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RELAZIONE D’INCHIESTA
INCIDENTE
occorso all’aeromobile
AW139 marche di identificazione I-TNDD,
Monte Casale, località Pietramurata (TN),
7 ottobre 2017
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OBIETTIVO DELL’INCHIESTA DI SICUREZZA
L’Agenzia nazionale per la sicurezza del volo (ANSV), istituita con il decreto legislativo 25 febbraio
1999 n. 66, si identifica con l’autorità investigativa per la sicurezza dell’aviazione civile dello Stato
italiano, di cui all’art. 4 del regolamento UE n. 996/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio del
20 ottobre 2010. Essa conduce, in modo indipendente, le inchieste di sicurezza.
Ogni incidente e ogni inconveniente grave occorso ad un aeromobile dell’aviazione civile è sottoposto
ad inchiesta di sicurezza, nei limiti previsti dal combinato disposto di cui ai paragrafi 1, 4 e 5 dell’art.
5 del regolamento UE n. 996/2010.
Per inchiesta di sicurezza si intende un insieme di operazioni comprendente la raccolta e l’analisi dei
dati, l’elaborazione delle conclusioni, la determinazione della causa e/o di fattori concorrenti e, ove
opportuno, la formulazione di raccomandazioni di sicurezza.
L’unico obiettivo dell’inchiesta di sicurezza consiste nel prevenire futuri incidenti e
inconvenienti, non nell’attribuire colpe o responsabilità (art. 1, paragrafo 1, regolamento UE n.
996/2010). Essa, conseguentemente, è condotta indipendentemente e separatamente da inchieste
(come ad esempio quella dell’autorità giudiziaria) finalizzate all’accertamento di colpe o
responsabilità.
L’inchiesta di sicurezza è condotta in conformità con quanto previsto dall’Allegato 13 alla
Convenzione relativa all’aviazione civile internazionale (stipulata a Chicago il 7 dicembre 1944,
approvata e resa esecutiva in Italia con il decreto legislativo 6 marzo 1948, n. 616, ratificato con la
legge 17 aprile 1956, n. 561) e dal regolamento UE n. 996/2010.
Ogni inchiesta di sicurezza si conclude con una relazione redatta in forma appropriata al tipo e alla
gravità dell’incidente o dell’inconveniente grave. Essa può contenere, ove opportuno,
raccomandazioni di sicurezza, che consistono in una proposta formulata a fini di prevenzione.
Una raccomandazione di sicurezza non costituisce, di per sé, una presunzione di colpa o
un’attribuzione di responsabilità per un incidente, un inconveniente grave o un inconveniente
(art. 17, paragrafo 3, regolamento UE n. 996/2010).
La relazione garantisce l’anonimato di coloro che siano stati coinvolti nell’incidente o
nell’inconveniente grave (art. 16, paragrafo 2, regolamento UE n. 996/2010).
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GLOSSARIO
ANSV: Agenzia nazionale per la sicurezza del volo.
AOC: Air Operator Certificate, certificato di operatore aereo (COA).
ATPL: Airline Transport Pilot Licence, licenza di pilota di linea.
CAVOK: condizioni di visibilità, copertura nuvolosa e fenomeni del tempo presente migliori o al di
sopra di soglie o condizioni determinate.
CM: Crew Member.
COA: certificato di operatore aereo, vedi anche AOC.
CVR: Cockpit Voice Recorder, registratore delle comunicazioni, delle voci e dei rumori in cabina di
pilotaggio.
ENAC: Ente nazionale per l’aviazione civile.
FDR: Flight Data Recorder, registratore dati di volo.
FEW: Few, da 1 a 2 ottavi di nubi.
FT: Foot (piede), unità di misura, 1 ft = 0,3048 metri.
(H): Helicopter.
HEMS: Helicopter Emergency Medical Service, servizio medico di emergenza con elicotteri.
HHO: Helicopter Hoist Operation (operazione al verricello con elicottero) o Helicopter Hoist Operator
(operatore al verricello con elicottero).
ICAO/OACI: International Civil Aviation Organization, Organizzazione dell’aviazione civile
internazionale.
IR: Instrument Rating, abilitazione al volo strumentale.
KT: Knot (nodo), unità di misura, miglio nautico (1852 metri) per ora.
ME: Multi Engine, plurimotore.
METAR: Aviation routine weather report, messaggio di osservazione meteorologica di routine.
MP: Multi Pilot, equipaggio di condotta con più piloti.
MTOM: Maximum Take Off Mass, massa massima al decollo.
NM: Nautical Miles, miglia nautiche (1 nm = 1852 metri).
OPLSTM: Obstacle Proximity Lidar System.
PIC: Pilot in Command, pilota con le funzioni di comandante.
RFM: Rotorcraft Flight Manual.
S/N: Serial Number.
SP: Single Pilot, monopilota.
TE: tecnico di elisoccorso.
UTC: Universal Time Coordinated, orario universale coordinato.
VDL: limitazione apposta sul certificato medico: l’interessato deve indossare lenti correttive per una
corretta visione a distanza e portare un paio di occhiali di riserva.
VFR: Visual Flight Rules, regole del volo a vista.
VRB: variabile.
VVF: Vigili del fuoco.
