Progetto Formativo Aziendale“Il controllo delle infezioni correlate all’assistenza”

Dott. Silverio Piro

Dott.ssa Elena Ferrara

Cagliari, 18.01.2011

Sintesi degli argomenti• Le infezioni ospedaliere• Infezioni urinarie• Cateteri Venosi Centrali• Polmoniti• Precauzioni Standard• Procedure per la corretta acquisizione,

raccolta e trasporto di campioni colturali

Le infezioni ospedaliere

Dott. Silverio Piro Cagliari 18.1.2011Infettivologo

Ignaz Semmelweiss (1818-1865)

Medico dell’Ospedale di Vienna, era a conoscenza che in uno dei due reparti di ostetricia il tasso di mortalità per

febbre puerperale era del 30% tanto che le partorienti chiedevano di non

esservi ricoverate

Durante l’autopsia su un collega, deceduto per sepsi conseguenza di

una ferita durante un riscontro autoptico, notò che le alterazioni

tissutali erano uguali a quelle delle madri decedute per febbre puerperale

Notò, inoltre, che solo in quel reparto, tristemente famoso, le partorienti venivano visitate dagli studenti di

medicina dopo le esercitazioni in sala anatomica che si eseguivano a mani

nude

Egli, allora, istituì la regola, pervicacemente contestata da molti

colleghi, che tutti coloro che eseguivano visite ginecologiche

dovessero prima lavarsi le mani con acqua e acido carbolico

Nel giro di un mese, il tasso di mortalità del famigerato reparto di ostetricia crollò dal 30% al 6%

Purtroppo il suo carattere ruvido e la difficoltà di far accettare la nuova teoria gli costarono sia il posto in

Clinica che, infine, la salute

Semmelweiss fu costretto a cambiare città ma continuò a propugnare la

correttezza della sua teoria

Paradossalmente, morì a 47 anni per la stessa malattia che gli aveva dato

l’illuminazione: una sepsi sviluppata a seguito di una ferita procuratasi

durante un’autopsia a mani nude

Una corsia d’ospedale alla fine del 1800

LUIS PASTEUR

Chimico

Louis Pasteur (1822-1895)

Inizialmente si applicò alla cristallografia scoprendo che le molecole organiche possono essere destrogire, levogire e

racemiche (scoprì la chinidina)

Successivamente si dedicò alla fermentazione dimostrando

elegantemente che sono i lieviti a provocarla.

Se subentrano altri batteri, la fermentazione non avviene

LUIS PASTEUR

Pasteur contrastò la teoria della generazione spontanea dei microbi dimostrando, tramite

quella che sarà conosciuta come la PASTEURIZZAZIONE, che

certi germi sono trasportati con l’aria

Scoprì la causa e riuscì a debellare la malattia dei bachi da seta salvando l’industria francese

Propugnò, di conseguenza la teoria dei germi, capendo e

insegnando che anche le infezioni ospedaliere erano causate

dall’uso di strumenti contaminati

Joseph Lister (1827-1912)

Chirurgo britannico che, non soddisfatto dalla spiegazione

di Liebig, intuì che erano i microbi, come suggerito da

Pasteur, la causa delle infezioni.

Decise di applicare in chirurgia l’uso dell’acido

carbolico già impiegato, con successo, per la disinfezione di acque fognarie causa di

epizoozie

Fu l’inizio della chirurgia moderna

Lister dimostrò che non era obbligatorio che nella ferita si producesse il pus “bonum

et laudabile” e che si evitavano anche le infezioni

da anaerobi (tipo gangrena gassosa), responsabili di setticemie rapidamente

mortali

Uso dello spray di acido carbolico, inventato da Lister, durante un’operazione

Percentuali d’infezioni del sito chirurgico dopo interventi d’amputazione eseguiti dal dott. Lister

presso il Royal Hospital di Glasgow

3 (19%)13161869

3 (18%)14171868

0 (0%)771867

9 (50%)9181866

7 (41%)10171864

DecessiGuarigioniAmputazioniAnno

Variazioni dopo la regolare applicazione della profilassi

Norme di profilassi

• Con il progredire delle tecniche chirurgiche legate all’avvento dell’anestesia, e con il notevolissimo incremento del numero di interventi, le infezioni ospedaliere divennero un problema serissimo

• La mortalità post-chirurgica era, comunque, elevata e molto spesso legata alle infezioni post-chirurgiche

• Una prima rivoluzione accadde con la scoperta della Penicillina

Fleming e la famosa piastra con stafilococchi e Penicillium

Gli antibiotici

• La penicillina mostrò subito i suoi limiti ma la strada da seguire per scoprirne di nuovi era stata tracciata

• Già nel 1946 Waksman scopre la Streptomicina e successivamente vengono scoperti CAF, Tetraciclina, Aminoglicosidie… Cefalosporine

Gli antibiotici• Non si può non ricordare la figura del prof.

Giuseppe Brotzu il quale scoprì che il Cefalosporium acremonium, isolato dalle acque fognarie, produceva un antibiotico, la prima cefalosporina

• Egli partì dalla constatazione che dalle acque luride di Su Siccu, dove i giovani facevano il bagno e mangiavano le cozze senza ammalarsi, non si riusciva ad isolare la Salmonella typhi pur verificandosi in città numerosissimi casi di tifo

• Ci doveva essere, quindi, nelle acque luride, una sostanza che uccideva le Salmonelle contenute nelle feci dei malati

Giuseppe Brotzu

(1895-1976)

Le Cefalosporine

• Partecipò alla ricerca anche il prof. Antonio Spanedda, allora giovane assistente dell’Istituto d’Igiene

• Il prof. Brotzu pubblicò la sua scoperta su “Lavori dell’Istituto d’Igiene di Cagliari”concludendo….

Tipografia Valdès 1948

Le Cefalosporine• Come noto, la colonia venne inviata in Inghilterra agli stessi ricercatori (Florey ed Abraham) che, insieme a Chain, avevano isolato la Penicillina scoperta da Fleming

• Gli studiosi riuscirono a isolare la cefalosporina C che si rivelò il principio piùattivo, dando origine ad una famiglia di antibiotici che, a tutt’oggi, sono tra i piùfrequentemente impiegati nella pratica medica

Gli antibiotici più recenti

• Oltre ai Glicopeptidi (Vanco, Teico), Fluorochinoloni (Cipro, Levofl.), Penemici e Macrolidi negli ultimi anni sono diventati disponibili nuovi antibiotici quali Glicilcicline(Tigeciclina), Oxazolidinoni (Linezolid), Streptogramine (Synercid) e Lipopeptidi(Daptomicina), CEF5(Ceftobiprole)

• Essi sono attivi sui multi-drug-resistant organisms(MDRO) o pan-resistant organisms (PRO)

Gli antibiotici più recenti (2)

• Il vasto arsenale di antimicrobici disponibile può, da un lato, rassicurare i clinici ma, dall’altro, non deve illuderci in quanto abbiamo già avuto segnalazioni di microrganismi resistenti anche agli antibiotici di più recente introduzione

• La vittoria sulle infezioni ospedaliere non si può ottenere, è ormai assodato, solamente con il trattamento antibiotico

Progressi

• Miglioramento delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche, disponibilità di indagini di laboratorio e radiologiche sempre più accurate, scoperta di farmaci rivoluzionari hanno permesso un impensabile balzo in avanti della medicina

• La vita media si è allungata di circa 20 anni ed anche malattie un tempo rapidamente mortali vengono tenute sotto controllo per lungo tempo

Progressi

• Tutto ciò comporta la sopravvivenza di organismi sempre più deboli e quindi facilmente aggrediti dai microbi

• L’uso esteso di protesi (avascolari) che causano brecce nell’integrità cutanea, mucosa o vascolare (cateteri, stent, protesi, pace makers) facilitano ulteriormente l’insorgenza d’infezioni nel nostro organismo

Definizione d’infezione ospedaliera

• Si tratta di un’infezione acquisita in ospedale, trascorse almeno 48 h dal ricovero motivato da patologie differenti

oppure

• E’ un’infezione diagnosticata in ospedale, o in altra struttura sanitaria, che non era presente, o non era in incubazione, al momento del ricovero

