"Pediatria: insufficienza respiratoria e stabilizzazione del malato critico a livello territoriale.

Lo shock in pediatria”

Dott. Maurizio Magnani

IL BAMBINO IN URGENZA

Elementi che possono essere determinanti nella gestione :

�Una appropriata formazione nella valutazione e trattamento iniziale delle malattie e traumi pediatrici.

�Un equipaggiamento standardizzato e appropriato per le cure ai bambini

�Un sistema di allarme efficiente e un trasporto sicuro, coordinato e indirizzato verso i reparti di cura piùappropriati

�Protocolli pediatrici uniformi sia di tipo assistenziale che di tipo operativo

IL BAMBINO IN URGENZA

Il riconoscimento del bambino seriamente ammalato o con il rischio di

evolvere in una condizione critica rappresenta uno degli aspetti più difficili

della pediatria d’urgenza

Il lattante ed il bambino sono diversi dall’adulto

Il lattante ed il bambino sono diversi dall’adulto

� Anatomia

� Fisiologia

� Rapidità evoluzione

quadri clinici

� Psicologia

� Anatomia

� Fisiologia

� Rapidità evoluzione

quadri clinici

� Psicologia

Lattante:<1 anno, <10 Kg,<75 cm

Lattante:<1 anno, <10 Kg,<75 cm

Bambino1 anno � Pubertà

Bambino1 anno � Pubertà

AdultoAdulto

STRUMENTAZIONE PER LSTRUMENTAZIONE PER L’’EMERGENZAEMERGENZA

Da Ann Emerg Med 1998, 31: 1, 54Da Ann Emerg Med 1998, 31: 1, 54--4747

La “gestione diretta“ a paziente stabilizzato significa diagnostica e primi interventi terapeutici specifici che proprio nella precocità di inizio trovano un significato strategico.

Questo tipo di attività, che non può prescindere da una crescita culturale e prima ancora da un mutamento della mentalità e delle abitudini degli operatori, necessita di supporto organizzativo e di percorsi concordati.

PRESIDI IMMOBILIZZAZIONE PRESIDI IMMOBILIZZAZIONE E TRASPORTO PER IL E TRASPORTO PER IL

PAZIENTE PEDIATRICOPAZIENTE PEDIATRICO

TRASFERIMENTO TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE PEDIATRICOPEDIATRICO

IDENTIFICAZIONE PAZIENTE CRITICO

GESTIONEGESTIONE TRASFERIMENTOTRASFERIMENTO

STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE

Si verificano in genere quattro possibili esordi per una successiva condizione d’emergenza

• Il bambino può presentare una forma severa di una malattia comune, normalmente benigna, ma che può rapidamente progredire in un quadro pericoloso.

• Il bambino può presentare i primi sintomi e segni aspecifici di una malattia grave.

• Il bambino appare subito chiaramente ammalato, ma la diagnosi o la gravitànon sono al momento evidenti ed è necessario prolungare l'osservazione e/o proporre indagini diagnostiche. Anche la prima valutazione di un trauma può lasciare delle perplessità.

• Il bambino è affetto da una patologia cronica conosciuta in fase di importante riacutizzazione o complicanza.

DECISIONE DI TRIAGE

• Codice Rosso → pz molto critico, pericolo di vita, intervento immediato

• Codice Giallo → pz mediamente critico, potenziale evoluzione in pericolo di vita, intervento appena possibile e non oltre i 10’

• Codice Verde → pz poco critico, prestazione urgente, ma differibile nel tempo

• Codice Bianco → pz non critico, condizioni cliniche stabili

E. Piccotti et Al “ Triage pediatrico in PS: aspetti generali” Riv. Ital. Ped (IJP) 1999, 25: 782-784

Accessi per codice-colore negli anni dal 2000* al 2003**

59.83

38.13

1.790.25

38.5

56.32

4.740.44

32.74

61.81

4.990.46

34.46

60.58

4.710.25

0

10

20

30

40

50

60

70

2000 * 2001 2002 2003**

Bianco Verde Giallo Rosso * 2° semestre 2000

** 1° semestre 2003

CODICE ROSSO: immediato pericolo di vita.

Viene assegnato ai pazienti più gravi con compromissione di almeno una funzione vitale (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) e/o alterazione di uno o piùparametri vitali.

Il P.S. blocca la propria attività e riceve il bambino nella sala di emergenza.

CODICE ROSSOCODICE ROSSO: immediato pericolo di vita.

