Personal Ospedale “Fatebenefratelli” - Benevento use only · previsti dai normali processi fi...
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U. O. Complessa di Medicina InternaOspedale “Fatebenefratelli” - Benevento
“La legge universale dell’equilibrio minerale(formula di Loeb)”
[email protected] www.incontrifatebenefratelli.it
Francesco Sgambato
LUGANO, 30 Aprile 2016
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Personal use only
Il sottoscritto SGAMBATO FRANCESCO
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg.
Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali
in campo sanitario
WORKSHOP IN MEDICINA D’URGENZA:L ’APPROCCIO SISTEMICO AL PAZIENTE ACUTO
LUGANO, 30 Aprile 2016Personal use only
Ineludibilità delle interrelazioni tra i sistemi
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Acid-base equilibrium and electrolyte equilibrium are then taught, analyzed, learned and forgotten
as part of two different worlds.
“Equilibrio acido- base ed equilibrio elettrolitico vengono insegnati, analizzati,
imparati e dimenticati come parte di due mondi diversi”.
Luciano Gattinoni
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Albumina
140 4 105
15 +3
24407.40
90
40
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BICARBONATO
ANIONE(CARICA NEGATIVA)
HCO3-
BASE(ACCETTORE DI H+)HCO3
- + H+ = H2CO3
Sga, 2006
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CLORO
BICARBONATO
( Anione - )
( Anione - )
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Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
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HCO3-
Il ballo della quadriglia
Na+
H+
Cl-
Sga-Pro
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Francesco Sgambato, Ester Sgambato, Armando Fucci
www.incontrifatebenefratelli.it
Jacques LoebFisiologo Tedesco
(1859-1924)
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FORMULA DI LOEB - 1912
Eccitabilitàneuro-muscolare =
[K+] + [Na+]
[Ca++] + [Mg++][H+] +
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Non esistono due capitoli separati:
1) L’equilibrio acido-base
e
1) L’equilibrio idro-elettrolitico
Il capitolo è unico:
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ACIDO-BASE-IDRO-ELETTROLITICO--OSMOLARE-VOLEMICO”
È UN TUTT’ UNOCONCATENATO
“L’EQUILIBRIOPersonal use only
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Personal use only
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“Incontri al Casale”Appuntamenti Scientifico-Umanistici
CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO- BASE
Maddaloni, 09 Novembre 2015
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“Incontri al Casale”Appuntamenti Scientifico-Umanistici
CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO-BASEIDRO-ELETTROLITICO-OSMOLARE-VOLEMICO
Maddaloni, Lunedì prossimo 11 Aprile 2016
Per informazioni
Email [email protected]
WWW: incontrifatebenefratelli.it
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“Sono stato tutta la mattinaper aggiungere una virgola
Oscar Wilde
e, nel pomeriggio,l’ho tolta”
La Diagnosi clinica
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Ricordarsi dei lattati
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“Henderson liked to study the interplay of variables in systems
whit a view to characterizing their structure and organization,
being of the opinion that it should be possible by mathematical means to describe the relations existing
not only in living organism, but also in society
and in the universe in general.”
Poul Astrup and Joan W. Severinghaus, 1986
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La formula di Loeb, fisiologo tedesco, è una dellepietre miliari nella dimostrazione che l’organismoumano non può essere studiato in maniera frammentata,ma sempre necessita di una visioneolistica (se ancora vi fosse bisogno di dimostrarlo).
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La chiave delle sue ricerche era determinare lamiscela appropriata di ioni o meglio “l’insieme armonioso”dei vari sali nelle giuste concentrazioni,tali da mantenere le condizioni vitali.Non abbiamo diffi coltà a confessare che, fi no aqualche anno fa, non conoscevamo affatto chifosse Jacques Loeb (1859-1924), un fi siologotedesco, Stazione Biologica di Napoli
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Egli, per primo, fu sorpreso nel riscontrare chel’aggiunta di qualche Sale all’acqua distillata (tracui anche il normale Cloruro di Sodio, apparentementeinnocuo) era capace di renderla tossicanei confronti degli organismi viventi ivi contenuti,come pure che l’aggiunta ulteriore di altri tipi diSali, nelle giuste proporzioni, consentiva di ridurreo annullare la precedente tossicità.Eglì chiamò questo fenomeno biologico: “antagonisticsalt action” “azione salina antagonista”e
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Gli studi di Loeb dettero le prime dimostrazioniconcrete che il mantenimento della vita cellulare(ed umana) dipende da un equilibrio dinamico diforze ioniche contrastanti, mantenute nelle giusteproporzioni da un incredibile sistema di regolatoriautomatici.
si iscrisse all’Università di Filosofi a (1880) ma,dopo qualche tempo decise di cambiare, essendosiconvinto che: “I Professori di Filosofi a discutonoe girano intorno ai problemi, piuttosto cherisolverli”, mentre Egli, per temperamento, eraportato a trovare soluzioni pratiche ai problemicorrenti.
