SIN-RIDT SIN-RIDT

Coordinator: A. Limido

Data Management: M. Nichelatti Regional Committee: M. Adorati (Friuli Venezia Giulia), F. Antonucci (Veneto), M. Bonomini

(Abruzzo), M. Brigante (Molise), G. Cappelli (Liguria), F. Casino (Basilicata), F. Conte (Lombardia), G.M. Frascà (Marche), B. Giacon (Trentino Alto Adige), S. Di Giulio (Lazio), M. Cirillo (Campania), A. Molino (Valle D'Aosta), A.M. Pinna (Sardegna), A. Rosati (Toscana), M. Salomone (Piemonte), A. Santoro (Emilia Romagna), V. Sparacino (Sicilia), M. Standoli

(Umbria), D. Torres (Puglia), C. Zoccali (Calabria).

Scientific Committee: A. Di Napoli, U. Maggiore, M. Nordio, M. Postorino, P. Ravani

POPOLAZIONE ANALIZZATA

Anni di rilevazione: 2000-2007Pazienti incidenti : 25926 (HD = 87.72% PD = 12.28%) Periodo di osservazione (anni-paziente): 57655Decessi: 8196

Report RIDT – 49° Congresso Nazionale SIN, Rimini, Ottobre 2008

World Congress of Nephrology, Milan, May 2009

XLV ERA-EDTA Congress, Stockholm, May 2008

Report RIDT – 50° Congresso Nazionale SIN, Bologna, Ottobre 2009

DATABASE RIDT

ETA’ (mediana, 25° e 75° percentile) nei pazienti incidenti per regione

NEFROPATIE CAUSA DI UREMIA

NEFROPATIA DIABETICA CAUSA DI UREMIAper regione

Hierarchical Model (Bayesian Analysis)

FATTORI DI RISCHIO nei pazienti incidenti

Cerebrovascular Disease

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

(%)

1 2 3 4 5 6 7ANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI

Report Annuale RIDT 2008

Life Table Analysis

SOPRAVVIVENZA CRUDA

SOPRAVVIVENZA CRUDA (dialisi = PD + HD)

VARIAZIONE NEL TEMPO DEL RISCIO DI MORTERISCHIO SPERIMENTALE (●) E ATTESO

Mortalita' Complessiva: 14.1 per 100 paz anno(95% CI: 13.7 - 14.4)

0

5

15

10

20

Mor

ti pe

r 10

0 pa

z. a

nno

1 2 3 4 5 6 7ANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI

Report Annuale RIDT 2008

Smoothed Hazard Function

ANDAMENTO DELLA MORTALITA' NEL TEMPO

SOPRAVVIVENZA (PD + HD)Diabete e Anziani (età > 65 anni)

Crude Life Table Analysis

CRUDE SURVIVAL ANALYSISPD and HD

PERITONEAL DIALYSIS (PD) VS HAEMODIALYSIS (HD)ADJUSTED CUMULATIVE DIFFERENCE (PD – HD VALUE)

-5

0

+5

+10

+15

DIF

FE

RE

NZ

A A

GG

. PE

R 1

00 P

AZ

. AN

NO

0 1 2 3 4 5 6ANNO DALL'INIZIO DIALISI

Report Annuale RIDT 2008

Aalen's Linear Hazard Model

DIFF. CUMULATIVA AGGIUSTATA PD - HDEMODIALISI (HD) vs DIALISI PERITONEALE (PD)

Propensity score analysis: Statistical methods

• Kaplan-Meier survivals for PD and HD were compared. • A propensity score model (probability of receiving a treatment

for a patient conditional on the patient’s observed pre-treatment covariates) for PD or HD was estimated

• Year of incidence, gender, age, primary kidney disease, known comorbidities and region were examined.

