Personal Ospedale “Fatebenefratelli” - Benevento use only · previsti dai normali processi fi...

U. O. Complessa di Medicina InternaOspedale “Fatebenefratelli” - Benevento

“La legge universale dell’equilibrio minerale(formula di Loeb)”

sgambatof@gmail.com www.incontrifatebenefratelli.it

Francesco Sgambato

LUGANO, 30 Aprile 2016

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Il sottoscritto SGAMBATO FRANCESCO

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg.

Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali

in campo sanitario

WORKSHOP IN MEDICINA D’URGENZA:L ’APPROCCIO SISTEMICO AL PAZIENTE ACUTO

LUGANO, 30 Aprile 2016Personal use only

Ineludibilità delle interrelazioni tra i sistemi

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Acid-base equilibrium and electrolyte equilibrium are then taught, analyzed, learned and forgotten

as part of two different worlds.

“Equilibrio acido- base ed equilibrio elettrolitico vengono insegnati, analizzati,

imparati e dimenticati come parte di due mondi diversi”.

Luciano Gattinoni

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Albumina

140 4 105

24407.40

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BICARBONATO

ANIONE(CARICA NEGATIVA)

BASE(ACCETTORE DI H+)HCO3

- + H+ = H2CO3

Sga, 2006

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BICARBONATO

( Anione - )

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Ionogramma di Gamble

Principio di elettroneutralità

Sga-Pro

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Il ballo della quadriglia

Sga-Pro

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Francesco Sgambato, Ester Sgambato, Armando Fucci

www.incontrifatebenefratelli.it

Jacques LoebFisiologo Tedesco

(1859-1924)

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FORMULA DI LOEB - 1912

Eccitabilitàneuro-muscolare =

[K+] + [Na+]

[Ca++] + [Mg++][H+] +

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Non esistono due capitoli separati:

1) L’equilibrio acido-base

1) L’equilibrio idro-elettrolitico

Il capitolo è unico:

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ACIDO-BASE-IDRO-ELETTROLITICO--OSMOLARE-VOLEMICO”

È UN TUTT’ UNOCONCATENATO

“L’EQUILIBRIOPersonal use only

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“Incontri al Casale”Appuntamenti Scientifico-Umanistici

CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO- BASE

Maddaloni, 09 Novembre 2015

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CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO-BASEIDRO-ELETTROLITICO-OSMOLARE-VOLEMICO

Maddaloni, Lunedì prossimo 11 Aprile 2016

Per informazioni

Email Incontrialcasale@gmail.com

WWW: incontrifatebenefratelli.it

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“Sono stato tutta la mattinaper aggiungere una virgola

Oscar Wilde

e, nel pomeriggio,l’ho tolta”

La Diagnosi clinica

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Ricordarsi dei lattati

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“Henderson liked to study the interplay of variables in systems

whit a view to characterizing their structure and organization,

being of the opinion that it should be possible by mathematical means to describe the relations existing

not only in living organism, but also in society

and in the universe in general.”

Poul Astrup and Joan W. Severinghaus, 1986

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La formula di Loeb, fisiologo tedesco, è una dellepietre miliari nella dimostrazione che l’organismoumano non può essere studiato in maniera frammentata,ma sempre necessita di una visioneolistica (se ancora vi fosse bisogno di dimostrarlo).

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La chiave delle sue ricerche era determinare lamiscela appropriata di ioni o meglio “l’insieme armonioso”dei vari sali nelle giuste concentrazioni,tali da mantenere le condizioni vitali.Non abbiamo diffi coltà a confessare che, fi no aqualche anno fa, non conoscevamo affatto chifosse Jacques Loeb (1859-1924), un fi siologotedesco, Stazione Biologica di Napoli

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Egli, per primo, fu sorpreso nel riscontrare chel’aggiunta di qualche Sale all’acqua distillata (tracui anche il normale Cloruro di Sodio, apparentementeinnocuo) era capace di renderla tossicanei confronti degli organismi viventi ivi contenuti,come pure che l’aggiunta ulteriore di altri tipi diSali, nelle giuste proporzioni, consentiva di ridurreo annullare la precedente tossicità.Eglì chiamò questo fenomeno biologico: “antagonisticsalt action” “azione salina antagonista”e

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Gli studi di Loeb dettero le prime dimostrazioniconcrete che il mantenimento della vita cellulare(ed umana) dipende da un equilibrio dinamico diforze ioniche contrastanti, mantenute nelle giusteproporzioni da un incredibile sistema di regolatoriautomatici.

si iscrisse all’Università di Filosofi a (1880) ma,dopo qualche tempo decise di cambiare, essendosiconvinto che: “I Professori di Filosofi a discutonoe girano intorno ai problemi, piuttosto cherisolverli”, mentre Egli, per temperamento, eraportato a trovare soluzioni pratiche ai problemicorrenti.