Definizione (2)

• Sono da considerarsi I.O. anche quelle diagnosticate fino a 1 mese dopo la dimissione, soprattutto alla luce dei ricoveri sempre più brevi (effetto DRG)

• E’ importante distinguere l’I.O. dall’infezione comunitaria per la differente sensibilità agli antibiotici dei microrganismi in causa

• Sono da considerarsi I.O. anche quelle contratte dal personale sanitario

CLASSIFICAZIONE

• Infezioni delle vie urinarie nei cateterizzati (CA-UTI)

• Polmoniti

• Infezioni dei CVC

• Infezioni del sito chirurgico

Fattori predisponenti

• Aumento del numero dei pazienti immunocompromessi e con comorbidità importanti

• Aumento del numero delle procedure diagnostico-terapeutiche invasive

• Facilitata trasmissione di MDRO (multi drug-resistant organisms) in ambienti sovraffollati dove le precauzioni non possono essere applicate correttamente

Altri fattori predisponenti

• Ospedalizzazione recente

• Terapia antibiotica o ricovero in RSA

MDRO

• Sono i microrganismi che hanno rapidamente sviluppato uno o più meccanismi di resistenza ad una o a più classi di antibiotici

• Il 30% sono Gram negativi e predominano nelle VAP e UTI (Acinetobacter, Pseudom, Klebsiella, Enterobacter)

• Le industrie farmaceutiche non ricercano nuovi antibiotici per alti costi, tempi lunghi oltre che per lo scarso ritorno economico (preferiscono farmaci che si assumono a lungo, meglio tutta la vita)

Gli esseri umani

• Gli esseri umani sono al centro del fenomeno:– Sono la riserva principale ed anche la sorgente

dei microbi– Sono i principali trasmettitori, specie durante le

terapie– Sono i recettori, il bersaglio dei microrganismi

diventando sorgente o riserva

Dati epidemiologici

• Negli Usa si calcolano 2 milioni di infezioni ospedaliere per anno (100.000 decessi)

• La durata del ricovero ed i costi per l’assistenza di un paziente con IO si triplicano (5-10 milioni di dollari)

• Nonostante gli antibiotici e le precauzioni adottate, i microbi la fanno ancora da padroni, riuscendo ad superare le barriere messe in atto per impedir loro di contaminare i pazienti e di causare infezione

Le Infezioni Ospedaliere oggi

Paradossalmente, a tutt’oggi, più o meno come ai tempi di Semmelweiss, la trasmissione dei microbi da malato a a malato o da ambiente a malato è molto spesso opera del personale sanitario, che trasporta i germi con le “mani contaminate”, che pure sono protette da guanti

Punti dove sono più spesso annidati i microbi

Come si contaminano le mani del personale sanitario

Trasmissione da paziente a paziente

Colonizzazione del paziente da parte della flora urinaria

Sopravvivenza dei microbi sulle mani

Le Infezioni Ospedaliere oggi

• Il non lavarsi le mani ogni volta che sarebbe necessario farlo costituisce, attualmente, la via di trasmissione più frequente per certe, non per tutte, infezioni ospedaliere (urinarie, CVC, VAP ma non sito chirurgico o polmonite)

• Vero è anche che ogni infermiere dovrebbe dedicare più di un ora del proprio turno a lavarsi le mani

• La soluzione più veloce e valida è lavarsi con il gel alcoolico

Caratteristiche e spettro d’azione degli antisettici per le mani

CONCLUSIONI (1)

I nostri amici/nemici invisibili continueranno a rappresentare un costante pericolo per la nostra salute

E’ necessario continuare a combattere, come ai tempi di Pasteur e Koch, migliorando continuamente le armi e le strategie, contro un nemico che, senza aver frequentato

università o centri specializzati, mostra di sapersi adattare prontamente e resistere tenacemente anche ai

più nuovi farmaci impiegati dall’uomo

CONCLUSIONI (2)

Come appreso in questi ultimi secoli, l’arma vincente sarà la prevenzione: immunologica

(vaccini), farmacologica (antimicrobici, antivirali, antifungini) ma, soprattutto,

attraverso la messa in atto delle mai troppo bene applicate norme igieniche

Infezioni Urinarie Nosocomiali

Cagliari 18.1.2011

Dott. Silverio PiroInfettivologo

Infezioni urinarie associate a catetere (CA-UTI)

• Sono le infezioni nosocomiali più frequenti (40% delle inf. nososcomiali))

• La mortalità è 2.8 volte superiore (anche per via delle comorbidità)

• L’incidenza è– del 3-8% se cateteri a permanenza; – Del 3.1% se in-and-out”

• Essa diminuisce con l’uso di cateteri “chiusi”

INFEZIONI URINARIE:infezioni associate a catetere

• Principali fattori di rischio: – durata della cateterizzazione (più importante)– sesso femminile (uretra più corta) – cura del catetere non appropriata (mani pulite?)– assenza di terapia antibiotica– colonizzazione con uropatogeni del meato– età avanzata– contaminazione della sacca

Segni e sintomi di CA-UTI

• La sintomatologia è diversa da quella delle comuni cistiti

• Mancano disuria, pollachiuria e urgenza (la vescica è sempre vuota)

• Comuni sono: febbre, urine torbide, dolore al fianco, brividi, stato confusionale

• La piuria, se presente, deve correlare con altri segni o sintomi per essere indicativa di CA-UTI

Infezioni associate a catetere:interpretazione delle colture

• Un’urinocultura positiva per un solo germe può (non deve) essere considerata indicativa di infezione urinaria ma può rappresentare una semplice batteriuria associata a catetere (CA-ASB)

• L’isolamento di due o più microbi è indicativo di infezione polimicrobica ;più frequente se coesistono un diverticolo vescicale o un ascesso perinefritico

• In caso di reperti dubbi, prima di trattare èprudente ripetere la coltura assieme ad un esame delle urine

Infezioni associate a catetere:interpretazione delle colture

• La carica microbica maggiore di 1:100.000 è indicativa d’infezione

• Valori inferiori hanno lo stesso significato se urine sovrapubiche

• Attenzione a colture positive con titolo significativo con esame urine normale (possibili contaminazione/colonizzazione del catetere)

Management di CA-UTI

• SE il paziente è sintomatico e febbrile, bisogna trattare anche se l’infezione può essere altrove

• La sola terapia antibiotica non è in genere sufficiente e sono necessari altri provvedimenti diagnostici (studi per calcoli, ostruzioni etc) o terapeutici (rimozione/sostituzione del catatere; passaggio a uro-control)

• La permanenza del catetere, di per sé, non impedisce l’eradicazione dell’infezione MA PREDISPONE ALLA RECIDIVA PRECOCE!

Urinocoltura e sostituzione del catetere prima del trattamento (1)

• Le CA-UTI sono spesso polimicrobiche e sostenute da microrganismi MDR

• L’urinocoltura è quindi necessaria, combinata con l’esame delle urine, per una migliore scelta dell’antibiotico

Urinocoltura dopo sostituzione del catetere prima del trattamento (2)

Nel paziente cateterizzato da tempoIL PRELIEVO E’ CONSIDERATO

ATTENDIBILE SE EFFETTUATO SUBITO DOPO AVER SOSTITUITO IL CATETERE

NON INVIARE LA PUNTA DEL CATETEREper esame colturale

PERCHE’ SEMPRE INQUINATA (spreco di tempo, di materiali e di antibiotici)

Urinocoltura e sostituzione del catetere prima del trattamento (3)

• Se non si può sostituire, alcuni consigliano di effettuare il prelievo tramite puntura del catetere

• Non prelevare urine staccando la sacca o dalla sacca stessa per alto rischio di contaminazione

Scelta dell’antibiotico

• Per la terapia empirica iniziale, ci si basa sulla probabilità che il paziente sia stato colonizzato da flora nosocomiale MDR

• I dati di laboratorio locali sono molto utili e vanno periodicamente divulgati

• Chinoloni e Pip&Tazo sono una buona scelta iniziale

Scelta dell’antibiotico

• L’isolamento dei patogeni e l’antibiogramma permettono, ovviamente una scelta più consona al microrganismo isolato (de-escalation)