Viene assegnato ai pazienti più gravi con compromissione di almeno una funzione vitale (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) e/o alterazione di uno o piùparametri vitali.

Il P.S. blocca la propria attività e riceve il bambino nella sala di emergenza.

Definizione di prioritDefinizione di prioritáá suddivise in codicesuddivise in codice--colorecolore

PARAMETRI PER LA ATTRIBUZIONE DEI CODICI ROSSI

FUNZIONE CRITERI E PARAMETRI CODICE

Non risponde a stimoli verbali/tattili

Convulsioni in atto

Neurologica

G .C.S. < 8

Rosso

Cianosi

60/min < FR < 15/min

SaO 2 < 90%

Respiratoria

Apnee > 10”

Rosso

180/min > FC < 80/min (< 5 anni)

160/min > FC < 60/min (> 5 anni)

Polsi periferici ridotti

Circolatoria

Pressione sistolica:

• < 60 mmHg (< 6 anni)

• < 90 mmHg (> 6 anni)

Rosso

Definizione di prioritá suddivise in codice-colore

CODICE GIALLO: potenziale pericolo di vita. Viene assegnato ai pazienti con sintomi e/o lesioni gravi, per i quali può essere presente l’alterazione di una delle funzioni vitali.

Il personale si appresta a ridurre al minimo il tempo di attesa. La rivalutazione si effettua ogni 5 minuti.

CODICE GIALLO: potenziale pericolo di vita. Viene assegnato ai pazienti con sintomi e/o lesioni gravi, per i quali può essere presente l’alterazione di una delle funzioni vitali.

Il personale si appresta a ridurre al minimo il tempo di attesa. La rivalutazione si effettua ogni 5 minuti.

PARAMETRI PER LA ATTRIBUZIONE DEI CODICI GIALLI

FUNZIONE CRITERI E PARAMETRI CODICE

Scarsa reattivitàNeurolog ica

G .C .S . < 11

G iallo

S tridore a r iposo

Gem ito

A litamento p inne nasali

R ientram enti torac ic i

FR > 40/m in (esc luso neonato)

Respiratoria

SaO 2 < 94%

Giallo

Tempo d i r icapillarizzazione > 2 “

(in bamb ino normoterm ico)

Cute m arezzata

C ircolatoria

Pallore

G iallo

IL BAMBINO CRITICO

Il primo approccio ad un bambino in insufficienza respiratoria, gravemente ferito, in stato di shock, o con un'alterazione dello stato di coscienza segue uno schema preciso che prevede la valutazione ed il supporto delle funzioni vitali ed alcuni interventi di stabilizzazione

Ciò precede qualsiasi altra considerazione diagnostica, poiché prevenire il danno ipossico-ischemico cerebrale, attraverso il supporto delle funzioni vitali, rappresenta un preciso iter logico, l’ABC della rianimazione, che non differisce in base

alla diagnosi

APPROCCIO AL PAZIENTE IN EMERGENZA

PRIMA VALUTAZIONE

A. VIE AEREEA. VIE AEREE

1. Pervietà

2. Mantenimento

B. RESPIRAZIONEB. RESPIRAZIONE

1. Frequenza

2. Ritmo

3. Suoni respiratori

4. Meccanica

5. Colorito

C. CIRCOLAZIONEC. CIRCOLAZIONE

1. F.A.

2. P.A.

3. Ritmo

4. Polsi

5. Capillary refill

6. Perfusione cutanea

PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI

Età FR FC(atti/min.) (battiti/min.)

Neonato 30-60 110-160

< 1 anno 30-40 110-160

2-5 anni 25-30 95-140

5-12 anni 20-25 80-120

> 12 anni 15-20 60-100

Età FR FC(atti/min.) (battiti/min.)

Neonato 30-60 110-160

< 1 anno 30-40 110-160

2-5 anni 25-30 95-140

5-12 anni 20-25 80-120

> 12 anni 15-20 60-100

Situazioni a rischio

Bambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min

Bambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min

Situazioni a rischioSituazioni a rischio

Bambini < 5 anniBambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min: FC <80/min o > 180/min

Bambini > 5 anniBambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min: FC < 60/min o >160/min

Frequenza cardiacaFrequenza cardiacaOrientamento Orientamento

LL’’ acidosi prodotta dalla scarsa perfusione tissutale determinaacidosi prodotta dalla scarsa perfusione tissutale determina tachipneatachipnea