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Loeb ricreò in laboratorio un ambiente liquidoartifi ciale, ove riuscire a far sopravvivere questipiccoli animali ed, in concreto, i suoi sforzi ebberosuccesso con un particolare “milieu” formatoda una miscela di cinque soluzioni saline diverse,contenenti:- Cloruro di Sodio (NaCl) (comune sale da cucina)- Cloruro di Potassio (KCl)- Cloruro di Magnesio (MgCl2)- Solfato di Magnesio (SO4Mg)- Cloruro di Calcio (CaCl2)
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Successivamente, aggiungendo e sottraendo untipo di Sale per volta, a turno, sperimentò che laeliminazione di uno qualsiasi di questi Sali minerali metteva in pericolo la sopravvivenza deglianimali, trasformando la Soluzione salina residuain un ambiente di vita più tossico.Queste risultanze sperimentali lo portarono aconcludere che non era importante per la sopravvivenzaun singolo Sale, ma quello cheera determinante era “l’insieme armonioso”dei varii Sali nelle giuste concentrazioni, adeguatamentemiscelate
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arrivò a formularealcuni Princìpi regolanti la vitalità e la vivibilitàall’interno delle Soluzioni saline impiegate:1) La soluzione è equilibrata quando K+, Na+,Ca++ e Mg++ sono in particolari concentrazionie proporzioni reciproche (prima Formuladi Loeb sottostante):
2) “Tutte le Soluzioni ottenute con un Sale unicosono tossiche, anche se quel Sale è il cosiddettoinoffensivo Cloruro di Sodio”.
5) “Gli enzimi della coagulazione e della liquefazionesono fortemente infl uenzati nella loroazione dagli ioni del Ca++, Na+, K+ e Mg++.Il Ca++ favorisce la coagulazione ed il Mg++
fa il contrario. Gli altri due ioni hanno unaazione intermedia.” (139)
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Era evidente dalle conclusioni di Loeb che il mantenimentodelle condizioni vitali dipende da unequilibrio dinamico di forze ioniche contrastanti,ma nelle giuste proporzioni (Formula di Loeb),mantenute stabili da un incredibile sistema diregolatori automatici cooperanti, che agiscono,simultaneamente od in successione, secondomeccanismi di aggiustamento interdipendenti,previsti dai normali processi fi siologici (“omeostasi”di Cannon).
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ogni singolo Ione(od ogni singolo Sale minerale) ha un suo ruolonecessario, se non indispensabile, negli equilibrigenerali, dal che Loeb formulò “la legge universaledell’equilibrio minerale”, descrivendo lerelazioni esistenti tra K+, Na+, Ca++ e Mg++, inequilibrio fra di loro, e concludendo che tutte lealterazioni di tale equilibrio equivalevano ad unatossicità per la cellula.
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“In una serie di lavori scientifi ci, a partire dal1900, io ho mostrato che per le normali funzionidegli organi e degli organismi viventiè necessario che, all’interno della soluzionecircostante, il rapporto della concentrazionedegli ioni antagonisti (Na + K/Mg + Ca)sia mantenuto entro certi limiti; se il valoredi questo quoziente diventa sia troppo altosia troppo basso, i fenomeni vitali diventanoanormali ed infi ne impossibili”.
Successivamente, il fallimento di altri suoi esperimentilo convinse che la colpa era da attribuirsial fatto che egli aveva dato scarsa importanzaalla concentrazione degli Idrogeno-ioni all’internodelle Soluzioni liquide studiate, ovverosianon aveva tenuto conto dello Stato acido-basema solo di quello idro-elettrolitico, quando invecele due condizioni devono essere considerateinscindibili perché strettamente intercorrelate.(145-147)
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Questo è uno dei tanti esempi possibili, utilia capire che gli interventi di correzione deglisquilibri idro-elettrolitici ed acido-base devonoessere attuati tenendo conto della totalitàdei protagonisti interessati e, quasi sempre,in tempi graduali, in maniera tale da assecondarele risposte naturali fi siologiche, senzainterventi bruschi destabilizzanti.
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Nello stesso tempo, però, non bisogna esseretroppo semplicistici, in quanto la miscela di tuttiquesti ioni è sempre più complessa di quelloche conosciamo e, talvolta, i rapporti tra questiionì non sono univoci in tutte le situazioni, comeci aspetteremmo. Per esempio il Calcioed il Magnesio sono alleati in alcune funzionied in altre condizioni diventano antagonisti(149), oppure un singolo ione, come peresempio il Calcio, può avere ruoli differenti aseconda che sia implicato in fenomeni di irritabilitào in fenomeni di permeabilità. (149, 150)Non bisogna mai dimenticare, poi, quanto siacruciale la concentrazione intra-cellulare di moltiioni, cosa che, ovviamente, non abbiamo la possibilitàdi misurare e conoscere nella pratica clinicaquotidiana.