• La durata: da 1 a 3 settimane, a seconda della gravità

CANDIDURIA…

• L’isolamento di Candida da urinocoltura èun reperto frequente

• Altrettanto frequente è la prescrizione di un antifungino per via sistemica, orale o parenterale

• Occorre invece prestare la dovuta attenzione a tale reperto e comportarsi in maniera adeguata (NON AUTOMATISMI)

CANDIDURIA…

• La Candida è tra i miceti quello piùfrequentemente isolato dalle urine

• Rappresenta l’agente etiologico del 10-15% delle UTI nosocomiali

• I pazienti con candiduria non sono ricoverati solamente nelle terapie intensive

CANDIDURIA: fattori di rischio

• Concomitanti UTI batteriche (85%)• Precedente terapia antibiotica (90%)• Cateterismo vescicale (83%)• Diabete (39%)• Anomalie anatomiche delle v.u. (38%)• Neoplasie maligne (22%)• Nessun fattore (11%)

CANDIDURIA: interpretazione

• Può essere difficile• Essa può esser causata da:

– Contaminazione durante il prelievo delle urine– Colonizzazione di cateteri o stent– Vera cistite– Vera pielonefrite ascendente– Infezione del rene

• La conta fungina non aiuta nel distinguere tra colonizzazione, contaminazione o infezione

CANDIDURIA: interpretazione

• Nelle donne senza catetere con candiduria èauspicabile un sencondo prelievo d’urine con cateterismo sterile per escludere la contaminazione della flora perineale

• La presenza di piuria depone, in genere, per una cistite mentre urine limpide la fanno escludere

• La maggior parte delle candidurie è presente nei soggetti cateterizzati ed è asintomatica

CANDIDURIA:terapia• Molto spesso (29-62%) si assiste ad una

risoluzione spontanea• La sola rimozione del catetere è efficace nel 35%

dei casi• La terapia con fluconazolo è sicuramente più

efficace nell’eradicazione che nessuna terapia (50% vs 29%)

• Però nessuna differenza nelle recidive 2 settimane dopo la sospensione del farmaco

• Nei soggetti trattati con placebo la candiduria si risolve nel 44% dei casi se si rimuove il catetere e solo nel 20% se si sostituisce

CANDIDURIA:terapia

• La candiduria deve essere trattata SOLAMENTE nei pazienti sintomatici

• Se asintomatica, è bene rimuovere, o per lo meno sostituire, il catetere

• Se possibile, passare all’uro-control• Terapia necessaria nei pazienti a rischio:

neutropenici, neonati, diabetici, sottoposti ad indagini urologiche invasive

CANDIDURIA:recidive

• Frequenti anche dopo terapie ben condotte, specie se i pazienti sono cateterizzati

• La candiduria persistente deve spingere ad opportune indagini radiografiche

INFEZIONI URINARIE:prevenzione

• Evitare cateterismi inutili• Impiegare uro-control ogniqualvolta sia possibile• Il cateterismo intermittente é migliore del catetere

a permanenza in quanto riduce:– Infezioni locali periuretrali– Episodi febbrili– Batteriemia– Calcoli vescicali e renali– Insuff. renale

INFEZIONI URINARIE:prevenzione (2)

• Catetere sovrapubico:– minore incidenza d’infezioni (cute sovrapubica

meno colonizzata)– non stenosi uretrali post-catetere– possibilità di clampaggio per valutazione della

ripresa della funzione vescicale

PREVENZIONE

• La porta d’ingresso dei microbi può essere a livello:– Del meato uretrale: i microbi risalgono lungo la

parete esterna del catetere– Della giunzione catetere-busta di raccolta:

contaminazione durante la sostituzione o posizionamento

– Della giunzione busta-sacca di raccolta– Del rubinetto d’uscita per eliminazione

PREVENZIONE:cosa fare

• evitare catetere a permanenza se non estremamente necessario (uro-control; panno)

• Se posizionato, rimuovere appena possibile(non dimenticarlo, tanto il paz. non mostra problemi)

• Appropriata sterilità in tutte le manovre: cataterismo, cistoscopia, cistografia etc.)

PREVENZIONE:cosa fare

• Lavarsi le mani (acqua e sapone o disinfettante fino ad asciugarsi) prima e dopo il posizionamento del catetere

• Guanti sterili per il posizionamento• Lavaggio del perineo prima dell’inserzione• Appropriata lubrificazione per evitare

traumatismi• Sistema di drenaggio chiuso

PREVENZIONE:altre pratiche

• Buona idratazione del paziente• Appropriata igiene del perieneo• Appropriato addestramento al

posizionamento e alla cura del catetere• Drenaggio delle urine continuo e sacca

sempre più bassa della vescica per evita reflussi di urine inquinate

PREVENZIONE:vescica neurogena

• Evitare il più possibile il catetere a permanenza• Privilegiare il cateterismo intermittente• Il cateterismo intermittente é migliore del catetere

a permanenza in quanto riduce:– Infezioni locali periuretrali– Episodi febbrili– Batteriemia– Calcoli vescicali e renali– Insufficienza renale

RICAPITOLANDO…

• Le misure di provata efficacia nella prevenzione sono:

– Limitare la durata del cateterismo a perman.– Tecnica asettica all’inserzione– Sistema di drenaggio chiuso

RICAPITOLANDO…

• Le misure di non provata efficacia nella prevenzione sono:– Profilassi antibiotica sistemica– Irrigazioni vescicali con antisettici o antibiotici– Aggiunta di antisettici nella busta– Cateteri rivestiti di antibiotici– Igiene perineale quotidiana con antisettici

UTI: sommario

• UTI da batteri e funghi sono frequenti in ambiente ospedaliero

• Le batteriurie e le candidurie asintomaticheNON DOVREBBERO ESSERE TRATTATE in automatico, pena l’insorgenza di flora microbica e fungina resistente

• L’accurata prevenzione rimane il provvedimento di cardinale importanza

UTI: sommario

• Nelle strategie preventive, specie per la candiduria, il miglior provvedimento èRIDURRE IL NUMERO E LA DURATA DEI CATETERISMI

• Questo provvedimento ha sicuramente un impatto più importante rispetto alle altre strategie

CATETERI VENOSI CENTRALI (CVC)

Maggiore incidenza d’infezioni rispetto a quelli periferici

Nelle ICU incidenza d’infezioni di CVC piùalta rispetto a reparti di medicina o a paz. ambulatoriali

Ripetute manipolazioni quotidiane aumentano il rischio d’infezione

CATETERI VENOSI CENTRALI (CVC)

CVC tipo Hickman e Broviac sono in silicone per un accesso vascolare prolungato

Il Catetere di Swan-Ganz viene fatto arrivare all’arteria polmonare

EPIDEMIOLOGIA

Le complicanze infettive comprendono:– il sito di inserzione (46%)

– batteriemia isolata (31%)

– infezione del tunnel (20%)

– tromboflebite settica (4%)

PATOGENESI DELLE INFEZIONI DEI CVC

DEFINIZIONI CLINICHE

Infezione localizzata di CVC (<15 CFU) da punta, tratto intermedio, hubInfezione del sito d’uscitaInfezione del tunnelInfezione della tascaInfezione da infusiSepsi da infezione del CVC

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA

MICROBIOLOGIA DELLE INFEZIONI DEI CVC

Staphylococcus coagulasi-negStaphylococcus aureusCandida sppKlebsiella pneumoniaeEnterobacter spp

Management (1)

Dopo le opportune colture la terapia antibiotica va iniziata sulla base:

– Dei dati clinici– Della gravità delle condizioni– Della patologia sottogiacente– Del potenziale microrganismo patogeno

Management (2)

Nella maggior parte dei casi d’infezione batterica o fungina, i CVC non tunnelizzati vanno rimossi

Fanno eccezione :– Infezioni da Stafilococchi coag.negativi– Mancanza di altro accesso venoso

Antibiotic lock therapy

Trials evidenziano salvataggio del catetere impiantato in 342/514 casi (66%)

Bisogna esser certi che l’infezione sia intraluminale (poco probabile nelle prime 2 settim.)