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Loeb ricreò in laboratorio un ambiente liquidoartifi ciale, ove riuscire a far sopravvivere questipiccoli animali ed, in concreto, i suoi sforzi ebberosuccesso con un particolare “milieu” formatoda una miscela di cinque soluzioni saline diverse,contenenti:- Cloruro di Sodio (NaCl) (comune sale da cucina)- Cloruro di Potassio (KCl)- Cloruro di Magnesio (MgCl2)- Solfato di Magnesio (SO4Mg)- Cloruro di Calcio (CaCl2)

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Successivamente, aggiungendo e sottraendo untipo di Sale per volta, a turno, sperimentò che laeliminazione di uno qualsiasi di questi Sali minerali metteva in pericolo la sopravvivenza deglianimali, trasformando la Soluzione salina residuain un ambiente di vita più tossico.Queste risultanze sperimentali lo portarono aconcludere che non era importante per la sopravvivenzaun singolo Sale, ma quello cheera determinante era “l’insieme armonioso”dei varii Sali nelle giuste concentrazioni, adeguatamentemiscelate

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arrivò a formularealcuni Princìpi regolanti la vitalità e la vivibilitàall’interno delle Soluzioni saline impiegate:1) La soluzione è equilibrata quando K+, Na+,Ca++ e Mg++ sono in particolari concentrazionie proporzioni reciproche (prima Formuladi Loeb sottostante):

2) “Tutte le Soluzioni ottenute con un Sale unicosono tossiche, anche se quel Sale è il cosiddettoinoffensivo Cloruro di Sodio”.

5) “Gli enzimi della coagulazione e della liquefazionesono fortemente infl uenzati nella loroazione dagli ioni del Ca++, Na+, K+ e Mg++.Il Ca++ favorisce la coagulazione ed il Mg++

fa il contrario. Gli altri due ioni hanno unaazione intermedia.” (139)

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Era evidente dalle conclusioni di Loeb che il mantenimentodelle condizioni vitali dipende da unequilibrio dinamico di forze ioniche contrastanti,ma nelle giuste proporzioni (Formula di Loeb),mantenute stabili da un incredibile sistema diregolatori automatici cooperanti, che agiscono,simultaneamente od in successione, secondomeccanismi di aggiustamento interdipendenti,previsti dai normali processi fi siologici (“omeostasi”di Cannon).

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ogni singolo Ione(od ogni singolo Sale minerale) ha un suo ruolonecessario, se non indispensabile, negli equilibrigenerali, dal che Loeb formulò “la legge universaledell’equilibrio minerale”, descrivendo lerelazioni esistenti tra K+, Na+, Ca++ e Mg++, inequilibrio fra di loro, e concludendo che tutte lealterazioni di tale equilibrio equivalevano ad unatossicità per la cellula.

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“In una serie di lavori scientifi ci, a partire dal1900, io ho mostrato che per le normali funzionidegli organi e degli organismi viventiè necessario che, all’interno della soluzionecircostante, il rapporto della concentrazionedegli ioni antagonisti (Na + K/Mg + Ca)sia mantenuto entro certi limiti; se il valoredi questo quoziente diventa sia troppo altosia troppo basso, i fenomeni vitali diventanoanormali ed infi ne impossibili”.

Successivamente, il fallimento di altri suoi esperimentilo convinse che la colpa era da attribuirsial fatto che egli aveva dato scarsa importanzaalla concentrazione degli Idrogeno-ioni all’internodelle Soluzioni liquide studiate, ovverosianon aveva tenuto conto dello Stato acido-basema solo di quello idro-elettrolitico, quando invecele due condizioni devono essere considerateinscindibili perché strettamente intercorrelate.(145-147)

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Questo è uno dei tanti esempi possibili, utilia capire che gli interventi di correzione deglisquilibri idro-elettrolitici ed acido-base devonoessere attuati tenendo conto della totalitàdei protagonisti interessati e, quasi sempre,in tempi graduali, in maniera tale da assecondarele risposte naturali fi siologiche, senzainterventi bruschi destabilizzanti.

