SCA-NSTESCA-NSTE

Dott. Marco Tubaro

Unità Coronarica – Dipartimento Cardiovascolare Ospedale San Filippo Neri – Roma

MT

considerazioni conclusive:considerazioni conclusive:la sintesi per una proposta razionalela sintesi per una proposta razionale

SSCA-NSTE in Lombardia, Friuli Venezia Giulia ed Emilia RomagnaCA-NSTE in Lombardia, Friuli Venezia Giulia ed Emilia Romagna

MT

proporzioneSCA-NSTE/STEMI

mortalità

STEMI

SCA-NSTE

FIC SCA-NSTE, GIC 2009

reparto di ricovero e mortalitàreparto di ricovero e mortalità

MTFIC SCA-NSTE, GIC 2009

mt

linee guida ESC: stratificazione del rischio nelle SCA NSTElinee guida ESC: stratificazione del rischio nelle SCA NSTE

elevated troponin levelsdynamic ST-T changes (symptomatic or silent)diabetesrenal dysfunction (GFR < 60 mL/min/1.73 m2)EF < 40%early post-infarction anginaprior MIPCI within 6 monthsprior CABGGRACE score: intermediate - high

GRACE risk scoreGRACE risk score

mt

routine vs selective invasive strategies in NSTEACS routine vs selective invasive strategies in NSTEACS - a metanalysis of 7 trials - a metanalysis of 7 trials - -

OR (95% CI)

outcome in hospital total

death1.60 (1.14 - 2.25)

0.92 (0.77 - 1.09)

death / MI1.36 (1.12 - 1.66)

0.82 (0.72 - 0.93)

death / MI Tn + ve

0.69 (0.55 – 0.86)

death / MI Tn –ve

0.89 (0.67 - 1.18)

Mehta SR JAMA 2005

MT

MTHirsch A. Eur Heart J 2008

ICTUS: intended invasive strategy vs actual ICTUS: intended invasive strategy vs actual revascularizationrevascularization

MT

MASCARA: early invasive strategy in NSTEACSMASCARA: early invasive strategy in NSTEACS

Ferreira-Gonzales I. Am Heart J 2008;156:946.

high risk low-intermediate risk

MTMehta SR. NEJM 2009;360:2165.

TIMACS: early vs delayed invasive intervention in ACSTIMACS: early vs delayed invasive intervention in ACS

strategies in high risk NSTEACSstrategies in high risk NSTEACS

- PRESTO ACS Registry - - PRESTO ACS Registry -

Tubaro M, ESC Congress 2008

MT

MT

TACTICS: elderly patientsTACTICS: elderly patients

Bach RG. Ann Intern Med 2004;141:186

NNT

250

21

9

Alexander KP, Circulation 2007Alexander KP, Circulation 2007

MTMT

considerazioni per il trattamento degli anziani con SCA NSTEconsiderazioni per il trattamento degli anziani con SCA NSTE

MTO'Donoghue M. JAMA 2008;300:71.

gender and therapeutic strategies in NSTEACSgender and therapeutic strategies in NSTEACS - a metanalysis of 8 studies - - a metanalysis of 8 studies -

MT

SWEDEHEART: funzione renale e mortalitàSWEDEHEART: funzione renale e mortalità

Szummer K. Circulation 2009;120:851

MT

SWEDEHEART: funzione renale e procedure di rivascolarizzazioneSWEDEHEART: funzione renale e procedure di rivascolarizzazione

Szummer K. Circulation 2009;120:851

età > 75 anni

Killip > 1

diabete

troponina

PAS < 100 mmHg

> 3 variabili

17% eventi a 30 gg

BLITZ 2 FIC – SCA NTE

CORO immediata

- angina refrattaria o ricorrente- instabilità emodinamica- instabilità elettrica (TVS, FV)

CORO < 24 ore

- GRACE > 140- > 3 variabili di rischio

utilizzo della rete

variabili di rischio e strategia invasivavariabili di rischio e strategia invasiva

MTFIC SCA-NSTE, GIC 2009

MT

GRACE: use of interventions according to risk

Fox KAA. Heart 2007;93:177.

