Post on 04-Jan-2016
description
1
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
Newsletter per l’aggiornamento e la formazione professionale
continua degli oculisti
Corso accreditato presso il Ministero
della Salute con il codice N. 5-21963
OCT E UVEITI
Dr. Mauro Cassinerio
ANNO SETTIMO, NUMERO 75, APRILE 2013
RESPONSABILE SCIENTIFICO PROFESSIONE OCULISTA
PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2013
800 198 966
www.professioneoculista.it
2
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
OCT E UVEITI
Dott.ssa Luisa Pierro - Responsabile Servizio di Diagnostica Strumentale Unità Operativa Oculistica, ospedale San Raffaele, MI
I l termine uveite è utilizzato per descrivere un
gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie
oculari, che possono coinvolgere sia il segmento
anteriore che posteriore, influenzando
direttamente o indirettamente le strutture
anatomiche coinvolte. Le uveiti anteriori sono
caratterizzate da precipitati corneali, talora con aspetto a
“grasso di montone”, da un’intensa reazione cellulare in
camera anteriore associata a Tyndall, dalla presenza di
noduli sulla superficie iridea e pupillare. Le uveiti
posteriori possono invece causare notevoli modificazioni
morfologiche, quali edema maculare, distacchi del
neuroepitelio o infiltrazioni granulomatose e linfocitarie,
retiniche e coroideali, con conseguenti notevoli deficit
visivi. Fino ad oggi non solo la biomicroscopia del
segmento anteriore e posteriore, ma anche la
fluorangiografia, l’angiografia con verde indocianina e
in alcuni casi l’ecografia, hanno rappresentato i
fondamenti della diagnostica delle uveiti. L’avvento
dell’OCT ha tuttavia rivoluzionato l’interpretazione
anatomica della retina e della coroide e ha permesso di
individuare i coinvolgimenti ultrastrutturali secondari ai
processi infiammatori, specie nelle forme posteriori.
Inoltre, recentemente l’OCT ha migliorato la nostra
capacità di visualizzazione della coroide. L’EDI OCT è
la tecnica di imaging che consente di visualizzare lo
strato della coroide, superando i limiti di acquisizione
degli strumento SD-OCT, che erano stati sviluppati con
lunghezze d’onda adatte alla visualizzazione dettagliata
della retina. Infatti le lunghezze d’onda adatte
all’imaging della coroide sono nel range dei 1060 nm,
mentre quelle impiegate per la visualizzazione della
retina sono sugli 800 nm. La tecnica EDI si basa sul
principio di avvicinare lo zero-delay, punto di massima
focalizzazione degli SD-OCT, alla coroide:
sostanzialmente dopo aver eseguito la messa a fuoco
retinica, lo strumento va ulteriormente avvicinato
all’occhio del paziente, approfondendo così il punto di
fuoco. Questo però comporta la produzione di una
immagine capovolta, in cui la coroide deve trovarsi
vicina al bordo superiore dello schermo, mentre la retina
è sottostante. I software recentemente sviluppati, come
l’update 5.3 dell’Heidelberg SD-OCT, invertono
automaticamente la schermata di acquisizione e la
p o s iz io ne d e l lo ze ro -d e la y , acq ui se nd o
contemporaneamente un numero predefinito di frame.
Questi accorgimenti rendono più facile la cattura
dell’immagine EDI, che così non è più invertita ma dritta,
e aumentano la risoluzione dell’immagine finale.(9-15)
FAG e OCT sono due esami complementari per lo studio
dell’edema maculare causato da uveiti.
La FAG risulta più utile dell’OCT nello studio delle
uveiti atrofiche, ad es. nella Birdshot corioretinopathy,
mentre, al contrario, l’OCT risulta più utile delle FAG
nello studio delle uveiti intermedie e, in generale, nello
studio delle uveiti in fase inattiva.(5,12)
Prima di addentrarci sull’uso dell’OCT nelle
infiammazioni oculari, vale la pena sottolinearne i
diversi criteri di classificazione. Come vedremo molte
sono le discordanze e incertezze di inquadramento.
Classificazione delle Uveiti In base alla localizzazione si differenziano in: Uveiti del Segmento Anteriore: Sindrome uveitica di
Fuchs, Uveite indotta da cataratta ipermatura, dopo impianto di IOL;
Uveiti del segmento posteriore: Toxoplasmosi (retinocoroidite); coroiditi: Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), Oftalmia simpatica, Birdshot retinochoroidopathy;
Panuveiti (segmento anteriore e posteriore): Oftalmia simpatica.
