharma.comCaterina Gatticgatti@aboutpharma.com
Hanno collaboratoClaudio CricelliPresidente SimgGuido FanelliPresidente Commissione Ministeriale Terapia del Dolore e Cure PalliativeMarco SpizzichinoMinistero della SaluteGiacomo MililloSegretario Generale Nazionale Federazione Medici di Famiglia (Fimmg)Lorenza BacchiniReferente Nazionale Fimmg per le cure palliative e la terapia del doloreWilliam RaffaeliPresidente Fondazione IsalAdriana TurrizianiPresidente Società Italiana Cure Palliative (Sicp)Americo CicchettiDirettore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro CuoreMatteo RuggeriRicercatore di Economia Sanitaria, Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro CuoreAntonio Gaudiososegretario generale di Cittadinanzattiva
Progetto grafi co e impaginazioneStudio Priori & CIn collaborazione conBarbara Borgonovo
Illustrazione di copertinaCristina Del Buono per Dissociate
StampaHH GLOBAL S.r.l. – Bergamo
AutorizzazioneTribunale di Milano n. 451 del 20/09/2002
© AboutPharma and Medical DevicesÈ vietata la riproduzione anche parziale ditesti e immagini presenti su tutta la rivista.
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sommario
01 INTRODUZIONE
Diritto a non soffrire: una sfi da da vincere
04 LE ISTITUZIONI
Legge sul dolore: una vittoria sociale e assistenziale
Claudio Cricelli, Presidente Simg
05 Legge 38/2010: Cos’è cambiato e cosa resta da fare
Guido Fanelli, Presidente Commissione Ministeriale Terapia del Dolore
e Cure Palliative
07 Criteri di accreditamento della rete territoriale
Marco Spizzichino, Ministero della Salute, Dipartimento
della programmazione e dell’ordinamento del Ssn. Direzione Generale
della programmazione sanitaria Uffi cio XI
09 Il Medico di Medicina Generale e la terapia del dolore
Giacomo Milillo, Segretario Generale Nazionale Federazione Medici di Famiglia
(Fimmg) e Lorenza Bacchini, Referente Nazionale Fimmg per le cure palliative
e la terapia del dolore
10 IL TERRITORIO
Gestione del dolore: quali terapie sostenibili?
La cura del dolore cronico
William Raffaeli, Presidente Fondazione Isal
13 Cure Palliative: le sfi de per la rete
Adriana Turriziani, Presidente Società Italiana Cure Palliative (Sicp)
15 WELFARE
Come valutare le cure nella terapia del dolore
Americo Cicchetti, Direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management
dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore
Matteo Ruggeri, Ricercatore di Economia Sanitaria, Facoltà di Economia,
Università Cattolica del Sacro Cuore
20 INIZIATIVE
Cittadinanzattiva, i cittadini e la Legge 38
Antonio Gaudioso, segretario generale di Cittadinanzattiva
22 Change pain: rivoluzionare il dolore
4 SPECIALE DICEMBRE 2012
Legge sul dolore:una vittoria sociale e assistenziale
Come si è arrivati alla Legge 38/2010 sul dolore? Che percorso è stato fatto a livello di cultura medica?
Il percorso è nato alcune legislature fa quando si cominciò a modifi care la norma
sulla prescrizione degli oppiacei. Ci si era resi conto che il nostro Paese era
in arretratezza soprattutto nell’impiego degli oppiacei. Un primo passo risale al 2001
con la depenalizzazione della prescrizione di questi farmaci e con la modifi ca
delle tabelle dei farmaci grazie auna serie di provvedimenti del Ministro
della Salute, Umberto Veronesi. Prima di questi cambiamenti, sembrava che
il medico dovesse prescrivere medicinali per tossicodipendenti, era una sorta
di “inquisizione”. Questa barriera normativa, causando di fatto un’impossibilità
alla prescrizione, aveva portato gli operatori sanitari a sottovalutare la componente
dolorifi ca, a non trattarla. Penso che a giocare un ruolo importante sia stata
la constatazione dell’arretratezza del nostro Paese rispetto agli altri e l’intenzione
di colmare questo vuoto a far sorgere la domanda: Come ripartire? L’intervento
è stato corale: forze politiche e associazioni si sono trovate d’accordo nell’affermare
che la lotta al dolore è un diritto dell’individuo a cui nessuno può porre ostacoli.
Perché gli oppiacei in Italia hanno un vissuto diverso rispetto agli altri Paesi europei?
Alla fi ne degli anni ‘70, con la tossicodipendenza dilagante, per la prescrizione degli
oppioidi era stato introdotto un ricettario “di polizia”: una copia della prescrizione
infatti andava alle autorità di pubblica sicurezza esponendo così il medico al rischio
di rimetterci di persona. Per 30 anni si sono considerate sostanze stupefacenti, che
causano quindi tossicodipendenza, sia gli oppiacei naturali (morfi na e codeina) sia
gli analoghi della morfi na di sintesi (metadone aminopiridina). A partire dagli anni
‘90 però sono comparsi sul mercato nuovi farmaci più maneggevoli degli oppiacei
originali, meglio tollerati e più facili da somministrare: tramadolo, fentanil possono
essere assunti in gocce, per bocca, o per via transdermica assicurando una copertura
anche per 72 ore. La Legge 38 è stata un passo importante per fare chiarezza
e mettere a disposizione dei medici nuovi strumenti per poter trattare il dolore.
A livello normativo oggi l’Italia non è più fanalino di coda, ma all’avanguardia in Europa per
il trattamento del dolore.
La Legge 38/2010 ha garantito al cittadino il diritto di accedere alla terapia
del dolore e alle cure palliative, posizionando il nostro Paese tra quelli più
aggiornati in questo ambito assistenziale. In tutti gli ospedali italiani oggi medici
e infermieri devono obbligatoriamente riportare in cartella clinica il monitoraggio
del dolore, i farmaci impiegati, le tecniche che si stanno utilizzando e soprattutto
il risultato delle cure. Questa legge segna il passaggio della concezione del dolore
cronico non più solo come sintomo ma come malattia, anche se rimangono alcune
criticità nella sua applicazione. Per questo è stata costituita una commissione
nazionale cure palliative e terapie del dolore presso il Ministero della salute. Uno
dei grandi risultati della legge 38 è stato nell’aver favorito la multidisciplinarità tra
tutti gli attori coinvolti: Regioni, associazioni scientifi che, pazienti, tecnici, terapisti
del dolore, palliativistie i medici di medicina generale (Mmg).
A due anni dall’entrata in vigore della Legge, a che punto siamo?
La Legge ha confermato che il dolore cronico è un problema sanitario rilevante e che
la sua gestione necessita di una specifi ca preparazione, enfatizzando un aspetto
fondamentale, ossia l’attenzione al paziente, al fi ne di fornire la strategia terapeutica
più funzionale alla risoluzione del problema. In base a una survey sui medici di
famiglia realizzata di recente sui dati relativi alla prescrizione dei farmaci oppioidi,
LE ISTITUZIONI––
La Legge 38/2010 è un cambiamento epocale. Nell’intervista con Claudio Cricelli, Presidente della Società italiana di medicina generale (Simg) le tappe fondamentali del lungo percorso culturale e normativo che, nell’arco dell’ultimo decennio, ha affermato il diritto a non soffrire
Claudio Cricelli
Dolore:
da sintomo
a malattia
5
LE ISTITUZIONI––
è emersa l’importanza della formazione.
La maggior parte dei pazienti, uno su tre, consulta
il proprio medico per un problema di dolore
e chiede al medico di medicina generale di seguire
un percorso diagnostico-terapeutico alla ricerca
della sua causa. Meno della metà delle persone
colpite da dolore cronico segue un terapia specifi ca
e un malato su tre attende lunghi periodi, mesi
o anni, prima di rivolgersi a un medico. Il dolore
viene sopportato o sottovalutato dal paziente in
quasi un terzo dei casi (29%) oppure curato con
soluzioni farmacologiche non specifi che (23%).
I punti salienti su cui deve concentrarsi
la preparazione dei Mmg sono: diagnosticare
il dolore, prescrivere i farmaci oppioidi, eseguire il
processo di titolazione, adeguare la terapia
al mutare delle condizioni del paziente. Eppure
i numerosi eventi formativi tradizionali (lezioni
in aula) messi in campo in questi anni sono
stati poco incisivi per una svolta vera della
gestione del dolore. Buona parte degli interventi
programmati, dopo l’approvazione della Legge
38/2010, sono stati tesi a portare a conoscenza i
contenuti del provvedimento a livello sociale e
medico. La gestione del dolore è uno degli aspetti
più importanti nella medicina generale. Il medico
deve avere le giuste conoscenze delle terapie per
attenuare quanto più possibile le sofferenze del
paziente, migliorandone la qualità di vita. Secondo
recenti dati del Ministero della Salute risulta che
il diritto a non soffrire per milioni d’italiani viene
garantito sostanzialmente al Nord e in parte al
Centro, mentre il Sud è molto in ritardo. Dobbiamo
entrare nell’ottica che quando si parla di processi di
cura, niente è automatico, è un progresso lungo che
richiede tempo per essere a regime.
Quali strategie per un’applicazione effettiva della Legge 38?
Il primo livello sul quale bisogna intervenire
è l’approccio culturale, l’informazione ai cittadini
e la formazione dei medici. C’è una buona
risposta dagli operatori sanitari: è necessario
il contemporaneo coinvolgimento dei medici
di medicina generale e degli specialisti per
condividere il percorso di diagnosi e di cura, senza
dimenticare le Istituzioni e il mondo dell’industria.
Solo lavorando insieme è possibile promuovere
il cambiamento. Stiamo lavorando a un progetto
innovativo di formazione Simg destinato
a offrire ai medici nuovi strumenti per alleviare
la sofferenza inutile dei pazienti. Ma i cittadini non
conoscono veramente questa legge, quindi serve
una maggiore conoscenza e diffusione
del diritto a non soffrire. Questo non è compito
della commissione ministeriale ma delle Regioni.
Per far conoscere una legge non basta parlarne
una volta. Fare in modo che tutti quelli che devono
essere a conoscenza siano informati richiede un
forte intervento formativo degli operatori sanitari,
e un monitoraggio di parametri come il livello
di applicazione, il consumo dei farmaci, reazioni
e punti di vista, di percezione dei cittadini.
Le buone informazioni vanno ripetute e monitorate
a tutti i livelli. Non è il momento di smettere.
Diritto a
non soffrire:
ancora
sconosciuto
Legge 38/2010: Cos’è cambiato e cosa resta da fare
Siamo a un punto di svolta verso una cultura del diritto a non soffrire
Guido Fanelli
Presidente Commissione Ministeriale Terapia del Dolore e Cure Palliative
Sono trascorsi ormai due anni e mezzo dal varo della Legge 38/2010: dovendo fare un
bilancio, posso affermare di essere molto soddisfatto dei risultati fi nora raggiunti.
Questa normativa ha avuto un duplice, importante effetto: sul piano culturale,
rendendo necessario un approccio del tutto nuovo alla gestione del dolore, e sul piano
organizzativo, istituendo due reti distinte per la terapia del dolore e le cure palliative.
Oggi i clinici dedicano più attenzione al problema e si sta a poco a poco radicando
anche nel nostro Paese una reale cultura del diritto a non soffrire. Sicuramente c’è
ancora da lavorare soprattutto dal punto di vista organizzativo e formativo, ma il
processo è ormai avviato e irreversibile. Indubbiamente ci troviamo ad un punto di
svolta, in quanto abbiamo praticamente tutti gli strumenti tecnico-burocratici per
rendere operativa la Legge.