Tutti gli orari riportati nella presente relazione d’inchiesta, se non diversamente specificato, sono espressi in ora UTC, che,
alla data dell’evento, corrispondeva all’ora locale meno due ore.
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INCIDENTE1
aeromobile AW139 marche I-TNDD
Tipo dell’aeromobile e marche Elicottero Agusta AW139 (oggi Leonardo-Divisione elicotteri)
marche I-TNDD (foto 12).
Data e ora 7 ottobre 2017, 08.27’ UTC.
Luogo dell’evento Durante una operazione in hovering con utilizzo del verricello in
prossimità della parete del Monte Casale, località Pietramurata
(TN).
Descrizione dell’evento Il 7 ottobre 2017, a seguito della chiamata della centrale operativa
del 118, l’equipaggio dell’AW139 marche I-TNDD decollava
dall’aeroporto di Trento Mattarello alle 08.14’ per effettuare una
missione di intervento primario presso la parete del Monte Casale,
in località Pietramurata (TN), per soccorrere un ragazzo caduto per
circa 20 m mentre era in arrampicata in parete. A bordo
dell’elicottero erano presenti 5 persone: pilota, HHO/HEMS CM,
TE, medico e infermiere.
Dopo aver individuato la persona ferita alla base della parete
rocciosa, situata a circa 2100 piedi di altitudine, veniva
inizialmente verricellato il TE; successivamente, tenuto conto
dello stato del ferito, venivano verricellati, sostanzialmente nello
stesso luogo, anche il medico e l’infermiere. Mentre a bordo
dell’elicottero c’erano soltanto lo HHO/HEMS CM e il pilota,
quest’ultimo comunicava il sospetto di aver sfiorato la roccia con
le pale del rotore principale. Successivamente, l’elicottero si
dirigeva verso il campo base di Pietramurata, dove era stato
originariamente concordato con il soccorso alpino di prelevare
altri soccorritori.
Dopo l’atterraggio a Pietramurata, lo HHO/HEMS CM effettuava
un controllo visivo del rotore, dal quale emergeva un possibile
danneggiamento non meglio valutabile per il fatto che le pale
erano in rotazione sotto la spinta dei motori in moto. A questo
punto il pilota decideva di non spegnere l’elicottero e di rientrare
all’aeroporto di Trento Mattarello per effettuare i controlli del
caso; durante tale volo non venivano rilevati problemi di controllo
dell’aeromobile.
Una volta a destinazione, veniva riscontrato l’effettivo
danneggiamento delle estremità delle 5 pale del rotore principale
(foto 2).
Proprietario dell’aeromobile
Natura del volo
Provincia autonoma di Trento.
HEMS.
1 A seguito delle evidenze acquisite durante l’inchiesta di sicurezza in relazione alla tipologia di danni riportati dall’elicottero, l’ANSV ha ritenuto di rivedere l’originaria classificazione dell’evento (inconveniente grave), riclassificandolo come incidente. 2 Tutte le foto e i documenti di interesse sono riportati nell’allegato “A” alla presente relazione.
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Persone a bordo 5: pilota, HHO/HEMS CM, TE, medico e infermiere.
Danni all’aeromobile
Altri danni
L’elicottero ha riportato il danneggiamento delle estremità delle 5
pale del rotore principale, ognuna delle quali ha subito una
decurtazione di 7/9 cm di materiale. Il danneggiamento ha anche
interessato la protezione in acciaio del bordo di attacco delle stesse
pale (esempio in foto 3). A seguito dell’evento si è resa necessaria
la sostituzione di tutte le pale del rotore principale e la
effettuazione di una serie di ispezioni dettagliatamente definite dal
costruttore dell’aeromobile.
Non risultano altri danni.
Informazioni relative
al personale di volo
Pilota.
Femmina, età 52 anni, nazionalità italiana. ATPL(H) in corso di
validità. Abilitazioni in esercizio: A139 + IR, AS350/EC130,
S365/EC155, IR ME MP, IR ME SP; English level 5. Visita
medica di classe prima, in corso di validità, con limitazione VDL.
Alla data dell’evento, come dichiarato, aveva al proprio attivo la
seguente attività di volo: 5992h 23’ complessive su elicottero; 22h
32’ negli ultimi 60 giorni; 6h 47’ negli ultimi 30 giorni; 0h 52’
negli ultimi 7 giorni; 0h nelle ultime 24h. Sul tipo AW139 aveva
715h di volo, di cui oltre 500h in qualità di PIC. Dall’ultimo turno
di servizio aveva effettuato più di 48 ore di riposo.
Il pilota, in forza al Nucleo elicotteri VVF della Provincia
autonoma di Trento dal gennaio 2006, dal 9.10.2007 rivestiva,
presso il medesimo operatore, l’incarico di safety manager.
Dall’esame del suo curriculum professionale emerge una notevole
esperienza di volo in montagna e di elisoccorso; delle ore
complessive di volo, circa 3200h, come dichiarato dallo stesso
pilota, erano state infatti effettuate per attività HEMS. In passato,
aveva anche svolto attività come istruttore di volo su elicotteri.
HHO/HEMS CM.
Maschio, età 55 anni, nazionalità italiana.
Formato dall’operatore dell’elicottero nel ruolo HHO/HEMS CM.
