III Giornata 9 marzo 2017 Sessione di Ematologia

Il bambino anemico

Bruno Nobili

Definizione di anemia

Cosa ci dice l’esame emocromocitometrico

Classificazione delle anemie

Iter diagnostico delle più frequenti forme di anemia in età pediatrica

Frequenza per fascia di età

Anemia Si definisce anemia una riduzione

della massa eritrocitaria. Nella pratica clinica si parla di

anemia quando l’Hb o l’Hct sono inferiori a – 2DS o al 3° percentile rispetto a soggetti normali della stessa età e dello stesso sesso.

Una corretta interpretazione dei dati forniti dall’esame emocromocitometrico deve tener conto delle variazioni proprie delle varie età, dal periodo neonatale all’adolescenza

Valori ematologici alla nascitaEtà gestazionale

Modalità di espletamento del parto e chiusura dei vasi ombelicali

Tempo e sede del prelievo

Valori ematologici alla nascita

Età gestazionale

Modalità di espletamento del parto e chiusura dei vasi ombelicali

Tempo e sede del prelievo

Valori ematologici alla nascita

Età gestazionale

Modalità di espletamento del parto e chiusura dei vasi ombelicali

Tempo e sede del prelievo

Definizione di anemia

Cosa ci dice l’esame emocromocitometrico

Classificazione delle anemie

Iter diagnostico delle più frequenti forme di anemia in età pediatrica

Frequenza per fascia di età

Classificazione delle anemie

Classificazione fisiopatologica: Anemie iporigenerative Anermie emolitiche Anemie indotte da emorragia

Classificazione in rapporto al contenuto di Hb dei GR: Anemie normocromiche Anemie ipocromiche Anemie ipercromiche

Classificazione in rapporto al volume corpuscolare medio (MCV): Anemie microcitiche Anemie normocitiche Anemie macrocitiche

ANEMIA

normociticamicrocitica macrocitica

Anemie microcitcheCarenza di ferroSindromi talassemiche

– beta-talassemia– alfa-talassemia

Avvelenamento da piomboAdDC (malattie infiammatorie croniche,

neoplasia)Anemia sideroblastica congenita

Anemie normocitiche

Emorragia acutaSickle cell diseaseEmoglobine anomaleDifetti enzimaticiAnemia da difetto di membranaAEANefropatie croniche

Anemie macrocitiche

Deficit ac. folicoDeficit vit. B12Sindromi mielodisplasticheAnemia aplasticaAnemie diseritropoietichePatologie da alterata sintesi del DNA

Primo approccio per una corretta diagnosi di anemia

Età’• Anemia del neonato e del lattante• Anemia II e III infanzia• Anemia dell’adolescente

SessoRazza/etniaAbitudini alimentariAttenta anamnesi familiare e personaleIndagini pregresseEsame obiettivoEsami biochimici ed ematologici di I° livello

Esame obiettivo Anomalie unghie e capelli (anemia sideropenica) Ittero (anemia emolitica congenita o acquisita) Splenomegalia (leucemia, infezioni, anemia emolitica

congenita Linfoadenomegalia (neoplasie, infezioni, malattie

infiammatorie croniche)Petecchie ed ecchimosi (leucemia, anemia aplastica,

HUS, Evan’s syndrome) Glossite (deficit di B12 o ferro) Agenesia del pollice, malformazioni (anemia di

Fanconi)

Anemie del neonato

Tutte le forme di anemia neonatale possono essere ricondotte a tre cause principali:

PerditaEmolisiRidotta produzione

Anemia da perdita Emorragia feto-materna:

- traumi materni - amniocentesi nel 3° trimestre - anomalie placentari - secondamento manuale

Traumi ostetrici, malformazione della placenta e del cordone ombelicale:

- placenta previa - abruptio placentae - rottura del funicolo - incisione accidentale della

placenta e del funicolo

Emorragia feto-fetale

Cause di emolisi in epoca neonatalea) Immuni

• Incompatibilità Rh e ABO• Incompatibilità dei sottogruppi• Anemia emolitica autoimmune materna• Anemia emolitica indotta da farmaci

b) Infettive• Sepsi batteriche• Infezioni congenite: lue, malaria, CMV,

adenovirus, rosolia, toxoplasmosi

Cause di emolisi in epoca neonatalec) DICd) anemie micro e macroangiopatichee) galattosemiaf ) acidosi respiratoria e/o metabolicag) disordini ereditari della membrana eritrocitaria

sferocitosi ereditaria ellissocitosi stomatocitosi

h) picnocitosii ) deficit enzimi eritrocitaril ) difetti della sintesi dell’emoglobina (alfa-talassemia)