Antibiotic lock therapy(2)

Variabilità della risposta a seconda:– Del germe (migliore se St.epidermidis)– Della localizzazione (maggior prob. di

succ. se infez. del punto d’inserzione

Recidiva più alta (20%)senza rimozione; solo il 3% con rimozione

Antibiotic lock therapy (3)

La difficoltà è legata al biofilm presente sul “corpo estraneo”

Sono necessarie concentrazioni d’AB 100-1000 superiori alle MIC per distruggere le forme microbiche “sessili”rispetto alle forme “libere”

Antibiotic lock therapy (4)

Il “lock” è composta da:– Soluz con 1-5mg/ml di AB– 50-100 U/I di eparina o fisiologica– Soluzione finale di 4-5 ml necessari per riempire il

CVC impiantato e il serbatoio– Vanco 1-5mg/ml; Genta e Amik 1-2mg/ml; Cipro 1-

2mg/mlDurata: di solito 2 settimaneIn genere associata a terapia sistemica

PREVENZIONE

Garanzia di qualità e aggiornamento continuoSito d’inserzioneMaterialeIgiene delle mani e tecnica asetticaDisinfezione della cuteMedicazione del catetere

PREVENZIONE (2)

FiltriCateteri impregnatiProfilassi antibiotica sistemicaCreme antibioticheAntibiotic lock profilassiAnticoagulanti

PREVENZIONE (3)

Sostituzione dei cateteriVena periferica: ogni 3-4 gg

CVC e cateteri arteriosi: nessuna riduzione delle infezioni con sostituzione programmata

Dialisi: rischio 7 volte superiore a quello dei portatori di fistola

CONCLUSIONI

Le infezioni di CVC e altri “corpi estranei”sono un problema quotidiano

I vecchi ed i nuovi antibiotici sono efficaci ma sono gia apparsi i primi ceppi resistenti

CONCLUSIONI (2)

È di basilare importanza, nel ragionamento che si fa di fronte ad una infezione di CVC, ricordare che, sì, sapremo curarla con gli antibiotici, ma che le regole di prevenzione che abbiamo applicato sono risultate insufficienti…e che è su questo insuccesso che dobbiamo intervenire in maniera appropriata e durevole (Duke)

PNEUMONIA

Cagliari 18.1.2011

Silverio Piro, MD

Infectious DiseasesConsultant

PNEUMONIA:definition

Pneumonia is an infection of the lung parenchyme

Many different agents (bacteria, intracellularmicrorganisms such as Mycoplasma, Legionella,Chlamydiae, viruses, protozoa, fungi) can cause pneumonia

Identification of the causative organism is crucial forspecific treatment (generic diagnosis is not enough)

But, often, empirical treatment, pending sputummicroscopical and cultural examination, is mandatory aspneumonia can be life-threatening

PNEUMONIA:definition (cont.)

In order to facilitate the choice of empiricalantibiotic therapy, it is useful distinguishpneumonia in 3 categories:

•Community-acquired

•Health care related

•Nosocomial

DEFINITION (cont.)

1/3 of cases remains undiagnosed becauseno sputum is available, blood cultures remainsterile and there is no pleural fluid

Serological tests are useful only when IgM are present or for epidemiological studies as a significant antibody production needs weeks

If an etiologic agent is isolated and sensitivity tests are done, a specific antimicrobial treatment can be chosen

EPIDEMIOLOGY

Other important clues to identify the causative agent of pneumonia are:

ageliving circumstanceshistory of travelepidemic in the communityanimal exposureimmunocompetence

EPIDEMIOLOGY (2)

The frequency and type of pathogens vary with the setting:

COMMUNITY

NURSING HOMES

HOSPITAL

HIV

Pathogenesis

ASPIRATION of microrganisms resident in the oropharynx

Streptococcus pneumoniae, Str. pyogenes, Haem. influenzae are transiently carriedin the oropharynx of healthy subjects

In the hospital setting, Pseudomonas and Staphylococcus aureus and enteric flora can colonizeoropharynx

Dental plaque and gingival crevices are the source of anaerobic bacteria that are present in enormous amounts (1011 CFU/g of tissue)

Aspiration

At risk patients are those with impaired defence mechanisms:

ICU patients especially intubated with NGTComa (every kind): metabolic, ischemic, pharmacologic, toxic, post-epilepsy, traumaExtreme ages (hypnotic drugs)Patients after surgery or with COPDPatients on ventilator treated with H2 blockers (risk >10-20 times higher)

Ab ingestis

At risk patients are those with impaired neurologic system and impaired swallowing mechanisms

Aspiration of food is possible/probable when patient is feeded, especially when coughing reflex is weak or absent

Pathogenesis (2)

INHALATION OF INFECTIOUS PARTICLES

TB, Influenza, Chlamydia, Legionella, MycoplasmaTalking, singing,sneezing but, mostly, coughing generate infectious particles:

if larger than 10μ, they are trapped in the nose and upper respiratory tractif smaller than 5-3μ, called also airborne droplet nuclei, they can reach alveoliFor special microrganisms (TB), a single particle might be able to generate pneumonia

AIRBORN DROPLET NUCLEI

Pathogenesis (3)

HEMATHOGENOUS DISSEMINATION

Staph. aureus is the commonest agent transmitted by this route

Usual sources are :EndocarditisThromboplebitis and CVCDeep abscessesOsteomyelitisBy intestinal translocation

Pathogenesis (4)

ADDITIONAL TRANSMISSION ROUTES

Direct inoculation by intubation, during aspiration of bronchial secretions or by penetrating chest wounds (stabbing, bullets)

Contiguous spread from adjacent sites:actinomycosis,subfrenic abscess, etc.

NOSOCOMIAL PNEUMONIA: definition

Infection that develops at least 48 hours after admission

48 hour is the time needed from hospital flora for patient colonization

Are considered as nosocomial thoseinfections developing within 1 month after discharge in patients who underwent major surgery when causative agents are typicalhospital-setting microrganisms

Ventilator-associated pneumonia (VAP)

VAP is a pneumonia that develops in a patient with endotracheal tube or tracheostomy for >48h

Clinical diagnosis for new pulmonaryinfiltrates, fever, increased bronchialsecretions and leukocytosis in notalways correct

MICROBIAL PATHOGENS CAUSING PNEUMONIA

COMMUNITY ACQUIRED NOSOCOMIAL Str.pneumoniae (60%)

Gram negative (25%)

Mycoplasma Psedomonas.aerug.(25%)

Haem.influenzae Staph. aureus (10%)

Legionella Oral anaerobes (30%)

Oral anaerobes (20-30%) Others (10%)

Chlamidia pneumoniae

CLINICAL MANIFESTATIONS

Typical pneumonia is characterized by fever, cough with sputum, leukocytosis, signs of consolidation, pleuritic chest pain and x-ray abnormalities

Atypical pneumonia shows a milder course and x-ray findings are surprisingly more evident than physical examination

Neutropenic and HIV+ have their own typical pathogens

CLINICAL MANIFESTATIONS (2)

NOSOCOMIAL PNEUMONIAUsual criteria are unreliable because other problems are likely to cause leukocytosis, cough and sputum, fever

Hematogenous dissemination of Staph. aureus causes initially only dyspnea. Bronchi are involved later, as the process progresses

Patients are critically ill, often with intravascular infection and/or endocarditis

Polmonite stafilococcica

Legionellosi

Legionellosi

Microbiological diagnosis

Sputum examination

Simple, inexpensive, rapid investigation often bypassed by clinicians and not well accepted from laboratories

Gram, Giemsa, Ziehl-Nielseens, Gomoriand immunofluorescence are the most common staining techniques

TREATMENT

IN-PATIENTS

Microbiological investigations are crucial and sensitivity test help for a better choice

Parenteral treatment, usually with Beta-lactams agents +/- a second agent for an extended spectrum, is the rule

TREATMENT (2)

For nosocomial pneumonia, 3rd gener. Cephalosporin+/-Aminoglicoside is a common initial regimen

Fluoroquinolones + Clindamycin +Aminoglicoside is also an excellent combination for mixed flora