Guido Fanelli
Meno della metà
delle persone con
dolore cronico
segue un terapia
specifi ca
6 SPECIALE DICEMBRE 2012
LE ISTITUZIONI––
Lo scorso 25 Luglio la Conferenza Stato-Regioni
ha approvato in toto il documento predisposto
dal Ministero sui requisiti minimi necessari per
l’accreditamento dei centri di eccellenza (Hub)
e in centri ospedalieri periferici (Spoke). Si tratta
di requisiti di carattere essenzialmente pratico, che
devono soddisfare il concetto di rete, contribuendo
concretamente a quella continuità assistenziale
ospedale-territorio cui punta la Legge. In particolare
si parla delle ore di attività settimanale fi no alla
reperibilità telefonica, dall’organico, alle attrezzature,
al numero di posti letto dedicati. Per quanto
riguarda la formazione degli operatori sanitari,
da quest’anno accademico partiranno i master
universitari per palliativisti e terapisti del dolore
secondo percorsi didattici omogenei identifi cati
da Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della
Ricerca (Miur) e Ministero della Salute. Con tutte
le sigle della medicina generale, abbiamo inoltre
concordato un iter didattico comune su terapia del
dolore e cure palliative, per garantire ai medici
di famiglia una preparazione uniforme. Ora è il
momento di coinvolgere i farmacisti nel sistema
della formazione.
Sul fronte dell’appropriatezza prescrittiva,
grazie anche alle semplifi cazioni introdotte dalla
Legge e alle campagne informative realizzate, il
consumo di oppioidi è in crescita, benché servano
ulteriori sforzi per adeguarci alla media europea.
Proprio per vigilare sulla qualità dell’assistenza
erogata, a livello sia di prestazioni ospedaliere sia
di prescrizioni farmacologiche, il Ministero della
Salute ha attivato lo strumento del cruscotto, il
sistema di monitoraggio dell’attuazione della Legge
in tutta Italia, con la rilevazione della tipologia
delle prestazioni ospedaliere e il monitoraggio
delle prescrizioni. Le aree di analisi vanno
da quella farmaceutica alle varie tipologie di
palliativa (residenziale, domiciliare, ospedaliera,
ambulatoriale e così via); si potrà andare nello
specifi co delle cartelle cliniche, rilevare le terapie
usate e l’effi cacia delle stesse. A ciò si aggiunge
il lavoro svolto dall’Uffi cio XI - Direzione generale
della programmazione sanitaria, che monitora
costantemente il recepimento della Legge 38 nelle
diverse Regioni e la sua effettiva applicazione. In
un’epoca di tagli alla spesa, ritengo che l’istituzione
di questo uffi cio sia particolarmente signifi cativa
e attesti, ancora una volta, l’attenzione che
il Ministero sta dedicando al problema del dolore.
Nel prossimo futuro, l’impegno maggiore dovrà
concentrarsi in tre ambiti principali. In primo
luogo, occorre puntare a un’adeguata formazione
degli operatori sanitari territoriali e, in generale,
di tutti gli addetti ai lavori. I clinici devono
impegnarsi ad acquisire le competenze necessarie
per poter gestire al meglio il dolore cronico. Questo
consentirà anche di pervenire a una maggiore
appropriatezza prescrittiva, riducendo l’abuso
di antinfi ammatori non steroidei (FANS) in favore
dei farmaci oppioidi.
In secondo luogo, sarà altrettanto importante
promuovere una corretta informazione della
popolazione. Molti italiani ancora non conoscono
l’esistenza della normativa che li tutela dal dolore.
Molto spesso in presenza di un sintomatologia
dolorosa cronica di natura non oncologica, prevale
nei pazienti la tendenza a rassegnarsi e sopportare.
L’obiettivo cui dobbiamo tendere è far sì che tutti i
cittadini percepiscano la lotta alla sofferenza come
un loro diritto inalienabile e inizino a pretenderla.
Un’altra sfi da che resta da affrontare è
l’allineamento delle Regioni nei tempi di
attivazione delle reti territoriali di terapia del dolore
e cure palliative, ancora disomogenee.
La costituzione delle reti è la chiave di volta per una
concreta continuità assistenziale fra territorio
e ospedale, e per un accesso omogeneo alle
prestazioni sull’intero territorio nazionale.
È questo il momento di intensifi care l’impegno
da parte di tutti: Ministero, Regioni, clinici e
strutture sanitarie. Soltanto così potremo garantire
fi nalmente a chi soffre un futuro senza dolore.
Il portale Cruscotto Nsis (Nuovo Sistema Informativo
Sanitario), nasce dall’esigenza di predisporre uno
strumento a supporto delle attività ministeriali tese
al “monitoraggio per le cure palliative e per la terapia
del dolore” previste all’art. 9 della Legge 38. Queste
le aree di analisi: Farmaceutica, Palliativa residenziale,
Palliativa domiciliare, Palliativa ospedaliera, Palliativa
ambulatoriale, Terapia del dolore ambulatoriale,
Terapia del dolore ospedaliera.
Ciascuna area è alimentata con le informazioni inviate
dalle Regioni e dalle Provincie Autonome al Nsis.
Con Cruscotto la cura del dolore potrà diventare
uno degli obiettivi da porre ai Direttori generali
di ospedali e aziende sanitarie.
I manager dovranno assicurare l’attuazione
di quanto previsto dalla Legge 38, monitorare
il consumo di farmaci oppiacei e riferire alle Regioni,
che a loro volta comunicheranno i risultati
alla Commissione nazionale, istituita al Ministero
della Salute il 24 maggio 2010.
Il Cruscotto della legge 38
Fonte Ministero della Salute
Rendere omogenei
le reti territoriali
e i percorso
formativi per
operatori e Mmg
Le sfi de
formazione degli
operatori
informazione ai
cittadini
allineamento
regionale
7
LE ISTITUZIONI––
Criteri di accreditamento della rete territoriale
Il modello organizzativo di Hub, Spoke e Aft
Marco Spizzichino, Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione
e dell’ordinamento del Ssn. Direzione Generale della programmazione sanitaria Uffi cio XI
L’emanazione della Legge del 15 marzo 2010, n. 38 Disposizioni per garantire l’accesso
alle cure palliative e alla terapia del dolore ha rappresentato un traguardo importante
nel panorama sanitario non solo italiano. La legge, tra le prime in Europa, non solo
tutela all’art. 1 il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia
del dolore, ma stabilisce, senza possibilità di equivoci, la presenza di reti di assistenza
che possano rispondere alle esigenze sia del malato bisognoso di cure palliative
sia del malato affetto da dolore cronico. Inoltre, la legge n. 38 per prima dedica
una particolare attenzione al paziente pediatrico, riconosciuto come paziente con
specifi ci bisogni ai quali offrire risposte indirizzate e adeguate alle sue esigenze
e al suo particolare status.
La legge ha visto la propria nascita nel marzo 2010 e durante questi ultimi due anni
si è provveduto a redigere ulteriori atti tecnici che consentissero di realizzare in
modo completo le indicazioni fornite.
L’accordo del 28 ottobre 2010 di ripartizione delle risorse destinate al
fi nanziamento del progetto ridenominato Ospedale-Territorio senza dolore,
destina alle Regioni fi nanziamenti per poter rendere operativo il nuovo modello
di assistenza della rete di terapia del dolore.
L’Accordo del 16 dicembre 2010 tra il Governo e le Regioni sulle linee guida per
la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell’ambito
della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore, stabilisce che venga
costituito all’interno di ogni Assessorato della salute regionale, un uffi cio
di coordinamento delle due reti, così da assicurare uno sviluppo e un monitoraggio
continuo sulla realizzazione delle reti assistenziali ai pazienti.
Il processo di attuazione di una legge innovativa come la legge 38, necessita
l’identifi cazione di criteri univoci condivisi tra il Ministero della Salute e le Regioni
e dei percorsi necessari per la concreta attuazione delle reti assistenziali previste.
A tal fi ne in data 25 luglio 2012, è stata sancita dalla Conferenza Stato-Regioni
l’intesa sulla defi nizione dei requisiti minimi e delle modalità organizzative
necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase
terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore. Il documento
sviluppato dagli uffi ci del ministero, in collaborazione con la Commissione
nazionale per l’attuazione della legge 38/2010, stabilisce dettagliatamente
le caratteristiche necessarie per l’accreditamento delle strutture residenziali,
domiciliari, ambulatoriali e ospedaliere che possono operare nella rete di terapia
del dolore e nella rete di cure palliative, con la fi nalità di poter offrire, come
espressamente richiamato dalla legge 38, equità nell’accesso, qualità
e appropriatezza delle cure in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale,
pur assicurando un percorso di assistenza personalizzato e individuale che possa
rispondere ai bisogni complessi che il paziente e la propria famiglia si trova
a dover affrontare.
È un atto di primaria importanza che defi nisce in modo univoco gli elementi
distintivi strutturali, quantitativi e qualitativi che individuano le caratteristiche
indispensabili affi nché una struttura possa essere considerata a pieno titolo idonea.
La defi nizione di criteri imprescindibili appare condizione necessaria per uno
sviluppo reale delle reti assistenziali, in particolare con riferimento alle terapia
del dolore e al paziente pediatrico, i cui precedenti riferimenti nomativi erano
carenti di indicazioni dedicate.
Le dimensioni strutturali e di processo identifi cate nel documento stabiliscono
i fattori necessari all’accreditamento delle strutture facenti parte della rete
di terapia del dolore, e hanno lo scopo ultimo di garantire, indipendentemente dalla
eziopatogenesi del dolore da cui è affetto il paziente, una presa in carico globale,
con l’attivazione di tutti i nodi della rete sia a livello territoriale sia ospedaliero.
Marco Spizzichino
Criteri univoci
e condivisi
per l’attuazione
della Legge 38
8 SPECIALE DICEMBRE 2012
LE ISTITUZIONI––
Il modello organizzativo così defi nito prevede: • gli ambulatori dei medici di medicina generale
(c.d. Aft), forme di organizzazione funzionale previste dagli accordi collettivi della medicina generale;
• i centri Spoke, centri ambulatoriali di terapia del dolore;
• i centri Hub, centri ospedalieri di terapia del dolore.
I tre livelli sono in diretto contatto e interagiscono
nei percorsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi
necessari al paziente, con un primo triage effettuato
dal Medico di medicina generale che, ascoltato il
paziente, può indirizzarlo verso la struttura ritenuta
più adeguata a rispondere ai suoi bisogni.
Come già accennato, i Mmg svolgono un ruolo
fondamentale nell’organizzazione della rete
assistenziale poiché forniscono la prima risposta
diagnostica e terapeutica ai bisogni della persona
affetta da dolore, e indirizzano il paziente verso
il centro ambulatoriale e/o il centro ospedaliero.
È richiesta dunque una formazione specifi ca in
tema di terapia del dolore, e i successivi accordi
nazionali dei Mmg defi niranno le tipologie e i modi
di organizzazione delle aggregazioni territoriali che
potranno così garantire le competenze tecniche volte
ad assicurare la piena presa in carico del paziente.
Il centro ambulatoriale di terapia del dolore
(Spoke) opera, all’interno della rete, rendendo
disponibile interventi diagnostici e terapeutici
farmacologici, strumentali, chirurgici con la fi nalità
di eliminare o ridurre il dolore e le disabilità che
esso può comportare. È inoltre richiesta
la presenza di almeno un anestesista rianimatore
dedicato alla terapia antalgica e di un infermiere
esperto in tema di terapia del dolore. I requisiti
di ordine strutturali richiesti vengono mutuati dai
criteri di accreditamento regionale per le strutture
ambulatoriali ad indirizzo chirurgico.
Il centro ospedaliero di terapia del dolore (Hub)
è preposto ad erogare interventi diagnostici e
terapeutici di alta complessità con la fi nalità di ridurre
il dolore e le disabilità che il paziente affetto da
dolore, acuto e cronico può incontrare. Le prestazioni
possono essere offerte in regime ambulatoriale, di
ricovero ordinario e di day hospital. Per le attività
nei centri Hub, che devono garantire una apertura
minima di 12 ore nei giorni feriali integrata con
sistemi di reperibilità di h24, è richiesta la presenza
di una equipe multiprofessionale di personale
dedicato all’attività erogata, in cui siano presenti
almeno due specialisti in anestesia rianimazione,
infermieri e psicologi in numero adeguato ai volumi
e alla tipologia organizzativa del centro. Così come
per i centri ambulatori, i criteri di accreditamento
strutturali sono quelli richiesti dalle strutture che
erogano procedure invasive.
