LE LESIONI LEGAMENTOSE

DELLA CAVIGLIA

C. Fusco

LA CAVIGLIALA CAVIGLIA

•• STRUTTURA STRUTTURA PIU’PIU’ ROBUSTA DEL ROBUSTA DEL

“RETROPIEDE”“RETROPIEDE”

•• ELEMENTO DI TRASMISSIONE ELEMENTO DI TRASMISSIONE

DELLE FORZE DI CARICODELLE FORZE DI CARICO

••

FREQUENTE SEDE DI LESIONE TRAUMATICA

R. D. R. D. FerkelFerkel, 2000, 2000

La caviglia(articolazione tibio-peroneo-astragalica)

è una trocleoartrosi

TROCLEOARTROSI

- CILINDRO CONVESSO ASTRAGALICO

- MORTAIO TIBIO-PERONEALE

30°-50°20°-30°

FLESSIONE - ESTENSIONE

MOVIMENTI

Il movimento di Flesso-Estensione si svolge esclusivamente a livello della Tibio-Tarsica

La Prono-Supinazione è un movimento complesso che sisvolge prevalentemente a livello della Sotto-Astragalica

COMPORTAMENTO CINEMATICO•PRINCIPALI ATTI DI MOTO (correlati al movimento del piede): • 1. flessione (dorsiflessione) • 2. estensione (flessione plantare)

GLI ARCHI DI MOVIMENTO NON PARTICOLARMENTE AMPI: valore medio durante il cammino 30°

62-100% ciclo del pasoDORSIFLESSIONE FINO A POSIZIONE NEUTRA

48-62% ciclo del passoFLESSIONE PLANTARE A 20°

12-48% ciclo del passoDORSIFLESSIONE A 10°

0-12% ciclo del passoFLESSIONE PLANTARE A 7°

ESCURSIONE ARTICOLARE E LA STABILITA’ DELLA CAVIGLIA

1°- CONFORMAZIONE OSSEA

2°- STABILIZZATORI ATTIVI

3°- STABILIZZATORI PASSIVI

I LEGAMENTI DELLA CAVIGLIA

PRINCIPALI– LATERALI– MEDIALI

ACCESSORI– ANTERIORE– POSTERIORE

COMPARTIMENTO LATERALE3 LEGAMENTI

– PAAnastriforme, appiattito equadrilatero

– PCcordoniforme

– PAPquasi orizzontale di forma trapezoidale

COMPARTIMENTO MEDIALELEGAMENTO DELTOIDEO

ROBUSTA STRUTTURA TRIANGOLARE

4 FASCI

STRATO SUPERFICIALE ESTRATO PROFONDO

• TIBIO-ASTRAGALICO ANT.• TIBIO-SCAFOIDEO• TIBIO-CALCANEARE• TIBIO-ASTRAGALICO POST.

EVENTI TRAUMATICI

- INCIDENTI SPORTIVI (LESIONI NELLO SPORT)

