Pasquale Gianluca Giuri

UOC Medicina InternaOspedale S. Anna

Castelnovo ne’ Monti Azienda USL (RE)

Past President FADOI Emilia Romagna under

40

A.L., sesso femminile, 31.10.1937

Anamnesi Patologica Remota:• Ipertensione arteriosa• Osteoporosi• Cardimiopatia ipertrofica apicale, sottoposta il 28

Luglio 2010 a intervento di anuloplastica tricuspidale e schema ablativo per FA ricorrente (S. Raffaele di Milano)

• Ipertensione Polmonare lieve

Terapia:Warfarin, Furosemide, Ramipril/HCT, Spironolattone,

Amiodarone, Ac. Folico, Calcio carbonato, Ac. Ranelico, IPP, Nitroglicerina TD

Anamnesi Patologica Prossima:

02 Agosto:improvviso arresto cardio-circolatorio testimoniato (dai familiari)

- Rianimazione Cardiopolmonare (RCP) con Defibrillatore semiautomatico (DAE), Erogata una Direct Current-DC shock

- all’arrivo dell’Automedica riscontro di FA lenta con allungamento del QT

- continue manovre rianimatorie fino a conversine in ritmo valido dopo 5 minuti

Ricoverata in Rianimazione c/o ASMN di RE

IN RIANIMAZIONE A REGGIO…

• Sottoposta a raffreddamento per il trattamento dell’encafalopatia post-anossica

• Esegue TC encefalo e rachide cervicale: negative

• Esegue esami neurofisiologici che vengono considerati favorevoli per la prognosi

• Il Consulente cardiologo si riserva di rivalutare la paziente per un eventuale posizionamento di Defibrillatore Cardiaco Impiantabile (ICD)

23 Agosto: trasferimento c/o Rianimazione di Castelnovo né Monti con diagnosi di “Encefalopatia post-anossica in arresto cardio-respiratorio”

Vi sono le indicazioni all’isolamento per presenza, di tampone nasale positivo ad ACINETOBACTER BAUMANNII Multiresistente

IN RIANIMAZIONE A CASTELNOVO…

15 Settembre esegue una coltura del Broncoasiprato: positivo per A. baumannii e S. maltophilia

dal 17 Settembre (PCT e indici di flogosi positivi)inizia trattamento antibiotico con Tigeciclina 50 mg in 100 cc Soluzione Fisiologica x2/die (dopo dose di carico di 100 mg)

24 SETTEMBRE: TRASFERIMENTO IN MEDICINA

Paziente portatrice di tracheostomia, fluttuazioni dello stato di coscienza

Terapia in corso:

• Tigeciclina 50 mg in 100 cc fis x2 (VII° giornata)

• Kanrenoato (1 fl in 100 cc fis/die)• Omeprazolo 40 mg (1 fl in 100 cc fis/die)• Fondaparinux 2,5 mg (1 fl sc/die)• Doxazosina 4 mg (1cp x2/die)• Amlodipina 10 mg (1 cp/die) • Furosemide 25 mg (1 cp/die) • Melatonina 2 mg (1cp x3/die)• Clotiapina (4 gtt/die)

• NET mediante SNG (Jevity plus 1500 ml+1000 ml di acqua)

ISOLAMENTO: PREVENZIONE E CONTROLLO DEI CLUSTER

Applicazione rigorosa delle:

precauzioni standard precauzioni da contatto

lavaggio alcolico delle mani

precauzioni da droplets

Giuri P.G.; Magnani G. per CIO AUSL RE 2011

Stante la negatività della PCT e degli indici di flogosi unitamente all’assenza di segni clinici di infezione in atto si decide di sospendere la Tigeciclina in 10° giornata

30 Settembre: (a 72 ore dal termine dell’antibioticoterapia)

• Broncoaspirato positivo per A. baumannii, P. mirabilis e

S. Maltophilia

• Tampone nasale positivo per A. baumannii

COLONIZZANTE

15 Novembre: la paziente presenta febbricola (37,4°C) e rialzo della PCT (2,33 ng/ml)

(parametri vitali tutti nella norma e l’obiettività clinica generale non pare

significativa)

29 Ottobre: posizionamento di CVC in vena

giugulare interna destra

a) Iniziamo subito un’antibioticoterapia in modo empirico

b)Eseguiamo una preanalisi microbiologica ed intraprendiamo una terapia antibiotica empirica ragionata

CHE FARE?

