Schizofrenia

Episodio maniacale, depressivo, misto

Disturbo Delirante

Sostanze

Condizione medica generale

Disturbo di personalità borderline

Disturbo di personalità schizotipico

Psicosi e sintomatologia psicotica

Deliri Allucinazioni

Disorganizzazione Sintomi negativi

DOPAMINA

SCHIZOFRENIA(E)

Diturbimentaligravidinaturapsicotica,clinicamenteeterogenei,maconunnucleopsicopatologicoprimario

Scissionedeiprocessiassociativifralediversefunzionipsichiche

SPALTUNG

ZERSPALTUNG

SCHIZOFRENIA:psicopatologia

SPALTUNG

Alterazionedell’identità

dell’io Dissociazionefraiprocessidipensiero

Dissociazionefrapensiero,affettività

evolizione

Isintomicomeespressionedirettadiquestealterazionipsicopatologicheocometentatividicompesarequeste

alterazionipsichiche

EMILE KRAPELIN 1896

Alla fine del XIX secolo aveva raggruppato varie forme cliniche conosciute col nome di catatonia ed ebefrenia.

Entrambe queste forme avevano in comune una prognosi sfavorevole con deterioramento intellettivo cognitivo con evoluzione verso un quadro demenziale, colpendo però a differenza della demenza, i giovani soggetti della prima età adulta.

Per questo motivo prese inizialmente il nome di dementia precox.

EUGEN BLEULER 1911

SINTOMI FONDAMENTALI Disturbo Associazione Disturbo Affettività Disturbo Autistico Disturbo Ambivalenza

SINTOMI ACCESSORI

Deliri Allucinazioni Automatismi

SINTOMI FONDAMENTALI (SECONDO BLEULER)

pensiero arcaico-animistico pensiero dereistico-paralogico

AUTISMO

AMBIVALENZA

paradossale – discordante - impulsiva

ASSOCIAZIONE COMPROMESSA

AFFETTIVITA’ INADEGUATA

ALLUCINAZIONIUDITIVE (anche VISIVE, TATTILI, OLFATTIVE, GUSTATIVE, CENESTESICHE)

SINTOMI ACCESSORI (secondo Bleuler)

DELIRI LUCIDI (sistematizzati o non sistematizzati)

PERSECUTORI (anche MISTICI, MEGALOMANICI, DELLO SCHEMA CORPOREO)

DISTURBI DEL LINGUAGGIO E SCRITTURA

DISTURBI DEL COMPORTAMENTOBIZZARRO O IMPULSIVO - SINTOMI CATATONICI

SCHIZOFRENIA:epidemiologia

M=F

Prevalenza:0,5-1,5%

Etàd’esordio:15-45anni

M15–25anni

F25–35anni

SCHIZOFRENIA:fattoridirischioVULNERABILITA’GENETICA

Genidiscuscettibilitàidentificati:DISC1,NRG1,DTNBP1,COMT,DADA

ESORDIODELLASCHIZOFRENIA

• Fattoripre-eperinataliComplicanzeostetriche,Stagionalità,Infezionivirali,StresseMalnutrizionematerna.

• FattoriinetàinfantileAbusoinfantile,TraumiCranici,Neglect

• Fattori«tardivi»Abusodicannabis/sostanze,Migrazione,Urbanicità,Avversitàambientale/eventidivita

Rendonol’individuovulnerabileinquantoincidonosulneurosviluppo

Interagisconoconiprocessimaturatividelcervelloinetàadolescenziale

Viedopaminergiche

Viameso-cortico-limbica:piacere

Appetitivo, wanting, desiderio! comportamenti flessibili e generici di ricerca,comuni ai diversi stimoli e che vengono percepiti conmodalità sensoriali che nonrichiedonocontattodirettoconl’oggettodesiderato(olfatto,vista,udito,percezioneultrasonica/infrasonora). Questi comportamenti sono specie-specifici (roditoriannusano,primaticonmani)

Consumatorio, liking, soddisfazione! comportamenti che seguono rigidi schemi,stimolo-specifici e che richiedono il contatto diretto con l’oggetto (tatto, gusto,percezionetermica,stimolazioneerogena,ecc…).

La via dopaminergica meso-cortico-limbica insieme ai sistemi glutammatergici e gabaergici correlati, costituisce il sistema del piacere, della ricompensa che regola il processo cognitivo della salienza e quindi il comportamento motivazionale, il principio allostatico di sopravvivenza del singolo e della specie.

SCHIZOFRENIA:fattoridirischioVULNERABILITA’GENETICA

Genidiscuscettibilitàidentificati:DISC1,NRG1,DTNBP1,COMT,DADA

DISTURBODELNEUROSVILUPPO! SALIENCEDYSREGULATIONSYNDROMEESORDIODELLASCHIZOFRENIA

• Fattoripre-eperinataliComplicanzeostetriche,Infezionivirali,StresseMalnutrizionematerna.