Il documento tecnico si occupa, come già evidenziato,
non solo di stabilire criteri univoci per la rete di cure
palliative e terapia del dolore per il paziente adulto,
ma dedica una parte rilevante all’organizzazione
delle struttura assistenziale che deve farsi carico
del paziente pediatrico e della sua famiglia. Come
evidenzia la legge 38, i bisogni e le necessità di un
piccolo paziente sono differenti e richiedono una cura
e assistenza totalmente dedicata. Per questo motivo,
la legge e il successivo documento tecnico stabiliscono,
al contrario che per il paziente adulto, una unica
rete di assistenza sia per le cure palliative sia per
la terapia del dolore. La rete è volta a garantire una
continuità assistenziale sui vari setting, ospedalieri e
territoriali, riconoscendo al Centro di riferimento di
Cure palliative pediatriche (Cpp) e Terapia del dolore
(Tdd) un ruolo di primaria importanza dal punto di
vista clinico, di formazione e di ricerca, in cui deve
operare un’equipe multidisciplinare
e multispecialistica completamente dedicata.
Il lavoro svolto tra il Ministero e le Regioni ha
portato dunque a un documento che sarà un
ulteriore passaggio verso la realizzazione di una
rete effi ciente e omogenea sul territorio nazionale,
senza mai dimenticare che ogni paziente ha diritto
ad un percorso personalizzato pensato e studiato
sui suoi bisogni e necessità.
La rete di terapia del dolore
Il modello prevede l’attivazione di tutti i nodi del network sia a livello territoriale che ospedaliero:•Aft, ambulatori dei medici di medicina generaledagli accordi collettivi della medicina generale;• Spoke, centri/ambulatori di terapia del dolore;• Hub, centri ospedalieri di terapia del dolore.Fonte Ministero della Salute
I requisiti per
l’accreditamento
delle strutture
della rete
Percorso
personalizzato:
un diritto
del paziente
HUB OSPEDALE
AMBULATORIO
MMG OSPEDALE
AMBULATORIO
MMG
OSPEDALE
AMBULATORIO
MMG
SPOKE SPOKE
AFT AFT AFT HUB
SPOKE SPOKE
AFT AFT AFT
HUB
SPOKE SPOKE
AFT AFT AFT
9
LE ISTITUZIONI––
Il Medico di Medicina Generale e la terapia del dolore
A due anni dall’approvazione della legge molte cose sono state fatte, ma poco è cambiato. Servono formazione e reti integrate
Giacomo Milillo, Segretario Generale Nazionale Federazione Medici di Famiglia (Fimmg)
e Lorenza Bacchini, Referente Nazionale Fimmg per le cure palliative e la terapia del dolore
Con l’approvazione della legge 38/2010, volta a tutela il diritto del cittadino ad
accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore, il medico di medicina generale
vede riconosciuto il ruolo di snodo imprescindibile tra il diritto del malato ad avere
idonee cure, ed i nodi, i meccanismi, della rete assistenziale di cure palliative
e della terapia del dolore.
Questo ruolo implica innanzitutto la necessaria competenza per affrontare
la complessità del fi ne vita e una prima e spesso esaustiva risposta ai bisogni
del paziente.
Un ambito specifi co, così come delineato dalla legge, è il domicilio, dove il paziente,
la cui malattia di base è caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da prognosi
infausta, non risponde più a trattamenti specifi ci, ha il diritto di essere assistito al
pieno delle possibilità di cura da parte di equipe multi professionali di cui il medico
di medicina generale è parte integrante.
La legge 38/2010 ribadisce dunque ciò che già è implicito nel patto fi duciario tra
medico e paziente e che connota la Medicina Generale oggi in Italia, ovvero
il diritto del cittadino all’accesso alle cure (e quindi anche del fi ne vita) e alla
terapia (e quindi anche quella del dolore), nel rispetto della sua dignità e autonomia,
con un programma di cura individuale.
A due anni dall’approvazione della legge molto è stato fatto, ma poco è cambiato!
È stato redatto un volume sul dolore cronico a cura del Ministero della Salute, a cui
i medici di medicina generale hanno collaborato; si sono svolti i relativi corsi train
the trainer che il progetto sperimentale prevedeva per la formazione del personale in
quattro regioni pilota, con lo scopo di consentire ai medici di medicina generale una
adeguata e uniforme preparazione per entrare nella rete della terapia del dolore
e dare una appropriata risposta alla maggior parte dei casi di dolore cronico.
Il progetto di Audit di gruppo, noto come Compass, ha coinvolto circa 200 medici in
in altre cinque Regioni (Piemonte, Lombardia, Friuli VG, Toscana e Campania).
Un dato incontrovertibile è che dall’uscita della Legge 38/2010 il consumo
di oppioidi nel territorio, dove operano i medici di medicina generale, è cresciuto
in modo signifi cativo (circa il 21%), ma in modo disomogeneo nelle diverse zone
d’Italia.
Questo indicatore, grazie anche alla semplifi cazione della prescrizione degli
oppiacei, denota certamente una crescente capacità ad affrontare il dolore cronico,
oncologico e non, ma non ci fornisce indicazioni sull’appropriatezza
della prescrizione.
Allo stesso tempo la formazione su tutto il territorio nazionale, per implementare
in modo capillare le competenze del medico di medicina generale in cure palliative
di base e terapia del dolore, è ancora un insieme di eventi a macchia di leopardo.
Due anni sono pochi per poter osservare cambiamenti radicali, per trasformare
comportamenti virtuosi, ma occasionali, in comportamenti coerenti a una nuova
cultura. La medicina generale che noi rappresentiamo crede nell’integrazione
e lavora per favorirne lo sviluppo.
Siamo convinti che solo la diffusione di reti integrate di assistenza territoriale
potrà realizzare pienamente lo spirito della legge 38 e non limitatamente al campo
farmacologico ma attraverso una assistenza globale ai pazienti affetti da dolore.
Crediamo anche che senza un riordino delle cure primarie, senza la diffusione
di forme organizzative mono e multi professionali, l’applicazione della legge 38
non può essere attuata compiutamente, nel pieno rispetto del concetto di reti
assistenziali di cui il medico di medicina generale è un nodo imprescindibile.
Giacomo Milillo
Il Mmg prescrive
più oppioidi.
Formazione
e integrazione
10 SPECIALE DICEMBRE 2012
IL TERRITORIO––
Gestione del dolore:quali terapie sostenibili? La cura del dolore cronico
Il progetto V.E.D.U.T.A. - Valori esistenziali contro il dolore nelle unità di terapia ed assistenza
William Raffaeli, Presidente Fondazione Isal
Il 15 marzo 2010, il Parlamento italiano ha scritto una pagina di grande civiltà inserendo
negli ordinamenti una nuova legge che soddisfa le attese di tutti quelli che da tempo
versano nella sofferenza senza certezza di un diritto ad accedere alle cure: la Legge n. 38.
Il testo traduce in articoli il processo di trasformazione di una prassi procedurale
esperienziale in un’epistemologia algologica che soddisfa il bisogno di cura in un corpo
dottrinale capace di defi nire e caratterizzare una nuova malattia chiamata dolore
cronico e una nuova modalità di cura.
Il recepimento dei modelli applicativi è invece risultato più diffi cile ma oggi, dopo 24
mesi, grazie al recepimento in conferenza stato-regione del 25 luglio 2012, siamo nelle
condizioni di partire per questo processo di innovazione della rete delle cure in Italia. Il
clima professionale a cui è demandato questo compito è, nonostante un’attesa di almeno
15 anni, molto apprezzabile sia per lo slancio etico che non ha abbandonato gli operatori,
sia per la consapevolezza di essere un valore per le persone che si affi dano alle loro cure.
Un dato su tutti rifl ette questo clima positivo: il 90% degli operatori vede negli utenti
(pazienti e famiglie) persone che partecipano degli stessi problemi.
Questi dati ci sono stati consegnati dai risultati del Progetto V.E.D.U.T.A. - Valori
esistenziali contro il dolore nelle unità di terapia e assistenza, esperienza pilota
sostenuta con il contributo incondizionato di Grünenthal. Promosso dal Ministero della
Salute e dalla Fondazione Isal con il sostegno delle Società scientifi che Federdolore-Sicd,
strutturato e attuato dalla Fondazione ISTUD, il progetto ha analizzato due aspetti
fondamentali per cogliere appunto una VEDUTA dei professionisti che curano il dolore
oggi in Italia come: l’identità professionale dei terapisti del dolore e le situazioni che
possono favorire la costruzione di reti relazionali utili tra i professionisti, sia come
categoria di specialisti, sia all’interno di strutture in cui operano in sinergia con altri
operatori coinvolti nella terapia del dolore, sia in strutture territoriali.
I dati sono confortanti perché manifestano un humus di grande eticità professionale
che dà certezze di capacità nell’assolvere il compito scientifi co prezioso e faticoso, di
consolidamento del sapere di una classe medica specialistica, ma ancor più di coloro
che, in questi anni, non sono stati protagonisti di questo percorso e quindi dovranno
apprendere il sapere dai testi e formazione sul campo.
Il primo atto da rinnovare è il contesto delle cure e dei modelli di presa in carico degli
utenti e delle loro famiglie.
Le risposte al quesito Cosa vorremmo fare per migliorare il servizio di terapia
del dolore si concentrano soprattutto su una lista di aspetti: aumento del personale,
maggiore sostegno economico e strutturale alla terapia del dolore, più tempo e migliore
organizzazione dell’attività e accrescimento delle competenze. A tale proposito
l’inquadramento diagnostico, quindi la corretta valutazione del dolore, è fondamentale
per un trattamento effi cace. La prima cosa da fare è identifi care le cause del dolore
attraverso la storia dettagliata dell’insorgenza, tipo, sede, irradiazione, durata, intensità,
schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano.
Va considerato anche lo stato psicologico.
La terapia farmacologica del dolore cronico
Nella terapia del dolore, come in ogni altro ambito dobbiamo conoscere ed applicare
quelle regole che favoriscono l’impiego di un trattamento effi cace. Il primo principio è
una scelta appropriata della terapia farmacologica, caposaldo di ogni processo di cura.
In questo ambito la scelta della categoria farmaceutica diviene essenziale per non
perseguire errori che da tempo i medici italiani fanno con l’uso prevalente (75-80%)
della categoria FANS (analgesici non steroidei, in inglese NSAIDs).
William Raffaeli
Il punto di svolta
per creare una rete
effi ciente è l’ac-
crescimento delle
competenze
11
IL TERRITORIO––
Il non utilizzo di altre categorie di farmaci
analgesici, quali in particolare gli oppioidi o
anche il paracetamolo, non solo genera una scarsa
appropriatezza dei processi di cura, visto che i FANS
in molte patologie risulta ineffi cace, ma genera
anche un incremento di eventi avversi dannosi e
una spesa sanitaria impropria causata dai costi per i
gastroprotettori che l’uso limitato dei FANS (massimo
3 giorni) induce spesso per sola cautela personale
senza che ci sia l’indicazione.
A confermare il ritardo italiano in merito alla terapia
del dolore, dai dati dei Ministero della Salute sul
consumo dei farmaci, si legge “lo spreco non si genera
soltanto a causa di un’eccessiva prescrizione preventiva, ma
anche quando si assume un atteggiamento diametralmente
opposto, di tipo conservativo. Basti pensare, ad esempio,
che in Italia la spesa per farmaci e oppiacei forti a dicembre
2010 era pari a 1,03 euro pro capite. Un valore sensibilmente
inferiore alla media europea (4,47 euro pro capite) e alla
Germania che spende fi no a 9,06 euro pro capite.” Ad oggi
questo dato manifesta uno spostamento positivo ma
ancora troppo indifferente a compensare la scarsa
competenza nel loro utilizzo clinico.