Situazioni ad elevato rischioFrequenza >60 /min

Situazioni ad elevato rischioSituazioni ad elevato rischioFrequenza >60 /min

Perfusione cutaneaPerfusione cutaneaUna ridotta perfusione cutanea Una ridotta perfusione cutanea èè un segno precoce di shockun segno precoce di shock

Valutare:� Temperatura delle estremità

� Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)

� Tempo di riempimento capillare

Valutare:Valutare:�� Temperatura delle estremitTemperatura delle estremitàà

�� Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)

�� Tempo di riempimento capillareTempo di riempimento capillare

Tempo di riempimento capillareTempo di riempimento capillare

Il tempo di refill Il tempo di refill èè di norma < 2di norma < 2”” in ambiente termoneutralein ambiente termoneutrale

dispneadispnea

�� rientramenti al torace rientramenti al torace

�� polipnea, bradipneapolipnea, bradipnea

�� rumori inspiratori o espiratori (lamento, stridore)rumori inspiratori o espiratori (lamento, stridore)

�� uso dei muscoli accessoriuso dei muscoli accessori

�� alitamento delle pinne nasalialitamento delle pinne nasali

COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO -- STATO DI ALLERTASTATO DI ALLERTA

SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO IN ETSEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO IN ETÀÀ PEDIATRICA:PEDIATRICA:

�Distrabilità - Consolabilità

�Contatto visivo

�Parola o pianto

�Attività motoria

�Posizione obbligata

APPROCCIO AL PAZIENTE IN EMERGENZA

D. DISABILITY

(Es. Neurologico)

1. AVPU

2. Glsgow Coma Scale

E. ESPOSIZIONE

(Scoprire ed osservare il paziente)

1. Temperatura corporea

COMPROMISSIONE PARAMETRI VITALI

Valutazione in emergenza

FunzionalitFunzionalitàà neurologicaneurologica�� Livello di coscienzaLivello di coscienza

�� PosturaPostura

�� Pupille (diametro, simmetria, reattivitPupille (diametro, simmetria, reattivitàà))

�� Effetti dellEffetti dell’’ insufficienza neurologica sugli altri organiinsufficienza neurologica sugli altri organi

Valutazione dello stato di coscienzaValutazione dello stato di coscienzaAVPUAVPU

A = ALERT

V = VERBAL

P= PAIN

U = UNRESPONSIVE

PEDIATRIC GLASGOW COMA SCALEPEDIATRIC GLASGOW COMA SCALE

APPROCCIO AL PAZIENTE IN EMERGENZA

COMPROMISSIONE PARAMETRI VITALI

1. Ossigeno

2. Intubazione/supporto

ventilatorio

3. Compressioni toraciche

4. Accesso e.v./intraosseo

5. Terapia dello shock

6. Tubo naso/gastrico

7. Monitoraggio

8. Defibrillazione

9. Farmaci

SECONDA VALUTAZIONE

1. Esame testa piedi

2. Es. Neurologico

3. Anamnesi

4. Esami laboratorio

5. Esami Rx

6. Rivalutazione

TRATTAMENTO DEFINITIVO

si no

IDENTIFICAZIONE PAZIENTE CRITICO

GESTIONEGESTIONE TRASFERIMENTOTRASFERIMENTO

STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE

Gli eventi acuti che mettono in pericolo la vita del

bambino sono molto vari

Cause più comuni di morte in età pediatricaCause più comuni di morte in età pediatrica

1 anno-pubertà

Trauma1 anno-pubertà

Trauma

0-1 anno

SIDS0-1 anno

SIDS

DEFINIZIONIDEFINIZIONI

• Arresto respiratorio:

apnea con attività cardiaca

• Arresto cardiaco:incoscienza, apnea e assenza di polso

• Arresto respiratorio:

apnea con attività cardiaca

• Arresto cardiaco:incoscienza, apnea e assenza di polso

“Pediatric Utstein Style”“Pediatric Utstein Style”

Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica

Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica

Arresto cardiaco primario

� Raro nel bambino (comune nell’adulto)

� Esordio improvviso, imprevedibile (“collasso”)

� Ritmi: FV (7-14%),

TV senza polso (rara)

� Ipossia o acidosi non presenti nelle prime fasi

� Prognosi dipendente da RCP e defibrillazione precoce

Arresto cardiaco primario

� Raro nel bambino (comune nell’adulto)

� Esordio improvviso, imprevedibile (“collasso”)

� Ritmi: FV (7-14%),

TV senza polso (rara)

