A. Leone A. Leone Dipartimento di Bioimmagini e Scienze RadiologicheDipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche

Università Cattolica del Sacro Cuore - RomaUniversità Cattolica del Sacro Cuore - Roma

Tumori renali

• Forme epiteliali

• Forme connettivali

I tumori renali possono includere:

Benigne

maligne

Adenoma vero

Carcinoma renale

Benigne

maligne

FibromaLipomaAngiomiolipoma

Sarcoma

Carcinoma del rene

Epidemiologia

• 90% circa di tutti i tumori primitivi del rene • sesto tumore, in ordine di incidenza, in Italia con circa 5000 nuovi casi per anno • picco di incidenza tra il quinto ed il sesto decennio di vita • rapporto maschi/ femmine è di 2:1• generalmente unifocale, ma può essere multifocale e, talora nel corso della vita, può comparire un tumore contro laterale.

• fattori genetici:

• fattori ambientali:

• patologie predisponenti:

Fattori di rischio

fumo di sigaretta esposizione a piombo, asbesto dieta iperproteica

malattia policistica Obesità ipertensione

alterazioni nel cromosoma 11

• aspecifica con anoressia, perdita di peso e febbricola.

• triade classica: dolore,ematuria,massa palpabile

• la malattia può esordire con metastasi a distanza o con sindromi paraneoplastiche, oppure, con un varicocele per un trombo neoplastico nell’arteria renale sinistra o nella cava inferiore.

• incidentalomi

Sintomatologia

Incidenza e sopravvivenza

• incidenza aumentata negli ultimi anni

• sopravvivenza a 5 anni del 62%;10% in presenza di metastasi a distanza • dimensioni del tumore inversamente proporzionali alla sopravvivenza

• aumento della sopravvivenza dovuto all’aumento delle potenzialità diagnostiche, la diagnosi precoce, il miglioramento delle tecniche chirurgiche e l’introduzione della terapia immunitaria nelle forme avanzate.

Anatomia PatologicaIl carcinoma renale può essere:

solido cistico misto

adenocarcinoma a cellule chiare (80% di tutti i carcinomi renali) papillare cromofobo carcinoma midollare dei dotti collettori forme non classificate

I sottotipi istologici:

Stadiazione

Stadiazione

T4 Tumore che supera la fascia di Gerota

Stadiazione

N - Linfonodi regionali (ilari, addominali para-aortici e paracavali) NX Linfonodi regionali non valutabiliN0 Linfonodi regionali liberi da metastasiN1 Metastasi in un singolo linfonodo regionaleN2 Metastasi in più linfonodi regionaliM - Metastasi a distanzaMX Metastasi a distanza non accertabiliM0 Metastasi a distanza assentiM1 Metastasi a distanza presentiG - Grading istopatologico GX Il grado di differenziazione non può essere accertatoG1 Ben differenziatoG2 Moderatamente differenziatoG3 Scarsamente differenziatoG4 Indifferenziato

ObiettiviObiettivi

•US

•TC

•RM

Identificazione Caratterizzazione Stadiazione

Imaging Pre-operatorio

Ecografia

•identificazione di piccoli tumori renali <3 cm: sensibilità 60% - 83% (lesioni < 2 cm- 2- 3 cm (Jamis Dow CA et al (1996) Radiology)•rilcva circa l’ 83% dei carcinomi renali asintomatici (Siemer S et al (2000) Urologe; 39:149 –153) con elevata sensibilità del US-color- Doppler nel rilievo dei vasi intratumorali e nella valutazione della v. renale (Filippone A et al. Radiol Med (Torino) 1994; 87:50-58.) •caratterizza l’80% delle lesioni identificate come cisti e, nel rimanente 20%, non consente una diagnosi differenziale tra lesioni solide benigne e maligne (Einstein DM et al (1995) Am J Roentgenol 164:371 -375)• una lesione ad ecostruttura solida va considerata potenzialmente maligna; lesioni nodulari iperecogene di piccole dimensioni a lungo considerate suggestive per angiomiolipoma (AML), nel 67% dei casi sono attribuibili ad un carcinoma renale (Yamashita Y et al (1992) Radiology; 184:493-498.12).

L’ecografia può essere l’esame che per primo, identifica la lesione sottoforma di massa non anecogena ed ogni massa non anecogena necessita di un approfondimento radiologico, ma in genere, è utilizzata, dopo che il carcinoma renale è già stato studiato con TC, se si vuole confermare la presenza e l’estensione di un trombo venoso.I limiti principali della metodica sono rappresentati dallo studio dei tessuti peri-renali e, soprattutto, del retroperitoneo.

Ecografia

Tc

Rappresenta la metodica più utilizzata sia in fase pre-operatoria per stadiare la lesione, sia durante il follow-up dove ha il compito di accertare eventuali persistenze o riprese di malattia.