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La formula di Loeb fa capire, infatti, in manieramolto semplice, i rapporti intercorrenti fra l’equilibrioacido-base e quello idro-elettrolitico, che,a loro volta, presentano rapporti strettissimi conil potenziale di membrana cellulare e l’eccitabilitàneuro-muscolare, che tanto influenzano lafunzione del miocardio e del sistema muscolarestriato.Queste vitali funzioni, infatti, sono influenzate,non solo dalla concentrazione del Na +, K+, Ca++
e Mg++ ma anche dalla concentrazione dell’ H +.
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Loeb fu un Ricercatore dagli interessi poliedrici,aveva “una sintetica immaginazione ed una
istintiva abilità ad unire armoniosamente i diversielementi delle differenti discipline”
Per esempio, nel 1906, già era arrivato a concludereche: “Niente contraddice la possibilità
di realizzare in futuro la produzione artifi ciale dimateria vivente” (152 - 154).
“L’interesse preminente della sua mente eradi vedere ogni soggetto sia come “singolo”
che come un “intero”. Egli non si accontentavadi osservare una parte speciale di un problema
senza considerare la sua relazione contutto il resto”
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Tutte le coseche ignoriamo,una volta capite,ci sembranofi nanche banalie scontate,espressioni soltantodelle nostreprecedentilacune culturali.Spesso, infatti,ci è toccatodi scoprire checonoscenze giàacquisite datempo ci eranosfuggite, nonavendo saputoricercarle nel librogiusto, al momento giusto o con il Maestrogiusto.
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Queste esperienze negative al riguardo hannorafforzato la nostra filosofia sulla opportunità di
fermarsi, ogni tanto, e di andare indietro nel tempoa cercare “nozioni fondamentali” per la comprensione
dei problemi correnti, scavando nelpassato della Storia della Medicina.
Dissiparle è un vero peccato, e non diffonderle,per chi le ha apprese, esprime un imperdonabile
atto di egoismo intellettuale.
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Narins, 1980
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U. O. Complessa di Medicina InternaOspedale “Fatebenefratelli” - Benevento
“Le interrelazioni ineludibili tra gli equilibri idroelettrolitico, acido-base, osmolare, volemico.
Scacco matto al pH in cinque mosse”
[email protected] www.incontrifatebenefratelli.it
Francesco Sgambato
LUGANO, 30 Aprile 2016
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Il sottoscritto SGAMBATO FRANCESCO
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di
interessi commerciali
in campo sanitario
WORKSHOP IN MEDICINA D’URGENZA:L ’APPROCCIO SISTEMICO AL PAZIENTE ACUTO
LUGANO, 30 Aprile 2016Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
mEq / Litro mEq / Litro
Personal use only
CLORO
BICARBONATO
( Anione- )
( Anione- )
Personal use only
Principio di elettroneutralità Sga-Pro
VolemiaPerfusione
Personal use only
SI PUO’ CAPIRE LO STATO ACIDO-BASE
PARTENDO DAGLI ELETTROLITI ?
LA RISPOSTA È: SÌ !
Personal use only
CONCLUSIONI FINALI
Scacco mattoal pH
In cinque mosse
Personal use only
PER CAPIRE BENE L’ EMOGAS
CI VOGLIONO I “CLORIONI”
Personal use only
Cl-
95
1°
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ALCALOSI IPOCLOREMICA”
HCO3-
Gap anionico
“GAP ANIONICO NORMALE”
Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
VOMITO GASTRICO
Ha perso molto Cloroe molti Idrogenioni
PAZIENTE ALCALEMICO
1°Personal use only
La perdita del Cloro provoca alcalosi (marea alcalina)per aumento dei Bicarbonati.
Nel vomito gastrico ripetuto, con emissione di HCl (acido cloridrico)
è la perdita di Cloro, innanzitutto, che produce alcalosi
e non la perdita di Idrogenioni.