Sappiamo come la categoria dei FANS sia utilissima,
se usata in condizioni morbose caratterizzate
da infi ammazione (es . reumatismo acuto,
gotta), ma diviene inappropriata o incongrua, se
somministrata per controllare un dolore in assenza
di infi ammazione, come ad esempio il dolore
osteodegenerativo artrosico stabile, che richiede una
cura prolungata nei mesi e che è un tipico esempio
di dolore nocicettivo dove prevale la componente
meccanica senza infi ammazione. In questi casi, l’uso
di FANS può divenire invece che benefi co, fonte
di rischi e potenzialmente dannoso, al contrario
degli oppioidi che hanno in questo caso maggior
appropriatezza.
Gli oppioidi in relazione a durata, intensità
e caratteri primari del dolore hanno una scala
differenziata e graduale crescente di uso: si passa
dal tramadolo o codeina –paracetamolo a quella
più potente, il cui capostipite è la morfi na, superata
da preparati ad alta duttilità e specifi cità quali
il tapentadolo o l’ossicodone-naloxone o anche
formulazioni trans dermiche ottimamente tollerate
anche dalle persone anziane. L’impiego degli
oppioidi è volto a ottenere un contenimento del
dolore e il recupero di abilità funzionale.
Uso corretto degli Oppioidi / Oppiacei
Se la persona con dolore non ha mai utilizzato farmaci
della categoria oppioide si deve tener conto della sua
responsività che si svelerà alle prime assunzioni:
fase importante in cui si decide il proseguimento
della terapia in base all’effi cacia e alla compliance
al trattamento. Sapendo che spesso gli oppioidi
possono generare eventi avversi, si deve avere cura
di tranquillizzare la persona che deve assumere la
medicina e i familiari che gli sono vicini. Un aspetto
da sottolineare, nel fornire queste informazioni, è
sicuramente la non pericolosità di questi farmaci
i cui eventi avversi sono tutti reversibili alla sola
sospensione della cura.
La spiegazione di ogni singolo evento maggiore
che può derivare dall’assunzione ( vomito, nausea,
vertigini o sonnolenza, così come il prurito e la
temuta dipendenza) rendono trasparente il rapporto di
cura. Se il paziente non è adeguatamente informato,
ai primi sintomi avversi sospende la cura, ritenendo
che il farmaco abbia causato danni agli organi, come
lo stomaco in presenza di vomito. Se si sono dedicati
almeno 5 minuti in più nella spiegazione chiara
e semplice, anche sugli effetti collaterali, in presenza
di eventi minori (talora anche maggiori ), il paziente
si sforzerà di contenere il disagio e si concentrerà sui
benefi ci ottenuti, dando tempo al proprio corpo di
sviluppare una tolleranza all’avversività e poter così
avere i benefi ci del trattamento.
Costruzione di una alleanza di cura
Molti pazienti abbandonano i trattamenti ritenendo
che, se il dolore ricompare dopo la cura, non vale
la pena assumere queste medicine che possono
essere fonte di rischi per la salute; dimenticano
come il nemico non sia il farmaco ma la malattia
dolorosa persistente. Per le situazioni di dolore,
non si accettano modelli di cura tipici di altre
malattie croniche quali diabete, ipertensione,
dove la cultura ha diffuso e fatto comprendere
che la stabilità dei valori pressori o della glicemia,
sono già la “terapia” perché preservano da rischi
maggiori quali ictus, disturbi alla vista etc.
Un simile input anche nella terapia del dolore
porterebbe far capire i danni maggiori che possono
derivare da un mal controllato stato di dolore
cronico come: depressione, insonnia, incapacità
deambulatoria, decubiti, aumento di rischi
L’obiettivo del progetto V.E.D.U.T.A. - Valori
esistenziali contro il dolore nelle unità di terapia e
assistenza è tracciare l’identità professionale dei
terapisti del dolore e la loro abilità di lavorare in
rete per identifi care i valori esistenziali di fondo,
che vanno ad unire tra loro i diversi contesti che
operano sull’intero territorio italiano.
La metodologia prevede la realizzazione di un’analisi
di clima sviluppata sotto forma di intervista scritta
e di narrazione con elementi guida, che ha lo
scopo di giungere al vissuto dei professionisti che
racconteranno la loro storia professionale.
Il Progetto è promosso dal Ministero della Salute
e dalla Fondazione ISAL.
Progetto Veduta: obiettivo e metodo
12 SPECIALE DICEMBRE 2012
IL TERRITORIO––
infettivi. Se si crea questa alleanza terapeutica,
il cittadino è disposto ad avere una alta compliance
con i trattamenti.
Nel paziente naive, che non ha mai usato oppioidi,
sarà precauzionale iniziare da bassi dosaggi, non
perché questo preservi da eventi avversi, solo
alcuni eventi avversi siano dose-dipendente, ma per
non esporlo all’unico evento avverso che richiede
un urgente intervento: la depressione respiratoria
e stupor da sovradosaggio. Questi due fattori, hanno
indici di casistica trascurabili nell’uso clinico reale.
Per evitare dunque questi due fenomeni si dovrà
iniziare ogni terapia con un’assunzione,
per qualche giorno e, sulla scorta di effi cacia
e tollerabilità, identifi care la migliore molecola
e dose/die che, nel corso della cura, andranno
rivalutate e talora cambiate. Anticipando al
paziente questo iter, nel caso si sviluppi tolleranza
e si debba cambiare sostanza, l’utente eviterà di
percepire questa scelta come segno di dipendenza
e non sospenderà unilateralmente la terapia.
Le innovazioni farmaceutiche
Nel segmento dei farmaci oppioidi, oltre che in quelli
che agiscono sui recettori degli aminoacidi eccitatori,
si attendono nei prossimi anni ulteriori novità.
L’obiettivo per ora è migliorarne l’effi cienza analgesica
con incremento di risultati positivi anche in sindromi
cliniche abitualmente meno responsive agli oppioidi,
quali i dolori di natura neuropatica, e ridurre gli
eventi avversi. Un buon esempio di questa tendenza
è l’ultima molecola che è entrata a far parte del
prontuario terapeutico italiano, il tapentadolo (noto
con il nome commerciale di Palexia ) che, agendo con
maggior specifi cità sulla componente noradrenergica,
attua un’azione inibitoria degli impulsi dolorosi,
riducendo l’azione tipicamente oppioide sui recettori
muscarinici e quindi contenendo gli eventi avversi
classici di questa classe farmacologica.
Il primo passo nel trattamento del dolore cronico
è rappresentato da una diagnosi iniziale di tipo sia
causale sia della tipologia del dolore, formulata dal
medico. Quando la natura del dolore è identifi cata, in
assenza di red fl ags (segnali di pericolo) che inducano
attenzione nella scelta dei farmaci o procedure per
la cura del dolore, è possibile cominciare la terapia.
La terapia del dolore, generalmente, ha inizio con
opzioni terapeutiche conservative.
Quando queste opzioni terapeutiche non danno
sollievo, è possibile tentare con ulteriori trattamenti
quali le procedure invasive, come il blocco del nervo
o la modulazione mediante strumentazione.
Le terapie del dolore di tipo invasivo comprendono
procedure che possono essere applicate inizialmente
in virtù della loro caratterizzazione di effi cienza,
a fronte di una malattia reversibile, oppure pratiche
da riservare alla fase di malattia in cui si è consolidato
uno stato doloroso permanente, non reversibile,
che necessita di un trattamento permanente con
strumentazione fi nalizzata alla modulazione della
percezione del dolore.
Oggi solo il 5-10% dei pazienti sono indirizzati
a specialisti del trattamento del dolore dal loro
Medico di medicina generale (Mmg). I pazienti
con dolore cronico possono ricorrere, in modo
autonomo, allo specialista ma è necessario che
questo processo venga mediato dai rapporti
di relazione Mmg e specialista per facilitare
lo scambio di competenze e la presa in carico
dei pazienti. La conoscenza delle opzioni
diagnostiche terapeutiche, possono favorire
il Mmg a indirizzare i pazienti verso specialisti
della terapia del dolore.
Le strategie di cura con strumentazione specialistica
La relazione Mmg e Specialista
La scelta della terapia del dolore Motivazioni per attuazione di procedure invasive con posizionamento di sistemi a permanenza1. Impossibilità di una diagnosi di malattia causale reversibile del dolore 2. Insuccesso della terapia impostata sul dolore o sulla malattia3. Segni clinici di “dolore malattia”4. Impatto sulla qualità di vita e sulla funzionalità globale5. Impatto negativo sulla sfera psicoaffettiva e sul comportamento6. Disabilità e ripercussioni sociali
Necessaria
l’alleanza
terapeutica
Diagnosi
TerapieConservative
- Terapia Fisica- Famaci OTC- TENS
- Famaci da Ricetta- Blocchi Nervosi
- Neuroablazione- Pompa Impiantabile a rilascio di Farmaco- SCS
TerapieAggiuntive
TerapieAvanzate
13
IL TERRITORIO––
Cure Palliative: le sfi de per la rete
Un manifesto per lo sviluppo delle cure del dolore oncologico su tutto il territorio nazionale
Adriana Turriziani, Presidente Società Italiana Cure Palliative (Sicp)
La Legge 38/2010 è stato un atto legislativo fondamentale, che ha riconosciuto
defi nitivamente il diritto di ogni cittadino ad accedere alle Cure Palliative in modo
omogeneo su tutto il territorio nazionale: ad oltre due anni da quell’Atto legislativo,
i principi contenuti nella Legge trovano tuttavia ancora diffi coltà
nella loro applicazione concreta in molte Regioni del nostro paese. Forte è stato
l’impegno della Società Italiana Cure Palliative (Sicp) in questi ultimi anni per
favorire l’applicazione di quanto previsto dalla Legge e, più in generale lo sviluppo
delle cure palliative su tutto il territorio nazionale. Siamo tuttora fortemente
impegnati in questa direzione e aumenteremo ulteriormente il nostro impegno
per realizzare quanto la Legge 38 prevede.
Durante questi ultimi anni sono anche avvenuti importanti cambiamenti per
quanto riguarda la struttura organizzativa e i programmi scientifi ci e congressuali
della Sicp. La Società si è aperta al crescente coinvolgimento ed al contributo degli
iscritti e più in generale dei numerosi professionisti che operano quotidianamente
concretamente nei servizi di Cure Palliative, favorendo la loro partecipazione
ai Congressi Nazionali della Sicp e alle attività della Ricp (rivista italiana di cure
palliative) e della newsletter.
Non a caso il Fil Rouge tematico dell’ultimo Congresso Sicp è stata la comunicazione:
con il malato, con i familiari, ma anche attraverso una rifl essione verso aspetti
talvolta meno indagati, quali il rapporto fra Cure Palliative e vecchi e nuovi mass
media (giornali, televisioni, cinema, internet, ecc.) e i possibili strumenti per
migliorare la comunicazione con le istituzioni e con la popolazione in generale.
Un approfondimento particolare è stato rivolto allo sviluppo delle cure palliative
per i malati non oncologici (con demenza, con gravi patologie neurologiche,
nefrologiche, e cardiologiche) che spesso manifestano bisogni uguali e talvolta ancor
maggiori dei malati con tumore, ma che ancora sono in diffi coltà nell’accedere
a queste cure.
In questi anni, numerosi professionisti con percorsi formativi e operativi differenti
hanno garantito nel nostro paese una risposta al bisogno di cure palliative
a domicilio, in hospice e in ospedale.
A oltre due anni dalla Legge n. 38/2010 e dopo l’approvazione dei decreti
di istituzione di cinque master universitari di formazione e qualifi cazione
in cure palliative e terapia del dolore, nelle reti di cure palliative continuano
a operare alcune centinaia di medici senza specialità, ma esperti e competenti
in cure palliative che rappresentano una risorsa insostituibile per garantire la
quotidiana attività del servizio. Negli anni, questi medici hanno acquisito sul campo
competenze di grande valore rivelandosi indispensabili per l’operatività di molti
Centri, oltre ad avere avuto un ruolo signifi cativo nella storia e nello sviluppo
delle Cure Palliative nel nostro Paese.
Se non venisse garantita a questi professionisti, e in particolare a questi medici,
la possibilità di continuare a lavorare nelle Reti di Cure Palliative dove già operano,
sarebbe impossibile il mantenimento e lo sviluppo dei servizi secondo quanto
previsto dalla legge stessa.