DURATION OF TREATMENT

For uncomplicated pneumonia: 7-10 days

For severe pneumonia: 2 weeks

For pneumonia with cavitation: 6-8 weeksor until abscess healing

If pleural effusion or empyema: prolonged treatment (3-4 weeks) and remove fluid to prevent adhesion

PREVENTION OF PNEUMONIA (1)

avoid inhalation of infectious airborn droplet nuclei by maskprompt institution of appropriate treatment for contagious patientstherapy that prevents aspirationappropriate ventilation of the room

PREVENTION OF PNEUMONIA (2)PREVENTION OF PNEUMONIA (2)

Strengthen the host responses by chemoprophylaxix or vaccination

Infections prevented by chemoprophylaxis are: influenza (amantadine), PCP (Bactrim), TB (INH)

PREVENTION OF PNEUMONIA (3)

Stress gastric ulcers can be prevented by sucralfate that does not affect gastric pH

Vaccine are available for Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, measles, influenza

PREVENTION OF PNEUMONIA (4)

Surgery (thoracic-abdominal)=Properlyposition patients;promote earlyambulation; appropriately control pain

Device related= properly clean, sterilizeor disinfect devices; remove devices assoon as indication for their use ceases

PREVENTION OF PNEUMONIA (5)

Endotracheal intubation and mechanicalventilation

gently suction of secretions;place patient in semicumbent positionuse non alkalinizin gastric cytoprotective agent on patient at risk for bleeding;do not change ventilator circuit more oftenthan every 48h;

drain and discard inspiratory tubing condensate

Conclusioni (1)

Do not give up to sputum examinationModern microbiological techniques are very helpfulCo-operate with endoscopists and microbiologists and pathologistsStimulate laboratory Colleagues activity always sending samples correctly taken and asking for immediate results (Gram stain) or after 24h (cultures)

Conclusioni (2)

Non considerate la polmonite un sempliceprocesso infettivo a carico del polmonecurabile con gli antibiotici ma….. cercate sempre di scoprire l’agente (o gliagenti) etiologico

E’ importante una corretta interepretazionedelle colture positive: inquinamento del campione, colonizzazione o batteri realmenteresponsabili del quadro clinico?

Conclusioni (3)

Una volta individuato con sicurezza il nemico,

e le sue armi, sarà più semplice organizzare

l’opportuna strategia terapeutica e preventiva

Organizzazione del controllo delle infezioni

• Team costituito da epidemiologo, microbiologo, farmacista e infettivologo (che coordina)

• Ha il compito di svolgere un programma che in genere ha i seguenti obiettivi:– Sorveglianza-Studio delle epidemie-Insegnamento-

Controllo della salute del personale- Buon uso degli antibiotici-Variazioni della politica sanitaria in materiadi infezioni (profilassi perioperatoria)-Valutazione di nuovi prodotti

Hand hygiene is the primary measure to reduce health

Caratteristiche e spettro d’azione degli antisettici per le mani

Programma “MANI PULITE”

• Il programma ha lo scopo di promuovere l’adesione alle regole di prevenzione delle infezioni trasmesse da mani contaminate

• Ricordiamo che,anche se abbiamo operato con le mani protette da guanti, esse non sono da considerarsi “pulite”, ma sempre contaminate, una volta tolti i guanti

Se le mani sono visibilmente sporche?

Lavarle con tecnica tradizionale “acqua e sapone”

Lavaggio della mani NON corretto

Se le mani non sono apparentemente sporche ma sono

sicuramente contaminate?

Disinfettarle con gel alcoolico

Programma “MANI PULITE”

• Verranno sistemati dei dispenser di gel alcoolico, considerata la via più rapida per avere le “mani pulite”, in prossimità dei contenitori per rifiuti o, comunque, dei contenitori ove si gettano i guanti sporchi

Programma “MANI PULITE” (2)

• Il tutto per rendere più rapida la disinfezione delle mani, con un metodo che non prevede asciugatura, laddove le mani diventano potenzialmente contaminanti di superfici, strumenti, manopole etc. etc. oltre che dei pazienti

• Saranno affissi al muro dei piccoli manifesti in modo da incoraggiare l’adesione a questa fin troppo trascurata operazione

Pazienti “pericolosi”

• In teoria, ogni paziente va visto non solo come una potenziale fonte d’infezione/contaminazione per ambiente e personale sanitario ma anche come terra di conquista da parte dei microbi patogeni ambientali

• Di conseguenza si debbono sempre applicare le precauzioni standard in funzione del rischio che il paziente pone

Pazienti “pericolosi”

• Le attenzioni debbono essere maggiori in caso di pazienti colonizzati o infetti da microrganismi multiresistenti (MDRO)

• I MDRO più diffusi sono:• Stafilococchi meticillino- resistenti (MRSA)• Acinetobacter multi/panresistenti• Pseudomonas multiresistente• Enterococco vancomicino-resistente (VRE)• Stenotrophomonas maltophilia• Burkholderia cepacia• Klebsiella pneumoniae ESBL+

Pazienti “pericolosi”

• Essi sono in grado di colonizzare prima e di causare infezioni poi (anche mesi) in quei pazienti portatori di brecce cutanee quali CVC, cateteri arteriosi, cannule, DVE oppure mucose quali tubi o cannule tracheali e cateteri vescicali, o piaghe e ferite aperte, colostomie etc.

• A loro volta, i pazienti colonizzati/infetti disseminano i microrganismi negli altri ambienti ospedalieri ove possono venire trasferiti per altre patologie creando le condizioni per il diffondersi di epidemie

“Dimissione informata”

• E’ quindi dovere dei medici che dimettono o trasferiscono pazienti con MDRO allegare una scheda di segnalazione ove siano riportate colture, antibiogrammi e terapie praticate

• Ciò renderà possibile l’applicazione delle misure di prevenzione necessarie da parte del personale sanitario evitando, per l’appunto, il diffondersi dei MDRO nel nuovo ambiente, perpetuando il circolo vizioso

DIFFUSIONE DEI MDRO

Il “ mezzo di trasporto” più efficiente, in ambiente ospedaliero, dei multi-drug-resistant organisms sono:

LE MANI DEL PERSONALE SANITARIO

Punti dove sono più spesso annidati i microbi

Come si contaminano le mani del personale sanitario

Trasmissione da paziente a paziente

Colonizzazione del paziente da parte della flora urinaria

Sopravvivenza dei microbi sulle mani

Precauzioni standard

STANZA

– Stanza singola, quando possibile, per i pazienti che contaminano l’ambiente o che non possono mantenere adeguato livello d’igiene

– Nella stessa stanza si possono mettere pazienti portatori dello stesso microrganismo

Precauzioni standard (2)

MASCHERINE

Per procedure o attività durante le quali possono essere generati schizzi o spray di sangue, altri liquidi biologici, secreti o escreti

Precauzioni standard (3)

MASCHERE FACCIALI/OCHIALI PROTETTIVI

– Per procedure o attività durante le quali possono essere generati schizzi o spray di sangue, altri liquidi biologici, secreti o escreti

Precauzioni standard (4)

CAMICI

Per procedure o attività durante le quali possono essere generati schizzi o spray di sangue, altri liquidi biologici, secreti o escreti

Precauzioni standard (5)

GUANTI– Quando si tocchino sangue, liquidi biologici,

secreti, escreti, oggetti contaminati, mucose, cute non integra

– Togliere i guanti subito dopo l’uso, prima di toccare oggetti non contaminati e prima di trattare un altro paziente

– Quando possibile usare la tecnica NO TOUCH

Precauzioni standard (6)LAVAGGIO DELLE MANI

– Dopo aver toccato sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti contaminati

– Subito dopo essersi tolti i guanti

– Tra un paziente e l’altro

Il metodo più rapido è lavarsi con una salvietta imbevuta d’alcool o con soluzione alcoolica, rese disponibili in ogni stanza: non necessita di asciugatura ed è considerato il più

efficace ed il meno irritante

l609MOV

Precauzioni standard (7)LAVAGGIO DELLE MANI

(in ospedali attrezzati)