In precedenza aveva lavorato presso il Nucleo elicotteri VVF della
Provincia autonoma di Trento con mansione di tecnico di
manutenzione.
Per completezza di informazioni, si ritiene opportuno riportare in
questa sede anche alcuni dati relativi al TE.
TE.
Maschio, età 38 anni, nazionalità italiana.
Guida alpina; formato dall’operatore dell’elicottero per le
operazioni HEMS.
Dal 2011 TE turnista con un totale all’anno di circa 150 missioni,
di cui, nell’anno 2017, 30 missioni utilizzando il verricello.
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Informazioni relative
all’aeromobile e al
propulsore
L’AW139, costruito da Leonardo-Divisione elicotteri (già Agusta,
poi AgustaWestland), è un elicottero medio, bi-turbina,
polivalente, in costruzione mista (metallica e composito), con
rotore principale penta-pala, carrello triciclo retrattile, MTOM di
6400 kg. È propulso da due motori a turbina Pratt & Whitney
PT6C-67C. Per le dimensioni dell’aeromobile si rimanda alla
figura 1.
Per quanto riguarda il personale minimo di condotta, il Manuale
di volo prevede un pilota per operazioni VFR diurne, a meno che
motivazioni operative non richiedano un’altra composizione
dell’equipaggio di condotta. La condotta con singolo pilota non è
permessa dalla postazione/sedile di sinistra.
L’esemplare coinvolto nell’evento (I-TNDD) era stato
immatricolato nel 2011 e aveva il S/N 31374; la cellula aveva
2490h 47’.
La documentazione dell’aeromobile è risultata in corso di validità.
Informazioni
sul luogo dell’evento
L’evento è occorso in prossimità della parete del Monte Casale, in
località Pietramurata (TN) (foto 4).
Informazioni meteorologiche
Le condizioni meteorologiche nel luogo dell’evento, come
riportato dal pilota, non presentavano criticità: in particolare, c’era
assenza di vento.
I METAR relativi alle stazioni più vicine riportavano le seguenti
informazioni.
• LIVP (Paganella, 13 km a Nord-Est): 070755Z 23006KT CAVOK
M02/M10 Q1020 RMK FEW FEW200 MON LIB;
• LIPB (aeroporto di Bolzano, 55 km a Nord-Est): LIPB 070750Z
VRB02KT CAVOK 11/02 Q1022.
Il sole, all’ora dell’evento, si trovava a Est/Est-Sud/Est e
illuminava la parete rocciosa.
Altre informazioni Organizzazione.
L’elicottero coinvolto nell’evento era in forza al Nucleo elicotteri
VVF della Provincia autonoma di Trento, che è titolare di COA
rilasciato dall’ENAC.
Alla data dell’evento il predetto Nucleo elicotteri effettuava il
servizio di elisoccorso sul proprio territorio con due elicotteri di
giorno e uno di notte; esso utilizzava allo scopo due AW139 (I-
TNDD e I-NOST) e un AS365 (I-TNBB).
Tale Nucleo svolge ogni anno con i propri elicotteri una intensa
attività HEMS: in particolare, nel 2016 aveva effettuato 2488
missioni HEMS (1739 per interventi primari e 749 per interventi
secondari), per un totale di 1059h di volo. Nel 2017, sino alla data
dell’evento, aveva effettuato 1982 missioni HEMS (1379 per
interventi primari e 603 per interventi secondari), per un totale di
869h di volo.
Nella missione conclusasi con l’incidente, il posizionamento a
bordo dell’elicottero era il seguente: pilota sul posto anteriore di
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destra, le altre 4 persone nella cabina posteriore. In particolare, nel
volo in questione lo HEMS CM ricopriva anche il ruolo di HHO
(come consentito, a determinate condizioni, dall’OM
dell’operatore3, peraltro coerente con la normativa vigente), anche
se questa doppia qualifica aveva comportato che il predetto HEMS
CM si posizionasse nella cabina posteriore proprio per svolgere il
ruolo di HHO e non anteriormente, a fianco del pilota, come
sarebbe di norma nei casi previsti. Al riguardo, va evidenziato che
all’interno dell’AW139 non c’è la possibilità, durante il volo, di
trasferirsi dalla cabina posteriore a quella di pilotaggio, per cui
l’HEMS CM non avrebbe potuto fornire alcun supporto al pilota.
In merito, va ricordato che l’HEMS CM svolge a bordo un ruolo
importante, in quanto è previsto che fornisca assistenza al
comandante, anche al fine di verificare la presenza di ostacoli in
avvicinamento e in decollo e di selezionare il landing site.
Registratori di volo.
La sincronizzazione tra l’audio del CVR e i dati del FDR ha
permesso di acquisire utili informazioni per la ricostruzione delle
fasi salienti dell’evento. In generale, dall’ascolto del CVR si
evince la complessità dell’intervento di soccorso, reso difficoltoso
dal contesto ambientale in cui doveva essere recuperata la persona
ferita.
Durante la discesa con il verricello del medico e dell’infermiere
viene chiesto più volte al pilota di avanzare e, da ultimo, di andare
anche a sinistra. Poco prima del contatto delle pale del rotore
principale contro la parete rocciosa, all’ultima richiesta di
avanzare, il pilota rispondeva (08.27’27”): «No, non posso, non
sono sicura di quanto ho».