• A Cox regression model using propensity score and first dialysis modality was performed, testing the hypothesis that the outcome of patients with similar propensity score would depend only on different treatment

Characteristics of PD vs HD patients at baseline

Variable OR P 95% CI

Sex (F) 1.14 0.005 1.04 – 1.25

Age 65 – 75 years 0.45 <0.0001 0.31 – 0.64

Age >75 years 0.39 <0.0001 0.27 – 0.55

Peripheral vascular Disease

0.73 0.002 0.60 – 0.89

Neoplasms 0.69 <0.0001 0.56 – 0.84

Glomerulonephrytis 1.42 0.01 1.09 – 1.86

Congenital/Hereditary Disease

1.99 <0.0001 1.55 – 2.56

Variable PD vs HD

Year RR 95% CI

0 -1 0.71 0.62 – 0.81

1 – 2 1.18 1.00 – 1.39

2 – 3 1.33 1.09 – 1.61

3 – 4 1.30 0.99 – 1.71

4 - 5 1.12 0.80 – 1.58

Variable HR P 95% CI

PD vs HD(5 years)

0.95 NS 0.88 – 1.04

Survival after Propensity Score Adjustment

Results

• In Italy PD patients are younger and healthier than HD subjects.

• The survival advantage of PD in unadjusted comparison with HD is probably due to this selection bias.

• Adjustment for propensity score confirms results seen in other populations:– An initial survival advantage for PD (in the first year), a

survival advantage for HD in the second and third year– No difference is survival between PD and HD in 5 years.

Sopravvivenza in PD e HD: dati di Registro (1: Nord America: USA - Canada)

STUDY Size Group RR (PD vs HD) Comment

USRDS 1995 170700 All

Diabetics

1.19

1.38

Prevalent

CORR 1997 19663 All 0.73 RR changes with time; advantage for PD in first 2 years

USRDS 1999 117158 nondiabetic

Age<55 diabetic

Age>55 diabetic

0.61-0.87

0.86-0.88

1.03(M) - 1.21(F)

RR changes with time; worse on PD only F

>55 years with diabetes

USRDS 2003 107922 Nondiabetics

Diabetics

Heart failure

Ischemic HD

0.97

1.11

1.3

1.2

Non corrected for Center; patients

included in analysis only after 90 days

USRDS 2004 398940 Nondiabetics, no RF

Diabetics with RF

0.76-0.89

0.9-1.2

Worse on PD in diabetics 45+ with RF

Modificato da: Lameire N, Van Biesen W. Contrib Nephrol 2009, 163, 227-236

- Eliminare il periodo iniziale (caratterizzato da una maggior mortalità)Nei 2 studi vengono considerati solo i nuovi pazienti che sono sopravvissuti oltre i 90 giorni (criterio di rimborsabilità).Nello studio di Ganesh, dei 167000 pazienti che hanno iniziato il trattamento sostitutivo, ne vengono esclusi circa 60000 che non hanno superato i 90 giorni di osservazione. Di questi non si conosce il tipo di

trattamento iniziale.

Obiezioni agli articoli di Stack e Ganesh da studi di registro: possibili errori metodologici

- Non effettuare correzioni per l’“effetto centro”. Studio CANUSA: la PD negli USA era associata a un RR di 1.93 (95% CI 1.14 to 3.28) rispetto al Canada. La differenza non era correlata a variabili come età, sesso, diabete, razza, malattia cardiovascolare …

Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2389–2401

Within the group of patients with baseline comorbidity, adjusted mortality rates were not different between HD and PD among non-DM patients and younger DM patients [age 18–44],but were lower with HD among older DM patients with baseline comorbidity [age 45–64: RR = 0.82 (0.77, 0.87); age 65+: RR = 0.80 (0.76, 0.85)].

Sopravvivenza in PD e HD: dati di Registro (2: Australia Nuova Zelanda - Europa)

STUDY Size Group RR

(PD vs HD)

Comment

ANZDATA 2009

25277 90 - 365 days

> 366 days

0.80

1.32

Early PD advantage

DANISH REGISTRY 2001

4921 All 0.86 Early PD advantage; NS for diabetics

NECOSAD 2003

1222 3-12 months

12-24 months

24-36 months

36-48 months

0.56

0.96

1.47

1.71

Early PD advantage

RENINE 2007

16643 24 groups by: > 3-6; > 6-15; > 15 mo Age 40; 50; 60; 70 yrs Diabetes yes/no

Survival advantage for PD decreases

over time, with age and in presence of

diabetes

Incident patients, adjusted for age,

gender, PRD, center, year of start of RRT

Modificato da: Lameire N, Van Biesen W. Contrib Nephrol 2009, 163, 227-236

Kidney International (2007) 71, 153–158.

Unadjusted survival of dialysis patients

We conclude that the survival advantage for Dutch PD compared with HD patients decreases over time, with age and in the presence of diabetes as primary disease.