Un’esame Tc consta di 3 fasi:

• fase pre-contrasto• tre fasi post-contrasto• fase di elaborazione delle immagini con l’ottenimento di ricostruzioni multiplanari e 3D (volume rendered e MIP)

Tc

120-150 ml

1.5-2 ml/Kg

0.1 mmol/kg Tc

volume

velocità di flusso

3 ml/sec

1 ml/sec

mdc Fasi di acquisizione

FCM FN FP

Le immagini pre-contrasto permettono:

• l’identificazione di calcificazioni (presenti in circa il 30% dei casi) o di piccole componenti adipose

• di valutare l’entità del successivo enhancement post-contrasto(un enhancement di oltre 12 unità hounsfield deve sempre far sospettare una lesione maligna)

• ed aiutano nel caratterizzare la lesione

Tc

Le immagini post-contrasto, dovrebbero essere acquisite durante:

• la fase arteriosa, o meglio in questo caso, cortico-midollare, a circa 35 secondi dall’iniezione del mezzo di contrasto

• durante la fase nefrografica ad almeno 80 secondi di ritardo

• durante la fase escretoria, 180 secondi dopo l’iniezione del mdc

Tc

Nella fase cortico-midollare, il mezzo di contrasto non è stato ancora filtrato dai tubuli distali e soltanto la corticale presenta un intenso enhancement.In questa fase avremo:

• buona opacizzazione delle strutture vascolari (arteriose e venose) e pertanto, è la fase più indicata ad identificare una eventuale trombosi venosa neoplastica.

• facilmente individuate metastasi epatiche, spleniche o pancreatiche che, essendo ipervascolarizzate, presentano un enhancement precoce.

• Falsi negativi

TcTc

Tc

La fase nefrografica, nella quale il parenchima renale presenta un enhancement omogeneo, e quella escretoria, sono le più importanti rispettivamente per identificare la lesione e per valutare i rapporti che la lesione ha con il sistema escretore.

RM comprende:Sequenze T1 assiali e coronaliSequenze T2 assiali con soppressione del segnale adiposoSequenze (SPGR) dinamiche post-contrasto veloci per ottenere immagini arteriose, nefrografiche e pielografiche.

la metodica d’elezione è la TC e, la RM è utilizzata solo in casi particolari, ad esempio, in caso di allergia al mezzo di contrasto TC, anche perché bisogna sempre considerare il rischio di fibrosi nefrogenica sistemica che si ha utilizzando alcuni mezzi di contrasto in pazienti con funzionalità renale molto ridotta.Una RM dell’encefalo è raccomandata solo in caso di tumore di grandi dimensioni o, in presenza di sintomi che facciano ipotizzare localizzazioni cerebrali

Rm

Altre Metodiche

L’esame scintigrafico e, soprattutto la PET, hanno il compito di individuare metastasi occulte nella stadiazione e nel follow-up.

Imaging TcLa maggior parte delle lesioni renali può essere caratterizzata come cistica (e si tratta generalmente di lesioni benigne) o come solida. In passato, le masse solide con enhancement post-contrasto, venivano sempre considerate probabili carcinomi; oggi invece, la maggior parte delle lesioni renali sono reperti occasionali ed in genere, si tratta di lesioni piccole, difficili da caratterizzare e, se alcune di queste risultano poi carcinomi, molte altre risultano invece lesioni benigne che non necessitano di una nefrectomia radicale.Pertanto, per scegliere il piano di trattamento ottimale, è fondamentale una diagnosi accurata.Una strategia utilizzabile nella valutazione di una massa renale, può essere quella di valutare il suo aspetto, le caratteristiche della sua crescita

L’aspetto più frequente è quello di una massa sferica, esofitica che altera i contorni del rene, che comprime il parenchima e disloca il sistema calico-pielico. L’alterazione del profilo renale può apparire modesta nelle scansioni pre-contrasto; dopo contrasto, la componente esofitica appare di maggiori dimensioni e si nota una chiara interfaccia tra la massa ed il parenchima normale. Inoltre, dal momento che la massa comprime il parenchima, si può apprezzare una pseudo capsula.Molte di queste masse sono iper-vascolarizzate, pertanto possono risultare scarsamente evidenti durante la fase cortico-midollare, ma risaltano sempre nella fase nefrografica a 80-90 secondi dall’iniezione del mdc.Nella fase escretoria, a 180 secondi dall’iniezione del mdc, può essere evidente la dislocazione del sistema calico-pielico.

Tumori a crescita esofitica

Il secondo aspetto è invece quello di una massa intra-renale che infiltra il parenchima e distrugge il sistema calico-pielico. Il rene può apparire aumentato di volume, ma non presenta alterazione dei suoi margini e, proprio per questo motivo, la massa può non essere evidente nelle immagini pre-contrasto. Dopo mdc invece, la massa è evidente soprattutto durante la fase nefrografica, e presenta margini sfumati che testimoniano la natura infiltrativa della lesione.Durante la fase escretoria, inoltre, può apprezzarsi encasement o amputazione dei calici e deformazione del seno renale se la massa è localizzata centralmente.