– Routine (minimo): • lavaggio semplice con acqua e sapone da dispenser+asciugatura con

ascigamani monouso oppure

• frizione delle mani, di durata prestabilita, con disinfettante, fino ad asciugatura

– Lavaggio antisettico• lavaggio con antisettico che duri almeno 1 minuto+ asciugatura con

asciugamani monouso oppure

• frizione delle mani, di durata prestabilita, con disinfettante, fino ad asciugatura

Precauzioni standard (8)LAVAGGIO DELLE MANI

(in ospedali attrezzati)

– Disinfezione pre-operatoria• lavaggio disinfettante per 3-5 minuti di mani ed

avambracci+asciugatura con asciugamani sterili

• frizione, di durata prestabilita, con disinfettante specifico per mani fino ad asciugatura, ripetuto 2 volte

PRECAUZIONI STANDARD (9)

• Nessun problema dai pasti serviti su piatti lavabili

• Gli aghi usati vanno eliminati nei contenitoriimperforabili che debbono essere sempre a portatadi mano.Vanno eliminati prima di essere colmi. Non si debbono fare eccezioni

• I ferri fortemente contaminati vanno inviati allasterilizzazione in contenitore imperforabile

PRECAUZIONI STANDARD (10)

• Nel caso si debbano decontaminare superfici con sangue o altri liquidi bisogna pulire in questo modo:– mettere i guanti– portare via il liquido in eccesso con carta tipo Scottex– lavare con acqua e detersivo– disinfettare con varechina diluita 1/10

• Se vi sono frammenti di vetro o materiale acuminato:– coprire il tutto con carta tipo Scottex– versarci sopra varechina diluita 1/10 e lasciare agire per

10 m’

Precauzioni standard (11)

• Assicurarsi di un’appropriata eliminazione dei rifiuti, prima che i contenitori siano stracolmi

PRECAUZIONI STANDARD (12)

• Il personale con lesioni cutanee secernenti deveevitare il contatto con pazienti e materiali

• Il personale deve essere visitato dal medico competente che deciderà la sua idoneità al lavoro

• La verifica della aderenza alle precauzioniuniversali è compito del datore di lavoro

PRECAUZIONI STANDARD (13)

• L’ambiente di lavoro va tenuto costantementepulito

• Non accontentarsi delle solite pulizie superficiali e giornaliere

• Vanno fatte a ciclo continuo, se possibile, includendo maniglie, rubinetti, pareti, strumentietc.

• Bonifica ambientale completa con schema tipo“domino”

Precauzioni particolari

• Esse sono differenti a seconda delle specifiche vie di trasmissione

• Via aerea con generazione di particelle <5micron

• Via aerea con generazione di particelle >5micron

• Via fecale

Precauzioni speciali

• Via aerea con generazione di particelle <5 micron (TBC, varicella, morbillo): maschera ad alta efficienza

• Il paziente non può uscire; se necessario, anche a lui maschera ad alta efficienza

Precauzioni speciali (2)

• Via aerea con generazione di particelle >5micron (meningite, difterite, VRS):

– Mascherina tipo sala operatoria– Camera singola, se disponibile– Mascherina anche al paziente se lascia la stanza

Precauzioni speciali (3)

• Contatto con cute infetta (piaghe etc) che non possa essere opportunamente coperta, feci e panni (Clostridium difficile, Enterococco vancomicino-resistente detto VRE, Enterobatteri etc)

• Precauzioni standard + accurata disinfezione dell’ambiente, degli strumenti impiegati sul malato e degli oggetti della stanza

Precauzioni speciali (4)

• Pazienti portatori di Stafilococchi Meticillino-resistenti, Acinetobacter multi/panresistenti, Pseudomonas multiresistente, VRE, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderiacepacia etc.

• Sono microrganismi particolarmente resistenti nell’ambiente; causano infezioni difficili da trattare per aver sviluppato un’elevata resistenza agli antibiotici

Precauzioni speciali (5)

– Stanza singola, quando possibile; coortare se piùpazienti contemporaneamente

– Mani pulite prima e dopo l’ingresso nella stanza– Protezione personale completa– Restrizione delle visite– Disinfezione ambientale quotidiana e disinfezione

totale alla dimissione– Vigilanza sul trasporto dei prelievi

RIASSUMENDO

Rimoz guanti e lavagg man 6.09.MOV

“Lasciate i microbi dentro la stanza”

Take home message,con 5 slogan

• I MICROBI NON HANNO LE ALI (anche se possono esser fatti volare)

• BARRIERE APPROPRIATE

• MANI PULITE

• PULIZIA “MANIACALE”

• DIMISSIONE INFORMATA

Procedure per la corretta acquisizione, raccolta e trasporto di campioni colturali

Progetto Formativo Aziendale“Il controllo delle infezioni correlate

all’assistenza”

Cagliari 18 gennaio 2011 Dott.ssa Maria Elena Ferrara

Introduzione

Obiettivo principale per l’identificazione di un germe causa di malattia è la scelta di un campione appropriato da esaminare

Se sospettiamo il possibile patogeno, la scelta del campione da testare sarà abbastanza semplice; al contrario, senza un preciso indirizzo diagnostico,aumentano sia il numero di esami da eseguire che il numero di campioni da prelevare

Il medico ha quindi la responsabilità di :Considerare attentamente i potenziali patogeni e decidere i testpiù adeguati alla loro identificazioneAssicurarsi che il campione sia raccolto negli appositi contenitori e venga inviato in tempi congrui al laboratorio

Esame colturale

Il microrganismo deve essere vitalevitale all’interno del campione

Non devono essere presenti organismi contaminanticontaminanti

Il campione va raccolto PRIMA (o con un congruo intervallo) dell’inizio della terapia ANTIBIOTICAANTIBIOTICA

Il volumeIl volume del campione deve essere adeguato per massimizzare la possibilità di trovare il patogeno

Il numero di campioninumero di campioni raccolti deve essere idoneo idoneo (ad es. nel sangue il m.o. è presente in maniera transitoria quindi vanno eseguiti più prelievi )

Infezioni correlate all’assistenza

Infezioni urinarie

Infezioni delle vie respiratorie

Batteriemie/Sepsi correlate o meno alla

presenza di CVC

Infezione dei CVC

I CVC possono dar luogo ad infezioni del torrente infezioni del torrente ematico ematico (BSIs)

L’importanza della corretta diagnosi sta nel fatto che le BSIs sono associate ad :

••Alta mortalitAlta mortalitàà••Aumento dei giorni di ospedalizzazioneAumento dei giorni di ospedalizzazione••Incremento dei costi di gestioneIncremento dei costi di gestione

EXTRALUMINALE

INTRALUMINALE

EMATOGENA

SITI DI INFEZIONE DI CVC

DIAGNOSI DI CRBSIs

Coltura del CVC

Emocolture

Quadro Clinico

Diagnosi microbiologica

COLTURA DEL CVCRICHIEDE LA

RIMOZIONE DEL CVC

EMOCOLTURENON RICHIEDONO LARIMOZIONE DEL CVC

TAMPONE CUTANEO E

DELL’ HUB DEL CVCNON RICHIEDE LA

RIMOZIONE DEL CVC

EMOCOLTURE DA VENA

PERIFERICAE

DA CVC

COLTURA DELLA PUNTA DEL CVC

TAMPONE CUTANEO

TAMPONE DELL’ HUB

Tampone cutaneo

Tecnica utilizzabile per non rimuovere subito il CVC e mettere in evidenza infezioni extraluminali causa di BSI

Emocoltura + Tampone Cutaneo + Tampone dell’hub :

1. E.positiva + crescita di >15 cfu dello stesso agente patogeno dai tamponi = CVC è causa della BSI

2. Crescita di <15 cfu dello stesso agente patogeno dai tamponi = verosimilmente il CVC NON è la causa della BSI.

Coltura del CVC

NON deve essere fatta di routine, ma solo quando èconcreto il sospetto di CRBSIs

Rimozione eseguita sterilmente

Si invia la punta ~ 4-5 cm ( nei CVC tunnellizzatiNON va incluso il tratto sottocutaneo)

Se si sospetta CRBSI ed è presente essudato nel sito del CV raccogliere campioni del materiale ed avviare le colture ed il Gram