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Nello stesso tempo, però, non bisogna esseretroppo semplicistici, in quanto la miscela di tuttiquesti ioni è sempre più complessa di quelloche conosciamo e, talvolta, i rapporti tra questiionì non sono univoci in tutte le situazioni, comeci aspetteremmo. Per esempio il Calcioed il Magnesio sono alleati in alcune funzionied in altre condizioni diventano antagonisti(149), oppure un singolo ione, come peresempio il Calcio, può avere ruoli differenti aseconda che sia implicato in fenomeni di irritabilitào in fenomeni di permeabilità. (149, 150)Non bisogna mai dimenticare, poi, quanto siacruciale la concentrazione intra-cellulare di moltiioni, cosa che, ovviamente, non abbiamo la possibilitàdi misurare e conoscere nella pratica clinicaquotidiana.

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La formula di Loeb fa capire, infatti, in manieramolto semplice, i rapporti intercorrenti fra l’equilibrioacido-base e quello idro-elettrolitico, che,a loro volta, presentano rapporti strettissimi conil potenziale di membrana cellulare e l’eccitabilitàneuro-muscolare, che tanto influenzano lafunzione del miocardio e del sistema muscolarestriato.Queste vitali funzioni, infatti, sono influenzate,non solo dalla concentrazione del Na +, K+, Ca++

e Mg++ ma anche dalla concentrazione dell’ H +.

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Loeb fu un Ricercatore dagli interessi poliedrici,aveva “una sintetica immaginazione ed una

istintiva abilità ad unire armoniosamente i diversielementi delle differenti discipline”

Per esempio, nel 1906, già era arrivato a concludereche: “Niente contraddice la possibilità

di realizzare in futuro la produzione artifi ciale dimateria vivente” (152 - 154).

“L’interesse preminente della sua mente eradi vedere ogni soggetto sia come “singolo”

che come un “intero”. Egli non si accontentavadi osservare una parte speciale di un problema

senza considerare la sua relazione contutto il resto”

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Tutte le coseche ignoriamo,una volta capite,ci sembranofi nanche banalie scontate,espressioni soltantodelle nostreprecedentilacune culturali.Spesso, infatti,ci è toccatodi scoprire checonoscenze giàacquisite datempo ci eranosfuggite, nonavendo saputoricercarle nel librogiusto, al momento giusto o con il Maestrogiusto.

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Queste esperienze negative al riguardo hannorafforzato la nostra filosofia sulla opportunità di

fermarsi, ogni tanto, e di andare indietro nel tempoa cercare “nozioni fondamentali” per la comprensione

dei problemi correnti, scavando nelpassato della Storia della Medicina.

Dissiparle è un vero peccato, e non diffonderle,per chi le ha apprese, esprime un imperdonabile

atto di egoismo intellettuale.

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Narins, 1980

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“Le interrelazioni ineludibili tra gli equilibri idroelettrolitico, acido-base, osmolare, volemico.

Scacco matto al pH in cinque mosse”

Francesco Sgambato

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ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di

interessi commerciali

in campo sanitario

WORKSHOP IN MEDICINA D’URGENZA:L ’APPROCCIO SISTEMICO AL PAZIENTE ACUTO

LUGANO, 30 Aprile 2016Personal use only

Sga-Pro

mEq / Litro mEq / Litro

Personal use only

BICARBONATO

( Anione- )

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Principio di elettroneutralità Sga-Pro

VolemiaPerfusione

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SI PUO’ CAPIRE LO STATO ACIDO-BASE

PARTENDO DAGLI ELETTROLITI ?

LA RISPOSTA È: SÌ !

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CONCLUSIONI FINALI

Scacco mattoal pH

In cinque mosse

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PER CAPIRE BENE L’ EMOGAS

CI VOGLIONO I “CLORIONI”

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Sga-Pro

“ALCALOSI IPOCLOREMICA”

Gap anionico

“GAP ANIONICO NORMALE”

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PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO

VOMITO GASTRICO

Ha perso molto Cloroe molti Idrogenioni

PAZIENTE ALCALEMICO

1°Personal use only

La perdita del Cloro provoca alcalosi (marea alcalina)per aumento dei Bicarbonati.

Nel vomito gastrico ripetuto, con emissione di HCl (acido cloridrico)

è la perdita di Cloro, innanzitutto, che produce alcalosi

e non la perdita di Idrogenioni.