In base all’eziologia si distinguono in forme: Infettive batteriche: Toxoplasmosi, Toxocariosi, Sifilitica, Mal Lyme, Brucellosi, Endoft batterica endogena, Malattia da graffio di gatto, Lebbra; opportunistiche (con positività per HIV+ e/o con immundeficenze): da CMV, Pneumocistis C., Mycobacterium Avium; virali: Herpes zoster, Herpes simplex, Rosolia congenita, PESS (Pan Encefalite Subacuta Sclerosante); fungine: Sindrome da presunta istoplasmosi oculare, Criptococcosi, Endoftalmitefungina endogena, Coccidiomicosi; parassitarie: (Oncocercosi, Cisticercosi, Neuroretinite subacuta bilaterale diffusa, Pneumocistosi coroideale). Idiopatiche Sarcoidosi, Bechet, Birdshot. Infiammatorie croniche in corso di malattie
autoimmuni Oftalmia simpatica: forme associate a quadri sistemici: Spondiloartropatie (HLA-B27+, Spondilite anchilosante, Sindrome di Reiter, Artrite psoriasica), Artriti giovanili
3
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
(Artrite giovanile idiopatica, Sindrome da granulomatosi sistemica familiare giovanile), Rettocolite ulcerosa, Morbo di Chron, Malattia di Whipple, Nefriti tubulo interstiziali, Glomerulonefriti da IgA, Sindrome di Bechet, Sindrome di Cogan, Lupus eritematoso sistemico, forme paraneoplastiche. In base al meccanismo patogenetico di risposta immunitaria, si distinguono in: granulomatosa: Sarcoidosi, Oftalmia simpatica,
VKH,Tubercolosi; non granulomatosa: Multiple Evanescent White Dot
Syndrome (MEWDS) Coroidite multifocale. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE). Coroidopatia interna punctata. Coroidite serpiginosa. Fibrosi sottoretinica progressiva. Retinopatia acuta esterna zonale occulta.
In base al decorso clinico in forme: acute; croniche; recidivanti. In base all’espressione clinica in: attive; non attive.
Meccanismo patogenico delle uveiti a spiegazione dei quadri OCT
L’uvea per la sua particolare struttura
anatomica è estremamente suscettibile
alle flogosi. Numerosi sono i
meccanismi implicati nella patogenesi
delle uveiti, spesso di difficile
spiegazione. L’uveite può essere ad
esempio la manifestazione di reazioni
autoimmunitarie e di reazioni da
immuno-complessi. Il meccanismo
patogenetico alla base delle uveiti è la
rottura della barriera emato-retinica
con fuoriuscita di proteine e materiale
cellulare infiammatorio proveniente dal
circolo sistemico. A livello retinico
tale barriera è costituita dalle “giunzioni serrate” tra le
cellule dell’epitelio pigmentato retinico e dalle giunzioni
intercellulari tra le cellule endoteliali. Questo fenomeno
di rottura si osserva maggiormente nelle uveiti posteriori.
Tuttavia, anche nelle forme uveitiche anteriori si
possono avere coinvolgimenti del distretto oculare
posteriore visibili all’OCT. Un recente studio OCT su
paziente HLA-B27+ ha dimostrato che anche uveiti
anteriori di grado lieve causano ispessimento maculare e
dello strato delle fibre nervose retiniche sia dell’occhio
malato che dell’occhio adelfo(14). Queste modificazioni
sarebbero dovute ad una condizione di lieve
infiammazione sottostante che causa un certo gradi di
rottura della BER e conseguente edema intraretinico,
proprio come si osserva nelle forme post-
facoemulsificazione/impianto di lente (10). La
manifestazione clinica retinica più comune nei quadri di
uveite è l’edema maculare(9), presente in circa il 33% dei
pazienti con uveite, che può essere focale o diffuso. Il
distacco retinico sieroso si presenta in circa il 15% dei
pazienti con uveite e si associa nella maggior parte dei
casi ad un deficit visivo severo o moderato(11); è tipico
della VKH e dell’oftalmia simpatica, ma osservabile
anche nella sarcoidosi, nelle uveiti intermedie e nella
coroidite multifocale.