“NON CONOSCIAMO IL VERO SE NON

CONOSCIAMO LA CAUSA”

ARISTOTELE

384 - 322 a.C.

• Urinocoltura (E. coli positiva)

• Emocolture

(solo da accesso venoso periferico perché il prelievo da CVC non è stato possibile per

tecnicismo infermieristico o…)

• RX torace (negativo)

…QUELLO CHE ABBIAMO FATTO

i parametri vitali sono tutti nella norma e l’obiettività clinica generale non pare significativa

16 Novembre: T 38,1°C, PO2/FIO2 180 (FR 32 Atti/min), Lattati 26 Mg/dl (VN 5,7-22), FC 130 Bpm, Oliguria, PA 100/60

15 Novembre: la paziente presenta febbricola (37,4°C) e rialzo della PCT (2,33 ng/ml)

(NESSUN TRATTAMENTO)

1) Iniziate una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro attiva su A. baumannii, dopo aver ripetuto le emocolture

2) Iniziate una terapia antibiotica monofarmacologica attiva su A. baumannii senza ripetere le emocolture

CHE FARE?

Paziente colonizzata da A. baumannii

• Il 16 Novembre ripete Emocolture, stavolta sia da vena periferica sia da CVC

• Inizia una terapia empirica ragionata con:

Rifampicina 600 mg/die + Tigeciclina 50 mg x 2/die (dopo dose di Carico di 100 mg)

…QUELLO CHE ABBIAMO FATTO

…EMOCOLTURE DEL 15 NOVEMBRE…

• eseguite solo da accesso venoso periferico: positive per S. epidermidis Meticillino resistente (MRSE)

• eseguite da accesso venoso periferico e CVC: positive per S. epidermidis Meticillino resistente (MRSE)

• positivizzazione precoce (2 ore prima) da CVC

…EMOCOLTURE DEL 16 NOVEMBRE…

SIAMO DI FRONTE

CATHETER-RELATED

BLOODSTREAM INFECTIONS

(CRBSI)S. Epidermidis CoNS-MRSE

CoNS: 32-41%Stafilococco aureus MSSA o MRSA:

18-31%Gram negativi: 10-18%Lieviti ( Candida spp): 9-11%Pseudomonas spp: 4-6%Enterococchi e Streptococchi: 3-14%Altri: 8-9%

EZIOLOGIA

Ogni anno posizionati 5.000.000 di CVC

Batteriemie CVC correlate: 250.000

Incidenza media: 2-3 casi/1000 gg catetere ( CVC non tunnellizzati e PICC)

CVC tunnellizzati per dialisi: 2,5-5,5 casi/1000gg/catetere

Port a Cath : 0,2-1 caso /1000 gg/catetere Costo: 34.000-56.000 dollari

Mortalità attribuibile : 12-25%

BATTERIEMIE CVC CORRELATE

...ADESSO COSA FARESTE?

Rimozione del CVC ?

Rimozione del CVC + Antibiotico sistemico ?

Mantenimento in sede del CVC + Lock Therapy + Antibiotico sistemico ?

• Si sostituisce la terapia antibiotica in corso con:

Vancomicina 2 g/die in infusione ev continua in 24h (dopo carico di 1 g ev) + Rifampicima 600 mg/die (MIC<=0.5)

• Si rimuove il CVC dalla Vena giugulare interna dx (posizionato il 29 Ottobre) che viene sostituito con altro CVC posizionato in vena succlavia sn

SI INVIA LA PUNTA DEL CATETERE RIMOSSO IN LABORATORIO PER LA COLTURA

…QUELLO CHE ABBIAMO FATTO

Il controllo a 48h della Vancocinemia: 20 mcg/ml

Coltura quantitativa: Sensibilità 94% Specificità 92% (A-I)

Coltura qualitativa della punta: Non è Raccomandata (A-II)

Coltura semiquantitativa: Sensibilità 85% Specificità 85%

CATHETER-TIP CULTURE

…DOPO 24 ORE (18 NOVEMBRE) LA PAZIENTE SFEBBRA…

La paziente si mantiene apiretica con la terapia antibiotica in corso…

20 Novembre: coltura punta CVC: POSITIVA (S. epidermidis)

DOPO 6 GIORNI (24 NOVEMBRE)…LA FEBBRE RITORNA (38.5°C)

Paziente agitata, SaO2 86% con O2 a 3 Lt/min, FC 115 AR, PA 110/70, ricompare leucocitosi neutrofila e incremento della PCT e PCR (in precedenza rientrati nei limiti di normalità) diuresi valida, reperto umido al torace con secrezioni tracheo-bronchiali

• Continuate l’antibioticoterapia in atto ?