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Sga-Pro

“ACIDOSI IPERCLOREMICA”

Gap anionico

Personal use only

VOMITO BILIARE

PAZIENTE ACIDEMICO

Ha perso moltiBicarbonati

TERAPIA CONCLORURO DI SODIO

PAZIENTE ALCALEMICO

Sga-Pro

Gap anionico

Personal use only

TERAPIA CONBICARBONATO DI SODIO

PAZIENTE ACIDEMICO

Sga-Pro

Gap anionico

Personal use only

PAZIENTE ALCALEMICO

PAZIENTE ACIDEMICO

Sga-Pro

“ACIDOSI IPOCLOREMICA”

Gap anionicoalto

“GAP ANIONICO ALTO”

Personal use only

= CHETOACIDOSI

= UREMIA

= SALICILATI

= METANOLO / ETANOLO

= PARA-ALDEIDE

= LATTACIDEMIA

= ETILENGLICOLE

ACIDOSI CON GAP ANIONICO ALTO

Personal use only

= CHETOACIDOSI

= UREMIA

= SALICILATI

= METANOLO/ETANOLO

= PARA-ALDEIDE

= LATTACIDEMIA

= ETILENGLICOLE

= RABDOMIOLISI

= PROTEINEMIA

PSga, 2000

Personal use only

Sga-Pro

Personal use only

CLORO ( Anione- ) ( Catione+ )

BICARBONATO

( Anione- )

Personal use only

Paziente B Eq. I-E

B = accumulo di liquidi: eccessivo introito o mancata eliminazione

Personal use only

Sodio totale normale e H2O aumentata

IPOSODIEMIA

Sodio totale diminuito e H2O “normale

140 mEq / Litro(normosodiemia)

1 Litro Acqua1 Litro Acqua

Sga-Pro, 2008

IPOSODIEMIAPersonal use only

ACQUAIN ECCESSO

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IPERIDRATAZIONE• il plasma si diluisce• diminuiscono egualmente:

• Na• Cl• Bicarbonati

ACIDOSI da DILUIZIONE

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Lo STATO DI IDRATAZIONEpuò modificare il presentarsi

dei disordini acido – base.

e sono molto importantii rapporti intercorrentitra Cloro e Bicarbonatie quelli tra Cloro e Sodio

Personal use only

= CHETOACIDOSI

= UREMIA

= SALICILATI

= METANOLO/ETANOLO

= PARA-ALDEIDE

= LATTACIDEMIA

= ETILENGLICOLE

= RABDOMIOLISI

= PROTEINEMIA

= ACQUA

ASga, 2010

ACIDOSI CON CLORO E BICARBONATI BASSI

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The key of the water

’a chiave ’e ll’acqua

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“Gli atomi si sono distribuiti in maniera pacifica,ma c’è stata un’epoca di guerra

tra ossigeno ed idrogeno,prima di raggiungere la concordiaattraverso la formula dell’acqua”

L’ acqua ………………… è un trattato di pace.”

Erri De Luca, 2009I l giorno prima della felicità

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L ’acqua corporeaè fonte inesauribile di H+ e OH-

Il primo sistema acido-base da apprendere,

e il più semplice, è l'acqua stessa.

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Sga-Pro

Personal use only

Paziente A Eq. I-E

A = disidratazione: perdita o mancato introito di liquidi

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DEFICIT DI ACQUA

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DISIDRATAZIONE• il plasma si concentra• aumentano egualmente:

ALCALOSI DA CONTRAZIONE

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UNA APPLICAZIONE PRATICACONCLUSIVA

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LA «VITALE» IMPORTANZA

DELLA ALCALOSI METABOLICA

IN PNEUOMOLOGIA

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+ =[ ]HpCO

HCO−= 2

Polmone

Acidosi respiratoria “cronica” (insufficienza r espiratoria)

Il numero dei bicarbonati è quello previsto (o atteso) ?

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Compenso atteso

Nella acidosi respiratoria cronica:3,5 mEq/l di bicarbonato in più

per ogni aumento di 10 mmHg di pCO2

Esempio:

pCO2 = 80 (40 + 10 + 10 + 10 + 10)

HCO3- = (24 + 3,5 + 3,5 + 3,5 + 3,5)

Il “compenso atteso” dovrebbe essere 38

Nella situazione reale del caso citato è 48

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+ =[ ]HpCO

HCO−= 2

Polmone

Acidosi respiratoria (insufficienza respiratoria)

e/o di cortisonici,o una diarrea acida, o un vomito acido, etc..)