Altre manifestazioni non frequenti sono le
neovascolarizzazioni coroideali, le trazioni vitreo-
maculari e l’ispessimento dell’interfaccia vitreo-retinica(9).
Quadri patologici riferibili ad uveiti, rappresentati all’OCT È utile, prima, ricordare la struttura maculare e
coroideale all’OCT di un occhio normale (Figg. 1 e 2).
Edema Maculare Cistoide
L’edema è il quadro più frequente all’esame OCT (Fig.
3). Può associarsi a distacco del neuro epitelio, a
ispessimento dell’interfaccia vitreo/retinica, aree di
atrofia corioretinica, lesioni puntiformi iperriflettenti
(presenti nelle forme granulomatose), all’aumento di
spessore della coroide nelle forme acute ed alla sua
riduzione nelle forme croniche.
Casi Clinici
Questo capitolo cercherà, con esempi pratici, di mostrare
alcuni dai casi più significativi di uveite posteriore.
Sarcoidosi
La sarcoidosi, malattia granulomatosa, multisistemica, si
presenta a livello oculare anteriore con noduli iridei e
sinechie iridee. A livello posteriore il coinvolgimento
Figura 1 - Regione maculare
Figura 2 - Misurazione della coroide con EDI OCT
4
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
oculare può essere rappresentato da vasculite, vitreite e
coinvolgimento coroideale. Al polo posteriore si possono
osservare infiltrati giallastri associati ad aree di atrofia.
Spesso a livello coroideale sono presenti infiltrati
linfocitari, che appaiono all’OCT come aree iporiflettenti(15). In questa paziente si apprezza sia la fase acuta che la
risoluzione del quadro infiammatorio, sia all’esame
biomicroscopico che alla fluorangiografia (Fig. 4).
All’OCT si apprezza l’imponente edema retinico
maculare in OO (Figg. 5a,5b). Nella fase intermedia, a
distanza di circa un mese dal trattamento a base di boli di
cortisone e di immunosoppressori, si apprezza all’OCT
la parziale risoluzione dell’edema (Fig. 6). È interessante
notare come in OS permanga materiale cellulare
foveale intraretinico (Fig.7).
A distanza di due mesi si apprezza a livello
biomicroscopico la risoluzione delle lesione e la
scomparsa degli infiltrati granulomatosi (Fig. 8).
All’OCT si apprezza la risoluzione dell’edema, mentre
in OS è ancora evidente parziale presenza di infiltrato
cellulare foveale (Figg. 9,10).
Coroidite Tubercolare - simil serpiginosa
Indagini di laboratorio e skin-test vanno eseguiti per escludere le cause di uveite, specialmente infettive come la tubercolosi e la sifilide. Un quadro particolare di coroidite, di tipo serpiginoso è quello causato da una tubercolosi latente o attiva per cui bisogna sempre eseguire un esame ematico (Quantiferon-TB test). La coroidite serpiginosa, sempre bilaterale, colpisce lo strato interno della coroide e l’epitelio pigmentato: l’aspetto è discoidale o a carta geografica. Origina in
Figura 6 - OCT OD
Figura 7 - OCT OS
Figura 4 - Fase acuta
Figura 9 - OCT OD
Figura 8 - Fase di risoluzione OO
Figura 3 - Edema Maculare Cistoide
Figura 5a - Edema retinico maculare in OD
Figura 5b - Edema retinico maculare in OS
Figura 10 - OCT OS
5
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
prossimità del nervo ottico e si estende in modo “serpiginoso” verso la media periferia. Gli infiltrati infiammatori, giallastri sottoretinici, si trasformano poi in forme atrofiche con formazioni di cicatrici corio retiniche (Figg. 11,12). Possono presentarsi anche lesioni
neovascolari. L’esame fluorangiografico è di grande utilità, ma l’OCT permette di riconoscere le aree di atrofia e la presenza di neovascolarizzazione. All’OCT si apprezzano le aree di atrofia corioretinica in OD (Fig.13) e in OS essudazione con distacco
dell’epitelio pigmentato (Fig. 14), distacco pigmentato
del neuro epitelio (Fig. 15).
Pseudo-istoplasmosi
Le immagini successive sono compatibili con quadri di
pseudo-istoplasmosi (Fig. 16 e 17).