• FattoriinetàinfantileAbusoinfantile,TraumiCranici,Neglect

• Fattori«tardivi»Abusodicannabis/sostanze,Migrazione,Urbanicità,Avversitàambientale/eventidivita

Rendonol’individuovulnerabileinquantoincidonosulneurosviluppo

Interagisconoconiprocessimaturatividelcervelloinetàadolescenziale

AZIONEDISENSIBILIZZAZIONEDEINEURONIDOPAMINERGICIMESOLIMBICICONCONSEGUENTEIPERATTIVITA’DELSISTEMA

DOPAMINERGICO

SCHIZOFRENIA:correlatibiologiciSTUDIANATOMICIEMORFOLOGICI.Studipost-mortemhannorivelato:riduzionedelvolumediareelimbichecoinvoltenellavitaemotiva,perditaneuronale,alterazionidiproteinedelcitoscheletroemodificazionedell’orientamentodellecellulepiramidaliinalcuneregionicorticali.

STUDIDINEUROIMAGING(TAC;RMN;SPECT;PET)Confermano:-Riduzionedelvolumedell’encefalo,deilobifrontalietemporali- Riduzionedelflussoregionaleematiconell’areaprefrontale- Riduzionesostanzagrigieampliamentoventricoli

soprattuttolaterali- Compromissionestrutturalelobifrontali,strutturelimbiche,

ganglidellabase

Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

Ipoattività: sintomi negativi, deficit cognitivo

Iperattività: sintomi positivi

Via mesocorticale apprendimento e memoria

Via tubero-infundibulare regolazione prolattina

Via nigrostriatale regolazione del movimento

Via mesolimbica emozioni

Ipotesi dopaminergica della schizofrenia

Normale

Sintomi positivi

Iperfunzionalità dopaminergica

Sintomi negativi

Ipofunzionalità dopaminergica

Ipotesi dopaminergica della schizofrenia

SCHIZOFRENIA:definizione

Insieme di disturbi psichici eterogenei ad eziologia

multifattoriale dove la vulnerabilità (poli)genetica interagisce

con multipli fattori di rischio ambientali nel generare un

disturbo del neurosviluppo, tale da alterare la funzione

motivazionaledel sistemadopaminergico (salienceagli stimoli)

conconseguentesviluppodiunavarietàdisintomiprodromicie

clinicidiesordioedecorso

SCHIZOFRENIA:psicopatologia

SPALTUNG

Alterazionedell’identità

dell’io Dissociazionefraiprocessidipensiero

Dissociazionefrapensiero,affettività

evolizione

Isintomicomeespressionedirettadiquestealterazionipsicopatologicheocometentatividicompesarequeste

alterazionipsichiche

SCHIZOFRENIA:psicopatologia

• SINTOMIPOSITIVI

• SINTOMINEGATIVI

• SINTOMIDITIPODISORGANIZZATO

• SINTOMICATATONICI

SCHIZOFRENIA:sintomipositivi

FATTORIDIDISTORSIONEDELLAREALTA’

DELIRI(Plusideativo)

Pensieropatologico:

• Irrealistico

• Noncriticato

• (Bizzarro)

ALLUCINAZIONI(PlusPercettivo)

Percezionisenzaoggetto

SCHIZOFRENIA:sintomipositivi

• Deliri• Furtodelpensiero(sotrattiipensieri)• Influenzamento(pensieri,percezioni,eazionisonocontrollatedaunaforzaesterna)

• Diffusionedelpensiero(ipensieridiffondoaldifuoriinmodocheglialtripossanoudirli)

• Inserzionedelpensiero(pensierialtruiinseritinelllapropriamente)

• Persecuzione/Riferimento• Megalomanici,grandiosità,mistico-religiosi,genealogici,erotomanici,somatici

• Allucinazioni• Pensieriudibili(Gedankenlautwerden)• Uditiva(commentoeimperative)>somatiche,cenestesiche,visive,olfattive,

SCHIZOFRENIA:sintominegativi

• ALOGIA

• APPIATTIMENTOAFFETTIVO

• APATIA/VOLIZIONE

• ANEDONIA

• RITIROSOCIALE

Impoverimentodell’eloquio

Impoverimentodellareattivitàemotivaaglistimolieincapacità

adesprimereisentimenti

Pocointeresseversolarealtàesternaescarsainiziativa

Diminuitàcapacitàdiprovarepiacere

Ridottaecoartatacapacitàdisocializzazione

SCHIZOFRENIA:sintomidisorganizzati

• DISTURBIFORMALIDELPENSIERO

• COMPORTAMENTIBIZZARRI

• INCONGRUITA’AFFETTIVA

disturbinell’esecuzionedelpensiero

(deragliamento,tangenzialità,illogicità…)

atteggiamentinonadeguatirispettoallecircostanze,incongrui

eprividisenso

Contrastofrailvissutoemotivo/fattiaccaduti,vissutoemotivo/

pensiero

Long-acting injectable antipsychotics: shall the last be first? Stahl, CNS Spectrums (2014), 19, 3–5