Alcalosi metabolica (es., un eccesso di diuretici

“CAVEVENTILATIONEM”

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L’equilibrio acido-base

pCO2 = 40 mm Hg HCO3- = 24 mEq/L

Sga-Pil

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L’equilibrio acido-base

pCO2 = 80 mm Hg HCO3- = 48 mEq/L

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Se c’è alcalosi metabolica sovrapposta,l’organismo,

per mantenere gli Idrogenioni nel range della normalità,

è obbligato a far aumentare la CO2ovverosia “deve” ridurre la ventilazione

(ipoventilazione alveolare)ovverosia NON DEVE RESPIRARE

“CAVE BICARBONATA”

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DALLA PADELLA NELLA BRACE

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• RIDURRE I DIURETICI• RIDURRE IL CORTISONE• INFONDERE CLORURO DI SODIO

TERAPIAPersonal use only

Sga-Pro

Personal use only

TERAPIA

• RIDURRE I DIURETICI• RIDURRE IL CORTISONE• INFONDERE CLORURO DI SODIO• CLORURO DI POTASSIO (anche x os)• ACETAZOLAMIDE

Personal use only

“INTERRELAZIONI TRA I SISTEMI”

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FORMULA DI LOEB - 1912

Eccitabilitàneuro -muscolare =

[K+] + [Na+]

[Ca++] + [Mg++][H+] +

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Sga-Pro, 2002DUE PILASTRI DELLA VITA

Controllo della osmolalità

SodiemiaOsmolalità

Ritenzionedi Acqua

Stimoloalla

produzione

Frenoalla

produzione

Eliminazionedi Acqua

Controllo della volemia

Volemiaefficace

Ritenzionedi Sodio e Acqua

S. R. A.Aldosterone

Stimoloalla

produzione

Sistemanervoso

simpatico

Eliminazionedi Sodio e Acqua

Frenoalla

produzione

Personal use only

Sga-Pro, 2002

ANPBNP

Frenoalla

produzione

SodiemiaOsmolalità

Ritenzionedi Acqua

Stimoloalla

produzione

Volemiaefficace

S. R. A.Aldosterone

Stimoloalla

produzione

Sistemanervoso

simpatico

Personal use only

Sga-Pro, 2002

Frenoalla

produzione

SodiemiaOsmolalità

Ritenzionedi Acqua

Stimoloalla

produzione

Volemiaefficace

S. R. A.Aldosterone

Stimoloalla

produzione

Sistemanervoso

simpaticoANPBNP

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Principio di elettroneutralità Sga-Pro

VOLEMIAPERFUSIONE

Personal use only

E.I.E.Formula di Loeb

]][][[

]][[+++++

=MgCaH

NaKtàeccitabili

Eccitabilità neuro-muscolare

Sga-Pro, 2005

Volemiaperfusione

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APPARATO DIGERENTE ED E.A.B.

Stomaco

Pancreas,fegato,intestino tenue

L’E.A.B. non subisce alterazioni perché gli ioni secreti vengono pressocché completamente riassorbiti.

= secrezione di H+

= secrezione di bicarbonato

Vomito gastrico, aspirazione N.G. = perdita di H+

Vomito biliare = perdita di bicarbonatiDiarrea = perdita di bicarbonatiDiarrea acida = perdita di acidi

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CicloOrnitinico

ARGININA

ORNITINA

CITRULLINA

UREA (urine)

ARGINASI

Fegato Glutamina GlutaminaRenale

Ac. ChetoGlutarico

Bicarbonati

La Glutamina non è sintetizzata nel rene, ma deriva dal metabolismo epatico

TRADE-UNION EPATO RENALE

A.Borghetti

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Sga-Pro, 2010

Formula di Loeb

]][][[

]][[+++++

=MgCaH

NaKtàeccitabiliEccitabilità neuro-

muscolare

E.I.E.

Volemia H+ Cl-

Personal use only

E.I.E.

Sga-Pro, 2010

Formula di Loeb

]][][[

]][[+++++

=MgCaH

muscolare

Volemia H+ Cl-

Personal use only

Ogni volta che si studia un organo, singolarmente,

si rimane affascinati dalle sue funzionie si è portati a credere

che esso sia il più importante.

Ma così non è: conta l’ “insieme”.

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“…pensare di poter curare una patologia d’organo

isolatamente considerato,

eludendo le connessioni che esso intrattiene con il resto del corpo”

LA PIA ILLUSIONEPersonal use only

E.I.E.