- SCIVOLATE SUL TERRENO O SULLE SCALE

- CADUTE DA DIVERSE ALTEZZE

- INFORTUNI PROFESSIONALI

- INCIDENTI STRADALI

E’ STATO STIMATO CHE NEGLI STATI UNITI OGNI GIORNO SI VERIFICANO 27.000 DISTORSIONI DI CAVIGLIA

DEFINIZIONELA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA PUO’ ESSERE DEFINITA COME UNA

LESIONE DELLE PARTI MOLLI DI QUESTA ARTICOLAZIONE QUANDO IL MOVIMENTO DELL’ASTRAGALO NEL MORTAIO TIBIO-PERONEALE ECCEDE

I LIMITI FISIOLOGICI IMPOSTI DAI LEGAMENTI CHE LO VINCOLANO

P.E. SCRANTON,2001

ARTICOLAZIONE CON PIU’ ALTA INCIDENZA DI ARTICOLAZIONE CON PIU’ ALTA INCIDENZA DI LESIONI NELLO SPORTLESIONI NELLO SPORT

DISTORSIONI CAVIGLIADISTORSIONI CAVIGLIA: : 1515--20%20%

•• JAKSON, 1974 JAKSON, 1974

••BALWIN, 1982BALWIN, 1982

•• JORGENSEN, 1984JORGENSEN, 1984

•• MAEHLUM, 1984MAEHLUM, 1984

•• KLIST, 1989KLIST, 1989

•• WEBB, 1990WEBB, 1990

•• LANZETTA, 1991LANZETTA, 1991

•• HEIDT, 1993HEIDT, 1993

•• PETERSON, RENSTROM, 2001PETERSON, RENSTROM, 2001

LA CAVIGLIA

ISTITUTO DI SCIENZA DELLO SPORTDAL 1993-1996

3348 ATLETI (Atleti delle varie Federazioni e Società Sportive Nazionali )

CON LESIONI ACUTE E CRONICHE DELL’APPARATO LOCOMOTORE

1/3 DELLE LESIONI PIEDE-COLLO PIEDE

NEL 32% LESIONI ACUTE

DISTORSIONI CAVIGLIA: 84,9%

INCIDENZA PER TIPO DI SPORTINCIDENZA PER TIPO DI SPORT

LANZETTALANZETTA--VENTURA 1990VENTURA 1990

•• BASKETBASKET 31,531,5•• CALCIO CALCIO 19,2%19,2%•• PALLAVOLOPALLAVOLO 13,7%13,7%•• ATLETICAATLETICA 13,4513,45•• GINNASTICAGINNASTICA 7,957,95•• TENNISTENNIS 3,3%3,3%•• RUGBYRUGBY 1,8%1,8%•• PALLA A MANO 1,6%PALLA A MANO 1,6%•• HOCKEYHOCKEY 1,6%1,6%•• FOOTBALL A.FOOTBALL A. 1,6%1,6%•• JUDOJUDO 1,6%1,6%

PREVALENZA DEL MECCANISMO TRAUMATICO NON DA CONTATTO

LE GESTUALITA’ SPORTIVE PIU’ COINVOLTE

• CORRERE

• SALTARE

• MANTENERE LA POSIZIONE

• DEAMBULARE

• CALCIARE

• LANCIARE

NICHOLAS 1978

GLI SPORT PIU’ A RISCHIO QUELLI GLI SPORT PIU’ A RISCHIO QUELLI IN CUI IL GESTO SALTARE E’ IN CUI IL GESTO SALTARE E’

MASSIMAMENTE RAPPRESENTATOMASSIMAMENTE RAPPRESENTATO•• BASKETBASKET

•• VOLLEYVOLLEY

•• CALCIOCALCIO

•• GINNASTICAGINNASTICA

••WEBB, 1990WEBB, 1990

••FRIGNANI, 1991FRIGNANI, 1991

•• PETERSON, 2001PETERSON, 2001

I FATTORI PREDISPONENTI

RIVESTONO UN IMPORTANTE RUOLO EZIOLOGICO NELLA DETERMINAZIONE DELLA LESIONE

L’INDIVIDUAZIONE E LA CORREZIONE DI TALI FATTORI PUO’ DIMINUIRE IL RISCHIO DI LESIONE

CLANTON, 1998

INTRINSECI ED ESTRINSECI

FATTORI PREDISPONENTIINTRINSECI ED ESTRINSECI

• Talune caratteristiche morfologiche e funzionali(Lassità capsulo-legamentosa costituzionale,sovrappeso, dismetrie,anomalie assiali o torsionali dell’arto inferiore, squilibri posturali)

• Alterazioni dell’appoggio (anomalie del retropiede)

• Squilibri muscolari (ipotonia peronieri)

• Alterazioni e disturbi propriocettivi

• Calzature non idonee

• Terreni irregolari, fangosi o ghiacciati, sintetici

FATTORI DETERMINANTI

• Contatto incongruo al suolo all’atto del saltare o nella ricaduta dall’alto

• Arresto brusco

• Rapido cambio direzionale

• Contatto con l’avversario

RAPPORTO LESIONE/ TIPO DI TERRENO

SU CAMPI IN TERRA BATTUTA : 25%

SU CAMPI IN ERBA: 17%

NEI TRAUMI ACUTI DI CAVIGLIA DEL CALCIATORE

INCIDENZA SUI TERRENI DURI , SPECIE SE IRREGOLARI

RISPETTO AL MANTO ERBOSO

LA SPIEGAGIONE PATOGENETICA POTREBBE ESSERE LEGATA ALLE CALZATURE

SU ERBA CALZATURE CON TACCHETTI PIU’ ALTI E IN MINOR NUMERO

SUL TERRENO DURO USO DICALZATURE CON TACCHETTIPIU’ BASSI E NUMEROSI

RUOLO DELLE CALZATURE

FREQUENZA DANNO ANATOMICOFREQUENZA DANNO ANATOMICO

LEGAMENTI LATERALI LEGAMENTI LATERALI (57%)(57%)