Le istoplasmosi, infezioni fungine, sono molto rare. Le
forme pseudo-istoplasmotiche presentano un quadro
sovrapponibile a quello di istoplasmosi, ma non sono
mai stati trovati istoplasmi a livello ematico.
Anche le seguenti forme possono essere spesso
complicate da CNV.
Ai quadri OCT in regione maculare si apprezza una
lesione iper-riflettente compatibile con CNV (Fig. 18a),
mentre in regione paramculare si osservano aree di
atrofia con back scattering posteriore e alterazione dello
strato di congiunzione IS/OS (Fig. 18b, 18c).
Toxoplasmosi
La Toxoplasmosi è una retino-coroidite infettiva
(congenita o acquisita) comune(1,4), anche in soggetti
immunocompetenti. La retina è il sito primario di
infezione da parte di parassiti latenti in cisti che appaiono
come cicatrici corioretiniche. In un secondo momento ci
può essere coinvolgimento della coroide del vitreo e della
sclera. Si formano infiltrati granulomatosi, con occasionale
Figura 11
Figura 12 - Foto a colori e red-free
Figura 13 - OCT OD
Figura 14 - OCT OS
Figura 16 - Foto a colori e RED-FREE
Figura 17 - Fluorangiografia
Figura 15 - OCT OS
Figura 18a
Figura 18b
Figura 18c
6
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
necrosi centrale. All’OCT è facile notare l’area di atrofia
corio retinica nella forma evoluta (Figg. 19, 20).(15)
Coroidite Multifocale
Nella coroidite multifocale la membrana neovascolare
costituisce la principale causa di compromissione visiva,
prima dell’edema maculare cistoide e della membrana
epiretionica. Le coroiditi multifocali sono spesso associate
a panuveite e coroidopatia puntata interna (PIC) che non
sono visibili alle retinografie e alla fluorangiografia
(Figg.21,22,23), ma che all’ICG si manifestano con spot
ipofluorescenti in fase tardiva. Possono inoltre presentare
CNV attive. All’OCT si vedono accumuli sub-epiteliali
che possono infiltrare gli strati retinici esterni con
distruzione dello strato dei fotorecettori e che al di sotto
possono essere accompagnati da lieve ispessimento della
coroide, che in questa patologia è interessata solo per
contiguità.(6,15)All’OCT si apprezzano aree iperriflettenti,
compatibili con gli infiltrati cellulari retinici, alcune
atrofiche con cono d’ombra posteriore. Si apprezza inoltre
in OS la CNV foveale (Figg. 24a, 24b, 24c).
Vogt-Koyanagi-Harada
La VKH è una malattia sistemica(2,3,7), essudativa bilaterale,
che può coinvolgere oltre agli occhi anche le meningi e la
cute, appartenente al gruppo delle forme granulomatose. Si
possono riconoscere 5 fasi: prodromica, acuta, cronica,
ricorrente e cronica-ricorrente. In fase acuta si formano dei
granulomi (infiltrati linfocitari) che causano la
compressione della corio-capillare e riducono la perfusione
coroideale. In fase cronica si assiste alla cicatrizzazione
dello stroma coroideale, che si esprime come un’area di
ipoperfusione all’ICG, non visibili alla fluorangiografia. Al
fundus oculi nella fase acuta (Figg. 25, 26) si manifesta
Figura 19 - Foto a colori Red-free e autofluorescenza
Figura 25
Figura 26
Figura 21
Figura 22
Figura 20 - OCT: area di atrofia corioretinica Figura 24a
Figura 24b
Figura 24c
Figura 23 - Fluorangiografia
7
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
una coroidite diffusa, accompagnata da aree focali di
fluido sottoretinico e distacco retinico siero-bolloso, ben
visibile all’OCT (Figg.27a, 27b). Nella fase cronica
questi quadri clinici si risolvono, residuando spesso in
aree di depigmentazione (fondo con aspetto
“sunsetglow”), cicatrici corio retiniche nummulari
depigmentate, accumuli focali di pigmento retinico o
uveiti anteriori croniche ricorrenti. In questi pazienti
l’EDI-OCT è molto utile, eccetto che nei pazienti con
distacchi retinici bollosi per l’effetto schermo creato dal
fluido sottoretinico (che rende difficoltosa la
visualizzazione della coroide). Pertanto la valutazione
della coroide è estremamente importante nello stabilire la
risposta al trattamento. Studi recenti hanno dimostrato che
lo spessore coroideale subfoveale risulta di molto
aumentato nella fase acuta (da 805 micron a 524 dopo
trattamento cortisonico). La coroide risulta invece più
sottile nella fase convalescente del tipo “sunsetglow”(15),
per la coroidite diffusa e il marcato edema stromale nella
reazione granulomatosa infiammatoria contro i melanociti.