• Modificate l’antibioticoterapia in corso ?

• Eseguite una preanalisi radiologica e microbiologica e sostituite la terapia antibiotica ?

CHE FARE?

…QUELLO CHE ABBIAMO FATTO

24 Novembre (eseguiamo):

RX Torace a letto (positivo per Addensamento

Polmonare)

Emocolture (2 set) da CVC e da accesso venoso

periferico (negative)

Tampone nasale e coltura del broncoaspirato

Si sospende la Vancomicina ed il giorno a

seguire…

DAL TAMPONE NASALE…

A 24h viene isolato un G+

(S. aureus: coagulasi test+)

Analisi critica a posteriori per valutare l’inefficacia della

Vancomicina sui G+ (S. aureus)

15/11: v periferica

16/11: v periferica e CVC

Nel polmone la Vancomicina passa in ragione di 1/10 della concentrazione sierica, quindi se si ha un dosaggio di 20 mcg/ml, vuol dire che a livello alveolare ne hai 2 mcg/ml

Avere uno Stafilococco con MIC di 2 mcg/ml o 1 mcg/ml è importante poiché nel primo caso è difficile che si abbia azione terapeutica a livello polmonare

VANCOMICINA NEL PLASME E

NELL’ELF/POLMONE

TAMPONE NASALE E BRONCOASPIRATO

SIAMO DI FRONTE

METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOSOCOMIAL PNEUMONIAE

NOSOCOMIAL PNEUMONIAE: TREATMENT

Si intraprende terapia con Linezolid

600 mg due volte al giorno ev

(infusione di 120’)

Sfebbra stabilmente dopo circa 4 giorni dall’inizio del trattamento (riduzione di PCT e PCR) e il Linezolid viene sospeso il 6 Dicembre

(dopo circa 14 giorni di terapia)

…INTANTO LA NOSTRA PAZIENTE…

Ecocardiografia: atrio sx ingrandito 50x50 mm, mitrale con lieve prolasso sistolico del lembo posteriore; ventricolo sx leggermente ingrandito, cinetica globale conservata. Sezioni dx nei limiti con esiti di valvuloplastica della tricuspide. Insufficienza mitralica lieve-moderata, aortica lieve, tricuspidale residua lieve. PAPs 35 mmHg.

IPPOCRATE: TEORIA DEGLI UMORI

Attribuisce la causa di malattia ad una causa naturale, sostiene che insorga quando nell’organismo si verifica

una rottura dell’equilibrio esistente tra quattro fondamentali umori:

La natura interviene nel tentativo di ristabilire l’equilibrio tramite l’espulsione degli umori in eccesso per mezzo dell’urina, del sudore, del pus, dell’espettorato e della

diarreaSE LA MALATTIA RISULTA PIÙ FORTE, IL PAZIENTE MUORE

460 - 377 a.CFegato

Muco

Cuore

Cervello

…il 19 Dicembre, dopo 13 giorni di relativo benessere clinico, la paziente viene trovata priva di vita dal personale infermieristico…

I congiunti hanno preferito non eseguire il riscontro autoptico

“DE-ESCALATION MEETING IN CATALUÑA”

DR CATALANO-ESPERTO IN MEDICINA RAGIONATA

Curare presto e bene è meglio che curare tardi e male

Una giusta scelta dei farmaci per la terapia empirica dà più soddisfazioni di una scelta sbagliata

E’ meglio essere curati da un dottore bravo ma è ancor meglio se il dottore è anche fortunato

Curando con impegno pazienti poco malati quasi tutti i dottori hanno la possibilità di fare bella figura

Pazienti veramente gravi hanno un’alta probabilità di morire anche se gli darete l’antibiotico giusto

GRAZIE PER L’ATTENZIONE