Natalità e casi di MEN anti Rh

Natalità MEN

Anni ’60 1.000.000 0.9-1% (~10.000/a)

Anni ’80 630.000 0.07-0.13 % (~630/a)

Anni 2000 550.000 0.01-0.03 % (~110/a)

Natalità e casi di MEN anti Rh e HS

Natalità MEN HS (0.5%)

Anni ’60 1.000.000 0.9-1% (~10.000/a) (~500)

Anni ’80 630.000 0.07-0.13 % (~630/a) (~315)

Anni 2000 550.000 0.01-0.03 % (~110/a) (~275)

What’s know on this subjects: HS is the common inherited hemolytic disease in people of Nhorten European descent. HS can lead neonatal hyperbiliribinemia, but we suspect that HS is underrecognized as a cause of neonatal jaundice

What this study adds: We sought patients who had HS that not recognized in neonatal period but was diagnosed later. These patients had high MCHC and RDW values and hyperbilirubinemia. We speculate that HS is underrecognized as a cause of neonatal hyperbilirubinemia.

Nutrizionali da carenza marziale• Flogosi acute ricorrenti

• Leucemie Non dimenticare

Si manifestano a questa età: Forme congenite

talassemie e emoglobinopatiealterazioni di membranaalterazioni enzimi eritrocitarieritroblastopeniediseritropoiesi

Eritroblastopenia transitoria (Parvovirus)

2 mesi – 2 anniCause più frequenti

Nutrizionali da carenza marziale • Flogosi acute ricorrenti

Ma non dimenticare:

Anemie emolitiche:autoimmuniSEUalterazioni di membrana (sferocitosi)enzimopatie

Talassemie e emoglobinopatie Anemie da insufficienza midollare:

aplasia midollarediseritropoiesileucemiemalattie da accumulo

3-12 anniCause più frequenti

Nutrizionali da carenza marziale

Ma non dimenticare: Anemie da infiammazioni croniche Anemie emolitiche:

autoimmunialterazioni di membrana (sferocitosi)enzimopatie

Anemie da insufficienza midollare:aplasia midollareleucemiediseritropoiesi

Adolescenti Causa più frequente

Anemie microcitcheCarenza di ferroSindromi talassemiche

– beta-talassemia– alfa-talassemia

Avvelenamento da piomboAdDC (malattie infiammatorie croniche,

neoplasia)Anemia sideroblastica congenita

MCV

RDW

Hb: Normale +/-GR: AumentatiMCH: Normale MCHC: Normale

Elettroforesi Hb

NORMALE

Hb: Ridotta +/-GR: Ridotti +/-MCH: Ridotto +/-MCHC: Ridotto +/-

AUMENTATO

Stato marziale

Alla nascita: GR per ipossia relativa all’ambiente uterino

Dopo la nascita: migliorata ossigenazione comporta una riduzione dell’eritropoiesi (6-8 wk) Fe non utilizzato viene depositato nel fegato

Primi giorni: Citoriduzione 3 7 mg di Fe

Depositi ferro costituiti nella vita intrauterina,al momento del parto e nelle prime wks consentono il mantenimento del tasso fisiologico di Hb senza deplezione dei depositi fino al 4 mese.

Fabbisogno di ferro

Fabbisogno di ferroAdulto: 25 mg per eritropoiesi (eritrocateresi -1mg assorbito)

Incremento peso: 1kg necessita di 50 mg Fe

Nato a termine: 75 mg/kg di Fe (25% deposito epatico) Prematuro: valori più bassi correlati all’età gestazionale

Parto: clampaggio

Precoce: volume eritrocitario 30ml/kg

Tardivo: volume eritrocitario 50ml/kg

3°giornata

Iron for erythropoiesis

Daily iron needs for Hb synthesis of maturing erythroblasts: 25 mg

LA QUANTITA’ DI FERRO

ALIMENTARE ASSORBITO

Ferro non eme : 85-90 % ferro alimentareFerro non eme : 35-40 % ferro assorbito

Ferro eminico : 10-15 % ferro alimentareFerro eminico : 60-65 % ferro assorbito

IRON ECONOMY

Iron balance

Body Iron 4 - 5 g

Losses1-2 mg/day

Acquisition1-2 mg/day

Regulated In duodenum

Non-regulatedCell defoliationBody fluidsBlood losses

Ormone peptidico prodotto dal fegato che regola l’omeostasi del ferro.