La misurazione dello spessore coroideale potrebbe essere
dirimente nella diagnosi dei casi dubbi e nel monitoraggio
della risoluzione dell’infiammazione.
Conclusioni
Alla fine della trattazione di questo argomento ci
sentiamo di consigliare l’uso dell’OCT sia della retina
che della coroide nelle infiammazioni oculari, non solo
nelle forme conclamate, ma anche nelle forme
apparentemente non attive. La corretta valutazione della
regione maculare e della coroide sottostante ci
permettono infatti non solo di fare diagnosi, ma anche di
monitorare il buon andamento del trattamento
terapeutico.
Figura 27a - OCT OS
Figura 27b - OCT OS
8
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
1.Oréfice JL, Costa RA, Scott IU, Calucci D,
Oréfice F (2013). Spectral optical coherence
tomography findings in patients with ocular
toxoplasmosis and active satellite lesions (MINAS
Report 1). Acta Ophthalmol.:91(1):e41-7.
2. Nakai K, Gomi F, Ikuno Y, Yasuno Y, Nouchi T,
Ohguro N, Nishida K. Choroidal observations in
Vogt-Koyanagi-Harada disease using high-
penetration optical coherence tomography (2012).
Graefes Arch ClinExpOphthalmol. 250: 1089-95.
3. Knecht PB, Mantovani A, Herbort CP (2013).
Indocyanine green angiography-guided management
of Vogt-Koyanagi-Harada disease: differentiation
between choroidal scars and active lesions.
IntOphthalmol.
4. Jad A, Céline T, Bahram B, Phuc L, Nathalie C
(2013). Fuchs' hetero chromic cyclitis: a post-
infectious manifestation of ocular toxoplasmosis?
IntOphthalmol. 33:189-94.
5. Adl MA, LeHoang P, Bodaghi B (2012). Use of
fluorescein angiography in the diagnosis and
management of uveitis. IntOphthalmolClin. 52:1-12.
6. Vance SK, Khan S, Klancnik JM, Freund KB
(2011). Characteristic spectral-domain optical
coherence tomography findings of multifocal
choroiditis. Retina. 31:717-23.
7. Fong AH, Li KK, Wong D (2011). Choroidal
evaluation using enhanced depth imaging spectral-
domain optical coherence tomography in Vogt-
Koyanagi-Harada disease. Retina. 31:502-9.
8. Aoyagi R, Hayashi T, Masai A, Mitooka K,
Gekka T, Kozaki K, Tsuneoka H (2012). Subfoveal
choroidal thickness in multiple evanescent white dot
syndrome. ClinExpOptom.95:212-7.
9. Gupta V, Gupta P, Singh R, Dogra MR, Gupta A
(2008). Spectral-domain Cirrushigh-definition
optical coherence tomography is better than time-
domain Stratus optical coherence tomography for
evaluation of macular pathologic features in uveitis.
Am J Ophthalmol.145:1018-1022.
10. Shulman S, Goldenberg D, Habot-Wilner Z,
Goldstein M, Neudorfer M (2012). Optical
coherence tomography characteristics of eyes with
acute anterior uveitis. IsrMedAssoc J. 14:543-6.
11. Simmons-Rear A, Yeh S, Chan-Kai BT, Lauer
AK, Flaxel CJ, Smith JR, Rosenbaum JT, Suhler
EB. Characterization of serousretinal detachments
in uveitis patients with optical coherence
tomography. J OphthalmicInflamm Infect.2:191-7.
12. Ossewaarde-van Norel J, Camfferman LP,
Rothova A (2012). Discrepancies between
fluorescein angiography and optical coherence
tomography in macular edema in uveitis. Am J
Ophthalmol. 154:233-9.
13. Gupta V, Gupta A, Dogra MR, Singh I (2010).
Reversible retinal changes in the acute stage of
sympathetic ophthalmia seen on spectral domain
optical coherence tomography. IntOphthalmol.
31:105-10.
