Post on 10-Feb-2020
Percorso PDTA interno A.O. Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta
G.TurittoU.O.C. Oncologia Medica
A.O. Caserta
Scopo del PDTA
- Individuare figure di riferimento che possano
gestire la patologia ovarica
- Standardizzare le procedure diagnostiche e di
stadiazione
- Definire i tempi d’attesa dalla diagnosi al
trattamento
- Definire tempi e modi per praticare il follow up
Un aspetto determinante del PDTA è la definizione della tempistica con
cui saranno effettuate le procedure previste dal protocollo diagnostico
assistenziale.
Un operatore della struttura verificherà la sussistenza reale del
sospetto di neoplasia; in tal caso la paziente viene prenotata per una prima
visita che verrà erogata presso la struttura entro 7 giorni;
Entro 15 giorni dalla prima visita viene completata la fase di diagnosi
strumentale del tumore; al completamento della fase diagnostica il tumor
board della struttura definirà e programmerà il prosieguo del percorso
clinico.
L’intervento chirurgico programmato sarà effettuato presso la struttura
entro i 21 giorni successivi al completamento della fase diagnostica; la
diagnosi istologica definitiva del tumore sarà resa disponibile entro 15
giorni dall’intervento;
La paziente a questo punto sarà affidata al Reparto di Oncologia della
rete che provvederà alla gestione delle successive fasi: visita e avvio del
trattamento di chemioterapia entro 28 giorni dall'intervento.
ACCOGLIENZA Personale infermieristico UOC Ginecologia ed Ostetricia
Volontari se presenti Servizio civile, altre
associazioni
PRESA IN CARICO Ginecologo Oncologo UOC Ginecologia ed Ostetricia
ASSISTENZA Ginecologo Oncologo UOC Ginecologia ed Ostetricia
Medici in formazione specialistica
(ginecologia)
UOC Ginecologia ed Ostetricia
Personale Infermieristico UOC Ginecologia ed Ostetricia
Personale Dedicato della rete
interna
UOC Oncologia Medica
UOC Chirurgia Generale
UOC di Urologia
UC Radiodiagnostica
UOC Medicina Nucleare
UOC Anatomia patologica
Figure professionali deputate all’Accoglienza, Presa in Carico ed Assistenza
• Nel momento in cui si pone il sospetto clinico di neoplasia ovarica, la paziente deve essere inviata all’ambulatorio di riferimento dove inizierà una serie di procedure diagnostiche.
• STEP1: ItInquadramento della paziente (I visita entro 7 dd)
• Anamnesi familiare con valutazione dei fattori di rischio familiari e/o genetici, avvalendosi di schede per la stratificazione del rischio e costruendo alberi genealogici. Chiedere della presenza accertata in famiglia di mutazioni BRCA1-2 o di S. di Lynch2.
• Se la paziente presenta un rischio elevato per mutazione genetica, la paziente verrà sottoposta ad accurato counselling prima di praticare il test genetico, al fine di comprendere le implicazioni personali e familiari che seguirebbero ad un test positivo.
• Anamnesi personale con valutazione di eventuali pregresse neoplasie, e sintomi quali: gonfiore, dolore, sintomi addominali, alterazione dell’alvo.
• Dosaggio oncomarkers in caso di tumefazione sospetta per neoplasia: dosaggio di Ca 125 con o meno il dosaggio di HE4 per praticare ROMA index. Nel sospetto di un Krukenberg e per la valutazione di eventuali istotipi mucinosi è utile il dosaggio di altri oncomarkers quali CEA , Ca 19.9 e Ca 15.3.
• STEP2: Visita ed ecografia ginecologica
• La visita ginecologica ha come obiettivo quello di definire le caratteristichedi mono o bilateralità, volume, superficie e mobilità della tumefazioneannessiale.
• L’ecografia TV o TR (nelle virgo) è la metodica diagnostica di scelta pervalutare il rischio di malignità di una tumefazione ovarica. Bisognavalutare:
• - Diametro della cisti,
• - Contenuto
• - Presenza di formazioni endocistiche quali setti, papille, porzioni solide, lequali, laddove presenti, devono essere opportunatamente misurate
• - Profilo esterno della cisti
• - Grado di vascolarizzazione al CD
• - Presenza di asciteIn base alla nomenclatura IOTA si differenzieranno quindi i differenti tipi di formazioni, condifferente grado di malignità
STEP3: Stadiazione (entro 15 gg dalla prima visita)
Con un sospetto clinico ed ecografico di BOT o di malignità
è necessario completare l’iter diagnostico in fase
preoperatoria con:
- TC addome-pelvi con e senza mdc
Oppure
- TC torace ed RM addome-pelvi con e senza mdc
al fine di procedere ad una opportuna stadiazione
prechirurgica della patologia.