Costituita da una proteina di 25 aminoacidi ottenuta mediante il clivaggio di un grosso precursore, la proepcidina.

Proteina della fase acuta Aumenta in corso di infiammazione Proprietà anti-batteriche

Hepcidin: Hepatic bactericidal protein

L’Epcidina è il principale regolatore dell’omeostasi del ferro

FPN FPN

Nemeth E, et al. Science 2004;306:2090-2093

Epcidina

Enterocita Macrofago

Fe

Epcidina regola il rilascio di Fe dall’enterocita e dal macrofago in modo inibitorio. Tale effetto si esercita attraverso il legame con il suo recettore [ferroportina] e la sua degradazione intracellulare, riducendone la sua funzione di esportatore di ferro.

Epcidina: il regolatore chiave dell’omeostasi del ferro

epcidina

Sovraccarico di ferroSovraccarico di ferro Carenza di ferro

(Nicolas et al, PNAS 2001(Nicolas et al, PNAS 2001Lesbordes-Brion et al, Blood 2006)Lesbordes-Brion et al, Blood 2006)

(Nicolas et al, PNAS 2002)(Nicolas et al, PNAS 2002)

epcidina

Modello animale

Macrophage

FPN

Ferritin

Stato marziale

Assorbimento intestinale

Rilascio di ferro dai depositi

Assorbimento intestinale

Rilascio di ferro dai depositi

- +

- +

Eritropoiesi

Assorbimento intestinale

Rilascio di ferro dai depositi

- +

Ipossia

Assorbimento intestinale

Rilascio di ferro dai depositi

- +

Infiammazione

- +

Assorbimento intestinale

Rilascio di ferro dai depositi

Recettore della transferrina

Endocitosi della transferrinaDMT1

DMT1

ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE

Sideremia Transferrinemia,TIBC, indice di saturazione

della transferrina (I.S.) Ferritina Zincoprotoporfirina eritrocitaria Recettore solubile della transferrina Hb, MCV, MCH,RDW,HDW

ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE

SideremiaTransferrinemia,TIBC, indice di saturazione

della transferrina (I.S.)FerritinaZincoprotoporfirina eritrocitaria Recettore solubile della transferrina

SIDEREMIA Compartimento di transito e quindi poco indicativo delle riserve corporee

Cause di variabilità: ritmo circadiano, ciclo mestruale, gravidanza (incremento progesterone, trattamento estro-progestinico, epatopatie, infiammazione acuta e cronica

Limitato valore diagnostico

Diminuisce significativamente solo quando i depositi sono quasi depleti

Informazione clinica: - stati di grave carenza marziale

- malattie infiammatorie croniche e neoplastiche

sovraccarico marziale

ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE

SideremiaTransferrinemia,TIBC, indice di saturazione

della transferrina (I.S.)FerritinaZincoprotoporfirina eritrocitaria Recettore solubile della transferrina

Transferrina

Informazione clinica:-aumento:anemia sideropenica, gravidanza,

somministrazione estrogeni-diminuzione:sovraccarico di ferro,

malnutrizione, stati infiammatori

Utile per la diagnosi differenziale della anemia da disordine cronico ed anemia sideropenica

Indice di saturazione della transferrina

SideremiaCapacita’ ferro-legante

V.N. 25-35 %; carenza < 15 %

IST= Indice di saturazione della transferrina

Ferro circolanteFe UIBC

TIBC

Ferritina: proteina di deposito del ferroNell’uomo, contiene più di un grammo di ferro

Vilém Laufberger, 1937: Sur la cristallisation de la ferritine. Bull Soc Chim Biol., 19, p.1575

Riflette il totale dei depositi di ferro nell’organismo

uomo: 20-275 μg/litredonna: 5-200 μg/litre

Valori <15 μg/litro : insufficienti riserve di ferro

ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE

SideremiaTransferrinemia,TIBC, indice di saturazione

della transferrina (I.S.)FerritinaZincoprotoporfirina eritrocitaria Recettore solubile della transferrina

FERRITINEMIA

Esame fondamentale ed insostituibile nella diagnosi di sideropenia:

La ferritina sierica è in diretto rapporto con quella intracellulare, per cui è diretta espressione della entità dei depositi di ferro dell’organismo

Può aumentare per lisi cellulare, infiammazione cronica, neoplasie

Valori bassi → solo carenza di ferro

Valori di riferimento: 15 – 300 ng/ml

ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE

SideremiaTransferrinemia,TIBC, indice di saturazione

della transferrina (I.S.)FerritinaZincoprotoporfirina eritrocitaria Recettore solubile della transferrina