Formula di Loeb

][][][

][][+++++

muscolare

Sga-Pro, 2010

VOLEMIA

Personal use only

Complesso Aragonese – S. Maria a Vico (CE)

Personal use only

Sga-Pro, 2010

Formula di Loeb

]][][[

]][[+++++

=MgCaH

muscolare

E.I.E.

H+ ClHCO3

La “stella polare”della Medicina

VolemiaVolemiaPerfusione

Personal use only

E LA TIROIDE ?

E LE PARATIROIDI ?

E I SURRENI ?

Personal use only

Questa è la visione olistica !Questa è la visione olistica !

Personal use only

L’ olismo dei nostri padri,

da non confondere con quello delle “medicine alternative”,

è fondato su solide basi scientifico-chimico-matematiche

e non solo su basi ideali-filosofiche

Personal use only

L’Olismo in Medicina non è una parola astratta,

né una vacua visione “platonica”,

nè “la fissazione di alcuni medici all’antica,

ormai in estinzione”

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rappresenta una concreta realtà ineludibilecon cui bisogna fare i conti,

i-ne-vi-ta-bil-mente,tutti i giorni nella pratica medica.

L’ OLISMO Personal use only

Questa è la Medicina Interna !

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‘Sta verità sicuro tu l’appriezzi,e ccà se ‘mpara ’n’ ata cosa bona

che ‘o Malato nun se cura a piezzi,pecchè intera… è nata… ‘sta persona”

Gambizzato, 2000

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che tutta quanta add’ esse’ rispettata,che ce vò sempe ‘o senso d’ a misura,e l’equilibrio add’ esse’ conservato

tra tutte ‘e forze……. ch’ esistono in natura.Gambizzato, 2000

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… e questo è il momentodi innamorarsi

o di re-innamorarsidella

Medicina Interna

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Perché ?Personal use only

’A Medicina vera è n’ata cosa,c’insegna ch’ è ’na persona ogni Uomo,fatto a petali sì,…. comme a ’na rosa,

Gambizzato, 2000

ma si se sfronna, po’,…. perde ’o profumo.

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Henderson says: “I believe very strongly that

the universe has alwais possessed a structure and was never chaotic”

(da Fry Iris, 1996)

IL SISTEMA E’ TROPPO PERFETTO.POTREMMO DEFINIRLO “DIVINO”Personal use only

“…così tra questa immensitàs’annega il pensier mio

e il naufragar m’è dolce in questo mare”

G. Leopardi, L’Infinito, 1819

“…e mi sovvien l’eterno”Personal use only

I pesci

Un oceano è Dio;noi ne siam l’onde;noi siamo i pesci

che il suo sen nasconde.

Non ti crucciar,se a intender non riesci,

lo sanno forsecos’è il mare ……i pesci ?

Anonimo persiano, XIII Sec.

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Per informazioni

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RELAZIONEAL 109° CONGRESSO NAZIONALE DELLA S.I.M.I

“ SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA INTERNAGENOVA, 25 – 28 Ottobre 2008

L’ equilibrio idro-elettrolitico in Medicina Interna:guida ad una terapia infusionale ragionata”

Pubblicata sul libro degli Atti del Congresso

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Pubblicata su “Il Policlinico 116, N° 10 / 11 Nov 2009

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Atti 8°Congr Naz FADOI, BolognaGIMI, Vol 2, Supplemento 2, 8-37, Marzo 2003,

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Acid-base equilibrium and electrolyte equilibrium are then taught, analyzed, learned and forgotten as part of two different worlds.

“Equilibrio acido -base ed equilibrio elettrolitico vengono insegnati, analizzati, imparati e dimenticati come parte

di due mondi diversi”.Luciano Gattinoni

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Albumina

140 4 105

24407.40

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BICARBONATO

ANIONE(CARICA NEGATIVA)

BASE(ACCETTORE DI H+)HCO3

- + H+ = H2CO3

Sga, 2006

Personal use only

Non esistono due capitoli separati:

1) L’equilibrio acido-base

1) L’equilibrio idro-elettrolitico

Il capitolo è unico:

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ACIDO-BASE-IDRO-ELETTROLITICO--OSMOLARE-VOLEMICO”

È UN TUTT’ UNOCONCATENATO

“L’EQUILIBRIOPersonal use only

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La Scuola di AteneVaticano

Stanza della Segnatura

(Raffaello)

Platone

(428-348 a. C.)