Personal use only
Cl-
116
2°
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ACIDOSI IPERCLOREMICA”
HCO3-
Gap anionico
“GAP ANIONICO NORMALE”
Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
VOMITO BILIARE
PAZIENTE ACIDEMICO
Ha perso moltiBicarbonati
2°Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
TERAPIA CONCLORURO DI SODIO
Ha perso molto Cloroe molti Idrogenioni
PAZIENTE ALCALEMICO
1°Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ALCALOSI IPOCLOREMICA”
Cl-
95
HCO3-
1°
Gap anionico
“GAP ANIONICO NORMALE”
Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
TERAPIA CONBICARBONATO DI SODIO
PAZIENTE ACIDEMICO
Ha perso moltiBicarbonati
2°Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ACIDOSI IPERCLOREMICA”
Cl-
116
HCO3-
2°
Gap anionico
“GAP ANIONICO NORMALE”
Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
TERAPIA CONCLORURO DI SODIO
Ha perso molto Cloroe molti Idrogenioni
PAZIENTE ALCALEMICO
1°
TERAPIA CONBICARBONATO DI SODIO
PAZIENTE ACIDEMICO
Ha perso moltiBicarbonati
2°Personal use only
Cl-
95
3°
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ACIDOSI IPOCLOREMICA”
Gap anionicoalto
“GAP ANIONICO ALTO”
HCO3-
Personal use only
= CHETOACIDOSI
= UREMIA
= SALICILATI
= METANOLO / ETANOLO
= PARA-ALDEIDE
= LATTACIDEMIA
= ETILENGLICOLE
K
U
S
M
A
L
E
ACIDOSI CON GAP ANIONICO ALTO
Personal use only
= CHETOACIDOSI
= UREMIA
= SALICILATI
= METANOLO/ETANOLO
= PARA-ALDEIDE
= LATTACIDEMIA
= ETILENGLICOLE
= RABDOMIOLISI
= PROTEINEMIA
K
U
S
M
A
L
E
R
PSga, 2000
ACIDOSI CON GAP ANIONICO ALTO
Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ACIDOSI IPOCLOREMICA”
Cl-
95
HCO3-
4
Personal use only
CLORO ( Anione- ) ( Catione+ )
BICARBONATO
SODIO
( Anione- )
Personal use only
Paziente B Eq. I-E
B = accumulo di liquidi: eccessivo introito o mancata eliminazione
Personal use only
Sodio totale normale e H2O aumentata
IPOSODIEMIA
Sodio totale diminuito e H2O “normale
Na
Na
140 mEq / Litro(normosodiemia)
Na
1 Litro Acqua1 Litro Acqua
Sga-Pro, 2008
IPOSODIEMIAPersonal use only
ACQUAIN ECCESSO
4°
Personal use only
IPERIDRATAZIONE• il plasma si diluisce• diminuiscono egualmente:
• Na• Cl• Bicarbonati
ACIDOSI da DILUIZIONE
Personal use only
Lo STATO DI IDRATAZIONEpuò modificare il presentarsi
dei disordini acido – base.
e sono molto importantii rapporti intercorrentitra Cloro e Bicarbonatie quelli tra Cloro e Sodio
Personal use only
= CHETOACIDOSI
= UREMIA
= SALICILATI
= METANOLO/ETANOLO
= PARA-ALDEIDE
= LATTACIDEMIA
= ETILENGLICOLE
= RABDOMIOLISI
= PROTEINEMIA
= ACQUA
K
U
S
M
A
L
E
R
P
ASga, 2010
ACIDOSI CON CLORO E BICARBONATI BASSI
Personal use only
The key of the water
’a chiave ’e ll’acqua
Personal use only
“Gli atomi si sono distribuiti in maniera pacifica,ma c’è stata un’epoca di guerra
tra ossigeno ed idrogeno,prima di raggiungere la concordiaattraverso la formula dell’acqua”
L’ acqua ………………… è un trattato di pace.”
Erri De Luca, 2009I l giorno prima della felicità
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L ’acqua corporeaè fonte inesauribile di H+ e OH-
Il primo sistema acido-base da apprendere,
e il più semplice, è l'acqua stessa.
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Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
Cl-
116
5°
HCO3-
Personal use only
Paziente A Eq. I-E
A = disidratazione: perdita o mancato introito di liquidi
Personal use only
DEFICIT DI ACQUA
5°
Personal use only
DISIDRATAZIONE• il plasma si concentra• aumentano egualmente:
• Na• Cl• Bicarbonati
ALCALOSI DA CONTRAZIONE
Personal use only
UNA APPLICAZIONE PRATICACONCLUSIVA
Personal use only
LA «VITALE» IMPORTANZA
DELLA ALCALOSI METABOLICA
IN PNEUOMOLOGIA
Personal use only
+ =[ ]HpCO
HCO−= 2
3
Polmone
Rene
pCO2
HCO3-
H+
pH
Acidosi respiratoria “cronica” (insufficienza r espiratoria)
Il numero dei bicarbonati è quello previsto (o atteso) ?
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Compenso atteso
Nella acidosi respiratoria cronica:3,5 mEq/l di bicarbonato in più
per ogni aumento di 10 mmHg di pCO2
Esempio:
pCO2 = 80 (40 + 10 + 10 + 10 + 10)
HCO3- = (24 + 3,5 + 3,5 + 3,5 + 3,5)
Il “compenso atteso” dovrebbe essere 38
38
Nella situazione reale del caso citato è 48
Personal use only
+ =[ ]HpCO
HCO−= 2
3
Polmone
Rene
pCO2
HCO3-
H+
pH
Acidosi respiratoria (insufficienza respiratoria)
e/o di cortisonici,o una diarrea acida, o un vomito acido, etc..)