Riteniamo che durante questo periodo di transizione, sia imperativo trovare
soluzioni effi caci per assicurare l’applicazione della legge e, soprattutto,
per permettere la tenuta stessa del sistema di erogazione delle cure almeno
nei suoi livelli attuali.
Adriana Turriziani
La Comunicazione
per migliorare le
cure palliative
14 SPECIALE DICEMBRE 2012
IL TERRITORIO––
Per il mantenimento e lo sviluppo dei servizi di cure
palliative previsti dalla Legge 38/2010
La Società italiana di Cure Palliative (Sicp), con
la condivisione della Società Italiana di Medicina
Generale e la Federazione Cure Palliative, sottolinea
le criticità che richiedono un’azione urgente per lo
sviluppo della Rete di Cure Palliative ai sensi della
legge 38/10 “Disposizioni per garantire l’accesso
alle cure palliative e alla terapia del dolore” propone
l’adozione urgente dei seguenti provvedimenti:
a) Istituire la disciplina “Cure Palliative” con il parallelo
aggiornamento delle Tabelle delle discipline mediche
di cui al D.M. 30/01/1998 e al D.M. 31/01/1998,
relative alle discipline equipollenti ed affi ni.
b) Defi nire i tre anni di esperienza in cure palliative
(ai sensi dell’art.5, comma 2, della legge n.38/2010),
tenendo conto che, per continuare ad operare in
cure palliative, bastano tre anni di anzianità, ma non
è chiara la data di riferimento per la maturazione del
diritto; la data dell’approvazione della legge 38, marzo
2010 oppure la data di approvazione dell’Accordo
Stato Regioni. Quest’ultima opzione sarebbe quella
auspicata, in quanto valorizzerebbe tutti quei
professionisti che in questi anni hanno consentito
lo sviluppo delle cure palliative e la cui mancanza
determinerebbe l’impossibilità di reperire medici
in grado di assicurare i servizi. Per conoscere la
situazione attuale si può far riferimento al “Rapporto
sullo stato di attuazione della legge 38/2010” dove nel
capitolo “I professionisti della Rete di Cure Palliative”
viene illustrata la ricerca svolta nel marzo 2011
“Indagine SICP-FCP su 1.071 medici che operano
in Cure Palliative” (pagg. 34-37).
c) Provvedimenti dei percorsi formativi sono
in fase di completamento (Ministero della Salute,
Ministero dell’Istruzione, Ministero dell’Università
e della Ricerca), sarebbe auspicabile:
• acquisire un parere preventivo formale
della Commissione nazionale delle cure palliative
e terapie del dolore in quanto è particolarmente
importante coinvolgere il mondo dei professionisti
oltre quello accademico;
• capire come sono stati individuati i Master di I e II
livello e in quali Università possono esser svolti;
• verifi care se nell’ambito delle Scuole di
specializzazione, a cui fa riferimento l’art. 8 della
legge 38/2010, ci sono programmi didattici che
obbligatoriamente sviluppano un orientamento in
cure palliative con i relativi 60 CFU (crediti formativi
universitari);
• promuovere il riconoscimento, in ambito
universitario, della disciplina di cure palliative
per il percorso formativo pre-laurea e il percorso
formativo post-laurea; per quest’ultimo percorso
sarebbe auspicabile attraverso la sub-speciality,
come indirizzo specifi co sulle cure palliative
all’interno delle specialità indicate dalle legislazioni;
già in due Paesi europei hanno la specialità.
d) Mantenere un corretto equilibrio tra le due reti
(terapia del dolore e cure palliative ndr.) nel rispetto
dell’attuazione della legge n.38/2012, evitando
rischi di uno sbilanciamento verso lo sviluppo
della rete di terapia del dolore, attraverso l’Uffi cio
XI - “Direzione Generale della Programmazione
sanitaria, livelli di assistenza e principi etici
di sistema” del Ministero della salute.
e) Attivare delle campagne informative per le cure
palliative dell’adulto, coinvolgendo anche
la FCP che rappresenta la più ampia rete in Italia
del volontariato che sostiene le cure palliative,
con un processo in modo similare a quanto fi nora
attuato rispetto al dolore.
Il Manifesto del Sicp
La Società Italiana Cure Palliative per rispondere
alle indicazioni della Legge n. 38/2010, che chiede
di defi nire le specifi cità disciplinari e professionali,
gli standard e i percorsi formativi capaci di garantire
il raggiungimento degli obiettivi, per garantire al
malato e alla sua famiglia cure palliative di qualità,
ha realizzato per decisori e operatori il volume “Core
Curriculum in cure palliative”. In precedenza, in
collabroazione con la Società Italiana di Medicina
Generale è stato realizzato il “Core Curriculum in Cure
Palliative del Medico di Medicina Generale per le Cure
Palliative di base e il Core Curriculum del Medico di
Medicina Generale”. L’intento è far dialogare i nodi
della rete per dare continuità di cura, relazione e
informazione e garantire la dignità della persona
malata nell’intero percorso di cura e assistenza.
1. Master universitario di alta formazione
e qualifi cazione in cure palliative per medici specialisti
2. Master universitario di alta formazione
e qualifi cazione in terapia del dolore per
medici specialisti
3. Master universitario di alta formazione
e qualifi cazione in terapia del dolore e cure
palliative pediatriche
4. Master universitario di II livello in cure palliative
e terapia del dolore per psicologi
5. Master universitario di I livello in cure palliative
e terapie del dolore per le professioni panitarie
(infermieri, infermieri pediatrici, fi sioterapisti,
terapisti della riabilitazione)
http://www.sicp.it/materiali/core-curriculum-medico-
palliativista
Il core curriculum I Titoli dei 5 Master
15
WELFARE––
Come valutare le cure nella terapia del dolore
Dal 2010 continua a cresce il consumo degli analgesici oppioidi, ma per un uso razionale delle risorse servono strumenti che valutino non solo i costi dei farmaci ma la funzionalità della rete di strutture socio assistenziali.
Americo Cicchetti, Direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari,
Università Cattolica del Sacro Cuore
Matteo Ruggeri, Ricercatore di Economia Sanitaria, Facoltà di Economia,
Università Cattolica del Sacro Cuore
L’evidente accelerazione nel consumo di famaci oppioidi è un segno di un’evoluzione
in atto nel trattamento del dolore sia cronico che oncologico. Diffi cile avere dati
defi nitivi sulla portata che un adeguato trattamento del dolore potrebbe portare
in termini economici. Sappiamo che l’appropriatezza terapeutica pesa in generale
per un 20-30% della spesa sanitaria. Sono in corso a livello internazionale studi di
valutazione economica, ma resta aperto il dibattito sui metodi da applicare. In Italia
non c’è uno studio attivato con questo obiettivo, ma c’è l’interesse del Ministero
della Salute per valutare l’impatto dell’appropriatezza sulla gestione della spesa. In
questo contesto le associazioni scientifi che sono strategiche per individuare sistemi
selettivi di associazione del trattamento adeguato, non solo farmacologico, alla
tipologia di paziente. La generazione di evidenze di appropriatezza organizzativa è
uno step irrinunciabile per raggiungere un’adeguata valutazione del trattamento del
dolore e i prossimi anni saranno molto importanti. Cresce l’attenzione ed è accelerata
la velocità con cui si potranno avere evidenze da linee guida e comportamenti
appropriati per un buon utilizzo delle risorse nella terapia del dolore.
Studi recenti, effettuati in Italia su pazienti oncologici, dimostrano come solo il
40% di questi riceva un’assistenza appropriata nella fase fi nale della malattia e solo
l’1% dei malati affetti da patologie diverse da quelle tumorali viene seguito da un
apposito programma.
Le caratteristiche delle cure del dolore e palliative, aldilà della loro indiscutibile
validità in termini sociali ed etici pongono agli economisti sanitari diffi coltà
metodologiche certamente peculiari che obbligano l’analista e i decisori che
regolano l’offerta di trattamenti sanitari, ad adottare una prospettiva diversa
rispetto a quella che di solito viene utilizzata per le valutazioni a supporto delle
decisioni allocative in merito ai trattamenti sanitari.
In un’epoca in cui la valutazione economica, volta alla ricerca del value for money
dei trattamenti sanitari, è vista come uno degli strumenti più effi caci per rendere
la spesa sanitaria (ed in particolare quella farmaceutica) sostenibile in un’ottica di
razionalizzazione piuttosto che di razionamento, valutare la performance in termini
di costo effi cacia o costo benefi cio delle cure palliative potrebbe apparire in prima
analisi una sfi da persa in partenza.
Quale prospettiva adottare? Come valutare l’outcome in termini di salute
guadagnata? Quali criteri e indicatori adottare? Chi valuta e in quali momenti?
Come possono essere utilizzati i fl ussi informativi correnti? Sono solo alcune delle
domande relative all’erogazione di cure palliative in un’ottica di sostenibilità.
In primo luogo, la prospettiva da adottare diviene fondamentale dal momento in
cui si determina il soggetto (paziente, Sistema sanitario, ospedale, società…) che
sostiene i costi legati alla somministrazione di un trattamento. Tradizionalmente
le valutazioni economiche dei servizi sanitari orientate alle decisioni adottano
la prospettiva del servizio sanitario o dell’ente preposto al rimborso. Anche i
cosiddetti costi intangibili legati a componenti emotive che sono a tutti gli effetti
da considerarsi sintomi della patologia, sebbene diffi cilmente quantifi cabili, devono
essere considerati nella decisione della prospettiva di studio da adottare. I pazienti
e le loro famiglie si trovano quindi a dover sostenere elevati costi sia economici
Qualità della vita:
servono indicatori
anche su sociale
e familiare
16 SPECIALE DICEMBRE 2012
WELFARE––
che umani. Alcune stime valutano che, solo
considerando i costi diretti, una famiglia sostiene
per un malato terminale un costo medio di circa
1.500-2.000 euro al mese.
In secondo luogo, la valutazione del risultato di
salute ottenuto solo in parte può essere condotta
utilizzando gli indicatori tradizionali come i
QALYs (anni di vita ponderati della qualità).
L’utilizzo dei QALYs spiega però solo la parte, pur
rilevante, del benefi cio delle cure palliative legato
al miglioramento della qualità di vita dei pazienti,
ponendo problemi di interpretazione. Ad esempio
l’algoritmo più popolare e utilizzato dalle più
importanti agenzie di HTA (Health Technology
Assessment) internazionali, è l’EQ-5D che correla la
qualità di vita a 5 dimensioni dello stato di salute:
mobilità, attività abituali, dolore, stato psicologico
e capacità di aver cura di sé.
Da quanto detto fi nora emerge come chi valuta
la sostenibilità economica di tali trattamenti
non possa essere solo espressione degli interessi
e delle aspettative del Sistema sanitario. La
sostenibilità delle cure del dolore dovrebbe
esser valutata ad un livello alto, essendo esse
espressione dell’integrazione socio –sanitaria. A
tal proposito occorre ancora una volta ricordare
come, in alcuni sistemi di Paesi sviluppati, siano
state formulate delle tariffe ad hoc per il rimborso
di queste cure. In Australia, addirittura, uno
dei codici tariffari relativi a tali trattamenti,
include anche il costo del distacco. Si considerano
cioè cure palliative anche le prestazioni di
assistenza sociale erogate in favore dei famigliari
e dei congiunti dopo il decesso del paziente. Si
tende cioè, non solo ad allargare la prospettiva
di attribuzione di valore a tali trattamenti,
estendendola anche ai familiari e alla società,
ma anche a dilatarne, nel tempo, l’effettività.
Questi brevi esempi possono aiutare a enucleare
un’ultima problematica legata all’erogazione dei
trattamenti, quella cioè legata alla possibilità
di ottimizzare i fl ussi informativi al fi ne di
realizzare una tracciabilità effi cace che aiuti a
stimare in maniera più puntuale il consumo di tali
farmaci e a regolarne la prescrizione, premesse per
una stima non distorta del valore umano, sociale
ma anche economico, delle cure palliative. Quanto
detto sinora lascia intendere che tale valore sia
indubbiamente positivo e, semmai, debba esserne
considerato perdita di valore civile il razionamento.
