Dott. Alberto Bologna

Problemi nutrizionalinel malato in fase avanzata

Panoramica sulla letteratura

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Cause di OligofagiaCause di Oligofagia

Dovute alla malattia:• anoressia• nausea, vomito• disfagia• ridotta capacità gastrica

(da Twycross & Lack 1986, modificato)

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Cause di OligofagiaCause di Oligofagia

Dovute alle terapie:• chirurgia rino-faringea• nausea e vomito da farmaci• chirurgia gastrica ed addominale• mucositi e stomatiti da raggi

(da Twycross & Lack 1986, modificato)

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Cause di OligofagiaCause di Oligofagia

Dovute alla debilitazione:• xerostomia ed ulcere dell'orofaringe• sazietà precoce• affaticamento, debolezza, allettamento• sopore• uremia• iponatriemia

(da Twycross & Lack 1986, modificato)

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Cause di OligofagiaCause di Oligofagia

Situazioni concomitanti• cibi poco invitanti• modificazioni delle abitudini alimentari• dispepsia• ansia, depressione• infezioni• solitudine

(da Twycross & Lack 1986, modificato)

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Cause di CachessiaCause di Cachessia

diminuito apporto nutritivo perdite di principi nutritivi aumentato metabolismo basale alterato metabolismo sottrazione di azoto da parte del tumore sostanze prodotte dal tumore debilitazione causata da terapie

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MultifattorialitàMultifattorialità

fattori psicologici conseguenze trattamenti alterazioni del gusto precoce senso di ripienezza avversione graduale verso i cibi

(++ quelli ricchi in proteine)

perdita dimensione socializzante dei pasti

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Alterazioni da terapiaAlterazioni da terapia

Chirurgia masticazione e

salivazione alterate sindromi post-

gastrectomia insufficienza

pancreatica stenosi anastomotiche

Chemioterapia nausea, vomito, diarrea disgeusia stomatiti e mucositi

Radioterapia disfagia e odinofagia xerostomia stenosi, fistole

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Cachessia da digiuno e da cancroCachessia da digiuno e da cancro

Digiuno Cancro

Introduzione energetica

- -/=

Spesa energetica - +

Massa grassa - -

Massa magra = -Mercadante, 2004

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Starvation e CachessiaStarvation e Cachessia

Starvation Cachessia Peso corporeo

Massa magra

Massa grassa

Introito calorico

Dispendio energ. Totale

Dispendio energ. Basale

Sintesi proteica

Proteolisi

Kotler, 2000, modificato

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Fisiopatologia neuroumoraleFisiopatologia neuroumorale

Leptina, Insulina

Nucleo Arcuato Nucleo paraventricolare

+ Appetito

+ Peso

Ipofisi

Corticosurrene- Appetito

- Peso

NYNY

GCGC ACTHACTH

NYNY

CRF

CRF

CRF

CRFG

CGC

Mercadante, 2004

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Ipotesi patogenetica emergenteIpotesi patogenetica emergente

TumoreOspite

Risposta immune

Fattori tumorali(PMF, LMF, …)

Alterazionimetaboliche

Fattori endogeni(citochine)

Cachessia

Bruera, 2000, modificato

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Alterazioni metabolicheAlterazioni metaboliche

Metabolismo glucidico

gluconeogenesi epatica e muscolare

resistenza all’insulina depositi di glicogeno

(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)

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Alterazioni metabolicheAlterazioni metaboliche

Metabolismo proteico

catabolismo muscolare sintesi proteica

muscolare sintesi proteica epatica

(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)

Dott. Alberto Bologna

Alterazioni metabolicheAlterazioni metaboliche

Metabolismo lipidico

attività lipoproteina lipasi lipolisi periferica trigliceridi sierici depositi lipidici periferici

(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)

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Trattamento 1Trattamento 1

Rivalutare il momento del pasto

estetica della tavola usare piatti fondi imbottire le posate bicchieri con i manici