� Ipossia o acidosi non presenti nelle prime fasi

� Prognosi dipendente da RCP e defibrillazione precoce

Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica

Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica

Arresto cardiaco secondario

– Più frequente nel bambino

– Cause: ipossia o ischemia secondarie ad altra causa

– Ritmo di arresto: bradicardia � asistolia

bradicardia � Attività elettrica senza polso �

asistolia

– Ipossia spesso presente in fase iniziale

– Prognosi dipendente da prevenzione e tempestività/efficacia delle manovre di RCP

Arresto cardiaco secondario

– Più frequente nel bambino

– Cause: ipossia o ischemia secondarie ad altra causa

– Ritmo di arresto: bradicardia � asistolia

bradicardia � Attività elettrica senza polso �

asistolia

– Ipossia spesso presente in fase iniziale

– Prognosi dipendente da prevenzione e tempestività/efficacia delle manovre di RCP

Sopravvivenza in caso di arresto

cardiaco

Sopravvivenza in caso di arresto

cardiaco

Sopravvivenza in caso di arresto respiratorio

senza arresto cardiaco

Sopravvivenza in caso di arresto respiratorio

senza arresto cardiaco

< 10%< 10%> 50%> 50%

[Jama 1992, Resuscitation 2005][Jama 1992, Resuscitation 2005]

Il fattore tempo è essenzialeIl fattore tempo è essenziale

Obiettivo

•Assistenza appropriata e tempestiva dell’arresto cardiaco in età pediatrica

(P-BLS, PALS)

•Prevenzione dell’insufficienza cardio-polmonare e dell’arresto cardiaco

International Liaison Committee on Resuscitation,European Resuscitation Council .

Guidelines for Resuscitation 2005Resuscitation, 2005;67 S1:S97-S133.

Valutazione

Appearance:

•Tono•Interattività•Consolabilità•Apparenza/sguardo•Linguaggio/Pianto

Respiro (lavoro resp.)

•Suoni anormali•Posizione•Retrazioni•Alitamento pinne nasali

Circolo (cute)

•Pallore

•Marezzatura

•Cianosi

Valutazionea “colpo d’occhio”

Valutazione - ABCDE

Rapida valutazione e supporto cardiopolmonare

A irway: vie aeree

Breathing: respirazione

Circulation: circolo e controllo delle emorragie

Disability: rapida valutazione stato coscienza

Exposure: esposizione paziente e temperatura

Durante la valutazione primaria, ogni condizione che metta a rischio la vita del paziente va

trattata immediatamente non appena identificata

Durante la valutazione primaria, ogni condizione che metta a rischio la vita del paziente va

trattata immediatamente non appena identificata

Airway: pervietà vie aeree

Breathing: ossigenazione e ventilazione

Circulation: sostegno circolo e controllo emorragie

Airway: pervietà vie aeree

Breathing: ossigenazione e ventilazione

Circulation: sostegno circolo e controllo emorragie

ABCABC

Manovre di stabilizzazioneManovre di stabilizzazione

Valutazione/decisione/azione

Punti chiavePunti chiave

� Basic Life Support

� Trattamento vie aeree e ventilazione

� Monitoraggio ECG

� Cardioversione, Defibrillazione, Trattamento aritmie

� Accesso vascolare, Intraosseo, tracheale, ombelicale

� Farmaci in emergenza

� Politrauma

� Trasporto

� Familiari

� Organizzazione del team di soccorso

� Basic Life Support

� Trattamento vie aeree e ventilazione

� Monitoraggio ECG

� Cardioversione, Defibrillazione, Trattamento aritmie

� Accesso vascolare, Intraosseo, tracheale, ombelicale

� Farmaci in emergenza

� Politrauma

� Trasporto

� Familiari

� Organizzazione del team di soccorso

Fisiopatologia dell’arresto in età pediatrica

Insufficienza Respiratoria COMPENSATA

Insufficienza CircolatoriaCOMPENSATA

Insufficienza CircolatoriaSCOMPENSATA

Insufficienza Cardio-Respiratoria

ARRESTO Cardio-Respiratorio

Insufficienza Respiratoria SCOMPENSATA

Insufficienza Cardio-Polmonare

• Scompenso multisistemico, principalmente dei sistemi respiratorio e cardio-circolatorio