Tumori a crescita intra-renale

Tumori a crescita esofitica•Carcinoma a cellule chiare•Angiomioloipoma•Oncocitoma

Più frequentemente le lesioni sferiche sono rappresentate dall’adenocarcinoma a cellule chiare.Caratteriste importanti di questo tipo di tumore sono:• incremento di densità di oltre 100 HU durante la fase cortico- midollare• scarsamente riconoscibile se la lesione è piccola e localizzata nella corticale e se non sono alterati i margini renali• ben riconoscibile,anche ,se piccola durante la fase nefrografica• calcificazioni presenti nel 30% dei casi(centrali)• enhacement precoce, che si riduce notevolmente in fase tardiva, e disomogeneo (DD con cisti complicata)

La RM può aiutare nella diagnosi differenziale, tuttavia, è stato dimostrato che un valore di densità oltre 70 unità hounsfield o un aspetto disomogeneo nella fase nefrografica devono far pensare ad un carcinoma. Inoltre, può essere d’aiuto l’acquisizione di una fase tardiva a 15 minuti dall’iniezione di mezzo di contrasto, dal momento che le formazioni cistiche complesse mantengono lo stesso valore densitometrico delle prime fasi dopo contrasto, mentre nei carcinomi dopo 15 minuti, si ha un completo wash-out, oppure, una riduzione della densità di almeno 15 unità hounsfield.

Ca renale VS Cisti complicata

Angiomiolipoma

• Tumore benigno costituito da tessuto angiomatoso, adiposo e muscolare • Reperti occasionali• Più frequenti nelle donne• Piccoli ed a margini ben definiti,raramente riscontro di calcificazioni ed aree di necrosi(DD con Ca renale)• Tendenti al sanguinamento• DD con rari casi di carcinomi renali che contengono grasso

Oncocitoma•Da cellule intercalate dei tubuli collettori•5-7% dei tumori renali non uroteliali•m:f = 1,7:1 •75% dei pazienti è asintomatico al momento della diagnosi•impossibilità di DD radiologica con RCC

Tumori a crescita intra-renale

• Carcinomi renali ad aspetto infiltrativo• Carcinoma midollare• carcinoma dei dotti collettori

Più frequentemente le lesioni a crescita intra-renale sono rappresentati dal • Carcinoma a cellule transizionali:• più frequenti in maschi di età compresa tra i 60 ed i 70 anni • fattori di rischio :fumo, agenti chimici carcinogenetici e l’abuso di farmaci analgesici. • Spesso multifocale con tumori sincroni o metacroni• le forme più aggressive (che rappresentano circa il 15%) possono estendersi lungo la mucosa, comportando un ispessimento della parete ed una stenosi del lume duttale, oppure, invadere direttamente le strutture vascolari o linfatiche. Queste forme aggressive, dall’epitelio delle vie urinarie si accrescono in maniera centrifuga, infiltrano il parenchima renale, ma non alterano il profili del rene.

Tumori a crescita intra-renale

Nelle immagini Tc senza contrasto, la lesione è difficilmente evidenziabile non essendoci alterazione del profilo renale e non essendo facile identificare un eventuale dilatazione dei dotti collettori

Dopo aver valutato le caratteristiche del tumore primitivo, bisogna valutare :• estensione al grasso perirenale, agli organi vicini • linfoadenopatie regionali• l’estensione di un eventuale coinvolgimento venoso •metastasi a distanza.

Stadiazione

Invasione grasso perirenale

Linfoadenopatie Regionali

Coinvolgimento venoso

Metastasi a distanza

Metastasi a distanza

Metastasi a distanza

Opzioni terapeutiche e follow-up radiologico

• Resezione chirurgica radicale

• Resezione chirurgica parziale(tumore inferiore a 4cm,localizzazione periferica,monorene,IR,tumore bilaterale.von Hippel-Lindau)

• Crioablazione,ablazione con radiofrequenze

• Immunoterapia

Diagnosi differenziale

• Metastasi

• Linfoma

Metastasi

• la neoplasia renale più frequente è rappresentata dallemetastasi• I tumori primitivi che più di frequente metastatizzano al rene sono i tumori più frequenti e quindi carcinomi polmonari, mammari, gastroenterici ed il melanoma • l’aspetto TC delle metastasi renali è quello di piccole lesioni, multifocali e bilaterali che presentano un aspetto infiltrativo. L’enhancement post-contrasto è inferiore a quello del parenchima normale e pertanto, la loro diagnosi non pone particolari problemi • raramente crescita esofitica simile a quella del carcinoma renale; in questi casi, il problema diagnostico può essere risolto con un esame bioptico

Lynphoma

• massa “molle” con omogeneo enhancement.• la fase post-contrasto più sensibile è quella nefrografica dal momento che la massa linfomatosa può essere piccola ed a localizzazione midollare.• nel 50-60% dei casi si tratta di lesioni multiple, bilaterali, con aspetto esofitico od infiltrativo, spesso associate a linfoadenopatie retro peritoneali.•nel 20-25% dei casi, il coinvolgimento renale si ha per invasione diretta del rene da linfoadenopatie adiacenti con aspetto infiltrativo.•nel 20% dei casi invece, si ha un’infiltrazione linfomatosa diffusa, spesso bilaterale, che comporta un ingrandimento del rene senza alterazione dei margini•solo in meno il 10% dei casi, la localizzazione linfomatosa si presenta come una massa solitaria.