Ed è in questa direzione che la legge 38/2010 si è
mossa, tramite il recepimento di indicazioni date
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms)
e dalle più autorevoli linee guida internazionali
che considerano le cure del dolore veicoli
fondamentali per assicurare ai pazienti il rispetto
dei diritti fondamentali dell’uomo e della dignità
della persona. In tal senso la legge 38 incentiva
il consumo dei farmaci oppioidi ed analgesici
con l’obiettivo di ridurre almeno il disagio più
immediato legato al dolore.
A dieci anni dalla precedente legge 39/99, che
si poneva l’obiettivo di finanziare le Regioni
per realizzare apposite strutture dedicate ai
malati terminali, le strutture che si occupavano
della cure di tali pazienti erano solo il 60%
dell’effettivo bisogno su scala nazionale. Inoltre
il divario esistente nel trattamenti dei pazienti
terminali tra Nord, Centro e Sud appariva
oltremodo incolmabile.
Invece, a un anno dall’applicazione della legge
15 marzo 2010, n. 38, il monitoraggio previsto
sull’utilizzazione dei medicinali nella terapia del
dolore ha fornito dati incoraggianti sull’incremento
dell’impiego degli analgesici oppiacei nella terapia
del dolore. Tale tendenza era già stata riscontrata
negli anni precedenti, ma i dati raccolti nel
2010 e nel primo semestre del 2011 mostrano
un incremento decisamente apprezzabile.
Coerentemente con l’intento di facilitare l’accesso
alle cure, il consumo di farmaci analgesici e oppioidi
è aumentato con una spesa procapite su base
nazionale di 1,17 euro, sebbene si assista a sensibili
variazioni fra Regioni, che riproducono anche in tal
caso l’oramai scontato gradiente Nord-Sud.
I dati aggregati che al 2008 riportavano una spesa
di poco più di 2,4 milioni di euro, sono saliti a
oltre 4,7 milioni di euro nel primo semestre del
2011 mostrando ancora la tendenza ad un ulteriore
rialzo. Ancora, l’osservazione del consumo di
DDD conferma l’incremento di consumo di dosi
Dal 2010 il
consumo di anal-
gesici e oppioidi è
aumentato a 1,17
euro procapite
Crescita mercato oppiodi forti III trimestre 2011 – III trimestre 2012
Fonti: IMS MIDAS Settembre 2011 - Portale Unione Europea
0
200.000.00
400.000.00
600.000.00
800.000.00
1.000.000.00
1.200.000.00
1.400.000.00
1.600.000.00
Euro
Europa
+4,58
Germania
+2,09
UK
+5,11
Francia
+7,81
Spagna
+4,26
Italia
+24,65
17
WELFARE––
di farmaci per la terapia del dolore. In aggiunta,
è da ricordare l’introduzione avvenuta nel 2011,
di nuove molecole per la terapia del dolore. La
questione che sembra doveroso sollevare è allora:
come può conciliarsi l’incremento di spesa per tali
classi terapeutiche con l’esigenza di contenimento
della spesa farmaceutica? E ancora: è questo un
incremento razionale?
In primo luogo occorre ricordare come, per tali
esigenze, sia stato costituito, a margine della
promulgazione della legge 38/2010, un cruscotto
informativo con la fi nalità di monitorare i
livelli di consumo di tali farmaci. Occorre
tuttavia precisare come tale cruscotto sia
ancora incompleto e il supporto a valutazioni di
sostenibilità, appare ancora limitato.
Eppure, il contributo di un tale strumento alle
valutazioni di sostenibilità economica della spesa
per trattamenti palliativi sarebbe rilevante. Ancor
di più, il funzionamento effi cace di strumenti
di monitoraggio potrebbe essere decisivo per
la valutazione di vere e proprie politiche di
razionalizzazione dell’offerta di cure del dolore,
comprendendo quindi non solo il monitoraggio dei
consumi dei farmaci ma anche la riprogettazione
della rete di strutture che offrono tali tipologie
di servizi sanitari e socio-assistenziali, laddove
è convinzione di molti che l’uso razionale delle
risorse sia da vedersi in senso generale e possa
essere innescato anche da interventi strutturali
di riorganizzazione.
La necessità di costruire una rete integrata
a servizio del paziente e di coloro che se ne
prendono cura (caregiver), nella considerazione che
in ambedue i casi si tratti di servizi al cittadino,
diventa sempre più evidente laddove si assiste ad
un progressivo aumento del consumo di farmaci
per la terapia del dolore. Tale rete, progettata
ed implementata secondo criteri hub & spoke per
coprire al meglio i bisogni del territorio, dovrebbe
avvalersi di competenze interne multidisciplinari
con team assistenziali composti da medici di
medicina generale, nel ruolo di coloro che
introducono il paziente e il caregiver all’interno
del sistema, di specialisti (oncologi, neurologi
ecc…) che seguano la parte clinica di un percorso
assistenziale concordato a priori con i destinatari
e con i palliativisti ma anche con assistenti sociali
e psicologi. Infi ne, un caremanager che segua
il singolo paziente con un modello di presa in
carico basato sulla motivazione e sull’educazione
sanitaria, potrebbe essere fondamentale per
assicurare il corretto funzionamento del percorso
disegnato anche attivando, ove necessario, le
leve appropriate per far fronte ad eventuali
bisogni caratterizzati da urgenza o emergenza.
Solo così gli obiettivi della legge 38/2010 possono
essere perseguiti in coerenza con gli obiettivi
di razionalizzazione imposti dai tempi in cui
viviamo e, cosa più importante, mantenendo
sempre al centro la persona in quanto parte di
una comunità che la accompagna fi no agli ultimi
istanti, non per istanze legate esclusivamente
a tensioni umanitarie ma soprattutto
nell’assolvimento dei compiti propri di un sistema
che tutela il diritto alla salute.
Quanto più sapremo selezionare gli approcci più
adeguati, più sapremo rispondere in modo effi cace
alle esigenze del paziente garantendo l’effi cienza,
a costi sostenibili.
Riprogettare
l’offerta di cura
In linea con le fi nalità della legge 38/2010, i dati
relativi all’impiego di tutti i medicinali oppiacei con
indicazione nella terapia del dolore risultano in
apprezzabile aumento.
L’elaborazione dei dati espressi come Defi ned
Daily Doses (DDD), dose media di mantenimento,
assunta giornalmente, di un farmaco utilizzato
per la sua indicazione principale in soggetti adulti,
mostra sia l’incremento totale, già riscontrato sulle
confezioni vendute, sia l’incremento relativo ai
medicinali raggruppati per ciascun principio attivo.
Nel primo semestre del 2011 è entrata in
commercio l’associazione ossicodone/naloxone
e nel secondo semestre 2011 la nuova molecola
tapentadolo, già lanciata in altri Paesi ed in
commercio in Italia a partire dal IV trimestre
del 2011. Rispetto ai dati indicati nel precedente
rapporto 2011 relativo al 2010, non sono invece più
commercializzati alcuni medicinali già impiegati
nella terapia del dolore (Triquisic, a base
di buprenorfi na, Skenan, Ticinan e MXL contin,
a base di morfi na).
Anche nelle tabelle sottostanti, che raggruppano
i dati disponibili delle DDD per singolo principio
attivo in base alla classifi cazione ATC, sono
stati considerati separatamente i dati relativi
ai medicinali a base di codeina in associazione,
impiegati nella terapia del dolore moderato.
Il consumo di farmaci per la terapia del dolore
18 SPECIALE DICEMBRE 2012
WELFARE––
Il monitoraggio sul consumo di farmaci analgesici
2008I
Semestre
2008II
Semestre
2009I
Semestre
2009II
Semestre
2010I
Semestre
2010II
Semestre
2011I
Semestre
ATC_LC Principio attivo DDD DDD DDD DDD DDD DDD DDD
N02AA01 Morfi na 3.013.113 3.022.379 3.133.214 3.084.793 3.873.129 4.588.344 5.194.915
N02AA03 Idomorfone 228.664 273.638 338.562 509.322 611.696 643.317 649.740
N02AA05 Ossicodone 948.594 1.163.436 1.442.458 1.667.366 1.848.249 2.136.680 2.169.964
N02AB03 Fentanil 4.503.390 4.586.721 4.577.629 4.941.473 5.433.070 5.890.468 6.406.091
N02AE01 Bupernorfi na 1.257.702 1.248.905 1.253.839 1.344.001 1.834.611 1.896.482 2.035.632
N02AA55 Ossicodone Paracetemolo
43.435* 52.605* 59.647* 113.477* 2.105.425** 2.439.045** 2.724.309**
N02AA55 OssicodoneNalaxone
na na na na na na 327.353
N02AD01 Tapentadolo na na na na na na na
*dato riferito al solo dosaggio 20 mg cpr ** dato riferito a tutti i dosaggi cpr
2008I
Semestre
2008II
Semestre
2009I
Semestre
2009II
Semestre
2010I
Semestre
2010II
Semestre
2011I
Semestre
ATC_LC Principio attivo DDD DDD DDD DDD DDD DDD DDD
N02AA59 CodeinaAssociazioni
nd nd nd nd 16.586.138 16.836.452 18.057.515
DDD relative ai medicinali a base di oppioidi, escluse la codeina in associazione
DDD relative ai medicinali a base di codeina in associazione
Grazie ai dati presenti sul “cruscotto informativo”,
messo a disposizione all’Uffi cio XI nel mese
di giugno 2011 e non ancora al pieno delle sue
funzionalità per alcune problematiche in corso
di risoluzione, è possibile svolgere un’ analisi dal
punto di vista della spesa sostenuta e del consumo
pro-capite tra oppioidi forti, oppioidi deboli e altri
farmaci utilizzati nella terapia del dolore.
Per quanto attiene al primo gruppo, riguardante
gli oppioidi forti, si registra nel confronto con altri
paesi europei un aumento rilevante nei consumi
a fronte di un valore complessivo di 70.619.532
euro, il valore pro-capite è ancora particolarmente
contenuto, pari a 1,17 euro.
Sviluppando l’analisi calcolando i dati regionali dei
consumi procapite si registrano i valori più elevati
nelle regioni Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia e
Liguria; al di sotto di un euro di consumo fi gurano
le regioni Lazio (0,89), Campania (0,73), Basilicata
(0,73) e Calabria (0,75). Si osserva inoltre un
consumo maggiore nelle donne rispetto agli uomini
per tutti i principi attivi esaminati (Tabella 1).
Il valore medio italiano per il consumo pro-capite di
oppioidi deboli è pari ad 0,78 euro, (46.924.362 il
totale Italia) mentre a livello regionale si riscontra un
aumento maggiore nelle regioni del nord del paese,
con la regione Toscana in testa con un valore pari a
1,74 euro, e dei valori signifi cativamente più bassi
nelle regioni del centro-sud.
Anche per questa categoria di farmaci si osserva
un consumo decisamente superiore nelle donne
rispetto agli uomini (Tabella 2).
I consumi relativi i farmaci non oppioidi,
si continuano a confermare come i medicinali
maggiormente prescritti nel nostro paese per
la lotta al dolore, con una differenza di consumi
particolarmente consistente rispetto alle prime due
categorie di farmaci.
Il valore nazionale 548.913.321 euro risulta essere
pro-capite 11,7 volte maggiore rispetto al valore
registrato per i farmaci oppiacei deboli e 7,8 volte
maggiore ai farmaci oppiacei forti. Anche dalla
distribuzione regionale si nota un comportamento
prescrittivo omogeneo su tutto il territorio nazionale
con i valori massimi osservati nel dato relativo alla
regione Sardegna ( 12,19 euro) e alla regione Sicilia
(11,28 euro).
Di particolare rilevanza appare la tabella nel quale
sono riportati i dati di spesa per singolo principio
19
WELFARE––
attivo suddivisi tra uomini e donne; si osserva così
che la spesa per questa categoria di farmaci è
particolarmente elevata per l’acido risedronico, la
duloxetina e il pregabalin e si registrano notevoli
differenze nei consumi tra uomini e donne (Tabella 3).