Aristotele

(384 -322 a. C.)

“ Nessuno nasce soloo è nato per sé solo ”

Platone

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o è nato pe’ se stesso;tutti tenono nu ruolo,

pure chi …….te pare fesso”

Cecco Gambizzato, 2004

“E nisciuno nasce suloPersonal use only

A) perdita gastrointestinale di HCO-3

1) diarrea2) fistola pancreatica3) uretero-sigmoido-stomia

B) perdita renale di HCO-31) acidosi renale tubulare

di tipo 2 (prossimale)C) disfunzione renale

1) insufficienza renale (raramente)2) ipoaldosteronismo3) acidosi renale tubulare

di tipo 1 (distale)4) idronefrosi

D) ingestione o terapie con:1) cloruro di ammonio2) cloruro di calcio3) sostanze ipercaloriche4) arginina o lisina cloridrato5) acetazolamide6) colestiramina

E) alcuni casi di chetoacidosi,In particolare in trattamento con insulina

F) rapida idratazione endovenosaG) post - ipocapnia

CAUSE DI ACIDOSI METABOLICACON GAP ANIONICO NORMALE

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In questo caso ogni mEq di HCO3- extracellulare viene

sostituito da 1 mEq di Cl- senza modificazione del gapanionico perché la somma di ([Cl-] + [HCO3

-]) rimane costante.

Questo disordine viene anche chiamato

ACIDOSI IPERCLOREMICA

GAP ANIONICO

(Na+ + K +) – (Cl- + HCO3-) = 15 ± 3

Acidosi metabolica a gap anionico invariato

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A) acidosi metabolicaa) acidosi lattica b) chetoacidosic) insufficienza renaled) intossicazioni

1) salicilati2) metanolo o formaldeide3) glicole etilenico4) paraldeide5) toluene6) solfuro

e) rabdomiolisi massivaf) proteinemia elevata (es. massiva fibrinolisi)

B) Disidratazione ??C) terapia con sali di sodiocontenenti anioni non misurati

e non metabolizzati adeguatamenteD) terapia con alcuni antibioticiricchi di sodioE) riduzione dei cationi non dosati

(ipocalcemia, ipomagnesiemia)

CAUSE DI ELEVATO GAP ANIONICO

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Sga-Pro

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In caso d’ipoalbuminemiail valore del Gap Anionico “riscontrato”

deve essere “aggiustato”con un aumento di 2,5 mEq/L

per ogni diminuzione di 1 g / 100mldella concentrazione plasmatica d’albumina

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A) diminuzione degli anioni non dosatia) emodiluizioneb) ipoalbuminemia

B) sottostima della natriemiaa) ipernatriemia sottostimata dallo spettrofotometro a fiammab) iperviscosità (inadeguatezza delle pompe aspiranti

e diluenti degli analizzatori automatici)c) iperlipidemia

C) sovrastima della cloremiaa) bromismo (pseudoipercloremia)b) intossicazione da iodioc) iperlipidemia

D) aumento dei cationi non dosati(calcio, magnesio, litio, paraproteine+)

E) paraproteinemie+ (aumento dei cationi non dosatie diminuzione del sodio)

CAUSE DI DIMINUZIONE DEL GAP ANIONICO

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Come si calcolano i Bicarbonati

da somministrare ?

meglio riferirsi al valore della concentrazione

Idrogenionica !

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ERRATA CORRIGE Fig. N° 9 da sostituire

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MANNITOLO

GENERA IPEROSMOLALITA’- AZIONE ANTI-EDEMIGENA

- L’AZIONE DELLA DIURESI PUO’ CREARE ANCHE PERDITADI SODIO

- IPOSODIEMIA- IL CERVELLO RIPRENDE LIQUIDI

CON RIGONFIAMENTO INTRACELLULARE

CONVIENE USARE LE IPERTONICHE SALINEANCHE TENENDO LA SODIEMIA PIU’ ALTA FINO A 150 mEq / Litro

MIELINOLISI

- RIDUCE IL SOGGETTO AD UN VEGETALE

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«Emogasanalisi : I trucchi del mestiereScacco matto al pH in cinque mosse»

Francesco Sgambato

Xpsltipq!!jo!Nfejdjob!eXpsltipq!!jo!Nfejdjob!eXpsltipq!!jo!Nfejdjob!eXpsltipq!!jo!Nfejdjob!e’Vshfo{b;!Vshfo{b;!Vshfo{b;!Vshfo{b;!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!

qb{jfouf!bdvupqb{jfouf!bdvupqb{jfouf!bdvupqb{jfouf!bdvup

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ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di

interessi commerciali

in campo sanitario

CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO- BASE

Catanzaro, 13 Febbraio 2016Personal use only

SI PUO’ CAPIRE LO STATO ACIDO-BASE

PARTENDO DAGLI ELETTROLITI ?