Kidney International (2007) 71, 153–158.

Diabetes

RVDALLOther

GN

HD PD

Tutte le Altre Comorbilita’020

40

60

80

Incr

. %

MO

RTA

LIT

A'

Eta

' (per

10aa)

Dia

bete

Insu

f. C

ard

iaca

Card

iopatia

Isc

h.*

Vasc

. C

en.*

Vasc

. P

er.*

Neopl.

Neopl.

Meta

st.

Report Annuale RIDT 2008

Stratified (Regione, PD/HD, Ipertensione) MultivariableTime-Dep. (*=HR dopo 1° aa) Cox-PH Model

CARATTERISTICHE ALL'INGRESSO

Bar chart HR lineare, stratificato per diabete e 60 anni

P=0.09 P<0.001

P<0.001

0

25

50

75

100

125

Incr

. %

MO

RTA

LIT

A' p

er

10 A

NN

I E

TA

'

cruda

aggiu

stata

eta

' <65

eta

' 65+

Fem

min

e

Masc

hi

No D

iabete

Dia

bete

HD

PD

Report Annuale RIDT 2008

Multivariable Cox-PH Model

AUMENTO MORTALITA' SECONDO LE CATEGORIEETA' ALL'INGRESSO

Diabete 2

P<0.001

0

25

50

75

100

125

Incr

. %

MO

RTA

LIT

A' v

s N

O D

IAB

cruda

aggiu

stata

nel 1

°aa

oltr

e 1

°aa

eta

' <65

eta

' 65+

Fem

min

e

Masc

hi

HD

PD

Report Annuale RIDT 2008

Multivariable Cox-PH Model

AUMENTO MORTALITA' SECONDO LE CATEGORIEDIABETE

HD PD

Sopravvivenza per trattamento effettivo

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

sopr

avvi

venz

a pe

r tip

o di

trat

tam

ento

effe

ttivo

0 1 2 3 4 5 6 7anni

dialisi peritonealeemodialisidialisi peritoneale + emodialisi

trapianto o altrologrank test: p < 0.00005

K a p la n -M e ie r s u rv iv a l e s tim a te s

Sopravvivenza del metodo di trattamento (considerando come drop-out SOLO I PASSAGGI AD ALTRA METODICA

● decessi e trapianto = censored)

Extracorporea CAPD APD0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Time

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0C

um

ula

tive

Pro

po

rtio

n S

urv

ivin

g

P=0.0000

CONCLUSIONI (1)

• I dati di Registro non sono di univoca e semplice interpretazione e come tali non possono fornire elementi con “alto grado di evidenza”

• Rappresentano comunque, con una corretta interpretazione, una insostituibile fonte di esperienza fondandosi su dati reali di fatto

EBM: Gerarchia delle evidenze

Studi SPERIMENTALI

Stu

di

OS

SE

RV

AZ

ION

AL

I

Meta - analisi

Trials Controllati e Randomizzati

Case report

Studi trasversali

Studi caso-controllo

Studi di coorte

di intervento

test efficacia(funziona ?)

di osservazione della pratica reale nel mondo reale

test efficienza(come funziona nella pratica reale?)

CONCLUSIONI (2)

• Il RIDT conferma i buoni risultati in termini di sopravvivenza della PD in Italia a supporto della politica di prima scelta della tecnica, se clinicamente fattibile e almeno in alcune categorie di pazienti, in un programma di terapia integrata

• Questo programma deve essere discusso e condiviso con il paziente, informandolo comunque che la scelta di una delle due metodiche non potrà pregiudicare i risultati

• Secondo i dati del RIDT, la domanda da 1.000.000 € “è meglio fare la PD o l’HD?” è irrilevante, visto che la risposta dipende (clinicamente e per scelta) dal singolo paziente e può variare nel tempo

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Hierarchical Model (Bayesian Analysis)

INCIDENZA per regione

153.7 pmp189.1

103.9

ESRD INCIDENCE RATEby Region

INTERNATIONAL COMPARISON2007 ESRD Incidence Rates

INTERNATIONAL COMPARISONESRD due to Diabetes

Random-Coefficients Poisson Regression (Bayesian Analysis)

HISTORICAL TREND6-year Period, 10 Regions

INTERNATIONAL COMPARISONESRD Incidence Historical Trend

USRDS ADR is adjusted for Age

Trend: P<0.001

0

.5

1

1.5

2

HA

ZA

RD

RAT

IO

entro 1°aa nel 2° aa nel 3° aa nel 4° aa nel 5° aa dopo il 5° aaANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI

Report Annuale RIDT 2008

Piecewise-Constant Multivariable Cox-PH Model

MORTALITA' RELATIVA (AGGIUSTATA)IPERTENSIONE ALL'INGRESSO

INSUFF. CARDIACA

P<0.001

CARDIOP. ISCHEMICA

P<0.001

0

.5

1

1.5

2

HA

ZA

RD

RAT

IO

NO SI NO* SI*IPERTENSIONE ALL'INGRESSO

Report Annuale RIDT 2008

Stratified (Regione, PD/HD, Ipertensione) MultivariableTime-Dep. (*=HR dopo 1° aa) Cox-PH Model

HR MALATTIE CARDIOVASCOLARICON/SENZA IPERTENSIONE ALL'INGRESSO

Mortalità complessiva

25-44 45-64 65-74 >=750 12 24 36 48 60 72 84

Mesi (1° trattamento)

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0C

um

ula

tive

Pro

po

rtio

n S

urv

ivin

g

Sopravvivenza del paziente in CAPD per età inizio trattamento

(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)

Sopravvivenza del paziente in APD per età inizio trattamento

(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)

25-44 45-64 65-74 >=750 12 24 36 48 60 72 84

Mesi (1° trattamento)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cu

mu

lativ

e P

rop

ort

ion

Su

rviv

ing

Sopravvivenza del paziente CAPD vs APD tutte le età

(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)

CAPD APD0 12 24 36 48 60 72 84

Time

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cu

mu

lativ

e P

rop

ort

ion

Su

rviv

ing

P= NS.

Sopravvivenza del paziente CAPD vs APD età > 65 anni

(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)

CAPD APD0 12 24 36 48 60 72 84

Time

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0C

um

ula

tive

Pro

po

rtio

n S

urv

ivin

g

P= NS.

USE OF PD AS INITIAL TREATMENTIncident Patients by Region

Ranking by Hierarchical Model (Bayesian Analysis) Incident Patients 2006-2007

USE OF PD AS INITIAL TREATMENTRanking

PREVALENCE OF DIALYSISby Region

Kidney transplant recipients not included

DIALYSIS TREATMENT MODALITYPrevalent Population, Dec 31 2007

INTERNATIONAL COMPARISONProportion of Patients on PD

DIALYSIS HISTORYPrevalent Patients

Registro Lombardo Dialisi e TrapiantoRegistro Lombardo Dialisi e Trapianto

Time to onset of cardiac comorbid condition or death due to cardiac reasons

Cu

mu

lati

ve

surv

ival

Treatment modality

Hemodialysis

Peritoneal dialysis

months

PH model, Age-adjusted (65 yrs), No Diabetics, no PD, random Region

ADJUSTED SURVIVAL ANALYSISESRD Cause: Marker of Comorbidity

Extracorporea CAPD APD0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Time

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cu

mu

lativ

e P

rop

ort

ion

Su

rviv

ing

P=0.0027

Sopravvivenza del metodo di trattamento (considerando come drop-out ANCHE I CAMBI AD ALTRA METODICA HD

● decessi e trapianto = censored)

TREND STORICOEtà e percentuale con diabete nei nuovi ingressi

* Covariates centered at Mean Pop (Age, Diabetes, Male gender)

TREND STORICOEtà e percentuale con diabete nei nuovi ingressi

+ mortalità aggiustata a 1 anno

Kidney International, Vol 64 (2003), pp 1071 – 1079

Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United States

Austin G. Stack, Donald A. Molony, Noor S. Rahman, Akinsansoye Dosekun and Bhamidipati Murthy

J Am Soc Nephrol 14: 415 - 424; 2003

Mortality Differences by Dialysis Modality among Incident ESRD Patients with and without Coronary Artery Disease

Santhi K. Ganesh, Tempie Hulbert-Shearon, Friedrich K. Port, Kim Eagle and Austin G. Stack

Aspetti clinici: pazienti cardiopatici e diabetici

Kidney International, Vol 64 (2003), pp 1071 – 1079

Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United StatesAustin G. Stack, Donald A. Molony, Noor S. Rahman, Akinsansoye Dosekun and Bhamidipati Murthy

METHODS: National incidence data on 107,922 new ESRD patients from the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Nonproportional Cox regression models evaluated the relative hazard of death for patients with and without CHF by dialysis modality using primarily the intent-to-treat but also the as-treated approach. Diabetics and nondiabetics were analyzed separately.