Negli istanti successivi lo HHO/HEMS CM chiedeva al pilota di
mantenere la posizione. Al momento del contatto delle pale del
rotore principale contro la parete della montagna, avvenuto alle
08.27’42”, si ascolta una leggera variazione del rumore del rotore
stesso e di conseguenza si verifica una lieve oscillazione di giri
rotore e di coppia (figura 2). Non vi sono, in quel frangente,
attivazioni di messaggi di caution/warning, né si registrano
accelerazioni significative. Infatti, l’unico che parrebbe essersi
accorto dell’accaduto è proprio il pilota, il quale, rivolto allo
3 Dall’OM (Part A, 4.1.3) del Nucleo elicotteri VVF della Provincia autonoma di Trento:
«In the exceptional circumstance and to the discretion of the commander, is accettable that the HEMS technical crew member,
when performing also the duty of HHO crew member, is not seated in the front seat provided that:
• the flight is within the local area defined in the preceding cap. 4.1.2.2
• near the HEMS operating site is not available a safe landing area
• the need of an HHO operation is known in advance
When two pilots are carried, there is no requirement for a HEMS technical crew member, provided that the pilot monitoring
performs the aviation tasks of a technical crew member.».
Dall’OM (Part A, 5.5.5) del Nucleo elicotteri VVF della Provincia autonoma di Trento:
«The HHO Crew Member duties may be combined with those of HEMS Crew Member (if suitably qualified) on the basis of
criteria elaborated where necessary according to the type of helicopter, the weather conditions and the type of mission.».
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HHO/HEMS CM, affermava (08.27’50”): «Temo che abbiamo
sfiorato la roccia, sai…». Quest’ultimo, alle 08.28’13”
comunicava al pilota: «Gancio libero!». Segue uno scambio di
battute tra i due. Il pilota, in particolare, ribadisce: «Guarda che
temo che abbiamo sfiorato la roccia, perché ho visto un po’ di
polverina»; lo HHO/HEMS CM suggerisce, a questo punto, di
rientrare in aeroporto.
Alle 08.28’51” lo HHO/HEMS CM comunicava al pilota «Ok, il
gancio è su». Il pilota, a sua volta, nel rappresentare che quello
dove si trovavano era un «brutto posto», precisava anche che
avrebbe preferito non portare altre persone in quel luogo per
supportare le operazioni di soccorso.
L’operazione di verricello viene quindi conclusa poco più di un
minuto dopo il contatto delle pale col rotore. Durante l’evento,
l’intensità del vento registrata è nulla.
Nei voli successivi, prima verso Pietramurata e poi verso la base
di Trento, non si osservano comportamenti anomali dell’elicottero
o indicazioni dagli strumenti che facciano presupporre anomalie.
Il trasferimento dal luogo dell’intervento al campo base di
Pietramurata durava poco meno di 2’.
Dopo l’atterraggio dell’I-TNDD a Pietramurata, lo HHO/HEMS
CM scendeva dall’elicottero ed effettuava una ispezione visiva con
le pale in rotazione sotto la spinta dei motori ancora in moto, a
seguito della quale comunicava al pilota (08.32’17”): «Si vede che
hai toccato, sai…! Io andrei a Trento, sai, perché se lo fermiamo
qua non è che [incomprensibile]». Alla richiesta del pilota di
precisare cosa avesse visto, lo HHO/HEMS CM rispondeva:
«Vedo bianco… però non sono sicuro, ma vedo bianco, guardando
sul rotore vedo polvere bianca.». Segue uno scambio di opinioni
tra i due, al termine del quale pilota e HHO/HEMS CM
concordano nel rientrare all’aeroporto di Trento Mattarello.
Durante la navigazione da Pietramurata a Trento il pilota e lo
HHO/HEMS CM commentavano ripetutamente l’accaduto. In
particolare, il pilota, in relazione alla possibilità di aver toccato la
parete rocciosa con le pale del rotore principale, rappresentava che
sulla sinistra c’era una sporgenza della roccia e che il colore della
parete rocciosa non consentiva di vedere bene il disco del rotore
rispetto a quest’ultima. In particolare, affermava (08.36’05”): «Il
disco del rotore, su quel grigio della roccia, non lo vedevo
completamente.», aggiungendo «Ero convinta che ci fosse ancora
almeno un metro, un metro e mezzo.».
Il volo da Pietramurata a Trento è durato circa 6’20” ed è stato
condotto a velocità abbastanza sostenute, con un picco di 146 nodi
(FDR, figura 3); l’evidenza delle velocità nel tratto in questione
trova peraltro sostanziale riscontro anche dall’ascolto del CVR, in
quanto il pilota comunica allo HHO/HEMS CM che stavano
volando a 135, 140 e 144 nodi.
Testimonianze.
L’ANSV ha acquisito la testimonianza del pilota: alcune
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informazioni in essa contenute hanno trovato conferma
dall’ascolto del CVR.