• Stato che se non trattato evolve in una situazione di arresto cardiaco

Fisiopatologia dell’arresto in età pediatrica

Insufficienza Respiratoria COMPENSATA

Insufficienza CircolatoriaCOMPENSATA

Insufficienza CircolatoriaSCOMPENSATA

Insufficienza Cardio-Respiratoria

ARRESTO Cardio-Respiratorio

Insufficienza Respiratoria SCOMPENSATA

Riconoscimento precoce di insufficienza respiratoria e shock

Insufficienza respiratoria

CompensataAumento lavoro respiratorio

Ossigenazione e ventilazione adeguate

Bambino stabile

“a rischio” di scompenso

Insufficienza respiratoria

ScompensataSegni di esaurimento respiratorio,

ossigenazione e ventilazione inadeguate

Ipossia, ipercapnia, acidosi

Bambino compromesso

RISCHIO DI ARRESTO RESPIRATORIO e CARDIACO

IMMINENTI

Segni di insufficienza respiratoria

• Tachipnea, bradipnea• Rientramenti (giugulo, torace)• Alitamento pinne nasali• Gemito o lamento espiratorio• Uso muscoli accessori respirazione

• Ridotta espansione toracica• ridotto ingresso d’aria all’auscultazione • respiro paradosso• aumento escursione addominale• rumori respiratori

• Tachipnea, bradipnea• Rientramenti (giugulo, torace)• Alitamento pinne nasali• Gemito o lamento espiratorio• Uso muscoli accessori respirazione

• Ridotta espansione toracica• ridotto ingresso d’aria all’auscultazione • respiro paradosso• aumento escursione addominale• rumori respiratori

Aumento lavoro

respiratorio

Aumento lavoro

respiratorio

Inefficacia respirazioneInefficacia respirazione

Segni di insufficienza respiratoria

Effetti dell’insufficienza respiratoria su altri organi

• Alterazioni FC (tachicardia, bradicardia)• Colorito: pallore, cianosi• Desaturazione (ossimetria transcutanea)• Alterazioni neurologiche (agitazione, irrequietezza,

sonnolenza, incoscienza, apnee)

Effetti dell’insufficienza respiratoria su altri organi

• Alterazioni FC (tachicardia, bradicardia)• Colorito: pallore, cianosi• Desaturazione (ossimetria transcutanea)• Alterazioni neurologiche (agitazione, irrequietezza,

sonnolenza, incoscienza, apnee)

Rischio elevato di arresto respiratorio se:

• FR > 60/m o < 15/m (adeguare all’età) conaggravamento o riduzione dei segni di aumentatolavoro respiratorio

• Ridotta espansione toracica• Ridotto ingresso d’aria (auscultazione) • Gasping, apnee• Iporeattività, letargia, • Pallore, cianosi• SatO2 < 90% con O2 40%• Bradicardia

Rischio elevato di arresto respiratorio se:

• FR > 60/m o < 15/m (adeguare all’età) conaggravamento o riduzione dei segni di aumentatolavoro respiratorio

• Ridotta espansione toracica• Ridotto ingresso d’aria (auscultazione) • Gasping, apnee• Iporeattività, letargia, • Pallore, cianosi• SatO2 < 90% con O2 40%• Bradicardia

Insufficienza respiratoria scompensata

• Mantenere la pervietà delle vie aeree

• Assicurare una efficace ossigenazione

• Garantire una ventilazione efficace

• Mantenere la pervietà delle vie aeree

• Assicurare una efficace ossigenazione

• Garantire una ventilazione efficace

Obiettivi del supporto avanzato delle vie aereeObiettivi del supporto avanzato delle vie aeree

• Prevenire e trattare IPOSSIA, ACIDOSI

• Ridurre il lavoro cardiopolmonare

• Evitare la progressione verso l’ARRESTO CARDIACO

• Prevenire e trattare IPOSSIA, ACIDOSI

• Ridurre il lavoro cardiopolmonare

• Evitare la progressione verso l’ARRESTO CARDIACO

Per somministrare O2 utilizzare i mezzi:

• disponibili

• più adatti al paziente

• che forniscano la quantitàdi O2 necessaria

Per somministrare O2 utilizzare i mezzi:

• disponibili

• più adatti al paziente

• che forniscano la quantitàdi O2 necessaria

L’ossigeno va sempre umidificato

Per prevenire che le secrezioni broncopolmonari più dense e secche

ostruiscano le vie aeree

L’ossigeno va sempre umidificato

Per prevenire che le secrezioni broncopolmonari più dense e secche

ostruiscano le vie aeree

Sistemi di somministrazione di ossigeno:

