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Convegno:“Il linfonodo sentinella nel carcinoma del colon-retto”
Conegliano, 1 febbraio 2008
Screening colon-rettale: tumori in stadio iniziale (T1 –T2) e necessità
di una corretta stadiazione linfonodale
Michele Schiano di Visconte – Gabriele MunegatoOspedale “ S. Maria dei Battuti “ – Conegliano (TV)U.O. di Chirurgia Generale (Dir.: Dr. G. Munegato)
Diagnosi precoce
Sopravvivenza a 5 aa : ~10%Diagnosi tardiva
Sopravvivenza a 5 aa: ~90%
La maggior parte dei cancri origina da polipi benigniSviluppo silente in un arco di circa 10 aa
Premesse per la validità dello screening colon-rettale
La trasformazione neoplastica
Normal epithelium
Hyper-proliferativeepithelium
Earlyadenoma
Inter-mediate
adenoma
Lateadenoma Carcinoma Metastasis
Loss ofAPC
Activationof K-ras
Deletion of 18q
Loss ofTP53
Other alterations
Adapted from Fearon ER. Cell 61:759, 1990
SEQUENZE MORFOGENETICHE DELLA TUMORIGENESI COLO-RETTALE
Premesse per la validità dello screening colon-rettale
J.B. O’Connell et Al., JNCI 2004 96:1420-1425
Premesse per la validità dello screening colon-rettale
TESTS DI SCREENING
ü Sangue occulto fecale (FOBT)
ü Rettosigmoidoscopia (once only ? - 5 aa?)
ü Colonscopia (once only – 10 aa?)
ü Rettosigmoidoscopia + FOBT
Esiste un test di predire in fase precoce un cancro?
Screening colo-rettaleRicerca Sangue Occulto nelle Feci
FOBT riduce l’incidenza del cancro colo-rettaleA
FOBT eseguito ogni due anni è efficace nel ridurre la mortalità da cancro colorettale;
l’efficacia è minore rispetto al FOBT annuale A A
Implicazioni clinicheLivello di evidenza
Evidence based Medicine
Il modello organizzativo adottato dall’Azienda ULSS 7 del Veneto
• 210.000 abitanti• 28 Comuni• Centri principali: Conegliano,
Vittorio Veneto, Pieve di Soligo
SANGUE OCCULTO NELLE FECI• maschi e femmine tra 50 e 69 anni
• coinvolti 50.000 soggetti per biennio
ADESIONE COMPLESSIVA ALL’INVITO DI 1° LIVELLO
(PERIODO: 15.10.2002 - 31.12.2004 – 1^ round)TOTALE SOGGETTI ELEGGIBILI PER ETA’ AZIENDA ULSS 7:
51.920
MASCHI FEMMINE TOTALE
INVITATI 24990 26349 51339
PRESENTATI (1° INVITO + SOLLECITO) 18306 19852 38158
TASSO ADESIONE 73,2% 75,3% 74,3%
ADESIONE COMPLESSIVA FOBT 2005 - ITALIA
Invitati Screenati Adesione corretta_____________________________________
ITALIA 830.482 377.275 45,8%_____________________________________________________________
NORD 501.239 230.287 46,5% _____________________________________
CENTRO 241.072 123.466 51,5% _____________________________________
SUD -ISOLE 88.531 23.522 26,6%Ministero della Salute: Situazione degli screening colo-rettali, 2006
70,7 68,364,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
14 18 20 15 17 22 5 6 1 13 21 4 9 7 2
media
2004
media
2005
media
2006
16 (R
S)
20 (R
S)
x 10
0 in
vita
tiAdesione corretta all’invito: screening colo-rettale
in Veneto
Standard accettabile > 45%
Standard desiderabile > 65%
Registro Tumori Veneto, 2006
Screening colo-rettale: Risultati in altre Regioni
Stadio Lombardia Piemonte Emilia R. Toscana Veneto Totale
T1
T1*
T2
T3 – T4
37,4%
6,4 %
22,2%
31,5%
53,2%
8,1%
22,6%
16,1%
34,1%
18,9%
17,4%
21,1%
46,7%
26,7%
6,7%
20,0%
45,9%
9,1%
19,9%
19,9%
37,7%
15,2%
19,0%
22,0%
T1* : pT1 Nx (plausibile con adenoma cancerizzato)
52.9%
Distribuzione per stadio alla diagnosi: screening colo-rettale in Veneto
Casi screen-detected
primi esami esami successivi
2006 (n=275)
2005 (n=210)
2006 (n=39)
2005 (n=24)
I 42% 62% 51% 54%
II 18% 11% 8% 8%
III – IV 20% 19% 31% 33%
Ignoto 20% 7% 10% 4%
Registro Tumori Veneto, 2006
Neoplasie maligne n° 166- adenocarcinoma 162- carcinoide 3- linfoma 1
Screening colo-rettaleRISULTATI
Adenocarcinoma n. 162Tis 14.8 %T1 25.9 %T2 28.4 %T3 24.7 %T4 6.2 %
40.7%
Screening colo-rettaleRISULTATI
Sopravvivenza a 5 anni nel carcinoma colo-rettale
in stadio iniziale
T is
T1 N-
100 %
96 %
T1 N+ 49 %
Sopravvivenza carcinoma colo-rettalein stadio iniziale
100 %
Sopravv.5 anni
96 %
Screening
24 pazienti 14.8% - 14 polipect. endosc.- 10 chirurgia
39 pazienti 24.1%
Pazienti da considerare GUARITI !