LEGAMENTO MEDIALE LEGAMENTO MEDIALE

TRAUMA IN INVERSIONE (90%)TRAUMA IN INVERSIONE (90%)

TRAUMA IN EVERSIONE (10%)TRAUMA IN EVERSIONE (10%)

TRAUMA IN INVERSIONETRAUMA IN INVERSIONE

•• RICADUTA DA UN SALTORICADUTA DA UN SALTO

•• BRUSCHI CAMBI DI DIREZIONEBRUSCHI CAMBI DI DIREZIONE

•• IRREGOLARITA’ DEL TERRENOIRREGOLARITA’ DEL TERRENO

•• CONTRASTI DI GIOCOCONTRASTI DI GIOCO

COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO ESTERNO con sequela progressiva del danno

90% DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA

SEQUELA LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE LATERALI

• CAPSULA ANTERO-LATERALE

• LEG. PERONEO-ASTRAGALICO ANT.

• FASCI ANTERIORI SINDESMOSI TIBIO-PER. DIST.

• LEG. PERONEO-CALCANEARE

• LEG. PERONEO-ASTRAGALICO POST.

GRACE,1984

TRAUMA IN EVERSIONETRAUMA IN EVERSIONE

(10%) DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA(10%) DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA

•• MENO FREQUENTEMENO FREQUENTE

•• GENERALMENTE NON GRAVEGENERALMENTE NON GRAVE

LEGAMENTO DELTOIDEO MINIMAMENTE “STIRATO” LEGAMENTO DELTOIDEO MINIMAMENTE “STIRATO” (PERUGIA, 1995)(PERUGIA, 1995)

TRAUMA IN FLESSIONE

TRAUMA IN ESTENSIONE

Capsula posteriore

Capsula anteriore e lussazione dei peronieri

COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO MEDIALE

LESIONI ASSOCIATE

CORRELATE ALL’EVENTO TRAUMATICO INIZIALE

OPPURE DOVUTE AGLI STRESS RIPETUTI NELLE

INSTABILITA’ CRONICHE DI CAVIGLIA

23%Lesioni condrali dell’astragalo25%Rottura longitudinale del peroneo breve26%Corpi mobili intra-articolari49%Sinovite54%Lassità del retinacolo67%Impingement77%Tenosinovite dei peronei

Strutture patologiche

Lesioni associate all’instabilità di caviglia

(DiGiovanni 2000)

LESIONI DELLA SINDESMOSI TIBIO-PERONEALE DISTALE

INSUFFICIENZA DELLA SOTTOASTRAGALICA

DEVONO ESSERE DIAGNOSTICATE E TRATTATE

Distorsione di caviglia/danno sindesmosi: 63% (diagnosi con RMN, Brown 2004)Lesione isolata della sindesmosi in una distorsione di caviglia:1%-11% (Grass 2000)

Strutturale: danno anatomicoFunzionale: da squilibri muscolari, da disordini propriocettivi

da lassità legamentosa

DIAGNOSILA PRECISA DIAGNOSI QUALITATIVA

E QUANTITATIVA DELL’INSTABILITA’ DI CAVIGLIA

CORRETTO MANAGEMENTTERAPEUTICO

CLASSIFICAZIONI– Criteri anamnestico-evolutivi

– Criteri anatomo-patologici

– Segni e sintomi clinici

– Criteri funzionali

CLASSIFICAZIONE ANAMNESTICO EVOLUTIVACLASSIFICAZIONE ANAMNESTICO EVOLUTIVA

((LANZETTALANZETTA, 1983 ), 1983 )

• LESIONI ACUTE

• LESIONI ACUTE SU PRECEDENTI

• LASSITA’ CRONICA

CLSSIFICAZIONE ANATOMOCLSSIFICAZIONE ANATOMO--PATOLOGICAPATOLOGICA4 GRADI

•GRADO 0 SENZA VERA ROTTURA

•GRADO 1 LESIONE P.A.A.