Alcalosi metabolica (es., un eccesso di diuretici
“CAVEVENTILATIONEM”
Personal use only
L’equilibrio acido-base
pCO2 = 40 mm Hg HCO3- = 24 mEq/L
Sga-Pil
Personal use only
L’equilibrio acido-base
pCO2 = 80 mm Hg HCO3- = 48 mEq/L
Personal use only
Se c’è alcalosi metabolica sovrapposta,l’organismo,
per mantenere gli Idrogenioni nel range della normalità,
è obbligato a far aumentare la CO2ovverosia “deve” ridurre la ventilazione
(ipoventilazione alveolare)ovverosia NON DEVE RESPIRARE
“CAVE BICARBONATA”
Personal use only
DALLA PADELLA NELLA BRACE
Personal use only
“CAVE BICARBONATA”
• RIDURRE I DIURETICI• RIDURRE IL CORTISONE• INFONDERE CLORURO DI SODIO
TERAPIAPersonal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ALCALOSI IPOCLOREMICA”
Cl-
95
HCO3-
Personal use only
“CAVE BICARBONATA”
TERAPIA
• RIDURRE I DIURETICI• RIDURRE IL CORTISONE• INFONDERE CLORURO DI SODIO• CLORURO DI POTASSIO (anche x os)• ACETAZOLAMIDE
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“INTERRELAZIONI TRA I SISTEMI”
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Francesco Sgambato, Ester Sgambato, Armando Fucci
www.incontrifatebenefratelli.it
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FORMULA DI LOEB - 1912
Eccitabilitàneuro -muscolare =
[K+] + [Na+]
[Ca++] + [Mg++][H+] +
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Sga-Pro, 2002DUE PILASTRI DELLA VITA
Controllo della osmolalità
SodiemiaOsmolalità
Ritenzionedi Acqua
SETE
ADH
Stimoloalla
produzione
Frenoalla
produzione
Eliminazionedi Acqua
Controllo della volemia
Volemiaefficace
Ritenzionedi Sodio e Acqua
S. R. A.Aldosterone
Stimoloalla
produzione
Sistemanervoso
simpatico
Eliminazionedi Sodio e Acqua
Frenoalla
produzione
Personal use only
Sga-Pro, 2002
Eliminazionedi Sodio e Acqua
ANPBNP
Frenoalla
produzione
SodiemiaOsmolalità
ADH
Ritenzionedi Acqua
SETE
Eliminazionedi Acqua
Stimoloalla
produzione
Volemiaefficace
S. R. A.Aldosterone
Eliminazionedi Sodio e Acqua
Ritenzionedi Sodio e Acqua
Stimoloalla
produzione
Sistemanervoso
simpatico
Personal use only
Personal use only
Sga-Pro, 2002
Frenoalla
produzione
SodiemiaOsmolalità
ADH
Ritenzionedi Acqua
SETE
Eliminazionedi Acqua
Stimoloalla
produzione
Volemiaefficace
S. R. A.Aldosterone
Eliminazionedi Sodio e Acqua
Ritenzionedi Sodio e Acqua
Stimoloalla
produzione
Sistemanervoso
simpaticoANPBNP
Eliminazionedi Sodio e Acqua
Personal use only
Principio di elettroneutralità Sga-Pro
VOLEMIAPERFUSIONE
Personal use only
E.I.E.Formula di Loeb
]][][[
]][[+++++
++
=MgCaH
NaKtàeccitabili
Eccitabilità neuro-muscolare
Sga-Pro, 2005
Volemiaperfusione
Personal use only
APPARATO DIGERENTE ED E.A.B.
Stomaco
Pancreas,fegato,intestino tenue
L’E.A.B. non subisce alterazioni perché gli ioni secreti vengono pressocché completamente riassorbiti.
= secrezione di H+
= secrezione di bicarbonato
Vomito gastrico, aspirazione N.G. = perdita di H+
Vomito biliare = perdita di bicarbonatiDiarrea = perdita di bicarbonatiDiarrea acida = perdita di acidi
Personal use only
CicloOrnitinico
ARGININA
ORNITINA
CITRULLINA
NH3
NO
UREA (urine)
ARGINASI
Fegato Glutamina GlutaminaRenale
NH4+
Ac. ChetoGlutarico
NH3
Bicarbonati
La Glutamina non è sintetizzata nel rene, ma deriva dal metabolismo epatico
TRADE-UNION EPATO RENALE
A.Borghetti
Personal use only
Sga-Pro, 2010
Formula di Loeb
]][][[
]][[+++++
++
=MgCaH
NaKtàeccitabiliEccitabilità neuro-
muscolare
E.I.E.
Volemia H+ Cl-
HCO3-
NH3+
HCO3-
Personal use only
E.I.E.
Sga-Pro, 2010
Formula di Loeb
]][][[
]][[+++++
++
=MgCaH
NaKtàeccitabiliEccitabilità neuro-
muscolare
Volemia H+ Cl-
HCO3-
NH3+
HCO3-
Personal use only
Ogni volta che si studia un organo, singolarmente,
si rimane affascinati dalle sue funzionie si è portati a credere
che esso sia il più importante.
Ma così non è: conta l’ “insieme”.
Personal use only
“…pensare di poter curare una patologia d’organo
isolatamente considerato,
eludendo le connessioni che esso intrattiene con il resto del corpo”
LA PIA ILLUSIONEPersonal use only
E.I.E.
Formula di Loeb
][][][
][][+++++
++
+++=
MgCaH
NaKtàeccitabiliEccitabilità neuro-
muscolare
Sga-Pro, 2010
VOLEMIA
H+
HCO
NH3+
HCO3-
Personal use only
Complesso Aragonese – S. Maria a Vico (CE)
Personal use only
Personal use only
Personal use only
Personal use only
Sga-Pro, 2010
Formula di Loeb
]][][[
]][[+++++
++
=MgCaH
NaKtàeccitabiliEccitabilità neuro-
muscolare
E.I.E.