SCHIZOFRENIA:sintomicatatonici

Gravedisturbodellavolizionesiaperchéèridottagrandementesiaperchéèdissociatadallealtrefunzionipsichiche

STUPORCATATONICO

SCHIZOFRENIA:quadriclinici

• SchizofreniaDisorganizzata/Ebefranica

• SchizofreniaParanoide

• SchizofreniaCatatonica

• SchizofreniaResidua

Dfferisconoper:1. Sintomi2. Esordio3. Decorso4. Prognosi

SCHIZOFRENIA:quadriclinici

1.SCHIZOFRENIAEBEFRENICA/DISORGANIZZATA

Esordioinetàgiovanile(20anni)

Esordiolentoeprogressivo,incontinuitàconfattoripremorbosi

Decorsocronicoconperiodicheriacutizzazioni

Sintomi disorganizzaticronicamente

positivinelleriacutizzazioni

negativineiperiodiintercritici

Rischiosuicidario10%

Prognosisfavorevole

SCHIZOFRENIA:quadriclinici

1.SCHIZOFRENIAPARANOIDECRONICA

Esordiopiùtardivo(20-35anni)

Esordioprevalentementeacuto,piùrariifattoripremorbosi

Decorsocronicoconperiodicheriacutizzazioni

Sintomi

Prognosirelativamentefavorevole

POSITIVI

Deliridipersecuzioneeriferimento

Allucinazioniuditiveesomatiche

SCHIZOFRENIA:quadriclinici

1.SCHIZOFRENIACATATONIA

Attualmenteconsideratacomefaseevolutivadeldisturboschizofrenico

Prevalgonol’aspettodisorganizzatoequellonegativo

Sintomicatatoniciindiversecondizioni:

• Disturbidelneurosviluppo

• Disturbidell’umore

• CMG(deficitdifolati,patologieautoimmunitarieoparaneoplastiche)

SCHIZOFRENIA:quadriclinici

1.SCHIZOFRENIARESIDUALE

Esordioinetàgiovanile,M

Esordiolentoeprogressivo,incontinuitàconfattoripremorbosi

Decorsocronicoconprogressivodeterioramento

Sintomi

Prognosisfavorevole

Sintominegativi

SCHIZOFRENIA:trattamento

• FASEACUTA

• FASEDISTABILIZZAZIONE

• FASEDIMANTENIMENTO

Terapiapsicofarmacologica

Interventipsicosociali

(Psicoterapia)

1950–CLORPROMAZINA(Fenotiazine)

1955–Neurolessia

1958–ALOPERIDOLO(Butirrofenoni)

1959–EPSeCLOZAPINA(Antipsicoticiatipici)

Antipsicotici

SDA Serotonin-Dopamine Antagonist RISPERIDONE PALIPERIDONE

MARTA Multi Action Receptor Targeted Agents

OLANZAPINA, QUETIAPINA

ARIPIPRAZOLO (Agonisti parziali dopaminergici)

Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

Ipoattività: sintomi negativi, deficit cognitivo

Iperattività: sintomi positivi

Via mesocorticale apprendimento e memoria

Via tubero-infundibulare regolazione prolattina

Via nigrostriatale regolazione del movimento

Via mesolimbica emozioni

Ipotesi dopaminergica della schizofrenia

Normale

Sintomi positivi

Iperfunzionalità dopaminergica

Sintomi negativi

Ipofunzionalità dopaminergica

Ipotesi dopaminergica della schizofrenia

Antagonistadelladopamina:SintomipositiviedEPS

Inibizione DA

Iperprolattinemia

EPS

Miglioramento dei sintomi positivi

Antagonista della dopamina: sintomi positivi ed EPS

SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico

1) ANTIPSICOTICIDIPRIMAGENERAZIONE(dopamino-antagonisti,antistaminici,anticolinergici,alfalitici)

• Azionedopamino-antagonista

EFFETTOTERAPEUTICOViamesolimbica

EFFETTICOLLATERALIVianigrostriataleViamesocorticale

Viatuberoinfundibulare

SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico

EFFETTICOLLATERALIDABLOCCODOPAMINERIGO

VIANIGROSTRIATALE

VIAMESOCORTICALE

VIATUBEROINFUNDIBOLARE

Effettiextrapiramidali:parkinsonismo,distonieacute,acatisia,discinesietardive

Aggravamentosintominegativiedeisintomidadeficitcognitivo

Iperprolattinemia

Giecomastia,galattorea,amenorrea,disfunzionisessuali

Recettore per Aripiprazolo (Abilify®)