In particolare, il pilota ha riferito quanto segue. Dopo il decollo,
arrivavano in pochi minuti sul luogo dell’intervento e qui
individuavano il ferito ai piedi della parete rocciosa insieme ad un
compagno, su di una scarpata di terra e sassi, con presenza di
arbusti, con sopra un altro piccolo salto di roccia. A causa delle
asperità del terreno, valutato il luogo impervio e inaccessibile,
veniva deciso di calare inizialmente con il verricello soltanto il TE,
per valutare se fossero necessarie cure urgenti per il ferito e se
l’area avesse consentito all’équipe medica di operare in sicurezza.
Acquisite dal TE le informazioni necessarie (urgenza di cure e
necessità di più persone per imbarellare il ferito), venivano
verricellati anche il medico e l’infermiere nello stesso posto in cui
era stato sbarcato il TE. La verricellata era alta 25/30 m e veniva
effettuata calando le persone con l’elicottero posizionato
ortogonalmente rispetto alla parete, mantenendolo in hovering fino
allo sgancio al suolo delle persone. Al riguardo, il pilota ha
sottolineato che lo sbarco delle persone non risultava agevole
proprio per l’impervietà dell’area e che il TE aveva incontrato
problemi per recuperare l’équipe medica; per questa ragione,
l’attenzione dello HHO/HEMS CM era esclusivamente
concentrata sulla verricellata.
Il pilota ha inoltre riferito che, mentre il TE comunicava di aver
sganciato l’équipe medica dal verricello, con la coda dell’occhio
vedeva una nuvoletta di polvere in parete, in alto a sinistra. Al
riguardo, aveva ipotizzato di aver toccato con le pale del rotore
principale la parete rocciosa o che si fosse verificata una caduta di
sassi dalla parete stessa sul rotore, che li aveva frantumati.
A fronte di questa situazione, non rilevava però alcun rumore,
colpo sui comandi o variazione di assetto dell’aeromobile.
Scendendo verso il campo base di Pietramurata, comunicava allo
HHO/HEMS CM di sospettare di aver sfiorato la parete con le
pale. Dato che l’elicottero non presentava alcuna vibrazione
anomala, decideva, insieme allo HHO/HEMS CM, di non
spegnere il motore a Pietramurata e di rientrare a Trento. Durante
il tragitto verso l’aeroporto, con qualunque assetto e velocità non
venivano avvertite vibrazioni anomale. Giunti a destinazione, allo
spegnimento del motore, riscontravano il danneggiamento della
parte distale di tutte le 5 pale del rotore principale.
In ordine all’impiego dello HHO/HEMS CM, ha fornito all’ANSV
alcune precisazioni. In particolare, ha rappresentato che il giorno
dell’evento non era disponibile in servizio un numero sufficiente
di risorse per coprire tutti i ruoli; al momento della partenza dell’I-
TNDD non c’era nessuno qualificato e disponibile a sedersi
davanti insieme al pilota, neppure un altro pilota, per cui si era resa
necessaria la configurazione di personale adottata, con l’HEMS
CM che avrebbe svolto anche il ruolo di HHO. Trattandosi di un
volo di breve durata, dove sarebbe stato necessario operare con il
verricello, era stato valutato, prima di partire, che le funzioni del
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verricellista sarebbero state dunque preponderanti rispetto a quelle
dello HEMS CM, per cui l’HEMS CM era salito nella cabina
posteriore per svolgere proprio il ruolo di HHO.
Alla domanda finalizzata a comprendere perché, una volta
atterrato a Pietramurata, avesse poi deciso di continuare il volo alla
volta di Trento, sussistendo il ragionevole dubbio di un impatto del
rotore principale contro la parete rocciosa, il pilota ha
rappresentato di aver subito un gap cognitivo dal punto di vista
della razionalità dei comportamenti, in quanto la situazione venuta
a crearsi gli aveva causato un notevole stress e molta
preoccupazione. Tutta la sua attenzione, in quei momenti, era
esclusivamente concentrata nella valutazione della controllabilità
dell’elicottero, per sapere, come riferito dal pilota, «come stesse
l’elicottero». Probabilmente lo stesso stress lo aveva anche lo
HHO/HEMS CM, perché, durante il volo dal campo base di
Pietramurata a Trento, invece di sedersi a fianco del pilota, era
rimasto insolitamente seduto nella cabina posteriore. Al riguardo,
il pilota ha precisato che il citato HHO/HEMS CM sino a poco
tempo prima aveva ricoperto l’incarico di maintenance manager,
per cui era un tecnico di grandissima esperienza; probabilmente, il
fatto che quest’ultimo fosse salito a bordo dell’elicottero per
rientrare alla base di Trento, lo aveva rafforzato nel convincimento
che il volo di trasferimento da Pietramurata a Trento si potesse
fare.
Il pilota ha pure aggiunto che nel periodo in cui è occorso l’evento
non c’erano motivi di stress particolari; tuttavia, sul Nucleo
elicotteri VVF insisteva una grandissima pressione sociale e
mediatica, perché a livello di opinione pubblica c’è la forte
aspettativa che la operatività del Nucleo sia sempre al massimo.
Quindi, l’attività del Nucleo era sempre sotto osservazione, come
peraltro documentato dal fatto che sui media e nei social network
erano presenti in maniera ricorrente notizie, foto e video relativi
all’attività operativa dello stesso.