Tecnica del roll-plate: si fa “rotolare” la punta del CVC su una piastra, si mette ad incubare e si contano le colonie cresciute (metodica semiquantitativa). Questa metodica è consigliata per i CVC a breve termine

Sonicazione : si mette la punta del CVC in un volume noto di brodo di coltura, si agita per 60 secondi e poi si seminano 100 ml di brodo su piastra (metodica quantitativa). Si utilizza per i CVC >14 gg e per le colture dei port-a-cath

Tecniche colturali

Criteri colturali

Si considera indice di infezione del CVC la crescita di >15 cfu nella coltura con tecnica semiquantitativa (roll-plate)

Si considera indice di infezione del CVC la crescita di >102 cfu tecnica quantitativa (sonicazione)

Per i CVC a lungo termine la crescita di <15 cfu dello stesso agente patogeno dal sito di inserzione e dalle colture dell’ hub del CVC indicano che il CVC NON è la causa della CRBSI

Si prelevano almeno 2 set : 1 da CVC e 1 da un accesso venoso periferico (se non disponibile un accesso periferico, prelevare almeno due campioni da lumi diversi del catetere)

Se il CVC ha più lumi si preleva da tutti i lumi anche quelli non in uso

Si disinfetta con clorexidina o iodopovidone

Si differenziano bene i campioni in base alla sede ed al momento del prelievo (DTP)

Emocolture da CVC

Diagnosi definitiva di CRBSIs

Con rimozione di CVCCrescita dello stesso microrganismo da almeno una emocoltura da vena periferica e dalla coltura della punta del CVC

Senza rimozione del CVCCrescita dello stesso microrganismo in almeno due emocolture, una prelevata da vena periferica e una dal CVC che soddisfi i criteri del DTP (differenttime positivity : crescita almeno 2 ore prima nell’emocoltura da CVC)

Diagnosi definitiva di CRBSIs

Senza rimozione di CVCDifferenza di crescita dello stesso microrganismo ad un titolo 3 volte superiore in due emocolture prelevate da lumi diversi dello stesso CVC

Differenza di crescita dello stesso microrganismo ad un titolo 3 volte superiore in due emocolture prelevate da un CVC rispetto ad un accesso venoso periferico (infezioni endoluminali)

Colture da tampone cutaneo e dall’ hub con emocoltura abbinata

ISDA Guidelines for CRBSIs – CID 2009;49:1-45

Emocoltura

Indagine Indagine ““CRITICACRITICA””

Eseguite prima di iniziare la ABT

Almeno due set

E’ positiva se viene documentata nel sangue la crescita di batteri (batteriemia) e/o di funghi (fungemia)Se positiva, si può affermare che il circolo è invaso da agenti microbici, che possono giungere:– dall’esterno: aghi, cateteri, soluzioni– da sedi profonde: addome, vie respiratorie

La durata della fase batteriemica/fungemicacondiziona la probabilità di trovare emocolture positive:

infezioni endovascolari e endocardite: P > 80%

polmoniti batteriche: P 5-30%

Anche in molte altre tipologie di infezioni, la fase batteriemica/fungemica può essere fugace e la P bassa

In presenza di elementi clinici di sospetto, occorre In presenza di elementi clinici di sospetto, occorre eseguire leseguire l’’emocoltura emocoltura

Elementi che condizionano l’esito delle emocolture

Emocolture attendibili solo se eseguite in modo “tecnicamente corretto”

Aspetti tecnici

• impiego di materiale idoneo

• modalità (tecnica) di prelievo

• volume di sangue prelevato

• numero di E. eseguite

Aspetti clinici

• momento del prelievo

• intervallo tra i prelievi

• rapporto con l’ABT

Impiego di materiale idoneo

Bottiglie (flaconi)±resine• Flaconi Bactec per aerobi 10 ml• Flaconi Bactec per anaerobi 10

ml• Flaconi Bactec pediatrici 3 ml• Flaconi Bactec Miceti 10 ml• Flaconi Bactec Micobatteri 5 ml

Set da prelievoAntisettico

Guanti

Il sangue è sterile quindi la crescita di qualunque microrganismo fa risultare positiva l’E.

Possiamo avere due situazioni:

1. L’ E. positiva è veramente indice di una BSIs

2. L’ E. positiva è frutto di una contaminazione del campione

Tecniche di prelievo specificità

Con le mani pulite scegliere l’accesso venoso perifericoDisinfettare un’ampia zona di cute con movimento rotatorio con garza sterile imbevuta di disinfettante che può essere:

– iodopovidone 10% >> tempo d’azione: >= 2 minuti– clorexidina 0.5% alcoolica >> tempo d’azione: 15-30 sec– alcool 70% >> tempo d’azione: 15 sec

Disinfettare il tappo della bottiglia per emocoltura con alcool 70% Indossare i guanti sterili (materia di discussione)

Pungere la vena, avendo cura di non toccare la cute laddove non è stata praticata la disinfezioneUtilizzando il sistema Vacutainer il flacone per emocoltura si riempie in modo automatico col volume di sangue necessario

Raccolta del campione

L’ E. può risultare negativa per due motivi:

1. Non ci sono microrganismi nel campione

2. Il volume del campione è troppo piccolo per metterne in evidenzia la crescita.

Il volume di sangue campionato è un parametro critico per ottenere dall’E le informazioni che si cercano con l’indagineUn volume di almeno 10 ml nell’adulto serve per diminuire l’incidenza di falsi negativi, 3 ml nei bambini,1 ml nei neonati.

Se il sangue è insufficiente – riempire solo la bottiglia da aerobi [Int Care Med 2001; 27: S10]

Emocolture sensibilità

1 set di E =

1 flacone per aerobi + 1 flacone per anaerobi

+/- 1 flacone per miceti

REGOLA: mai ottenere 1 solo setREGOLA: mai ottenere 1 solo set

Prelevarne almeno due a distanza di 30 Prelevarne almeno due a distanza di 30 –– 60 min60 min

Il numero di set di EIl numero di set di E.aumenta.aumenta la possibilitla possibilitàà di di interpretare correttamente le Einterpretare correttamente le E

Il tasso di contaminazione di un unico set di E varia dall’1 al 4.5%

[Int care Med 2001; 27: S10]

Emocolture

L’ acme febbrile si raggiunge in 30 - 90 min. quindi si ritiene accettabile

Eseguire l’E. entro 15 minuti (leggi: appena possibile) a partire:

– dall’inizio del brivido– della variazione termica– della improvvisa marezzatura o dell’aumento della

lattacidemia non altrimenti motivato o– da un improvviso cambio di stato neurologico (anziani)

– In un soggetto a rischio o con segni di SIRS in cui si sospetta la sepsi

– o in cui si renda necessario ricorrere ad amine x supportare il circolo senza che sia evidente il motivo

Emocolture quando

Fare le E. prima di iniziare la terapia antibioticaA terapia antibiotica in corso (in modalità diversa da infusione continua): comunque fare l’E prima della somministrazione successiva di antibioticoUna ABT interrotta ma condotta fino a 72 h prima

negativizza le E nel 60% dei casi o ritarda la crescita (info Lab): fare 4-6 E in 3 gg consecutivi (2 E/gg)

Una ABT messa in atto nelle precedenti 72 h rispetto al momento dell’E non dà generalmente esito positivo, a meno di E positive per MRSA o endocardite [CID 2001; 32:1651]

Se le condizioni cliniche lo consentono (raro!), nel paziente in ABT:interrompere (finestra) l’ABT per almeno 48-72 h e quindi campionare

Emocolture rapporto con la ATB

EMOCOLTURA: interfaccia RepartoEMOCOLTURA: interfaccia Reparto--LabLab

Il Reparto deve avvisare il Lab nel caso si sospettino patogeni difficili per:

richieste nutrizionali particolari

terreni di coltura specifici

tempi di incubazioni non standard

identificazione più facile con indagini sierologiche, da affiancare

Il Lab deve assicurare al Reparto:

una ampia fascia oraria di accettazione (termostatazione in tempo reale)

la refertazione del materiale pervenuto con estrema tempestività alla positivizzazione

identificazione - Antibiogramma

Urinocoltura

Rileva l’agente eziologico causa di UTI e ne misura la concentrazione

Fornisce un test di sensibilità agli antimicrobici

Permette di seguire l’evoluzione della malattia o l’esito del trattamento

Consente di rilevare la presenza di antibiotico con il PAR test (giustifica una piuria in assenza di crescita batterica)