Cannula nasale: 1-6 lt/min (max FiO2 45%)

Maschera: 5-10 lt/min (max FiO2 55%)

Maschera con valvola e reservoir5-10 lt/min (max FiO2 100%)

Pallone da anestesia:10 lt/min (max FiO2 100%)

Pallone auto-insufflante con reservoir10 lt/min (max FiO2 95%)

OO22 TERAPIA TERAPIA

P-ALS - MUP 60

In situazioni di emergenza extra-ospedaliere:

• migliore controllo della ventilazione

• maggiore confidenza tra gli operatori

• efficace quanto la ventilazione tramite tubo endotracheale in termini di sopravvivenza

JAMA , 2000;283:783-790.

In situazioni di emergenza extra-ospedaliere:

• migliore controllo della ventilazione

• maggiore confidenza tra gli operatori

• efficace quanto la ventilazione tramite tubo endotracheale in termini di sopravvivenza

JAMA , 2000;283:783-790.

Ventilazione con pallone e maschera + O2 100%Ventilazione con pallone e maschera + O2 100%

P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE

SHOCK : DEFINIZIONESHOCK : DEFINIZIONE

Lo shock è una sindrome a varia eziologia, caratterizzata da una inadeguata perfusione tessutale, che provoca, se non corretta, una insufficienza multiorganica rapidamente

progressiva ed irreversibile

I tempi di intervento nello shock sono ristretti, l’assistenza deve essere effettuata, fino a stabilizzazione del paziente, nel P.S. più vicino. Questo deve essere attrezzato con la strumentazione sufficiente per l’assistenza e la diagnostica di laboratorio e con i farmaci per la terapia d’urgenza del paziente.

P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE

bisogna RAPIDAMENTE essere orientati sull’eziologia e sul grado di compenso/scompenso dello shock

Priorità :• Supporto delle funzioni vitali (ABC)

• Ossigenoterapia

• Accesso venoso stabile o intraosseo

• Ripristino di un adeguato volume intravascolare

• Altre terapie

Approccio pratico

Shock: classificazioneShock: classificazione

Ipovolemico: emorragia, diarrea, vomito, ustioni

Distributivo: sepsi, anafilassi

Cardiogeno: cardiopatie congenite, aritmie

Ostruttivo: pneumotorace, tamponamento cardiaco

Dissociativo: grave anemia, intossicazione da CO

Ipovolemico: emorragia, diarrea, vomito, ustioni

Distributivo: sepsi, anafilassi

Cardiogeno: cardiopatie congenite, aritmie

Ostruttivo: pneumotorace, tamponamento cardiaco

Dissociativo: grave anemia, intossicazione da CO

Risposta emodinamica all’emorragia

Resistenze vascolari

Pressione arteriosagittata

Shock compensatoSegni clinici modestiPressione normaleEfficacia terapia

Shock scompensatoInsufficienza multiorgano

IPOTENSIONEMinore risposta a terapia

Circulation

Valutazione dello stato emodinamico

Circulation

Valutazione dello stato emodinamico

� Frequenza respiratoria e cardiaca

� Perfusione sistemica: Perfusione cutanea

Polsi centrali e periferici

Livello di coscienza

� Pressione arteriosa

Situazioni ad elevato rischio

Bambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min

Bambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min

Situazioni ad elevato rischio

Bambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min

Bambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min

Frequenza cardiaca

Frequenza respiratoria

L’acidosi prodotta dalla scarsa perfusione tissutale determina tachipnea

Situazioni ad elevato rischio

Frequenza >60 /min

Situazioni ad elevato rischio

Frequenza >60 /min

Perfusione cutaneaPerfusione cutanea

Una ridotta perfusione cutanea è un segno precoce di shock

Una ridotta perfusione cutanea è un segno precoce di shock

Valutare:

� Temperatura delle estremità

� Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)

� Tempo di riempimento capillare

� Polsi centrali e periferici

Tempo di riempimento capillare

Il tempo di refill è di norma <2”in ambiente termo-neutrale

Coscienza

Alert = vigile, reattivo

Risponde a stimoli Verbali

Risponde a stimoli dolorosi (Painful)

Unresponsive = non responsivo

Alert = vigile, reattivo

Risponde a stimoli Verbali

Risponde a stimoli dolorosi (Painful)

Unresponsive = non responsivo

AVPUAVPU

Pressione arteriosa

L’ipotensione è tardiva e compare quando meccanismi compensatori si sono esauriti

Il controllo della pressione è utile nel monitorizzare il successo della terapia

Valori pressori minimi (3° centile)

Il bracciale deve essere tale da coprire i 2/3 della lunghezza del braccio del bambino

Et à Pre ssione sistol ica(mm/ Hg )

0-1 mese 60

1 m ese-1 a nno 70

>1 a nno 70 + (2 x età in a nni )

La pre ssione diast ol ica è a ppro ssim ati vam ente i

2/3 del la pressi one si stolica.