H+ ClHCO3
NH3+
HCO3-
La “stella polare”della Medicina
VolemiaVolemiaPerfusione
Personal use only
E LA TIROIDE ?
E LE PARATIROIDI ?
E I SURRENI ?
Personal use only
a
Personal use only
Questa è la visione olistica !Questa è la visione olistica !
Personal use only
L’ olismo dei nostri padri,
da non confondere con quello delle “medicine alternative”,
è fondato su solide basi scientifico-chimico-matematiche
e non solo su basi ideali-filosofiche
Personal use only
L’Olismo in Medicina non è una parola astratta,
né una vacua visione “platonica”,
nè “la fissazione di alcuni medici all’antica,
ormai in estinzione”
Personal use only
rappresenta una concreta realtà ineludibilecon cui bisogna fare i conti,
i-ne-vi-ta-bil-mente,tutti i giorni nella pratica medica.
L’ OLISMO Personal use only
Questa è la Medicina Interna !
Personal use only
‘Sta verità sicuro tu l’appriezzi,e ccà se ‘mpara ’n’ ata cosa bona
che ‘o Malato nun se cura a piezzi,pecchè intera… è nata… ‘sta persona”
Gambizzato, 2000
Personal use only
che tutta quanta add’ esse’ rispettata,che ce vò sempe ‘o senso d’ a misura,e l’equilibrio add’ esse’ conservato
tra tutte ‘e forze……. ch’ esistono in natura.Gambizzato, 2000
Personal use only
… e questo è il momentodi innamorarsi
o di re-innamorarsidella
Medicina Interna
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Perché ?Personal use only
’A Medicina vera è n’ata cosa,c’insegna ch’ è ’na persona ogni Uomo,fatto a petali sì,…. comme a ’na rosa,
Gambizzato, 2000
ma si se sfronna, po’,…. perde ’o profumo.
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Henderson says: “I believe very strongly that
the universe has alwais possessed a structure and was never chaotic”
(da Fry Iris, 1996)
IL SISTEMA E’ TROPPO PERFETTO.POTREMMO DEFINIRLO “DIVINO”Personal use only
“…così tra questa immensitàs’annega il pensier mio
e il naufragar m’è dolce in questo mare”
G. Leopardi, L’Infinito, 1819
“…e mi sovvien l’eterno”Personal use only
I pesci
Un oceano è Dio;noi ne siam l’onde;noi siamo i pesci
che il suo sen nasconde.
Non ti crucciar,se a intender non riesci,
lo sanno forsecos’è il mare ……i pesci ?
Anonimo persiano, XIII Sec.
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“Incontri al Casale”Appuntamenti Scientifico-Umanistici
CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO-BASEIDRO-ELETTROLITICO-OSMOLARE-VOLEMICO
Maddaloni, Lunedì prossimo 11 Aprile 2016
Per informazioni
Email [email protected]
WWW: incontrifatebenefratelli.it
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RELAZIONEAL 109° CONGRESSO NAZIONALE DELLA S.I.M.I
“ SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA INTERNAGENOVA, 25 – 28 Ottobre 2008
L’ equilibrio idro-elettrolitico in Medicina Interna:guida ad una terapia infusionale ragionata”
Pubblicata sul libro degli Atti del Congresso
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Pubblicata su “Il Policlinico 116, N° 10 / 11 Nov 2009
www.incontrifatebenefratelli.it
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Atti 8°Congr Naz FADOI, BolognaGIMI, Vol 2, Supplemento 2, 8-37, Marzo 2003,
www.incontrifatebenefratelli.it
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Acid-base equilibrium and electrolyte equilibrium are then taught, analyzed, learned and forgotten as part of two different worlds.
“Equilibrio acido -base ed equilibrio elettrolitico vengono insegnati, analizzati, imparati e dimenticati come parte
di due mondi diversi”.Luciano Gattinoni
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Albumina
140 4 105
15 +3
24407.40
90
40
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BICARBONATO
ANIONE(CARICA NEGATIVA)
HCO3-
BASE(ACCETTORE DI H+)HCO3
- + H+ = H2CO3
Sga, 2006
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Non esistono due capitoli separati:
1) L’equilibrio acido-base
e
1) L’equilibrio idro-elettrolitico
Il capitolo è unico:
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ACIDO-BASE-IDRO-ELETTROLITICO--OSMOLARE-VOLEMICO”
È UN TUTT’ UNOCONCATENATO
“L’EQUILIBRIOPersonal use only
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La Scuola di AteneVaticano
Stanza della Segnatura
(Raffaello)
Platone
(428-348 a. C.)
Aristotele
(384 -322 a. C.)