LA RISPOSTA È: SÌ !

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CONCLUSIONI FINALI

Scacco mattoal pH

In cinque mosse

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Sga-Pro

Gap anionico

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VOMITO GASTRICO

PAZIENTE ALCALEMICO

Sga-Pro

Gap anionico

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VOMITO BILIARE

PAZIENTE ACIDEMICO

PAZIENTE ALCALEMICO

PAZIENTE ACIDEMICO

Sga-Pro

Gap anionicoalto

“GAP ANIONICO ALTO”

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= CHETOACIDOSI

= UREMIA

= SALICILATI

= METANOLO/ETANOLO

= PARA-ALDEIDE

= LATTACIDEMIA

= ETILENGLICOLE

= RABDOMIOLISI

= PROTEINEMIA

PSga, 2000

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Sga-Pro

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IPERIDRATAZIONE• il plasma si diluisce• diminuiscono egualmente:

ACIDOSI da DILUIZIONE

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= CHETOACIDOSI

= UREMIA

= SALICILATI

= METANOLO/ETANOLO

= PARA-ALDEIDE

= LATTACIDEMIA

= ETILENGLICOLE

= RABDOMIOLISI

= PROTEINEMIA

= ACQUA

ASga, 2010

ACIDOSI CON CLORO E BICARBONATI BASSI

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Sga-Pro

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DISIDRATAZIONE• il plasma si concentra• aumentano egualmente:

ALCALOSI DA CONTRAZIONE

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“INTERRELAZIONI TRA I SISTEMI”

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E.I.E.Formula di Loeb

]][][[

]][[+++++

=MgCaH

NaKtàeccitabili

Eccitabilità neuro-muscolare

Sga-Pro, 2005

Volemiaperfusione

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“…pensare di poter curare una patologia d’organo

isolatamente considerato,

eludendo le connessioni che esso intrattiene con il resto del corpo”

LA PIA ILLUSIONEPersonal use only

‘Sta verità sicuro tu l’appriezzi,e ccà se ‘mpara ’n’ ata cosa bona

che ‘o Malato nun se cura a piezzi,pecchè intera… è nata… ‘sta persona”

Gambizzato, 2000

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che tutta quanta add’ esse’ rispettata,che ce vò sempe ‘o senso d’ a misura,e l’equilibrio add’ esse’ conservato

tra tutte ‘e forze……. ch’ esistono in natura.Gambizzato, 2000

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Sga-Pro, 2010

Formula di Loeb

]][][[

]][[+++++

=MgCaH

muscolare

E.I.E.

H+ ClHCO3

La “stella polare”della Medicina

VolemiaVolemiaPerfusione

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E LA TIROIDE ?

E LE PARATIROIDI ?

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L’ olismo dei nostri padri,

da non confondere con quello delle “medicine alternative”,

è fondato su solide basi scientifico-chimico-matematiche

e non solo su basi ideali-filosofiche

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L’Olismo in Medicina non è una parola astratta,

né una vacua visione “platonica”,

nè “la fissazione di alcuni medici all’antica,

ormai in estinzione”

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… e questo è il momentodi innamorarsi

o di re-innamorarsidella

Medicina Interna

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Perché ?Personal use only

’A Medicina Interna è n’ata cosa,c’insegna ch’ è ’na persona ogni Uomo,fatto a petali sì,…. comme a ’na rosa,

Gambizzato, 2000

ma si se sfronna, po’,…. perde ’o profumo.

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Per informazioni

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Personal Ospedale “Fatebenefratelli” - Benevento use only · previsti dai normali processi fi...

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I ALE DI USO E MANUTENZIONETION ET D'ENTRETIENUCTION … · 1- Keep this manual on hand and consult it before each use of the tool. 2-The brush-cutter must only be used by adults,

DRAFT For internal use only IDEARE DEI MESSAGGI E DEGLI INCENTIVI PER FAR TORNARE IL CLIENTE SUL PDV Obiettivo: aumentare l’appeal della visita al pdv.

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XXV poster use

Personal fundraising

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