•GRADO 2 LESIONE P.A.A. + P.C.

•GRADO 3 LESIONE P.A.A. + P.C. + P.A.P.

(CASTAING, 1968, 1972)(CASTAING, 1968, 1972)

WEST POINT GRADING SISTEM • GRADO I: allungamento del LPAA. Lieve tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi. Capacità di carico completa o parziale. Non instabilità.

• GRADO II: parziale lesione del LPAA e LPC. Moderata dolorabilità, tumefazione ed ecchimosi. Deambulazione difficoltosa senza stampelle. Instabilità assente o lieve.

• GRADO III: completa lesione del LPAA, LPC e LPAP. Tumefazione dolorabilità ed ecchimosi marcata e diffusa. Non capacità di carico. Franca instabilità.

CORRELAZIONE GRADO DI LESIONE- ESAME CLINICO

, 1996

ITER DIAGNOSTICO

• Anamnesi

• Es. Clinico

• Es. strumentali morfologici

• Es. strumentali funzionali

ANAMNESI

• Meccanismo traumatico• Sensazione avvertita dal paziente

• “spostamento articolare”• Instabilità al tentativo di carico

• Precedenti eventi traumatici alla medesima caviglia o alla controlaterale

• Instabilità cronica post-traumatica• Instabilità costituzionale

ELEMENTI DI MAGGIOR RILIEVO

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOCLASSIFICAZIONE IN 3 GRADI

GRADO 1

GRADO 2 GRADO 3

Lieve tumefazione,Dolorabilità ed ecchimosi. Capacità di carico completa o parziale. Non instabilità

Moderata tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi, deambulazione difficoltosa senza stampelle.Instabilità assente o lieve

Marcata tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi.Non capacità al carico. Franca instabilità

CLANTON T., 2000

La domanda che ci dobbiamo porre è:

Test clinici specifici patognomonici

Esami strumentali mirati

• Caviglia stabile

• Caviglia instabile

TEST DEL CASSETTO ASTRAGALICO

• Corretta esecuzione

• Comparazione con controlaterale

• L’eccessiva traslazione anteriore del piede indica che almeno il legamento peroneo-astragalico anteriore è completamente rotto

CLANTON, 2000CLANTON, 2000

TEST DELLO STRESSIN INVERSIONE

• Sensazione di un eccessivo movimento del piede durante l’inversione

• Lesione dei legamentiPAA e PC

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE MEDIALI

• Il 2,8 % di lesioni laterali si associa a lesione del compartimento mediale

• La lesione isolata del legamento deltoideosenza lesione legamentosa laterale è rara

• Il suo interessamento viene valutato mediante test di stress in eversione

BrunsBruns J. J. etet al., 1987 al., 1987

ULTERIORI TEST CLINICI PER LE LESIONI ASSOCIATE

Lesione Lesione SindesmosiSindesmosiT.P. distaleT.P. distale

Frattura di Frattura di MaisonneuveMaisonneuve

Frattura di Frattura di JonesJones

Test della pressioneTest della pressione: viene esercitata : viene esercitata una pressione con il pollice sulla una pressione con il pollice sulla porzione anteriore della porzione anteriore della sindesmosisindesmosi T.PT.P

Pressione sulla porzione prossimalePressione sulla porzione prossimaledel peronedel perone

Pressione sul 5° metatarso per Pressione sul 5° metatarso per valutare la eventuale concomitanza valutare la eventuale concomitanza

Test per la valutazione della Test per la valutazione della sottoastragalicasottoastragalica

Lesione legamentoLesione legamentointerosseointerosseo

ESAMI STRUMENTALI ESAMI STRUMENTALI MORFOLOGICIMORFOLOGICI

•RX-GRAFIE STANDARD E DINAMICHE

•ECOGRAFIA

•TC

• RMN

Gli esami strumentali, quando necessari, devono essere mirati in base al quadro clinico, ed inoltre nelle lesioni acute minori

siamo d’accordo con C.N. Van Dijk, 2000C.N. Van Dijk, 2000::

ESAME RADIOGRAFICO

• Esame Rx standard con proiezioni• AP

• Laterale

• Obliqua (visualizzazione mortaio

con la sindesmosi TP)

• Rx dinamiche (sotto stress).• Trovano indicazione, se i test clinici di instabilità sono positivi, per

la quantificazione dell’instabilità, sia nelle lesioni acute che nelle croniche piu’ severe.