T is
TN-
SCREENING COLO-RETTALE
Percentuali sempre maggiori di tumori T 1
Riconsiderazione dell’approccio diagnostico e
terapeutico
T 1POSSIBILI METASTASI
LINFONODALI SINO AL 10 –15 %
PROBLEMI• La presenza di metastasi linfonodali
condiziona la sopravvivenza• Rischio di overtreatment nel 85-90% dei
casi (T0, N0 sul pezzo operatorio)• Sempre chirurgia dopo polipectomia
completa?
NECESSITA’ DI DEFINIRE T1 N+
Necessità di definire T1 N+
1) Quali criteri per definire il “rischio” di metastasi linfonodali in adenocarcinoma T1
del colon-retto?
2) Esistono nuovi parametri biologici utili nella pratica clinica?
ADENOMI CANCERIZZATI:Il Potenziale Metastatico Linfonodale
CaratteristicheIstopatologiche
Discriminanti tra
Minimo Rischio: 0-0,7%
Basso Rischio: 8-18%
Alto Rischio: 20-40%
Rischio diMetastasi Linfonodali
GRADO DI DIFFERENZIAZIONE (G1-G2, Basso Grado vs G3-G4, Alto grado)
INVASIONE VASCOLARE NEOPLASTICA
BUDDING TUMORALE
[ Coverlizza, Risio, Fenoglio-Preiser, Cancer 1989 ]
MICROSTADIAZIONE
T 1POSSIBILI METASTASI
LINFONODALI SINO AL 10 –15 %
Predictive Factors for Lymph Node Metastasis in T1 Stage Colorectal CarcinomasMasako Sakuragi et Al.
Depth of submucosal invasion (> or = 2,000microm) and lymphatic channel invasionsignificantly predicted risk of lymph nodemetastasis
Dis Colon Rectum. 2003 Dec;46(12):1626-32.
Classificazione del livello di invasione
16 %sm3
infiltrazione tonaca muscolare propria
6 %sm2
1 %sm1iniziale invasione sottomucosa
Recidive locali e N+
Kuda, 2003
T 1 colo-rettaliN + o N -
N + %scarsa differenziazione G3 12.0Invasione linfatica 11.0Invasione venosa 9.4Sm2, sm3 8.4Budding 10.3Più fattori associati 20.0
NEI TUMORI T1 SENZA FATTORI DI RISCHIO PER METASTASI LINFONODALI NON CI SAREBBE INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA
Risk Factors for Occult Lymph Node Metastasis of ColorectalCancer Invading the Submucosa and Indications for EndoscopicMucosal Resection
Kazuhiro Yasuda et Al.
T 1 colo-rettaliN + o N -
Conclusions Vascular invasion, tumor budding, and the degree ofsubmucosal invasion were significant risk factors for lymph nodemetastasis, including occult metastasis. These three factors canbe used in combination to identify patients requiring additionalsurgery after endoscopic resection.
Dis Colon Rectum. 2007 Sep;50(9):1370-6
Risk Factors for Occult Lymph Node Metastasis of Colorectal Cancer Invading theSubmucosa and Indications for Endoscopic Mucosal Resection
Kazuhiro Yasuda et Al.
T 1 colo-rettaliN + o N -
Dis Colon Rectum. 2007 Sep;50(9):1370-6
Depth of Submucosal Invasion (μm)
Lymph Node Metastasis
Occult Metastasis Overt Metastasis Total
≤1,000 0 0 0/21 (0%)≤500 0 0 0/16500–1,000 0 0 0/5
1,000–2,000 3 1 4/19 (21%)a
1,000–1,500 2 1 3/131,500–2,000 1 0 1/6>2,000 10 10 17/46 (37%)b
2,000–2500 1 2 3/82,500–3000 4 3 5/113,000+ 5 5 9/27
Qualcosa su cui riflettere…
ØCruciale è il reperimento del maggior numero di linfonodi ed il metodo di analisi utilizzato dal patologo.
ØI metodi più accurati (sezioni multiseriate, immunoistochimica e biologia molecolare) sono inapplicabili a tutti i linfonodi per il costo elevato ed il tempo richiesto per la loro esecuzione.
ØLo studio del linfonodo sentinella (SLN) applicato alla chirurgia colica si inserisce nella prospettiva di poter selezionare i linfonodi da sottoporre ad ultra-analisi
l’accuratezza della stadiazione linfonodale e la riduzione del rischio di sottostadiazione
Ruolo del linfonodo nella stadiazionedei tumori
del colon in stadio iniziale
Sopravvivenza a 5 anni in pazienti No
95%
5%
Sopravvivenza a 5 anni in pazienti N+
40%
60%
…” the prognosis of TNM stage II colorectal cancer is dependent on the number of lymph nodes examined”
Sarli A et. Eur J Cancer. 2005; 41:272-9.
Ruolo del linfonodo nella stadiazionedei tumori
del colon in stadio iniziale
Miglioramento del 33% della sopravvivenza neipazienti N+ trattati con CT adiuvante
Bianchi PP. Et Al. Surg. Endosc 2007; 21:1567-1571
Pazienti No non beneficiano dalla CT adiuvante
“The benefit of postoperative adjuvant chemotherapy inpatients with colon cancer stage Dukes' C wasdemonstrated more than ten years ago in two phase IIItrials.…..There was a reduction of recurrence from 56% to39% and reduction of death from 51% to 40% after morethan five years of follow-up
Ragnhammar P et Al. Acta Oncol. 2001;40:282-308
Qualcosa su cui riflettere…
Progetto Oncologia L 449/97