Porphyrin Heme

ZINCOPROTOPORFIRINA LIBERA ERITROCITARIA (ZPP)

Aumenta nei disordini dell’eritropoiesi, compresa l’anemia sideropenica

Necessita di piccole quantità di campione, per cui può essere utile in screening di massa

Non è utile per differenziare anemia sideropenica da anemia da infiammazione cronica

ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE

SideremiaTransferrinemia,TIBC, indice di saturazione

della transferrina (I.S.)FerritinaZincoprotoporfirina eritrocitaria Recettore solubile della transferrina

Recettore della transferrina

Transferrina

Recettore della transferrina

Le cellule che necessitano di ferro esprimono in superficieun numero elevato di recettori

RECETTORE SIERICO DELLA TRANSFERRINA

Il recettore circolante è la parte citoplasmatica della molecola, priva cioè dei domini transmembrana e citoplasmatico; la sua concentrazione riflette quella dei recettori cellulari. Poiché questi maggiormente vengono espressi negli stati ferro-carenziali, la concentrazione di recettore solubile aumenta quando il ferro è basso.

Correla la quantità di recettore totale presente; aumenta nella anemia sideropenica ma non nella anemia da infiammazione cronica

Stato marziale e …….

Stato marziale Anemia sideropenica

Anemia da disordine cronico

Avvelenamento da Pb

Sindromi talassemiche

sideremia Ntransferrina N NTransferrina sat.% N N

ferritina N NZn.protoporfirina N N

Rec. solubile transferrina

N N N

STADI DELLA CARENZA MARZIALE

Fe DepositoFe trasportoFe eritrocitario

NO

RM

ALE

DE

PLE

ZIO

NE

D

EP

OS

ITI

ER

ITR

OP

OIE

SI

CA

RE

NTE

CA

RE

NTE

ANEMIA

Ipocro.MicrocNNNNNNEritrociti

<10<10<15<15>20>20>20>20Saturazione Transferrina (%)

NNNNTransferrina (mg/dl)

NNNNSideremia (µg/dl)

NNFerritina (µg/l)

Anemia da disordine cronico Anemia associata ad uno stato di flogosi cronica con

attivazione del sistema reticoloistiocitario e linfocitario, sintesi di proteine della fase acuta, disregolazione del pool del ferro ed alterata risposta all’eritropoietina:

Omeostasi del ferro Proliferazione dei progenitori eritroidi Produzione di Epo Emivita dei GR

Citochine infiammatorie1) Citochine immunoregolatorie coinvolte nello

sviluppo e nell’attivazione dei linfociti e monociti (IL-2, IL-4, IL-10, IFN α,TGFα)

2) Citochine prodotte dai monociti/macrofagi ad azione pro-infiammatoria (IL-1, TNFα, IL-6) ed infiammatoria (IL-8)

3) Citochine-fattori di crescita (IL-3, IL-5, IL-7, GM-CSF, G-CSF)

Fisiopatologia infiammazione cronicaEccessiva produzione citochine infiammatorie (IL-1, TNFα,

IL-6): metabolismo del ferro (epcidina): Accumulo di ferro nelle cellule del reticolo endotelio

( sideremia , ferritina , assorbimento intestinale )Inibizione Epo ed eritropoiesi.

G-CSF stimola mielopoiesi:leucocitosi neutrofilaIperproduzione IL-6 fattore di crescita e

differenziazione magacariocitaria: piastrinosi

Precursori eritroidi

IL-1

IFN-γTNF

Epo

Fisiopatologia dell’ anemia nelle infiammazioni croniche

1) L’infiammazione aumenta i livelli di epcidina

2) L’epcidina riduce la mobilizzazione di ferro dai macrofagi e dagli enterociti

3) Il ferro è trattenuto nell’enterocita e nel sistema reticolo-endoteliale

Stato marziale e …….

AdDC Anemia sideropenica

AdDC +An. Sider.

Sideremia

Transferrinemia N

I.S. Transferrina

Ferritina N

sTfR N N

sTfR/log Fer.

Napoli-Mostra d’oltremare 29 maggio- 1 giugno 2017

Regolazione assorbimento del ferro

A - REGOLAZIONE LOCALE

• HIF2

• IRP1

• IRP2

DMT1

DcytB DMT1 (3’UTR)

FPN (5’UTR)

TfR (3’UTR)

-ALA (5’UTR)

Ferritina (5’UTR)

B - REGOLAZIONE SISTEMICA: EPCIDINA