Tutti i dati sono tratti da Rapporto al Parlamento sullo stato
di attuazione della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni
per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia
del dolore”. Anno 2011
Tabella 3 Consumo di altri farmaci non oppioidi nella
popolazione italiana (a valore)
Tabella 1 Consumo oppioidi forti nella popolazione italiana
(a valore)
Consumo pro capite oppiodi forti
Tabella 2 Consumo oppioidi deboli nella popolazione italiana
(a valore)
Consumo pro capite oppiodi deboli
Consumo pro capite altri farmaci non oppiodi
€ 0,00
€ 5.000.000,00
€ 10.000.000,00
€ 15.000.000,00
€ 20.000.000,00
€ 25.000.000,00
€ 30.000.000,00
€ 35.000.000,00€ 40.000.000,00
FemminaMaschioTotale
Buprenorfina Fentanil Idromorfone Morfina Ossicodone
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia-Romagna
Friuli-V
enezia-GiuliaLazio
Liguria
LombardiaMarche
Molise
P.A. Bolzano
P.A. Trento
PiemontePuglia
SardegnaSicilia
ToscanaUmbria
Valle d’AostaVeneto
Totale
1,131,31
1,89
0,89
1,73
0,73 0,730,75
1,231,04 1,12 1,16
1,01
1,58
1,001,26
1,01
1,58
1,16
1,66
1,281,17
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia-Romagna
Friuli-V
enezia-GiuliaLazio
Liguria
LombardiaMarche
Molise
P.A.Bolzano
P.A.Trento
PiemontePuglia
SardegnaSicilia
ToscanaUmbria
Valle d’AostaVeneto
Totale
0,58
0,94
1,18
0,51
0,95
0,66
0,360,46
0,92
0,71
0,49
0,680,68
1,07
0,64 0,610,49
1,74
0,75
1,02
0,72 0,78
€ 0,00
€ 5.000.000,00
€ 10.000.000,00
€ 15.000.000,00
€ 20.000.000,00
€ 25.000.000,00FemminaMaschioTotale
Codeina, associazioniPrincipio attivo Tramadolo
Acido alendronico
Acido etidronico
Acido risedronico
Amitriplina
Baclofene
Carbamazepina
Diclofenac
Duloxetina
Etoricoxib
Gabapentina
Ibuprofene
Ketoprofene
Piroxicam
Pregabalin
Zolmitriptan
Sumatriptan
€ 0,00
€ 10.000.000,00
€ 20.000.000,00
€ 30.000.000,00
€ 40.000.000,00
€ 50.000.000,00
€ 60.000.000,00
€ 70.000.000,00
€ 100.000.000,00
€ 90.000.000,00
€ 80.000.000,00
FemminaMaschioTotale
Principio attivo
quan
tità e
roga
te
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia-Romagna
Friuli-V
enezia-GiuliaLazio
Liguria
LombardiaMarche
Molise
P.A.Bolzano
P.A.Trento
PiemontePuglia
SardegnaSicilia
ToscanaUmbria
Valle d’AostaVeneto
Totale
10,838,65 8,53
10,8110,919,58
7,49
10,32
7,188,36
9,558,14 7,20
9,50 10,83
12,19 11,28
7,46 8,219,388,50 9,10
20 SPECIALE DICEMBRE 2012
Cittadinanzattiva, i cittadini e la Legge 38
Le iniziative per la lotta contro il dolore inutile
Antonio Gaudioso, segretario generale di Cittadinanzattiva
In Italia sono circa 15 milioni le persone affette da dolore cronico, di cui solo
il 10% legato a una malattia oncologica. Il più delle volte esso è dovuto a patologie
vertebrali, artrosi, cefalea, neuropatie periferiche e direttamente o indirettamente
a forme tumorali.
Il dolore incide notevolmente sulla vita quotidiana: secondo recenti indagini,
il 23% delle persone con dolore dichiara di aver dovuto cambiare la propria posizione
sociale; il 14-17% di aver perso il lavoro; il 20% di aver cambiato lavoro; il 28% ha
avuto un cambio di responsabilità della propria mansione. Anche le conseguenze
psicologiche non sono trascurabili: nel 18% dei casi, le persone con dolore dicono
di vivere un senso di abbandono e la sensazione di perdere il proprio ruolo
all’interno della famiglia; al 22% è stata diagnosticata depressione, mentre il 50%
prova un senso di sfi ducia e malessere.
Il peso economico, sociale e psicologico del dolore è pesantissimo: si calcola che
nel 2007 siano stati spesi nel nostro Paese oltre 3 milioni di euro per prestazioni
e farmaci riconducibili a patologie dolorose. Ogni anno vengono persi, per lo stesso
motivo, almeno 3 milioni di ore lavorative. Eppure il dolore è spesso considerato, sia
dai pazienti che dai medici, come parte ineludibile della malattia, da accettare
e sopportare.
Come Cittadinanzattiva siamo impegnati nella lotta contro il dolore inutile sin dal
2001, attraverso le attività svolte con il nostro Tribunale per i diritti del malato. Tra
le campagne di comunicazione più note, rivolte prevalentemente a cittadini, medici
e lobby politiche-istituzionali, sicuramente vi è “Aboliamo i dolori forzati” e “Non siamo
nati per soffrire”.
Abbiamo condotto indagini civiche sull’accesso alla terapia del dolore e alle cure
palliative nelle Asl e a domicilio, abbiamo promosso la Carta dei diritti contro il dolore
inutile (in box)
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito internet www.cittadinanzattiva.it/
Il 2010 segna una svolta, almeno a livello legislativo, nella lotta al dolore nel nostro
Paese. Con la legge n.38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per l’accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore” sono accolte gran parte delle nostre richieste
e di fatto viene sancito il diritto del cittadino a non soffrire.
Ma come spesso accade nel nostro Paese, ottenuta una legge, bisogna farla conoscere
e applicare. Ad oggi, invece, come emerso dai dati presentati nel corso del Congresso
Impact di giugno (www.impactproactive.it/), un medico su tre ignora l’esistenza
della legge 38 e oltre il 40% di chi è affetto da dolore riceve terapie ineffi caci.
Per questo come Cittadinanzattiva abbiamo deciso di continuare, anzi, raddoppiare
il nostro impegno contro le sofferenze inutili e, nello stesso tempo, favorire
la conoscenza e l’applicazione della legge. Lo facciamo attraverso la campagna
IN-DOLORE che prevede importanti iniziative, che stiamo organizzando a
livello locale e nazionale in numerose città per informare e tutelare i cittadini,
e diffondendo nelle farmacie e presso gli studi dei Medici di medicina generale
il materiale della campagna, a partire dalla Guida “IN-dolore”. La stessa,
scaricabile anche dal nostro sito web www.cittadinanzattiva.it, indica cosa fare
e cosa “pretendere” per non soffrire, a casa, dal medico di famiglia, in ospedale:
ad esempio come avere i farmaci giusti al momento giusto, come veder registrato
il proprio dolore in cartella clinica, come ricevere le cure domiciliari perchè sia
rispettata la dignità e qualità di vita in ogni fase della malattia.
Antonio Gaudioso
INIZIATIVE––
Raddoppiato
l’impegno per
il diritto a
non soffrire
21
• Rilevazione del dolore all’interno della
cartella clinica
• Reti nazionali per le cure palliative, per la terapia
del dolore, per l’età pediatrica
• Semplifi cazione delle procedure di accesso
ai medicinali impiegati nella terapia del dolore
• Formazione del personale medico e sanitario
Keypoints della legge 38
È stata realizzata in collaborazione con: AISD, Associazione Italiana per lo Studio del Dolore; ANMAR, Associazione Nazionale Malati Reumatici; ANTEA Associazione Onlus; FEDERAZIONE CURE PALLIATIVE; FEDERDOLORE-SICD, Società italiana dei clinici del dolore; FEDERFARMA, Federazione Nazionale unitaria titolari di Farmacia; FIMmg, Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale; FONDAZIONE ISAL No profi t Rimini; MINISTERO DELLA SALUTE; SIAARTI, Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva; SICP, Società Italiana Cure Palliative; SIMG, Società Italiana di Medicina Generale; SISIP, Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche e il contributo non condizionato di Grünenthal.
1. Diritto a non soffrire inutilmente
Ciascun individuo ha diritto a vedere alleviata
la propria sofferenza nella maniera più effi cace
e tempestiva possibile.
2. Diritto al riconoscimento del dolore
Tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati
e creduti quando riferiscono del loro dolore.
3. Diritto di accesso alla terapia del dolore
Ciascun individuo ha diritto ad accedere alle cure
necessarie per alleviare il proprio dolore.
4. Diritto ad un’assistenza qualifi cata
Ciascun individuo ha diritto a ricevere assistenza
al dolore, nel rispetto dei più recenti e validati
standard di qualità.
5. Diritto ad un’assistenza continua
Ogni persona ha diritto a vedere alleviata la propria
sofferenza con continuità e assiduità, in tutte le fasi
della malattia.
6. Diritto ad una scelta libera e informata
Ogni persona ha diritto a parteci-pare attivamente
alle decisioni sulla gestione del proprio dolore.
7. Diritto del bambino, dell’anziano e dei
soggetti che “non hanno voce”
I bambini, gli anziani e i soggetti che “non hanno
voce” hanno lo stesso diritto a non provare dolore
inutile.
8. Diritto a non provare dolore durante gli esami
diagnostici invasivi e non
Chiunque debba sottoporsi ad esami diagnostici,
in particolare quelli invasivi, deve essere trattato
in maniera da prevenire eventi dolorosi.
IN-DOLORE: La guida per non soffrire inutilmente!
La Carta dei diritti contro il dolore inutile promossa da Cittadinanzattiva
“Al dolore bisogna abituarsi! Sopportarlo vuol dire essere forti”. FALSO!
La Guida IN-DOLORE spiega cosa fare e cosa “pretendere” per non
soffrire, a casa, dal medico di famiglia e nelle strutture sanitarie.
La Legge 38 del 2010 è dalla tua parte e ti tutela contro il dolore inutile.
La guida è gratuita e distribuibile secondo i criteri CreativeCommons.
www.cittadinazattiva.it
INIZIATIVE––
22 SPECIALE DICEMBRE 2012
INIZIATIVE––
Change pain: rivoluzionare il dolore
Grünenthal, un’azienda e un programma internazionale per la cultura del diritto a non soffrire
Change pain, cambiare il dolore: migliorarne il trattamento, ma soprattutto
rivoluzionarne la percezione. Lavorare affi nché decisori, stakeholder, medici di medicina
generale e specialisti che operano nelle branche mediche più esposte sul fronte
del dolore imparino a considerare questo sintomo come una vera e propria malattia.
Sono questi gli obiettivi del Programma Change Pain, una campagna educazionale
internazionale per la promozione a tutto campo della “cultura del diritto a non soffrire”.
Il programma si fonda su tre pilastri: informazione, verso l’opinione pubblica e gli
specialisti, formazione della classe medica e ricerca, sia diretta, attraverso lo sviluppo
di farmaci innovativi per la terapia del dolore, sia attraverso il sostegno alla ricerca
indipendente, come ad esempio le attività svolte in collaborazione con l’osservatorio
italiano di cure palliative (OICP). Partito nel 2009, promosso da Grünenthal e supportato
da Efi c (Federazione europea della associazioni scientifi che che si occupano di cura
del dolore) Change Pain ha l’intento di diffondere a tutte le nazioni interessate i più alti
standard qualitativi e le best practice nei trattamenti antalgici. Parallelamente, il carattere
locale di ciascuna campagna di formazione-informazione consente di declinare in modo
mirato i contenuti da trasmettere, per ottenere i cambiamenti necessari a migliorare
il quadro di riferimento. È questo il caso delle numerose campagne di formazione
promosse da Grünenthal Italia tra cui spiccano Compass, realizzato nel 2010 con Simg
per i medici di medicina generale e Map (MAnaging Pain) dedicato agli specialisti.