Rimane l’esame di base per la valutazione dei traumiNon necessario nelle forme piu’ lievi e qualora

non sia presente una dolorabilità ossea localizzata

M.J. M.J. BreitenseherBreitenseher, 1999, 1999

CLASSIFICAZIONE RXCLASSIFICAZIONE RX--GRAFICAGRAFICA•STRESS IN VARO-EQUINO FORZATO

•STRESS IN EQUINO CON ANTERO-PULSIONE

LANZETTA, 1977

GRADO 0 < 10° < 5mm

GRADO 1 10°-18° 5-10 mm

GRADO 2 19°-25° 11-15 mm

GRADO 3 > 25° > 15 mm

VAROVARO ANTEROANTERO--PULSIONEPULSIONE

SUCCESSIVAMENTE ALTRI VALORI ASSOLUTI DI LESIONE PER IL

TILTING DELL’ASTRAGALO

• M. GLASGOW, 1980• O. KORKALA, 1987• L. Konradsen, 1991• C.N. Van Dijk, 1996• F. Spechiulli, 1999

> 6° > 15° > 9° > 10°

> 3° Peraltro un Tilting negativo non esclude la presenza di lesioni legamentose. Infatti studi clinici e su cadavere hanno dimostrato che lo stress in varo diventapositivo solo se entrambi i legamenti PAA e PC sono lesionati

J.R. J.R. CassCass, 1994, 1994

TAC: se si sospetta un difetto osteocondrale o una frattura subtalare non visibile radiograficamente

RMN: Può essere utile nei casi piu’ gravi e per la diagnosi delle lesioni associate

ECOGRAFIA: Operatore dipendente

• Sindesmosi T. P. Distale K.W. K.W. BrownBrown,2004,2004

• Sottoastragalica O. O. JardJard, 2002, 2002• Lesioni condrali J. J. LinklaterLinklater, 2002, 2002

ANAMNESI, ESAME CLINICO ED ESAMI STRUMENTALI MORFOLOGICI

Ci consentono di distinguere

Instabilità Instabilità meccanichemeccaniche

Instabilità Instabilità funzionalifunzionali

Riabilitazione delle distorsioni di caviglia

Dott. C.Fusco

PERCHE’ ?

COME ?

QUANDO ?

TRATTAMENTO

INSTABILITÀ ACUTA

QUANDO

• SEMPRE (TUTTI I GRADI DI LESIONE)

• TEMPESTIVAMENTE

I e II GRADO:

• CONSERVATIVO

PRICE

• EVENTUALE TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI ASSOCIATE

OSSEE

LEG. DELTOIDEO

CONDRALI

ATLETI, TILT TEST, RX STRESS > 15 gradi

COME

GRANDE CONTROVERSIA

III GRADO

TRATTAMENTO CHIRURGICO Vs TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Brostrom 1966

Gronmark 1980

Brooks 1981

Korkala 1987

Pijnenburg 2000

Sommer 1989

Zwipp 1989

Kannus 1991

Kaikkonen 1996

Povacz 1998

Kerkhoffs 2003

• CONSERVATIVO

• CHIRURGICO

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Protection

Rest

Ice

Compression

Elevation

PROTECTION

• IMMOBILIZZAZIONE Gesso

Splint

•TRATTAMENTO FUNZIONALE Tape

Bendaggio elastico

Lace-up

Supporto semi-rigido

REST Relativo riposo

• ridurre il livello di attività

• incoraggiare precoce mobilizzazione protetta

La immobilizzazione ritarda la sintesi di collagene e la riparazione legamentosa

Andriacchi 1988Buckwalter 1995

Eccessiva mobilizzazione dopolesione acuta può condurre

ad instabilità articolareCawley 1991

Buckwalter 1996

ICE

15’ X 4/die

• vasocostrizione, < tumefazione

Più veloce ritorno alla completa funzionalità Hocutt, 1982

COMPRESSION•Bendaggio elastico

•Splint pneumatico

> Pressione interstiziale promuove rissorbimento nel sistema venoso e linfatico.