Funzionalità renaleFunzionalità renale

Diuresi normale : 1-2 ml/Kg/h

• Diuresi < 1 ml/Kg/h, in assenza di patologia renale = segno di scarsa perfusione

• Utile il controllo della diuresi per monitorizzare il successo della terapia dello shock

• Diuresi < 1 ml/Kg/h, in assenza di patologia renale = segno di scarsa perfusione

• Utile il controllo della diuresi per monitorizzare il successo della terapia dello shock

PRIORITA’

Accesso venoso

Vena periferica

~ 90 sec. o due tentativi

Intraossea

Accesso venoso centrale

P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE

Accessi vascolari d’emergenza e d’urgenza

Ricerca acceso venoso periferico in EMERGENZA: non più di 90 sec.

Se rapidamente scadono i parametri vitali:

ACCESSO INTRAOSSEO

In URGENZA, se presenza di personale esperto,ACCESO VENOSO CENTRALE

In URGENZA, se in presenza di struttura idonea, ACCESSO VENOSO CHIRURGICO

Via intraossea

Via intraossea

P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE

P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE

SHOCKSHOCKprincipi di trattamentoprincipi di trattamento

ABC+

accesso vascolare d’emergenza +

volume, (volume), (volume)+

terapia delle cause+

correzione acidosi

+dopamina/dobutamina/adrenalina

antitrombina III se CID+

monitoraggio invasivo(PVC, PA-inv)

Terapia intensiva Terapia intensiva o semintensivao semintensiva

Fisiologica o ringer-lattato: 20 ml/Kg in circa 20 min.

RIVALUTAZIONE( Eziologia? )

Se i segni di shock persistono secondo bolo di soluzione cristalloide a 20 ml/Kg in 20 min.

RIVALUTAZIONE( Eziologia? )

Soluzione cristalloide 20ml/kg in 20 min. o meglio soluzioni colloidi o sangue (10 ml/Kg)

Fisiologica o ringer-lattato: 20 ml/Kg in circa 20 min.

RIVALUTAZIONE( Eziologia? )

Se i segni di shock persistono secondo bolo di soluzione cristalloide a 20 ml/Kg in 20 min.

RIVALUTAZIONE( Eziologia? )

Soluzione cristalloide 20ml/kg in 20 min. o meglio soluzioni colloidi o sangue (10 ml/Kg)

Espansione di volume nello shock

Considerare sempre l’eziologia

P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE

Valori volemici

Bambini da 3 a 12 mesi: 80 ml/Kg

Bambini di oltre 1 anno: 70 ml/kg

La perdita del 15% della volemia dàsegnali di shock compensato

La perdita del 25-30% dà ipotensione consistente.

SHOCKSHOCKprincipi di trattamentoprincipi di trattamento

ABC+

accesso vascolare d’emergenza +

volume, (volume), (volume)+

terapia delle cause+

correzione acidosi

+dopamina/dobutamina/adrenalina

antitrombina III se CID+

monitoraggio invasivo(PVC, PA-inv)

Terapia intensiva Terapia intensiva o semintensivao semintensiva

� Shock cardiogeno: dopo il primo bolo considerare l’uso di inotropi

� Shock ipovolemico: può richiedere 40-60 ml/Kg, e oltre, nella prima ora. Trattare in emergenza emorragie evidenti.Considerare richiesta urgente sangue.

� Shock settico: talvolta necessari fino a 150-200 ml/Kg fluidi nella 1° ora.

� Shock ostruttivo: identificazione e trattamento in emergenza tamponamento cardiaco o pnx

� Shock anafilattico: Fluidi + adrenalina ev + antiistaminici (anti-H1 ed anti-H2) + steroidi

� Shock cardiogeno: dopo il primo bolo considerare l’uso di inotropi

� Shock ipovolemico: può richiedere 40-60 ml/Kg, e oltre, nella prima ora. Trattare in emergenza emorragie evidenti.Considerare richiesta urgente sangue.