Nel 2012,è stata privilegiata la formula della campagna itinerante, attraverso tappe
successive su tutto il territorio per l’aggiornamento medico per gli specialisti e la
sensibilizzazione delle comunità locali sul tema del dolore. È stato questo il format dei
Porgetti Behta, Come, Gesto e della campagna sull’HTA nel Breakthrough cancer pain.
GESTO e COME per ortopedici e geriatri
Due le campagne di formazione sul dolore promosse quest’anno e realizzate dagli
specialisti della Società italiana di gerontologia e geriatria (Sigg) e della Società italiana
di ortopedia e traumatologia (Siot). I due cicli di lezioni, partiti nel mese di marzo
e inseriti nei rispettivi percorsi Ecm, avevano anzitutto un obiettivo di natura culturale:
sensibilizzare gli specialisti, di due branche tanto esposte sul fronte dei trattamenti
antalgici, sulla centralità del proprio ruolo nella gestione complessiva del dolore, ancora
oggi scarsamente adeguata. Due diverse sessioni di train the trainer hanno coinvolto 25
geriatri nel progetto Come e 25 ortopedici nel progetto Gesto. Questi specialisti sono
diventati a loro volta formatori di altri colleghi, nelle 26 tappe lungo tutta la penisola.
L’iniziativa del Progetto Come, caratterizzata da un focus sulla Comunicazione
Effi cace, ha offerto ai partecipanti un percorso innovativo, che mirava a trasformare la
comunicazione e l’innovazione terapeutica in un unico strumento al servizio del paziente
anziano. Ha toccato 13 città italiane, rivolgendosi a oltre 500 geriatri.
Il percorso formativo Gesto dedicato agli ortopedici, inaugurato a fi ne marzo con una
sessione di due giorni dedicata alla preparazione dei docenti, cui sono seguite le lezioni
in tutta Italia, era incentrato sulla “Gestione del Trattamento del dolore cronico in
Ortopedia”. Il Progetto ha fornito agli specialisti iscritti un quadro esaustivo della
terapia farmacologica del dolore cronico e ha puntualizzato il ruolo della terapia con
oppiacei, fondamentale per il controllo del dolore cronico moderato-grave, richiamando
l’attenzione sulle recenti innovazioni terapeutiche. Un migliaio gli ortopedici formati e 13,
anche in questo caso, le città coinvolte. I due Progetti, nel loro insieme, hanno consentito
di ampliare le conoscenze specifi che in materia di trattamento del dolore e sanare, anche
a giudizio dei medici coinvolti, una sorta di vizio culturale, che molto spesso induce
a trattare il dolore cronico con un improprio utilizzo di farmaci antinfi ammatori non
steroidei (FANS). Gli effetti avversi, tra i quali un maggior rischio di sanguinamento e di
complicanze gastrointestinali e renali di questi farmaci sono particolarmente rilevanti
nei pazienti anziani e, più in generale, nei soggetti sottoposti a politerapie con frequenti
interazioni farmacologiche. In questo contesto, un’opzione terapeutica utile è costituita
OICPAttivo da dieci anni l’Osservatorio Italiano di Cure Palliative (OICP), il sito www.oicp.org lavora per sensibilizzare sempre di più sulle esigenze di cure e assistenza del paziente con dolore.
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INIZIATIVE––
dagli oppiacei, la prima scelta nel trattamento del
dolore cronico non infi ammatorio.
Due iniziative per il Breakthrough cancer pain
Progetto BEHTA
Più di 4.000 chilometri percorsi in cinquanta giorni,
14 piazze di altrettante città in ogni parte d’Italia,
isole comprese, oltre 500 specialisti formati e
informazione sulla terapia del dolore per centinaia
di cittadini: il Progetto Behta, svolto sotto l’egida
del Ministero della Salute, ha fornito indicazioni
qualitative e quantitative di grande importanza ai
fi ni della lotta contro il dolore neoplastico. Questa
esperienza ha messo al centro il dolore episodico
intenso che insorge in pazienti affetti da dolore
cronico da cancro già controllato con una terapia
antalgica di base, il Breaktrough cancer pain (BTcP). La
drammatica incidenza numerica e socio-sanitaria del
BTcP, che colpisce circa il 60% dei malati già affetti da
dolore cronico oncologico, richiede un’accelerazione
in termini di confronto e formazione, che coinvolgano
anzitutto oncologi e palliativisti. Gli incontri si sono
svolti nell’aula viaggiante del Promotruck Behta,
che ha attraversato l’Italia. Nella maggioranza dei
partecipanti si è evidenziata una buona conoscenza di
base della problematica, ma un’informazione ancora
carente sugli aspetti diagnostici e terapeutici: manca
ad oggi un protocollo riconosciuto per il trattamento
farmacologico del BTcP, con l’aggravante che questa
condizione è nella maggior parte dei casi sotto
diagnosticata e sotto trattata. L’iniziativa ha consentito
anche di evidenziare che una buona norma, quale la
Legge 38, da sola non basta a generare una cultura
della terapia del dolore, che va costruita nelle reti,
nell’aggiornamento continuo degli specialisti e nel
continuo contatto fra curanti e pazienti. La doppia
valenza, di formazione e informazione, del Progetto
Behta, non è stata apprezzata soltanto dai medici,
ma direttamente dai pazienti, attraverso alcuni
questionari, distribuiti tappa per tappa, grazie
all’impegno di Fondazione Isal e Cittadinanzattiva,
partner del Progetto. In particolare, solo una
minoranza dei cittadini è risultata essere a conoscenza
della Legge 38 e del diritto a non soffrire in essa
sancito: è preponderante la percentuale di coloro che
ritengono inadeguate le cure somministrate a chi ha
dolore, nonostante quest’ultimo sia considerato una
vera e propria malattia dalla quasi totalità di coloro
che ne soffrono.
HTA nel Breakthrough cancer pain (BTcP)
Ancora per diffondere la cultura del diritto
a non soffrire inutilmente, valorizzando un
approccio multidisciplinare al trattamento del
dolore oncologico, ha preso il via a inizio maggio,
dall’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma,
una campagna di Health Technology Assessment
(HTA) nel Breakthrough cancer Pain (BTcP).
Incentrata sulla stessa condizione patologica del
Progetto Behta, la campagna HTA parte da tutt’altro
punto di vista, con un tour di condivisone e di
confronto, sull’intero territorio nazionale, delle
valutazioni inerenti l’effi cacia dei nuovi trattamenti
farmacologici contro il dolore episodico intenso.
Destinatari dei workshop di analisi delle nuove terapie
sono stati oncologi, farmacisti e decisori Regionali.
Lo scopo dell’iniziativa era quello di condividere
le conoscenze, creare confronto, collaborazioni
e sinergie tra professionisti, organizzazioni,
aziende e istituzioni per valorizzare e consolidare
la valutazione delle tecnologie come patrimonio
dei Servizi Sanitari. L’HTA, in quanto strumento
multidisciplinare di valutazione, è necessario
per fornire ai decisori prove scientifi che, al fi ne
di intraprendere le scelte migliori in termini di
effi cacia, effi cienza ed equità nel contesto sanitario.
In quest’ambito, l’Università Cattolica ha elaborato
un modello farmacoeconomico per la gestione del
BTcP, avvalendosi della collaborazione di un panel
di esperti della Società Italiana di HTA (Sihta), della
Società Italiana di Cure Palliative (Sicp) e della Società
Italiana Farmacisti Ospedalieri (Sifo). A partire dagli
aspetti clinico-epidemiologici, farmacologici ed etici
del dolore episodico intenso, questo pool di esperti
ha affrontato il tema per stimolare un dialogo
mirato al raggiungimento di un modello di
gestione integrata delle cure palliative. Tappe della
campagna di HTA sono state, dopo Roma, Milano,
Padova, Ancona, Messina, Firenze, Bari e Novara.
L’impegno in campo internazionale
Il programma Change Pain mira a formare un
network internazionale, affi ancando tutti i principali
player impegnati nel perseguimento di un obiettivo
comune: cambiare la percezione sociale, la gestione
Il PromoTruck a Roma
24 SPECIALE DICEMBRE 2012
INIZIATIVE––
da parte dei sistemi sanitari e il trattamento da parte
dei medici di ogni forma di dolore. Una strategia nella
quale s’inseriscono i due principali appuntamenti
mondiali del 2012: il Simposio Internazionale
sull’impatto sociale del dolore (Sip) di Copenaghen
e il Congresso Internazionale Iasp (Interational
Association for the Study of Pain) di Milano.
Sip 2012
Al terzo Simposio Internazionale sull’Impatto Sociale
del Dolore Cronico, Societal Impact of Pain (Sip 2012),
tenutosi a Copenhagen dal 29 al 31 maggio scorsi, oltre
400 esperti di diverse discipline, provenienti da più di
30 Paesi, si sono riuniti per rifl ettere sull’impatto sociale
del dolore cronico, scambiarsi best practice e promuovere
progetti di politiche per la cura del dolore a livello
nazionale ed europeo: erano politici nazionali e locali,
pubblici decisori, medici, ricercatori e responsabili di
sistemi sanitari. Nel corso di questo appuntamento
di rilievo continentale, un gruppo multidisciplinare
di esperti europei ha messo a punto un proprio
documento, in cui si chiede il riconoscimento del
dolore cronico come patologia a sé stante da parte
delle Istituzioni governative della UE e dei Governi
degli stati membri. Vale la pena di ricordare infi ne che
questa edizione del Simposio SIP si è tenuta sotto l’alto
Patrocinio della Presidenza del Consiglio dei Ministri
e del Ministero della Salute italiani, e che gli obiettivi
scientifi ci di SIP 2012 sono stati appoggiati da più di 160
organizzazioni internazionali.
Congresso Iasp 2012
Dal 27 al 31 agosto scorsi, Milano ha ospitato la
più qualifi cata ribalta degli specialisti del dolore
provenienti dai cinque continenti. Il 14° Congresso
Mondiale sul Dolore, organizzato dallo Iasp
(International Association for the Study of Pain), ha
riunito i maggiori esperti mondiali di terapia del
dolore tra ricercatori di base, medici, dentisti,
psicologi, infermieri, fi sioterapisti, farmacisti e altri
professionisti della salute. Secondo i dati forniti al
Congresso, il mal di schiena è considerato, insieme con
l’emicrania, il dolore più diffuso: ogni adulto, è stato
evidenziato nelle giornate milanesi, almeno una volta
nella propria vita ha sofferto di un episodio di dolore
muscoloscheletrico, mentre il 50% della popolazione,
almeno una volta l’anno, è colpita da un episodio di
mal di testa. La prevalenza del dolore cronico è un
fenomeno preoccupante in tutto il mondo, per questo
al Congresso Iasp, Change Pain si è concretizzato nel
programma Pain Education: è stata offerta ai medici la
possibilità di accedere facilmente alla formazione per
la gestione del dolore fondata su evidenze scientifi che.
Di particolare interesse il simposio How mechanisms can
guide your approach to chronic low back pain: an interactive
discussion, evento organizzato da Excerpta Medica
e accreditato ECM. In Europa, infatti, 80 milioni di
persone soffrono di dolore cronico, il che si traduce
in circa 500 milioni di giorni di malattia per oltre
34 miliardi di euro di spesa. In un incontro con gli
operatori dell’informazione, sono state esposte le
caratteristiche del tapentadolo nel trattamento della
lombalgia cronica a cui sono associate, nella maggior
parte dei casi, componente neuropatica e nocicettiva,
che rendono il trattamento farmacologico un’autentica
sfi da. In un workshop interattivo gli operatori
della stampa hanno sperimentato direttamente
– indossando una speciale casacca inibitrice dei
movimenti – che cosa signifi chi essere condizionati
dal dolore lombare cronico nell’esecuzione di
alcuni semplici gesti quotidiani. In un’altra sessione
del Congresso Iasp sono stati illustrati i risultati
dell’impiego di un cerotto di lidocaina nel dolore da
nevralgia post-erpetica.
Un giornalista sperimenta gli effetti del mal di schiena cronico con l’apposito simulatore allo Iasp di Milano
Lancio del Progetto BEHTA a Roma
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