Analisi Fattore ambientale.
Le condizioni meteorologiche erano generalmente buone, con
assenza di vento, per cui si esclude che le stesse abbiano
contribuito alla dinamica dell’evento.
È ragionevole ritenere che lo sfondo giallo-grigiastro della parete
rocciosa di fronte alla quale era posizionato ortogonalmente
l’elicottero non abbia agevolato il pilota nel determinare la
distanza delle pale del rotore principale dalla parete stessa, tenuto
peraltro conto che le pale, nell’ultima parte, sono verniciate di
giallo per definirne il limite esterno, confondendosi però così con
lo sfondo della citata parete.
Il luogo in cui è occorso l’incidente era particolarmente impervio,
rendendo difficile la discesa delle persone con il verricello e il
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posizionamento dell’elicottero in hovering rispetto alla parete
rocciosa, come si evince anche dall’ascolto del CVR.
Fattore tecnico.
L’elicottero era efficiente e aeronavigabile.
Durante il volo di andata verso il punto di recupero della persona
infortunata non sono emerse a bordo criticità di carattere tecnico.
Conseguentemente, si ritiene di poter escludere l’insorgenza di
problematiche tecniche che possano aver contribuito
all’accadimento dell’evento.
Fattore organizzativo.
Ancorché fosse consentito dall’OM e dalla normativa vigente, è
ragionevole ritenere che la scelta di avere a bordo un HEMS CM
che ricopriva anche il ruolo di HHO abbia rappresentato una
criticità nello svolgimento della missione, precludendo al pilota la
possibilità di avere un supporto al proprio fianco in cabina di
pilotaggio. A detta del pilota la scelta di imbarcare un
HHO/HEMS CM era dipesa dalla situazione contingente del poco
personale disponibile in base nel giorno dell’incidente. Tale scelta
(un unico soggetto con due funzioni diverse) − in cui era prevalsa
la necessità di avere a bordo un verricellista piuttosto che un
HEMS CM considerata la breve durata del volo e la certezza di
dover operare con il verricello – comportava inevitabilmente che
l’HEMS CM, per poter operare come HHO, prendesse posto nella
cabina posteriore dell’elicottero invece che in cabina di pilotaggio
a fianco del pilota. Peraltro, per la particolare configurazione
dell’AW139, ciò aveva determinato l’impossibilità, per lo HEMS
CM, di portarsi in cabina di pilotaggio durante il volo per fornire
assistenza al pilota.
Tenuto conto degli specifici compiti assegnati allo HEMS CM (fra
cui quello di coadiuvare il pilota nella separazione degli ostacoli),
è ragionevole ritenere che se lo stesso fosse stato seduto in cabina
di pilotaggio a fianco del pilota avrebbe potuto fornire a
quest’ultimo un utile supporto per cercare di mantenere una
adeguata separazione dalla parete rocciosa. In merito, l’ANSV non
può che richiamare e ribadire la propria raccomandazione di
sicurezza ANSV-2/66-17/2/A/18 indirizzata all’ENAC a
conclusione dell’inchiesta relativa all’incidente occorso il
24.1.2017 all’AW139 marche EC-KJT; in essa l’ANSV
raccomandava che, nel caso di elicottero operato in missioni
HEMS, in equipaggio minimo di condotta (singolo pilota), «gli
operatori vengano sensibilizzati sulla opportunità che: il tecnico
HEMS occupi il posto del copilota; le competenze relative alle
funzioni ritenute importanti da svolgere in cabina passeggeri non
vengano svolte dal tecnico HEMS, ma da altro membro di
equipaggio opportunamente addestrato.». Alla raccomandazione
di sicurezza in questione l’ENAC dava, motivandolo, il seguente
riscontro: partial agreement.
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L’elicottero non era equipaggiato (in quanto non previsto
obbligatoriamente dalla normativa vigente) di sistemi del tipo
OPLSTM, che consentono di rilevare la presenza di ostacoli a 360°
intorno all’elicottero durante operazioni in hovering e a bassa
velocità. Negli interventi HEMS, soprattutto in montagna, ricorre
frequentemente la necessità di dover verricellare del personale
stando in hovering con l’elicottero a breve distanza da una parete
rocciosa. La presenza a bordo di sistemi come quello sopra citato
contribuirebbe a ridurre il carico di lavoro del pilota in fasi
particolarmente critiche del volo, consentendogli, altresì, di
assumere le decisioni più opportune in ordine al posizionamento e
alla gestione dell’aeromobile. Nel caso di specie, un sistema del
genere avrebbe potuto ragionevolmente aiutare il pilota nel
mantenere la distanza adeguata dalla parete rocciosa nella fase
concitata del verricellamento del personale, evitandogli improprie
valutazioni soggettive, falsate, peraltro, dalla criticità di contrasto
tra il colore della parete rocciosa e quello delle estremità delle pale
del rotore principale.