Utile test di screening per valutare il sospetto di IVU : esame chimico-fisico e microscopico

Caratteri generali

Urine sterili o transitoriamente colonizzate da un numero di germi molto limitato

Cause anatomiche favorisco le UTI nelle ♀

L’esame risulta positivo in base alla concentrazione dei germi presenti

100.000 batteri/mL100-100.000 batteri/mL100 batteri/mL

Interpretazione dei dati

Gli elementi che maggiormente possono influire sulla corretta interpretazione dell’analisi colturale dell’urina: la gestione pre-analitica e la valutazione della carica microbica

Carica microbica

100batteri/mL 100.000batteri/mL

Raccolta del campione

Porre molta attenzione alla Porre molta attenzione alla raccolta del campione per raccolta del campione per evitare le contaminazionievitare le contaminazioni

Pazienti cateterizzati

Il catetere deve essere inserito impiegando tecniche asettiche e presidi sterili (utilizzo di kit monouso,accurata disinfezione del meato uretrale)

Prevenire la contaminazione del rubinetto di scarico della sacca di raccolta quando si usino sacche a circuito chiuso

I microrganismi possono far parte della flora endogena o provenire da fonti esogene (attrezzatura contaminata, mani dell’operatore)

La contaminazione si può verificare :– Al momento dell'inserzione del catetere– Attraverso il lume del catetere– Sulla superficie esterna del catetere– Dopo la rimozione del catetere

Fattori di rischio

Tra i principali fattori che favoriscono lo sviluppo di IVU associate a cateterismo vi è la facilità del catetere alla contaminazione

I batteri, anche se con bassa carica, in caso di contaminazione della sacca del drenaggio urinario,possono colonizzare la vescica solo dopo 24-48 ore, e velocemente possono sviluppare cariche superiori a 100.000 batteri/ml

Alcuni patogeni urinari, quali Pseudomonas e Proteus, hanno la capacità di produrre slime

MODALITA’ PER LA RACCOLTA DI CAMPIONI DAL CATETERE VESCICALE CON SACCA A CIRCUITO CHIUSOLavaggio delle mani Utilizzo di guanti protettivi non sterili Chiudere il tubo della sacca, al di sotto della valvola per almeno 1 ora Disinfettare esternamente la parte gommata della valvolaAprire asetticamente il contenitore Effettuare il prelievo per mezzo di siringa ed ago sottile sterile Introdurre nel contenitore sterile 10 ml di urina Controllare nome, cognome e generalità del paziente Portare il campione in laboratorio evitando l’esposizione a fonti di calore e manipolazioni Non raccogliere l’urina dalla sacca o sconnettendo il catetere.

MODALITA’ PER LA RACCOLTA DI CAMPIONI DAL CATETERE VESCICALE CON SACCA MONOUSOLavaggio delle mani Utilizzo di guanti protettivi non steriliChiudere il catetere vescicole in prossimità della connessione con la sacca per almeno 1ora Disinfettare esternamente il catetere Aprire asetticamente il contenitore Scollegare il catetere dal tubo di raccordo, proteggendo quest’ultimo con garza sterile, far uscire le prime gocce di urina in un contenitore a perdere conseguentemente raccogliere almeno 10 ml di urina nel contenitore sterile Ricollegare il catetere alla sacca Controllare nome, cognome e generalità del paziente Portare il campione in laboratorio evitando l’esposizione a fonti di calore e manipolazioniNon raccogliere l’urina dalla sacca.

Laboratorio

Esame colturale dell’espettorato

Esame volto ad identificare i possibili patogeni causa di infezioni polmonari, bronchiali o tracheali

La positività colturale va sempre confermata, a causa della presenza di patogeni che colonizzano normalmente le vie aere superiori e possono dare risultati falsati (errata raccolta del campione)

Cos’è l’espettorato?

Muco o catarro proveniente dalle vie aeree profonde che viene espettorato con la tosse

NON sono la SALIVA e nemmeno le secrezioni del cavo orale; la raccolta erronea di questi campioni falsa il risultato

I campioni da raccogliere per una corretta diagnosi sono:

– Espettorato ed espettorato indotto – Aspirati tracheali – Materiale prelevato con BAL, brushing e prelievi bioptici!– Campioni raccolti mediante aspirazione con ago sottile o

biopsia aperta del polmone !

Espettorato

Un singolo campione di espettorato è sufficiente per la coltura batterica, ripetuti espettorati aumenteranno il rischio di contaminazione

Per minimizzare la contaminazione dell’espettorato indotto e degli aspirati tracheali bisogna spiegare al paziente come eseguire inmaniera corretta la raccolta del campione

L'esame di routine consiste nella ricerca di:Streptococcus spp., Stafilococcus spp., Pneumococco, Enterobatteri, Pseudomonasspp. E con l’utilizzo di particolari terreni di coltura permette di ricercare anche Legionella, Nocardia, Mycobacterium , muffe e miceti

Espettorato 2

A prescindere poi dalle tecniche colturali la presenza di alcuni patogeni (che non colonizzano le via aeree superiori o inferiori) dovrebbe essere sempre considerata significativa (ad es., Legionella, M. pneumoniae, Chlamydia e Chlamydophila, Nocardia, M. tuberculosis, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus).

Alcune infezioni causata da patogeni respiratori quali S. pneumoniae, Legionella, possono esserediagnosticate mediante la ricerca degli antigeni urinari; in ogni caso questi test dovrebbero essere supportati dal risultato colturale

In laboratorio…

Il primo step è la colorazione di GRAM (identifica i possibili germi ed esclude i campioni non idonei)

Il campione è idoneo quando contiene una maggioranzadi globuli bianchi, a questo punto viene messo in coltura, verranno poi eseguiti i test biochimici per l’identificazione e poi l’antibiogramma

L’infezione può essere causata da patogeni che non crescono con un esame colturale di routine e necessitano di altre indagini (utili per la diagnosi di uno specifico microrganismo M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, M. pneumoniae, Legionellapneumophila)

Modalità per la raccolta del campione

Per la raccolta utilizzare un recipiente sterile trasparente in polistirolo, a bocca larga, con tappo a vite

La raccolta deve avvenire :Preferibilmente al mattino a digiunoIl paziente deve eliminare la saliva, togliere leeventuali protesi mobili ed effettuare gargarismi con acqua o fisiologica sterileRaccogliere l' espettorato dopo colpi di tosse profondi

Modalità per la raccolta del campione 2

Si può stimolare la secrezione bronchiale con aerosol di 20- 30 ml di soluzione salina ipertonica(NaCl 3- 10%) (Attenzione! la vetreria dello strumento deve essere sterilizzata accuratamente)

Per le polmoniti batteriche è sufficiente 1 campione, per le tubercolari o micotiche 3 campioni raccolti in mattine successive

INVIARE AL PIU' PRESTO IL CAMPIONE AL LABORATORIO

Invio in Laboratorio

Emocolture

Urinocoltura

Espettorato

Urgenze

Cosa fare quando il Laboratorio èchiuso…

Emocoltura : andrebbe incubata subito, qualora non sia possibile si lascia il campione a temperatura ambiente

Urinocoltura : il campione deve essere conservato in frigorifero in attesa dell’invio in Laboratorio

Cosa fare quando il Laboratorio èchiuso… 2

Espettorato : il medico deve contattare il Laboratorio quando venga inviato come “urgente” , perché può essere conservato a temperatura ambiente per non più di 1 h oppure in frigorifero per non più di 2 h

Conclusioni

Scelta del momento più adatto per eseguire il prelievo (in accordo con le disposizioni del medico)

Istruire con accuratezza, quando possibile, il paziente per la raccolta del campione

Accertarsi SEMPRE che il campione venga inviato nei tempi e nei modi dovuti in Laboratorio

Grazie per l’attenzione