“ Nessuno nasce soloo è nato per sé solo ”
Platone
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o è nato pe’ se stesso;tutti tenono nu ruolo,
pure chi …….te pare fesso”
Cecco Gambizzato, 2004
“E nisciuno nasce suloPersonal use only
A) perdita gastrointestinale di HCO-3
1) diarrea2) fistola pancreatica3) uretero-sigmoido-stomia
B) perdita renale di HCO-31) acidosi renale tubulare
di tipo 2 (prossimale)C) disfunzione renale
1) insufficienza renale (raramente)2) ipoaldosteronismo3) acidosi renale tubulare
di tipo 1 (distale)4) idronefrosi
D) ingestione o terapie con:1) cloruro di ammonio2) cloruro di calcio3) sostanze ipercaloriche4) arginina o lisina cloridrato5) acetazolamide6) colestiramina
E) alcuni casi di chetoacidosi,In particolare in trattamento con insulina
F) rapida idratazione endovenosaG) post - ipocapnia
CAUSE DI ACIDOSI METABOLICACON GAP ANIONICO NORMALE
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In questo caso ogni mEq di HCO3- extracellulare viene
sostituito da 1 mEq di Cl- senza modificazione del gapanionico perché la somma di ([Cl-] + [HCO3
-]) rimane costante.
Questo disordine viene anche chiamato
ACIDOSI IPERCLOREMICA
GAP ANIONICO
(Na+ + K +) – (Cl- + HCO3-) = 15 ± 3
Acidosi metabolica a gap anionico invariato
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A) acidosi metabolicaa) acidosi lattica b) chetoacidosic) insufficienza renaled) intossicazioni
1) salicilati2) metanolo o formaldeide3) glicole etilenico4) paraldeide5) toluene6) solfuro
e) rabdomiolisi massivaf) proteinemia elevata (es. massiva fibrinolisi)
B) Disidratazione ??C) terapia con sali di sodiocontenenti anioni non misurati
e non metabolizzati adeguatamenteD) terapia con alcuni antibioticiricchi di sodioE) riduzione dei cationi non dosati
(ipocalcemia, ipomagnesiemia)
CAUSE DI ELEVATO GAP ANIONICO
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Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
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In caso d’ipoalbuminemiail valore del Gap Anionico “riscontrato”
deve essere “aggiustato”con un aumento di 2,5 mEq/L
per ogni diminuzione di 1 g / 100mldella concentrazione plasmatica d’albumina
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A) diminuzione degli anioni non dosatia) emodiluizioneb) ipoalbuminemia
B) sottostima della natriemiaa) ipernatriemia sottostimata dallo spettrofotometro a fiammab) iperviscosità (inadeguatezza delle pompe aspiranti
e diluenti degli analizzatori automatici)c) iperlipidemia
C) sovrastima della cloremiaa) bromismo (pseudoipercloremia)b) intossicazione da iodioc) iperlipidemia
D) aumento dei cationi non dosati(calcio, magnesio, litio, paraproteine+)
E) paraproteinemie+ (aumento dei cationi non dosatie diminuzione del sodio)
CAUSE DI DIMINUZIONE DEL GAP ANIONICO
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Come si calcolano i Bicarbonati
da somministrare ?
meglio riferirsi al valore della concentrazione
Idrogenionica !
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ATTI
ERRATA CORRIGE Fig. N° 9 da sostituire
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MANNITOLO
GENERA IPEROSMOLALITA’- AZIONE ANTI-EDEMIGENA
- L’AZIONE DELLA DIURESI PUO’ CREARE ANCHE PERDITADI SODIO
- IPOSODIEMIA- IL CERVELLO RIPRENDE LIQUIDI
CON RIGONFIAMENTO INTRACELLULARE
CONVIENE USARE LE IPERTONICHE SALINEANCHE TENENDO LA SODIEMIA PIU’ ALTA FINO A 150 mEq / Litro
MIELINOLISI
- RIDUCE IL SOGGETTO AD UN VEGETALE
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U. O. Complessa di Medicina InternaOspedale “Fatebenefratelli” - Benevento
«Emogasanalisi : I trucchi del mestiereScacco matto al pH in cinque mosse»
[email protected] www.incontrifatebenefratelli.it
Francesco Sgambato
LUGANO, 30 Aprile 2016
Xpsltipq!!jo!Nfejdjob!eXpsltipq!!jo!Nfejdjob!eXpsltipq!!jo!Nfejdjob!eXpsltipq!!jo!Nfejdjob!e’Vshfo{b;!Vshfo{b;!Vshfo{b;!Vshfo{b;!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!bqqspddjp!tjtufnjdp!bm!
qb{jfouf!bdvupqb{jfouf!bdvupqb{jfouf!bdvupqb{jfouf!bdvup
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Il sottoscritto SGAMBATO FRANCESCO
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di
interessi commerciali
in campo sanitario
CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO- BASE
Catanzaro, 13 Febbraio 2016Personal use only
SI PUO’ CAPIRE LO STATO ACIDO-BASE
PARTENDO DAGLI ELETTROLITI ?
LA RISPOSTA È: SÌ !