ELEVATION

RIDUZIONE EDEMA

TRATTAMENTO CHIRURGICOSCOPO IDEALE DELLA CHIRURGIA E’ RISTABILIRE FUNZIONE E STABILITA’, SENZA COMPLICANZE.

Artroscopico

Artrotomico

Artrotomico/Artroscopico

RIPARAZIONE LEGAMENTOSARIPARAZIONE LEGAMENTOSA

• ANATOMICA

• NON ANATOMICA

PRINCIPI DELLA RIABILITAZIONEPRINCIPI DELLA RIABILITAZIONE

• MINIMIZZARE GLI EFFETTI DELL’IMMOBILIZZAZIONE

• NON STRESSARE ECCESSIVAMENTE I TESSUTI

IN FASE DI GUARIGIONE

• PROGREDIRE DOPO RAGGIUNGIMENTO DI OBIETTIVI

• BASARE IL PROTOCOLLO SULLE RICERCHE ATTUALI

• ADATTARE IL PROGRAMMA RIABILITATIVO AL PAZIENTE

FASE IMMEDIATA POSTFASE IMMEDIATA POST--traumatrauma

• BENDAGGIO

• CRIOTERAPIA

• TERAPIA FARMACOLOGICA

• ARTO IN POSIZIONE ANTIDECLIVE

• MOBILIZZAZIONE PRECOCE

• ESERCIZIO ISOMETRICO

• LIMITAZIONI DEL CARICO secondo

tipo di intervento ed indicazione del Chirurgo

• EVENTUALE USO PLANTARI

- Correzione asse di carico

- Indicazione del Chirurgo

PRIMA FASEPRIMA FASE

ObiettiviObiettivi

• Recupero dell’articolarità

• Minimizzare l’ipotrofia muscolare

• Ripristino di un corretto schema del passo

• (Iniziale recupero dell’equilibrio e della coordinazione)

• Ripresa attività della vita quotidiana

PRIMA FASEPRIMA FASE

MOBILIZZZAZIONE

- Attiva

- Attiva assistita

- Passiva

InibizioneInibizione reciprocareciproca: : la contrazione isotonica di un agonista causa rilassamentoriflesso dell’antagonista consentendo il suo allungamento.

Importanza degli esercizi attivi per il ROM

W.D. BANDY ET AL, 1994

PRIMA FASEPRIMA FASE

STRETCHING DEL GASTROCNEMIO-SOLEO

Stretching dinamico dalla posizione seduta

ELETTROSTIMOLAZIONE ARTO INF.PROPRIOCETTIVA

PRIMA FASEPRIMA FASE

• ESERCIZI IN ACQUA

- ROM

- Esercizi per la deambulazione

- Iniziale recupero tono muscolare

- Rieducazione propriocettiva precoce

- Coordinazione neuro-muscolare

- Ricondizionamento aerobico

PRIMA FASEPRIMA FASE

ESERCIZI IN ACQUA

PRIMA FASEPRIMA FASE

ESERCIZI IN ACQUA

SECONDA FASESECONDA FASE

ObiettiviObiettivi

• Recupero del tono-trofismo muscolare

• Ripristino del controllo propriocettivo e della kinestesia

• Preparazione alla fase avanzata

SECONDA FASESECONDA FASE

POTENZIAMENTO MUSCOLARE CON THERABAND:

Muscoli della cavigliaMuscoli della caviglia

- Flessione plantare

- Flessione dorsale

- Inversione

- Eversione

SECONDA FASESECONDA FASE

POTENZIAMENTO MUSCOLARE:

Altri Muscoli arto inferioreAltri Muscoli arto inferiore

POTENZIAMENTO MUSCOLARE

IN ACQUA:

- nuoto con pinne

- galleggianti

- pesi

SECONDA FASESECONDA FASE

POTENZIAMENTO MUSCOLARE

IN PALESTRA:

- a carico naturale

- con macchine (resistenze adeguate)

SECONDA FASESECONDA FASE

STRETCHING STATICO E DINAMICO

- Gastrocnemio-soleo

- Altri Muscoli arto inferiore

SECONDA FASESECONDA FASE

InibizioneInibizione autogenaautogena:: il muscolo allungato si contrae per azione del fusoneuromuscolare; se la durata è > a 6 sec. gli impulsi dall’ organo tendineo di Golgiper riflesso inibiscono il fuso con rilassamento ed allungamento.