STEP4: Chirurgia (entro 21 giorni dalla stadiazione)
L’approccio chirurgico riveste un ruolo fondamentale:
- Ai fini diagnostici permette l’accertamento istopatologico della natura della
massa
- Ai fini stadiativi permette una valutazione macroscopica e microscopica
(laddove vengano praticati esami istologici estemporanei) dell’estensione
anatomica di malattia.
- Ai fini terapeutici è fondamentale in quanto una chirurgia ottimale con
residuo tumorale (RT) zero è associata ad un migliore outcome.
È raccomandata l’effettuazione della valutazione istologica estemporanea per la
diagnosi differenziale intraoperatoria con le forme non invasive per poter offrire il
miglior approccio chirurgico.
Tutti i campioni operatori vengono inviate alla determinazione del BRCA
somatico
STEP 5: Valutazione Multidisciplinare (entro 3 settimane)
Sono convolte le seguenti figure specialistiche:
Ginecologo Oncologo ( Cobellis, Balbi)
Oncologo Medico ( Turitto)
Anatomo Patologo ( Mellone)
Radioterapista (convenzione esterna)
Radiologo
L’obiettivo futuro sarà quello di effettuare valutazione multidisciplinare nella fase preoperatoria
STEP 6: Comunicazione della diagnosi
A questa fase partecipano in maniera inderogabile il ginecologo e l’oncologo
Talvolta presenti l’anatomo patologo ed il radioterapista nella patologia genitale (endometrio e cervice quando previste le concomitanti)
STEP 7: Trattamento medico
La paziente viene presa incarico dall U.O.C di Oncologia Medica in genere dopo circa due giorni dalla comunicazione della diagnosi per screenare la paziente ( S.C. eventuali allergie , impostazione di premedicazione,
valutazione degli esami di laboratorio e strumentali disponibili ) ed avviare la stessa al trattamento chemioterapico nell’arco di 7-10 gg.
STEP 8: Follow up
Ambulatorio integrato di Ginecologia Oncologica con la presenza simultanea di entrambe le figure specialistiche
Paziente con massa
pelvica (sospetta
partenza annessiale)
Invio in ambulatorio di
riferimento
- Anamnesi e counseling
rigurado a eventuale
predisposizione genetica
- Visita ginecologica
- Ecografia TV/TR
- Eventuale prescrizione di
prelievo per Ca 125 ± HE4
-TC addome-pelvi
Oppure
-TC torace ed RM
addome e pelvi
Intervento chirurgico:
Chirurgia laparoscopica stadiativa volta a RT zero
Esame istologico intraoperatorio
Prescrizione di terapia
medica, o attesa o
intervento chirurgico e
successivo invio presso
ambulatorio generale di
ginecologia.
Intervento chirurgico:
Chirurgia laparoscopica stadiativa diagnostica
Trattamento medico chemioterapico
Sospetto malignità
NO
Entro 7 gg
Entro 7 gg
Entro 21 gg
In caso di impossibilità RT0
Entro 30 gg
Trattamento medico chemioterapico
Trattamento chirurgico d’intervallo
Trattamento medico chemioterapico
Follow up
Per i primi 2 anni ogni 3 mesi, per i
successivi 3 anni ogni 6 mesi:
- Anamnesi
-Visita ginecologica
-Ecografia TV/TR
- Dosaggio Ca 125
Ogni anno:
- TC addome-pelvi
* Per tutte le pazienti con elevato rischio di
mutazione per BRCA1-2 percorso dedicato
con counseling personale e familiare ed
eventuale test genetico.
In seguito secondo counseling post-test per
valutare le eventuali procedure di chirurgia
profilattica.
CASISTICA GINECOLOGIA ONCOLOGICA
NEOPLASIE OVAIO
Casistica dell’UOC di Oncologia
35
TEMPISTICA
Tempo medio dalla diagnosi all’intervento chirurgico 20 gg
Tempo medio dall’intervento alla refertazione 35 gg
Tempo medio dalla refertazione alla CT 12 gg
Criticità
Scarsa attenzione a livello dirigenziale
Lavoro strutturato sulla volontà del singolo
Dilatazione temporale della refertazione
Scarsa o nulla integrazione dello specialista radiologo
Assenza della radioterapia in loco
….. per i miracoli ci stiamo attrezzando