In ordine agli equipaggiamenti degli aeromobili impegnati in
attività HEMS, l’ANSV non può che richiamare e ribadire la
propria raccomandazione di sicurezza ANSV-3/66-17/3/A/18
indirizzata all’ENAC a conclusione della citata inchiesta relativa
all’incidente occorso all’AW139 marche EC-KJT; in essa l’ANSV
raccomandava che «gli operatori prendano in considerazione
adeguatamente l’equipaggiamento dell’aeromobile nel loro
processo di analisi e gestione dei rischi associati all’ambiente
HEMS e che l’ENAC ne faccia oggetto di valutazione in sede di
sorveglianza sugli operatori.». Alla raccomandazione di sicurezza
in questione l’ENAC dava, motivandolo, il seguente riscontro:
partial agreement.
Fattore umano.
Il pilota coinvolto nell’incidente era titolato per effettuare il volo
in questione e aveva al proprio attivo una notevole esperienza di
volo. Inoltre, aveva grande esperienza in attività HEMS e di
volo/interventi in montagna.
Nella fase concitata dei due verricellamenti del personale il pilota
non ha potuto contare sul supporto dello HEMS CM, che, dovendo
svolgere il ruolo di HHO, aveva focalizzato la propria attenzione
esclusivamente sulla gestione del verricello. Questa situazione ha
ragionevolmente aumentato il carico di lavoro del pilota, che ha
sottostimato la effettiva distanza delle pale del rotore principale
dalla parete rocciosa, con il conseguente impatto delle stesse
contro quest’ultima. Al riguardo, è emblematico rilevare che
dall’ascolto del CVR e dalla relativa audizione traspare
chiaramente la incredulità del pilota di poter aver toccato con le
pale del rotore principale la parete rocciosa, tanto che lo stesso
aveva anche ipotizzato che la polverina intravista non fosse dipesa
dall’impatto, ma fosse la conseguenza di una caduta di sassi dalla
parete stessa sul rotore, che quindi li aveva frantumati.
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Dal momento in cui il pilota rileva la nuvoletta di polvere in parete,
lo stesso subisce, riprendendo le sue parole, “un gap cognitivo dal
punto di vista della razionalità dei comportamenti”, che lo porta
successivamente ad effettuare delle scelte non coerenti con la sua
notevole esperienza e professionalità. Dopo l’evento, infatti, il
pilota prende tre decisioni che presentano delle criticità sotto il
profilo della sicurezza del volo:
• una volta atterrato al campo base di Pietramurata, non
spegne i motori per verificare l’effettivo stato delle pale del
rotore principale, nonostante avesse avuto il dubbio di un
possibile impatto delle stesse contro la parete rocciosa (o,
in alternativa, che fossero state colpite da rocce staccatesi
dal monte);
• malgrado lo HHO/HEMS CM, a seguito di una rapida
ispezione esterna con il rotore in movimento, gli segnali
che l’impatto con la parete c’era ragionevolmente stato,
decide ugualmente di decollare alla volta dell’aeroporto di
Trento;
• effettua il volo di rientro a Trento a velocità abbastanza
sostenute, con conseguente aumento delle sollecitazioni
dinamiche sulle pale.
Dall’audizione del pilota emerge che tutta la sua attenzione
fosse concentrata esclusivamente sulla controllabilità
dell’aeromobile e non anche su altri aspetti strettamente
correlati a quanto avvenuto.
Il problema della “attenzione” è stato ed è oggetto di studio
nell’ambito dello human factor.
In sintesi, nei processi cognitivi l’attenzione consente di
selezionare alcuni stimoli, ignorandone altri.
Quando, come nel caso in questione, ci si concentra
eccessivamente su di uno stimolo (la controllabilità
dell’aeromobile), si tende a perdere di vista il contesto
generale, con la conseguenza di trascurare altre informazioni
essenziali in momenti di particolare criticità.
Nel caso del pilota dell’I-TNDD la sua attenzione era
focalizzata su un unico aspetto (la controllabilità
dell’aeromobile), che evidentemente riteneva così importante
da portarlo ad escludere tutte le altre informazioni. Come
evidenziato in campo aeronautico dagli studiosi di human
factor, l’aspetto negativo di questa polarizzazione
dell’attenzione è quello di infilarsi in una specie di “buco
nero”, dove si perde consapevolezza della situazione,
tagliando fuori altre informazioni/valutazioni.
La canalizzazione dell’attenzione può provocare «pericolose
fissazioni e fenomeni di complacency, qui intesa come
incapacità di uscire da un corso d’azioni erronee a causa della
restrizione dei riferimenti a quegli stessi che generano l’azione
sbagliata. Dal canale unico centrale non passano altre
13
informazioni [omissis], il campo di scelte si impoverisce
[omissis] e le imprecisioni nelle valutazioni sono più che
probabili. Le conseguenze sono spesso gravi errori ai vari
livelli dell’attivazione cognitiva: identificazioni sbagliate a
causa di osservazioni affrettate, superficiali o incomplete
[omissis], valutazioni e interpretazioni distorte a causa di
eccessive semplificazioni di quanto percepito [omissis],
degrado delle capacità basiche a livelli più primitivi. [omissis]
La peculiarità più vistosa della canalizzazione dell’attenzione
è infatti l’innalzamento delle soglie percettive provocata dal
rigido orientamento alla decisione presa e non più sottoposta a
giudizio critico»4.