MT

CRUSADE: early (< 48 h) transfer pattern in NSTEACS

Roe MT. Am Heart J 2008;156:185

low risk

moderate risk

high risk

hs cTnI nella diagnosi precoce dell'IMA

MTKeller T. NEJM 09

100

80

60

40

20

0

elev

ated

cT

nT (

% p

ts)

10.4

92.0

cTNT hs cTnTDL < 0.01 DL < 0.001 ng/mL ng/mL

MT

cTnT nell'insufficienza cardiaca cronica stabile

Latini R Circulation 2007

Val-HeFT

MT

CURE PCI-CURE

clopidogrel nelle SCAclopidogrel nelle SCA

N Engl J Med 2001 Mehta SR. Lancet 2001

Steinhubl SR. JACC 2006

MTMT

CREDO: clopidogrel loading dose timingCREDO: clopidogrel loading dose timing

Serebruany, JACC 2005Serebruany, JACC 2005

MTMT

variability in platelet responsiveness to clopidogrelvariability in platelet responsiveness to clopidogrel

Mega JL, NEJM '09Mega JL, NEJM '09

MTMT

Cyt P 450 polymorphism & response to clopidogrelCyt P 450 polymorphism & response to clopidogrel

MT

attività piastrinica residua con clopidogrel e outcome nelle SCA con stentattività piastrinica residua con clopidogrel e outcome nelle SCA con stent

Marcucci R. Circulation 2009

MTKuliczkowski W. EHJ 2009

resistenza ai farmaci antipiastrinici resistenza ai farmaci antipiastrinici (attività piastrinica residua)(attività piastrinica residua)

MT

PRINCIPLE TIMI 44: prasugrel vs high dose clopidogrelPRINCIPLE TIMI 44: prasugrel vs high dose clopidogrel

Wiviott SD, Circulation 2007

Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001

MTMT

TRITON TIMI 38: risultati di efficacia e sicurezzaTRITON TIMI 38: risultati di efficacia e sicurezza

Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001

MTMT

TRITON TIMI 38: emorragieTRITON TIMI 38: emorragie

Efficacy and Safety: Post-hoc Analysis for Age, Body Weight, Efficacy and Safety: Post-hoc Analysis for Age, Body Weight, and Prior Stroke/TIA Historyand Prior Stroke/TIA History

Adapted from Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-2015

Prasugreln/N (%)

Clopidogreln/N (%)

HRHR (95% CI)(95% CI)

P P valuevalue

P P InteractioInteractio

nn

At least one of: Age At least one of: Age >> 75 y, Body Weight < 60 kg, or history of prior stroke/TIA 75 y, Body Weight < 60 kg, or history of prior stroke/TIA

CV Death/ Nonfatal MI/ Nonfatal Stroke 198/1320(16.1)

199/1347(16.0)

1.02 (0.84-1.24)

0.83

Non-CABG related TIMI Major Bleeding 52/1305 (4.3)

38/1328 (3.3)

1.42(0.93-2.15)

0.10

Death from any cause, nonfatal MI, nonfatal stroke, nonfatal TIMI Major bleed

(non-CABG)

249/1320 (20.2)

239/1347 (19.0)

1.07 (0.90-1.28)

0.43

Ideal Population

CV Death/ Nonfatal MI/ Nonfatal Stroke 433/5421(8.3)

569/5383(11.0)

0.74 (0.66-0.84)

<0.001 0.008

Non-CABG related TIMI Major Bleeding 91/5390 (2.0)

73/5337 (1.5)

1.24 (0.91-1.69)

0.17 0.64

Death from any cause, nonfatal MI, nonfatal stroke, nonfatal TIMI Major bleed

(non-CABG)

522/5421 (10.2)

641/5383 (12.5)

0.80(0.71-0.89)

<0.001 0.006

TRITON-TIMI 38

primary end-point major bleedings

Wallentin L, NEJM 2009

MTMT

PLATO: ticagrelor vs clopidogrel in ACSPLATO: ticagrelor vs clopidogrel in ACS

PLATO: non-CABG and CABG-related major bleedingPLATO: non-CABG and CABG-related major bleeding

p=0.026

p=0.025

NS

NS

9

K-M

esti

mat

ed ra

te (

% p

er y

ear)