� Shock settico: talvolta necessari fino a 150-200 ml/Kg fluidi nella 1° ora.

� Shock ostruttivo: identificazione e trattamento in emergenza tamponamento cardiaco o pnx

� Shock anafilattico: Fluidi + adrenalina ev + antiistaminici (anti-H1 ed anti-H2) + steroidi

Terapie specifiche dello shockTerapie specifiche dello shock

P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE

Shock anafilattico

Fluidi: boli di 20 ml/Kg di soluzione cristalloide o colloide da ripetere come per gli altri tipi di shock distribut ivo

Adrenalina e.v. 0, 1 ml/Kg della soluzione 1:10000 ripetibile per 3 volte. Se la risposta non è ancora soddisfacente si passa

ad infusione continua (0,1-1 µg/Kg/min)

Antistaminici: H1 antagonisti (es: difenidramina 5mg/Kg/die in 3 o 4 somministazioni ). H2 antagonisti ( Ranitidina: 0,75-1,5 mg/Kg/dose ev per 3-4 dosi al di)

Glucocorticoidi

Broncodilatatori per via aerosolica o ev

Fluidi : boli di 20 ml/Kg di soluzione cristalloide o colloide da ripetere come per gli altri tipi di shock distribut ivo

Adrenalina e.v. 0, 1 ml/Kg della soluzione 1:10000 ripetibile per 3 volte. Se la risposta non è ancora soddisfacente si passa

ad infusione continua (0,1-1 µg/Kg/min)

Antistaminici: H1 antagonisti (es: difenidramina 5mg/Kg/die in 3 o 4 somministazioni ). H2 antagonisti ( Ranitidina: 0,75-1,5 mg/Kg/dose ev per 3-4 dosi al di)

Glucocorticoidi

Broncodilatatori per via aerosolica o ev

Sequenza di trattamento dello shockSequenza di trattamento dello shock

ABC (����ossigenazione!)

+

accesso vascolare d’emergenza

+

Fluidi ���� rivalutazione ���� Fluidi ���� rivalutazione (���� fluidi)

+

terapia delle cause

+

Correzione acidosi+

Inotropi (dopamina/dobutamina/adrenalina)+

Monitoraggio invasivo(PVC, PA)

ABC (����ossigenazione!)

+

accesso vascolare d’emergenza

+

Fluidi ���� rivalutazione ���� Fluidi ���� rivalutazione (���� fluidi)

+

terapia delle cause

+

Correzione acidosi+

Inotropi (dopamina/dobutamina/adrenalina)+

Monitoraggio invasivo(PVC, PA)

Terapia intensiva pediatrica

Terapia intensiva pediatrica

E’ necessario un rapido orientamento sull’eziologia e sul grado di compenso/scompenso dello shock

Priorità :• Supporto delle funzioni vitali (ABC)

• Ossigenoterapia

• Accesso venoso stabile o intraosseo

• Ripristino di un adeguato volume intravascolare

• Terapie specifiche

E’ necessario un rapido orientamento sull’eziologia e sul grado di compenso/scompenso dello shock

Priorità :• Supporto delle funzioni vitali (ABC)

• Ossigenoterapia

• Accesso venoso stabile o intraosseo

• Ripristino di un adeguato volume intravascolare

• Terapie specifiche

ConclusioniConclusioni

ConclusioniConclusioni

� L’approccio al bambino in condizioni critiche ha peculiarità specificherispetto all’adulto

� Obiettivi del Supporto Avanzato:� Riconoscere precocemente l’insufficienza respiratoria e lo shock� ripristinare e mantenere le funzioni vitali

� La sequenza ABCDE è alla base della valutazione primaria e degli interventi di stabilizzazione in emergenza

� Una corretta organizzazione del team e l’attenzione agli aspetti psico-sociali possono contribuire nel migliorare l’efficacia e le conseguenze delle manovre rianimatorie

� L’approccio al bambino in condizioni critiche ha peculiarità specificherispetto all’adulto

� Obiettivi del Supporto Avanzato:� Riconoscere precocemente l’insufficienza respiratoria e lo shock� ripristinare e mantenere le funzioni vitali

� La sequenza ABCDE è alla base della valutazione primaria e degli interventi di stabilizzazione in emergenza

� Una corretta organizzazione del team e l’attenzione agli aspetti psico-sociali possono contribuire nel migliorare l’efficacia e le conseguenze delle manovre rianimatorie