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CONCLUSIONI FINALI
Scacco mattoal pH
In cinque mosse
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Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ALCALOSI IPOCLOREMICA”
Cl-
95
HCO3-
°
Gap anionico
“GAP ANIONICO NORMALE”
Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
VOMITO GASTRICO
Ha perso molto Cloroe molti Idrogenioni
PAZIENTE ALCALEMICO
1°Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ACIDOSI IPERCLOREMICA”
Cl-
116
HCO3-
2°
Gap anionico
“GAP ANIONICO NORMALE”
Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
VOMITO BILIARE
PAZIENTE ACIDEMICO
Ha perso moltiBicarbonati
2°Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
TERAPIA CONCLORURO DI SODIO
Ha perso molto Cloroe molti Idrogenioni
PAZIENTE ALCALEMICO
1°Personal use only
PAZIENTE DISIDRATATOCON VOMITO
TERAPIA CONCLORURO DI SODIO
Ha perso molto Cloroe molti Idrogenioni
PAZIENTE ALCALEMICO
1°
TERAPIA CONBICARBONATO DI SODIO
PAZIENTE ACIDEMICO
Ha perso moltiBicarbonati
2°Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ACIDOSI IPOCLOREMICA”
Gap anionicoalto
“GAP ANIONICO ALTO”
Cl-
95
HCO3-
3°
Personal use only
= CHETOACIDOSI
= UREMIA
= SALICILATI
= METANOLO/ETANOLO
= PARA-ALDEIDE
= LATTACIDEMIA
= ETILENGLICOLE
= RABDOMIOLISI
= PROTEINEMIA
K
U
S
M
A
L
E
R
PSga, 2000
ACIDOSI CON GAP ANIONICO ALTO
Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
“ACIDOSI IPOCLOREMICA”
Cl-
95
HCO3-
4°
Personal use only
IPERIDRATAZIONE• il plasma si diluisce• diminuiscono egualmente:
• Na• Cl• Bicarbonati
ACIDOSI da DILUIZIONE
Personal use only
= CHETOACIDOSI
= UREMIA
= SALICILATI
= METANOLO/ETANOLO
= PARA-ALDEIDE
= LATTACIDEMIA
= ETILENGLICOLE
= RABDOMIOLISI
= PROTEINEMIA
= ACQUA
K
U
S
M
A
L
E
R
P
ASga, 2010
ACIDOSI CON CLORO E BICARBONATI BASSI
Personal use only
Ionogramma di Gamble
Principio di elettroneutralità
Sga-Pro
Cl-
116
5°
HCO3-
Personal use only
DISIDRATAZIONE• il plasma si concentra• aumentano egualmente:
• Na• Cl• Bicarbonati
ALCALOSI DA CONTRAZIONE
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“INTERRELAZIONI TRA I SISTEMI”
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Francesco Sgambato, Ester Sgambato, Armando Fucci
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E.I.E.Formula di Loeb
]][][[
]][[+++++
++
=MgCaH
NaKtàeccitabili
Eccitabilità neuro-muscolare
Sga-Pro, 2005
Volemiaperfusione
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“…pensare di poter curare una patologia d’organo
isolatamente considerato,
eludendo le connessioni che esso intrattiene con il resto del corpo”
LA PIA ILLUSIONEPersonal use only
‘Sta verità sicuro tu l’appriezzi,e ccà se ‘mpara ’n’ ata cosa bona
che ‘o Malato nun se cura a piezzi,pecchè intera… è nata… ‘sta persona”
Gambizzato, 2000
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che tutta quanta add’ esse’ rispettata,che ce vò sempe ‘o senso d’ a misura,e l’equilibrio add’ esse’ conservato
tra tutte ‘e forze……. ch’ esistono in natura.Gambizzato, 2000
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Sga-Pro, 2010
Formula di Loeb
]][][[
]][[+++++
++
=MgCaH
NaKtàeccitabiliEccitabilità neuro-
muscolare
E.I.E.
H+ ClHCO3
NH3+
HCO3-
La “stella polare”della Medicina
VolemiaVolemiaPerfusione
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E LA TIROIDE ?
E LE PARATIROIDI ?
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L’ olismo dei nostri padri,
da non confondere con quello delle “medicine alternative”,
è fondato su solide basi scientifico-chimico-matematiche
e non solo su basi ideali-filosofiche
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L’Olismo in Medicina non è una parola astratta,
né una vacua visione “platonica”,
nè “la fissazione di alcuni medici all’antica,
ormai in estinzione”
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… e questo è il momentodi innamorarsi
o di re-innamorarsidella
Medicina Interna
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Perché ?Personal use only
’A Medicina Interna è n’ata cosa,c’insegna ch’ è ’na persona ogni Uomo,fatto a petali sì,…. comme a ’na rosa,
Gambizzato, 2000
ma si se sfronna, po’,…. perde ’o profumo.
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“Incontri al Casale”Appuntamenti Scientifico-Umanistici
CORSO IN TEMA DI EQUILIBRIO ACIDO-BASEIDRO-ELETTROLITICO-OSMOLARE-VOLEMICO
Maddaloni, Lunedì prossimo 11 Aprile 2016
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