Non-CABGPLATO majorbleeding

8

7

6

5

4

3

2

1

0Non-CABGTIMI major bleeding

CABGPLATO major bleeding

CABG TIMI major bleeding

4.5

3.8

2.8

2.2

7.4

7.9

5.3

5.8

TicagrelorClopidogrel

Wallentin L, NEJM 2009

MTMT

fatal bleeds T (n° p.) C (n° p.) p

no ICH 9 21 0.03

ICH 11 1 0.02

0

5

10

15

20

0 5 10 15 20 25 30days after randomization

death/MI/UTVR

Troponin level and benefit with abciximab

abciximab vs placebo

troponin +ve: RR=0.71 [0.54-0.95]

troponin -ve: RR=0.99 [0.56-1.76]

Kastrati A et al. JAMA 2006;295:1531-38

%

MT

MT

tirofiban nelle sindromi coronariche acute e nella PCItirofiban nelle sindromi coronariche acute e nella PCI- metanalisi - - metanalisi -

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

vantaggio tirofiban vantaggio controllo

0.69 (0.55-0.89) tirofiban upstream vs. P

0.56 (0.37-0.84) tirofiban HD bolus downstream vs. P

0.87 (0.56-1.35) tirofiban HD bolusvs. abciximab

Valgimigli M, Eur Heart J 2009

morte / IMA

OASIS 5: early bleeding and long-term risk

MT

MTRao SV. JAMA 2004;292:1555

Subherwal S, Circulation 2009

OASIS 5 – emorragie maggiori a 9 giorniOASIS 5 – emorragie maggiori a 9 giorni

Days

Cum

ulati

ve H

azar

d

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

HR 0.52 95% CI 0.44-0.61

P<<0.00001

Enoxaparin

Fondaparinux

N Engl J Med 2006; 354, 1464-76

MT

0.8 1 1.2

Enox Fonda

Death/MI/RI 13.1% 12.1%

Death/MI 11.2% 10.3%

Death 6.3% 5.6%

MI 6.3% 6.0%

Strokes 1.6% 1.3%

Death/MI/Stroke 12.3% 11.1%

P=0.055

P=0.036

P=0.037

P=0.33

P=0.029

P=0.005

MT

OASIS 5 – outcome (efficacia) a 6 mesiOASIS 5 – outcome (efficacia) a 6 mesi

MT

ACUITY: età, rischio emorragico e bivalirudinACUITY: età, rischio emorragico e bivalirudin

Lopez RD, AJC 2009

PRESTO ACS: vascular substudy

MTSciahbasi A. Am J Cardiol 2009

ESC ACC/AHAurgent invasive

bivalirudin I B UFH I C enoxaparin IIa B

enoxaparin I A fondaparinux* I B bivalirudin I B

earlyinvasive

fondaparinux * I A enoxaparin IIa B

conservative

fondaparinux I A enoxaparin IIa B

enoxaparin I A UFH I A fondaparinux I B fonda > UFH/enox I B ( bleeding risk)

* plus UFH in case of PCI

MT

confronto delle linee guida "NSTEACS" di ESC e di ACC/AHA confronto delle linee guida "NSTEACS" di ESC e di ACC/AHA

MT

terapia antitrombinica nel post-infartoterapia antitrombinica nel post-infarto

728 pazienti, 50-75 aa, QWMI 6-18 mesieparina calcica 12.500 UI x 2/diefollow-up 708+265 gg

0

10

20

30

40

50

60

70

rid

uzi

on

e %

re-IMA morte morte CV

- 63 %

- 48 %

- 33 %

Neri Serneri, Lancet 1987

formazione di trombina dopo SCAformazione di trombina dopo SCA

MTMerlini PA, Circulation 1994

MT

ATLAS TIMI 46: rivaroxaban nelle SCAATLAS TIMI 46: rivaroxaban nelle SCA

Mega JL. Lancet 2009

mt

ConclusioniConclusioni

i pazienti con NSTE SCA sono sempre più numerosi e la loro prognosi non è migliorata con gli anni

la strategia precocemente invasiva è da riservare prevalentemente ai pazienti ad alto rischio (utilizzando la rete dello STEMI, quando necessario)

ai pazienti anziani devono essere riservate cure ugualmente intensive, anche se attente al loro rischio globale

nei pazienti ad alto rischio ischemico: prasugrel (e ticagrelor)

nei pazienti ad alto rischio emorragico: clopidogrel, fondaparinux, bivalirudin

l'approccio radiale è sempre preferibile

la terapia anticoagulante a lungo termine potrebbe costituire un progresso ulteriore