L’allungamento deve essere mantenuto per almeno 15’’

D. WALLIN ET AL, 1985

W.D. BANDY ET AL, 1994K.E. LIGHT ET AL, 1984“prolonged Low Load Stretch”

PROPRIOCEZIONE

- Tavolette

- Esercizi complessi in acqua

- KAT 2000

SECONDA FASESECONDA FASE

TERZA FASETERZA FASE

ObiettiviObiettivi

• Preparazione sport-specifica

• Ricondizionamento globale dell’apparato locomotore

• Ritorno allo sport in condizioni di sicurezza

TERZA FASETERZA FASE

• POTENZIAMENTO MM ARTO INFERIORE IN PALESTRA

• CORSA

Attendere più a lungo se lesione cartilagine in zona di carico

• RESISTENZA ED ELASTICITA’ MUSCOLARE

• GRADUALE RITORNO ALLA GESTUALITA’

• RIPRESA ATTIVITA’ SPORTIVA

- Valutazioni funzionali

- Test di agilità e coordinazione

TERZA FASETERZA FASE

EQUILIBRIO, FLESSIBILITA’ E COORDINAZIONE

RINFORZO MM ARTO INFERIORE IN PALESTRA

TERZA FASETERZA FASE

RITORNO ALLA GESTUALITA’

CORSA

TERZA FASETERZA FASE

RIPRESA ATTIVITA’ SPORTIVA: VALUTAZIONI FUNZIONALI

RITORNO ALLO SPORT:

• ROM COMPLETO

• RECUPERO DELLA FORZA-ATTIVITÀ MUSCOLARE DELLA

CAVIGLIA

• OTTIMALE CONTROLLO PROPRIOCETTIVO

• RIADATTAMENTO DELL’APPARATO LOCOMOTORE ALLA

DISCIPLINA SPORTIVA

• RECUPERO DEL PROPRIO PATTERN IDEALE

TERZA FASETERZA FASE

RIPRESA ATTIVITA’ SPORTIVA: AGILITA’ E COORDINAZIONE

Per determinare se un atleta è pronto o meno per iniziare la progressione funzionale per il ritorno allo sport

Single Leg Hop SeriesPrima si esegue con il lato sano– 2 cicli di riscaldamento– Media di 2 prove effettuate– Calcolo della differenza % lato/lato

(media lato sano/media lato leso *100)

Ritorno allo sport: Hop test > 85%

ESEMPIO DI TEST :

PRINCIPI DEL RECUPERO PRINCIPI DEL RECUPERO NEUROMUSCOLARE DELLA NEUROMUSCOLARE DELLA

CAVIGLIA INSTABILECAVIGLIA INSTABILE

C. FuscoC. Fusco

CONTROLLO NEUROMUSCOLARE

MUSCLE STRENGHT

MUSCLE REACTION TIME

PROPRIOCEPTION

POSTURAL CONTROL

Richie Jr. 2001

“Deafferentazione articolare”

Riduzione della risposta propriocettiva dopo lesioni capsulari e legamentose della caviglia.

INSTABILITA’ FUNZIONALE

Freeman,M.A.R. 1965

IL SISTEMA PROPRIOCETTIVO NEL SUO INSIEME E’ COMPOSTO DA:

PROPRIOCEZIONE, CHINESTESIA,INFORMAZIONI SENSORIALI,

VISIVE E VESTIBOLARI

ALLUM, 1993-1995FITZPATRICK, 1994

SISTEMA PROPRIOCETTIVO

PROPRIOCEZIONE:

(RE)CEPTUS: RICEVERE PROPIUS:SE STESSO

SHERRINGTON, 1906

CHINESTESIA:

KIN(ĒMA): MOVIMENTO

CISTHĒS(IS): SENSAZIONE

PROPRIOCETTORICLASSIFICAZIONE FREEMAN E WIKE, 1964

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI

• TIPO I (RUFINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI E CUTE

• TIPO II (PACINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI, FASCE MUSCOLARI E CUTE

• TIPO III (GOLGI): TENDINI E GIUNZIONE MUSCOLO-TENDINEA

• TIPO IV (T. NERVOSE LIBERE): CAPSULA ARTICOLARE E TESSUTO CONNETTIVO INTRAMUSCOLARE

RECETTORI PRINCIPALMENTE COINVOLTINELLA PROPRIOCEZIONE

CLELAND E RHYMER, 1990-1993

A.Ceccarini,G.Cerulli et.all 1984

Presenza di meccano-recettori tipo II di Pacini e Golgi,tipo I di Ruffini e Terminazioni Nervose libere nei legamenti calcaneo-scafoidei plantari e nei fasci ricorrenti scafo-sustentacolari del tibiale posteriore.