Olanzapina (Zyprexa®)

Risperidone (Risperdal®)

Quetiapina (Seroquel®)

Ziprasidone (Geodon®)

Clozapina (Clozaril®)

Aloperidolo (Haldol®)

D1 265* 31 430 455 525 85 210

D2 0,34* 11 4 160 5 126 0,7

D3 0,8* 49 10 340 7 473 2

D4 44* 27 9 1.600 32 35 3

5-HT1A 1,7* >10.000 210 2.800 3 875 1.100

5-HT2A 3,4* 4 0,5 295 0,4 16 45

5-HT2C 15* 23 25 1.500 1 16 >10.000

α1 57 19 0,7 7 11 7 6

H1 61* 7 20 11 50 6 440

M1 >10.000 1,9 >10.000 120 >1.000 1,9 >1.500DatiespressicomeKi(nM)

*Datirelativiarecettoriumaniclonati

Bymaster et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14:87–96 Seeger et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995;275:101–113

Daniel et al. 1999; Arnt and Skarsfeld, 1998. Informazioni sulla prescrizione di Abilify®

Profilodilegamerecettoriale

SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico

SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico

• Azioneantistaminca(H1)

• Azioneanticolinergica

• Azionealfalitica(alpha1)

sedazioneesonnolenza

secchezzadellefauci,stipsi,offuscamentodellavista,aumentodellapressioneendoculare,ritenzioneurinaria

sedazioneeipotensioneortostatica

EFFETTICOLLATERALI

SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico

2)ANTIPSICOTICIDISECONDAGENERAZIONE-SDA(dopamino-antagonisti,antagonisti5HT2A)

• Azionedopamino-antagonista

• Azioneantagonista5HT2A

recettoripost-sinaptici

recettoripre-sinapstici

EFFETTOTERAPEUTICO

MENOEFFETTICOLLATERALI

SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico

3)ANTIPSICOTICIDISECONDAGENERAZIONE-MARTA(Multi-actingReceptorTargetedAntipsychotics)

• AzioneSDA

• Azionesualtrirecettoridopaminergici

• Azionesualtrirecettoriserotoninergici

• Azionesurecettoriistaminergici

• Azionesurecettorimuscarinici

• Azionesurecettoriadrenergici

SCHIZOFRENIA:trattamentipsicosociali

OBBIETTIVIRecovery

• sviluppoabilitàdicopingindividualiefamiliari

• sviluppocompetenzeinterpersonali

Skillstraining Interventisupportivo-protesici

STRUTTUREINTERMEDIE

StruttureSemiresidenzialiStruttureResidenziali

SCHIZOFRENIA:fasiditrattamento

FASEACUTA

FASEDISTABILIZZAZIONE

FASEDIMANTENIMENTO

Terapiapsicofarmacologica(antipsicoticodiIIgenerazioneinmonoterapia)

Terapiapsicofarmacologica(6mesimedesimodosaggio)

Terapiapsicofarmacologica• Iepisodio:1-2anni• IIepisodio:2-5anni• IIIepisodio:5anni

Trattamentipsicosocialiesocioriabilitativi

ALTRIDISTURBIPSICOTICI

• DISTURBOSCHIZOFRENIFORMEP:0,07-0,2%

• DISTURBOSCHIZOAFFETTIVO(PSICOSIMISTA)P:0,3%

• DISTURBODELIRANTEP:0,2%

• DISTURBOPSICOTICOBREVEP:0,05%

DisturboSchizofreniforme

DIAGNOSIPROVVISORIANonsonoancoratrascorsiimesisufficienti

perporrediagnosidiSchizofrenia

• 1/3remissionesintomatologica

• 1/3Schizofrenia

DisturboSchizoaffettivo

DelirieAllucinazioni

DisturboBipolare Schizofrenia+Trattamento:Stabilizzatoredell’umore+Antipsicotico

DisturboDelirante

• M=F

• Esordiolentoeprogressivo(40anni)

• Decorsocronicofluttuante

• Sintomi

• Buonfunzionamento

• Trattamentoantipsicotico

Sintomipositivi:deliriostrutturatosistematizzato(allucinazioni)

DisturboPsicoticoBreve

• Esordioacuto(20-30anni),spessoconseguenteadeventopsicosocialestressante.

• Risoluzionenell’arcodiqualchegiorno(massimounmese)concompletorecuperodelfunzionamento

• Diagnosidifferenziale->intossicazionedasostanze->episodiaffettivi(depressivi-maniacali)

• Trattamentoantipsicotico