14. Basarir B, Altan C, Pinarci EY, Celik U, Satana
B, Demirok A (2012). Analysis of iris structure and
iridocorneal angle parameters with anterior
segment optical coherence tomography in Fuchs'
uveitis syndrome. IntOphthalmol.Published online: 1
January 2013.
15. Mrejen S.,Spaide RF. Imaging the choroid in
uveitis. Intopthalmolclin. 2012; 52:67-81
BIBLIOGRAFIA
9
ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013
QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
1. Quali sono gli esami
complementari indicati nello studio
delle uveiti?
a. Fag/ICG
b. Oct/FAG
c. Ecografia/OCT
d. ICG/FAG
2. Qual è il meccanismo
patogenetico alla base delle
infiammazioni oculari retiniche?
a. Rottura della barriera emato/
retinica interna con infiltrazione
leucocitaria
b. Rottura della barriera emato/
retinica esterna
c . N e o v a s c o l a r i z z a z i o n e
coroideale
d. Rilascio fattori neurotossici
3. Qual è il nuovo meccanismo OCT
per studiare la coroide?
a. Enahanced Depth Imaging
b. Ottiche adattive c. Oct ad alta risoluzione d. Doppler oct
4. Nelle Uveiti anteriori non c’è
coinvolgimento maculare valutabile
all’OCT:
a. Vero
b. Falso
c. Dipende dal tipo di uveite
d. Dipende dalla terapia 5. Qual è la manifestazione clinica retinica più comune nell’uveite? a. Edema maculare b . Dis tacco s ie roso de l
neuroepitelio c . Distacco del l ’epi tel io
pigmentato d. A Neovascolarizzazione
coroideale 6. Come appaiono all’OCT gli infiltrati linfocitiari? a. Materiale di accumulo
iporiflettente b . L e s i o n i p u n t i f o r m i
iporiflettenti c. Pseudocisti otticamente vuote d. Ispessimento dell’epitelio
pigmentato 7. Come si manifestano all’OCT le aree di atrofia coroideale? a. Ispessimento dell’epitelio
pigmentato b. Shadowing posteriore c. Backscattering d. Materiale di accumulo 8. Nella VKH lo spessore coroideale valutato con EDI OCT risulta, rispetto ai controlli sani, in fase acuta: a. Aumentato di spessore b. Ridotto di spessore
c. Non valutabile
d. Di molto aumentato 9. È sempre possibile eseguire il metodo EDI OCT, quando i mezzi diottrici sono puliti, per valutare la coroide? a. Si b. No c. Dipende dai quadri clinici
d. Dipende dalla capacità
dell’operatore 10. Quali quadri clinici impediscono l’esecuzione dell’EDI OCT? a. Membrana neovascolare
b. Abbondante fluido intraretinico
c. Atrofia corioretinica
d. Distacco de l l ’epi tel io
pigmentato 11. Nelle forme di uveite cronica posteriore come risulta lo spessore della coroide? a. Ridotto
b. Uguale alla forma acuta
c. Aumentato
d. Di molto ridotto 12. Lo studio del nervo ottico con OCT è utile anche nelle forme infiammatorie anteriori o solo posteriori?
a. In entrambe
b. Solo nelle posteriori
c. Solo nelle anteriori
d. Non è utile
Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nell’ambito della banca dati dell’Editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196 /2003 (Codice in materia di protezione dei dati
personali) e successive modificazioni e/o integrazioni. Il trattamento dei dati, di cui Le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine di aggiornarla su iniziative e offerte della società. I Suoi dati
non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi Lei potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al responsabile del trattamento dei dati dell’Editore.
Anno 7, Numero 75, Aprile 2013. Periodico mensile . Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e
-mail: info@mei.it Direttore responsabile S te fa n o Macario . Redazione M a r y D e M e o . Impaginazione Stefania Marchetto. Registrazione
del Tribunale di Milano n. 586 de l 22 /09 /2006 . La riproduzione totale o parziale, anche a scopo p r o m o z i o n a l e o pubblicitario, di articoli,
note, tabelle, dati o altro di Professione Oculista deve essere preventivamente autorizzata dall ’Editore. All rights reserved. None of the contents may be
reproduced, stored in a r e t r i e va l sy s te m , o r transmitted in any form or by any means without prior written permission of the publisher.
Edizione
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce ‘Questionario - OCT e UVEITI’