Fermo restando quanto testé rappresentato, sulla decisione del
pilota di decollare dal campo base di Pietramurata per rientrare
all’aeroporto di Trento Mattarello non si può escludere che
possano aver giocato un ruolo negativo più fattori:
• il fatto che i sistemi di bordo non avessero rilevato
anomalie e che l’elicottero non presentasse problemi di
controllabilità;
• la valutazione che l’arresto dell’elicottero sul citato
campo base ne avrebbe complicato e ritardato il
successivo trasferimento alla base di armamento per gli
interventi manutentivi del caso, con possibile ritardato
ripristino dell’efficienza dello stesso (questa
preoccupazione parrebbe emergere proprio
dall’ascolto del CVR);
• la pressione autoindotta e percepita dal pilota,
consapevole che l’attenzione sociale e mediatica
esistente sul Nucleo elicotteri VVF della Provincia
autonoma di Trento avrebbe potuto evidenziare e
pubblicizzare quanto accaduto, esponendo
conseguentemente in modo negativo l’immagine dello
stesso Nucleo.
Tutto quanto sopra rappresentato ha inciso negativamente sul
processo decisionale del pilota, precludendogli, in sintesi, di
effettuare:
• una corretta valutazione dei danni riportati
dall’elicottero;
• una corretta valutazione dei rischi derivanti
dall’effettuare un volo di trasferimento della durata di
alcuni minuti con un aeromobile che comunque aveva
subito dei danneggiamenti in una sua parte “vitale”.
Cause L’incidente è stato determinato dall’impatto delle estremità
delle pale del rotore principale dell’elicottero contro una parete
4 RALLI, Fattore umano e operazioni di volo, Roma, 1993, 82 ss.
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rocciosa, a causa di una inadeguata valutazione della distanza
delle stesse da parte del pilota.
All’accadimento dell’evento hanno ragionevolmente
contribuito i seguenti fattori:
• a livello organizzativo, l’assenza, in cabina di
pilotaggio, dello HEMS CM, che avrebbe potuto
fornire un supporto alle valutazioni e decisioni del
pilota;
• lo sfondo giallo-grigiastro della parete rocciosa di
fronte alla quale era posizionato ortogonalmente
l’elicottero, che non ha agevolato il pilota nel
determinare la distanza delle pale del rotore principale
dalla parete stessa, tenuto peraltro conto che le pale,
nell’ultima parte, sono verniciate di giallo per definirne
il limite esterno, confondendosi però così con lo sfondo
della citata parete;
• l’assenza, a bordo dell’elicottero, di equipaggiamenti
in grado di fornire un ausilio al pilota relativamente alla
distanza dagli ostacoli.
Successivamente al contatto delle pale del rotore principale
contro la parete rocciosa si sono innescati dei meccanismi
mentali che hanno compromesso la effettuazione, da parte del
pilota, di:
• una corretta valutazione dei danni riportati
dall’elicottero;
• una corretta valutazione dei rischi derivanti
dall’effettuare un volo di trasferimento della durata di
alcuni minuti con un aeromobile che comunque aveva
subito dei danneggiamenti in una sua parte “vitale”.
Questa criticità di valutazione è stata probabilmente indotta:
• dal fatto che i sistemi di bordo non avessero rilevato
anomalie e che l’elicottero non presentasse problemi di
controllabilità;
• dalla valutazione che l’arresto dell’elicottero sul campo
base dove era atterrato dopo il danneggiamento ne
avrebbe complicato e ritardato il successivo
trasferimento alla base di armamento per gli interventi
manutentivi del caso, con possibile ritardato ripristino
dell’efficienza dello stesso;
• dalla pressione autoindotta e percepita dal pilota,
consapevole che l’attenzione sociale e mediatica
esistente sul Nucleo elicotteri VVF della Provincia
autonoma di Trento avrebbe potuto evidenziare e
pubblicizzare quanto accaduto, esponendo
conseguentemente in modo negativo l’immagine dello
stesso Nucleo.
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Raccomandazioni di sicurezza Alla luce delle evidenze raccolte e delle analisi effettuate,
l’ANSV non ritiene necessario emanare raccomandazioni di
sicurezza.
Tuttavia ritiene di richiamare, in quanto valide anche nel caso
di specie, le proprie raccomandazioni di sicurezza ANSV-
2/66-17/2/A/18 e ANSV-3/66-17/3/A/18.
Elenco allegati
Allegato “A”: documentazione fotografica.
Nei documenti riprodotti in allegato è salvaguardato l’anonimato delle persone coinvolte nell’evento, in ossequio alle
disposizioni dell’ordinamento vigente in materia di inchieste di sicurezza.
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Allegato “A”
Foto 1: l’AW139 marche I-TNDD ripreso sull’aeroporto di Trento Mattarello dopo l’accadimento dell’evento.
Foto 2: danneggiamenti subiti dalle estremità delle pale del rotore principale.
Foto 3: primo piano del danneggiamento di una delle pale del rotore principale.
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Allegato “A”
Figura 1: dimensioni dell’AW139 (dal RFM dell’elicottero).
Foto 4: luogo dell’incidente sulla base delle informazioni acquisite.
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Allegato “A”
Figura 2: dati FDR, coppia dei motori e NR al momento dell’impatto, indicato con la linea rossa.
Figura 3: dati FDR, radio height e velocità nel volo da Pietramurata a Trento.