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Trattamento 2Trattamento 2

Privilegiare trattamenti non farmacologici presentazione del cibo evitare odori e sapori complessi fare porzioni rassicuranti mantenere il trofismo muscolare (FKT) trattare ansia e depressione

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Trattamento 3Trattamento 3

Oressizzanti Corticosteroidi: appetito, umore e

cenestesi, basso costo

uso cronico: (osteoporosi, miolisi, immunosoppressione)

Dronabinolo: (componente psicoattivo della marijuana) 2,5mgx3/die; effetto dose risposta su umore e appetito (Wadleigh R Proc Am Soc Clin Oncol 1990)

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Progestinici:Progestinici: megestrolo acetato

KNF: Perfomance status

Autore Dose (mg/die) Commento

Bruera (1990) 40 appetito, peso, KNF

Loprinzi (1990) 800 appetito, peso, KNF

Tchekmedian(1992)

1600 appetito, peso, KNF

Beller (1997) 160-480 appetito, peso, KNF

Gebbia (1996) 160/320 appetito, peso, KNF

Fiektau (1997) 160 appetito, peso, KNF

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I progestiniciI progestinici

Megestrolo acetato: dosaggio e formulazione da definire (negli USA in

sospensione 20mg/ml nel malato con AIDS) costo turbe coagulative ad alte dosi

Medrossiprogesterone acetato (MPA): NOTA 28 peso corporeo effetto mieloprotettivo formulazione e dosaggi + codificati ( 1000-1500 mg/die)

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Progestinici:Progestinici: costi comparati

MPA: medrossiprogesterone acetato; MA: megestrolo acetato

Strategia Costi in £ Costi in €

MPA 1000 mg/die x 30 gg x 3 mesi

1.333.000 688,44

MA 320 mg/die

x 30gg x 3 mesi

1.088.000 561,91

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La talidomideLa talidomide

Bruera E, Neumann CM 1999 Ann Onc 10:857-9 effetto inibente sul TNF 37 paz. hanno assunto 100 mg/die per 10 gg 92% hanno proseguito la terapia. Confronto retrospettivo con M.A. 480 mg/die:

appetito e senso di benessere scarsi effetti collaterali (sonnolenza, vertigini)

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Altri farmaciAltri farmaci

Pentossifillina: (anti -TNF): mancata efficaciaGoldberg J Clin Onc 1995

rh-GH 0,1 mg/Kg/die: effetto transitorio, costi Kreniz, Defic Synd Huma Retrovir 1993

Ac.Eicosapentanoico: prot. fase acuta, stabilizza riserve adipose. Pochi dati.

Beck Cancer Res 1991

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Nuove ipotesiNuove ipotesi

Mercadante S, RiCP 1, 2004: 35-39

Neuropeptide Y:– Non induce aumento dell’appetito negli animali

Antagonisti della Melanocortina– Interessanti in prospettiva– Effetti collaterali importanti (es. febbre)

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Nutrizione clinicaNutrizione clinica

molto diffusa, comunemente considerata il trattamento sintomatico della cachessia

numerosi studi concordano su un punto: è assolutamente inutile:

non aumenta la sopravvivenza né migliora la qualità di vita

indicata solo in età pediatrica (Koretz 1984, Klein 1993, Mercadante 1998, Bruera 1999)

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Nutrizione clinicaNutrizione clinica

alto valore simbolico:• nutrimento = vita

• “aggressione” medica

attesa e, spesso, richiesta dai familiari:• curativa per

antonomasia

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DisidratazioneDisidratazione

altera gravemente la qualità di vita di malati con lunga attesa di vita

meno drammatica nei malati terminali:• sintomi già in trattamento• stimolo della sete poco avvertito• può addirittura attenuare alcuni sintomi

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Idratazione in malati terminaliIdratazione in malati terminali

preferire la via orale in alternativa la via sottocutanea:

(1000/1500 ml in 8 ore, glucosio 5% + soluzione fisiologica)

adottarla solo se indispensabile per il confort del malato (anche psicologico)

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Idratazione e Nutrizione clinicaIdratazione e Nutrizione clinica

Problema clinico?

Problema etico?