Michelson, 1995

Recettori tipo I, II e terminazioni nervose libere neilegamenti peroneo-astragalici e nel legamento deltoideo della caviglia.

RECUPERO NEURO-MUSCOLARE:

METODI DI VALUTAZIONE

NON ESISTE UN UNICO STRUMENTO PER MISURARE IL SISTEMA PROPRIOCETTIVO NEL SUO

COMPLESSO

TEST RPP(REPRODUCTION OF PASSIVE POSITIONING)

DINAMOMETRO ISOCINETICO MODIFICATO: RIPRODUZIONE ATTIVA DI UN ANGOLO

ARTICOLARE FISSATO IN MANIERA PASSIVA AD OCCHI APERTI O CHIUSI

“PROPRIOCEZIONE”

TEST TTDPM(THRESOLD TO DETECT PASSIVE MOTION)

DINAMOMETRO ISOCINETICO MODIFICATO: MUOVENDO L’ARTICOLAZIONE ,CON

VELOCITA’ ANGOLARE BASSA , IL SOGGETTO AVVERTE IL MOVIMENTO E LA SUA DIREZIONE

AD OCCHI CHIUSI

“CHINESTESIA”

TEST P.R.T.A.I(Peroneal Reaction Time to sudden Ankle Inversion)

VALUTAZIONE CON ELETTROMIOGRAFIA DI SUPERFICIE DEL TEMPO DI REAZIONE

DEI MUSCOLI PERONEI DOPO INVERSIONE IMPROVVISA E RAPIDA

DELLA CAVIGLIA.

Lynch S.A,Eklund U.et all.1996

P.N.F TIMING

QUANDO IL GRADO DI ELASTICITA’ CAPSULO- LEGAMENTOSA E LA VALIDITA’ DEL CONTROLLO MUSCOLARE, PERMETTE

MOVIMENTI FINALIZZATI DI CRESCENTE COMPLESSITA’ SENZA INDURRE DOLORE.

FRANCAVILLA V.C 2003

“TIME - BASED”

“CRITERION - BASED”Manal, Snyder-Mackler ‘96

ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICIESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI

SEDUTO, pedana di Freeman:

- Flesso-estensione- Inversione-eversione- Circonduzione

G.Puddu,A.Giombini,A.Selvanetti.2001

ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI

Tearapia manuale controresistenza “ Modello KABAT”

E.VIEL 1986

ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI

“ Esercizi propriocettivi in acqua”

Scarsa letteraturaNon provata efficacia

ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI

Stazione eretta, pedana di Freeman:

Lepart,S.M.,PinciveroD.M. 1997

Occhi aperti/chiusi

Appoggio bipodalico

Appoggio monopodalico

ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI

• Spinte destabilizzanti sull’ atleta • Balzi in tappeti elastici• Circuiti composti da diverse pedane instabili

Irgang,J.J,Whitney 1994

ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI

Ripresa graduale gestualita’ sport-specifica

THE RATIONALE FOR OPEN AND CLOSED KINETIC CHAIN ACTIVITIES FOR RESTORATION OF PROPRIOCEPTION AND NEUROMUSCULAR CONTROL

FOLLOWING ANKLE INJURY

J.Irrgang,R.Neri 2000

RIPROGRAMMAZIONE NEUROMOTORIA

NELLE LESIONI CRONICHE, NON TRATTATE CORRETTAMENTE,SI

POSSONO INSTAURARE MECCANISMI DI COMPENSO PERMANENTI

ALTERAZIONI POSTURALI GLOBALIDonelli M.1997

PREVENZIONE

CORREZIONE DEI FATTORI PREDISPONENTI- INTRINSECI- ESTRINSECI

PER RIDURRE IL RISCHIO DEI FATTORI DETERMINANTI

NEI TRAUMI NON DA CONTATTO

-ESERCIZI PROPRIOCETTIVI