RESULTS: Adjusted mortality risks were significantly higher for patients with CHF treated with peritoneal dialysis than hemodialysis (diabetics RR = 1.30, 95% CI 1.20 to 1.41; nondiabetics RR = 1.24, 95% CI 1.14 to 1.35).

CONCLUSION: New ESRD patients with a clinical history of CHF experienced a poorer survival when treated with peritoneal dialysis compared with hemodialysis.

J Am Soc Nephrol 14: 415 - 424; 2003

Mortality Differences by Dialysis Modality among Incident ESRD Patients with and without Coronary Artery DiseaseSanthi K. Ganesh, tempie Hulbert-Shearon, Friedrich K. Port, Kim Eagle and Austin G. Stack

METHODS: national cohort of 107,922 pts starting dialysis between 1995 and 1997. Data were obtained from the Center for Medicare and Medicaid Services and linked to mortality data from the USRDS. Nonproportional Cox model estimated the RR of death for pts with and without CAD by dialysis modality using the intent-to-treat but also the as-treated approach. Diabetic and nondiabetic pts were analyzed separately.

RESULTS: Diabetic pts with CAD treated with PD had a 23% higher RR (95% CI 1.12 to 1.34) compared with similar HD pts. Nondiabetic pts with CAD treated with PD had a 20% higher RR (95% CI 1.10 to 1.32) compared with HD pts.

CONCLUSION: The mortality risk for new ESRD patients with CAD differed by treatment modality. In both DM and non-DM, pts with CAD treated with PD had a significantly poorer survival compared with HD.

SCELTA DELLA PD COME PRIMA METODICA in rapporto all’età all’ingresso in dialisi

Media nazionale =

13.9%

LIMITI DEI REGISTRI

• Bias per effetto centro (esperienza, attitudini, …)Bias per effetto centro (esperienza, attitudini, …)• Bias di selezione o indicazione (clinica o non)Bias di selezione o indicazione (clinica o non)• Bias di attribuzione del decesso (cambio di metodica)Bias di attribuzione del decesso (cambio di metodica)• ……

Il valore dei Registri dipende dai dati contenuti. Il valore dei Registri dipende dai dati contenuti.

Per ottimizzarne la qualità, devono essere studiate Per ottimizzarne la qualità, devono essere studiate precise procedure per minimizzare l’inserimento di precise procedure per minimizzare l’inserimento di dati inaccurati e/o incompleti, verificarli ed dati inaccurati e/o incompleti, verificarli ed eventualmente correggerli a posteriori.eventualmente correggerli a posteriori.

RIDT: I problemi visti

• L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione della L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione della data di nascita o di quella di mortedata di nascita o di quella di morte

• Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei pazienti, che risultano ancora vivipazienti, che risultano ancora vivi

• Può essere generalmente individuato e corretto in fase di upload Può essere generalmente individuato e corretto in fase di upload o a posteriori in fase di verificao a posteriori in fase di verifica

RIDT: Rassegna semiseria di erroriRIDT: Rassegna semiseria di errori

I fantasmiGli highlanders

Gli svizzeri

I predestinati

I pronipoti

RIDT: I problemi visti• L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione della data di nascita o di quella di

morte• Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei pazienti, che risultano ancora vivi• Può generalmente essere individuato e corretto in fase di upload o a posteriori in fase di

verifica

• Un’altra fonte di errore si verifica nella raccolta dei fattori di rischio ed è una non chiara Un’altra fonte di errore si verifica nella raccolta dei fattori di rischio ed è una non chiara interpretazione in alcuni registri regionali del dato “interpretazione in alcuni registri regionali del dato “blankblank” ( “assente” o “non ” ( “assente” o “non disponibile” ?)disponibile” ?)

• Questo problema causa una sottostima della frequenza delle comorbilità con ovvie Questo problema causa una sottostima della frequenza delle comorbilità con ovvie conseguenze sui dati di sopravvivenza conseguenze sui dati di sopravvivenza

• È difficilmente individuabile e correggibile centralmente È difficilmente individuabile e correggibile centralmente