Scuola di Aggiornamento in Medicina InternaSeminari di Clinica e terapia

Dal dietetico ospedaliero allanutrizione artificiale

II parteFausto Maria Molino

Capacit di AlimentazioneStato NutrizionaleStato Metabolico

MALNUTRIZIONE SEVERA O MODERATA in presenza di insufficiente apporto alimentare (< 50% del fabbisogno)

BUONO STATO NUTRIZIONALE DI PARTENZA ma con previsione di nutrizione orale insufficiente (< 50% del fabbisogno) per almeno 10 giorni, e tale da compromettere l'evoluzione clinica del pazienteIndicazioni alla NAStato Nutrizionale

IPERCATABOLISMO SEVERO

IPERCATABOLISMO MODERATO con digiuno previsto per > 7 giorniIndicazioni alla NAStato Metabolico

Iter per la scelta del supporto nutrizionaleIl PAZIENTE NON si ALIMENTA per OSoppure INTROITO < 50% del FABBISOGNOUUN > 15g/dieUUN 10-15g/dieUUN < 10g/die Peso corporeo > 10% Peso corporeo > 10%DIGIUNO PREVISTO >7 ggDIGIUNO PREVISTO >5 ggDIGIUNO PREVISTO >10 ggNECESSITA di SUPPORTO METABOLICO - NUTRIZIONALEIndicazioni alla NA

nel paziente emodinamicamente instabile o in shocknel paziente con grave edema polmonare e/o ritenzione di liquidi e sodionel paziente anurico non sottoposto a dialisi nel paziente terminaleIndicazioni alla NACasi nei quali la NA non prioritaria

se, in presenza di malnutrizione moderata, previsto un digiuno

Criteri di scelta della NAIntestino funzionante?> 30 gg< 30 ggNoNutrizione ParenteraleSINutrizione Enterale> 15 gg< 15 ggSonda nasogastrica/digiunaleCentralePerifericaGastro/digiunostomiaObiettivi nutrizionali raggiunti?NOIntegrazione con NPSIContinua enteraleProgramma Nutrizionale

Tipologia delle sonde/stomieSonda nasogastricao naso entericaGastrostomia

DigiunostomiaSONDEsondino naso gastricosondino naso duodenalesondino naso digiunale

STOMIEGastrostomiedigiunostomie

Nutrizione enterale

DurataFattore di rischioSedeNecessit di Nutrizione Enteralenessun rischiodi aspirazionerischio di aspirazione> 4 settimane< 4 settimaneGastrostomiaPEGDigiunostomia PEJSondinonaso-gastricoAlgoritmo per la scelta dell'Accesso enteralenessun rischiodi aspirazionerischio di aspirazioneSondinonasodigiunaleNE a lungo termineNE a breve termineNutrizione enterale

ARTIFICIALIPreparazione ARTIGIANALEPreparazione INDUSTRIALENATURALIMiscele nutrizionaliNutrizione enterale

A boli+ simula il pasto- maggiore rischio di rigurgito e diarrea Per gravit (gavage)+ non necessita di pompa- scarsa costanza della somministrazione Con pompa infusionale+ ottimizzazione dellinfusione- necessita di tecnologia ed apprendimentoModalit di somministrazioneNutrizione enterale

Gestione e complicanzeNutrizione enteralePosizione del paziente rigurgitoInduzione NEvomito/diarreaVelocit di infusionerigurgito/vomito/diarreaControllo posizionamentorigurgito/diarreaControllo ristagnovomitoControllo evacuazionistipsi/diarreaGestione set infusionaleinfezioni/diarreaGestione sito di ingressoinfezioni/erosioni/necrosi/buried bumperMonitorizzazione parametridisturbi metabolici clinici/bioumorali/inefficacia

Accessi a breve termine (uso continuo)Agocannule periferiche in teflonCVC a breve termine in PUR

Accessi a medio termine (uso discontinuo, < 3 mesi; silicone o PUR alifatici)Cateteri periferici lunghi MidlineCateteri centrali a inserzione periferica PICCCateteri centrali a inserzione centrale Hohn

Accessi a lungo termine (uso discontinuo, > 3 mesi)Cateteri tunnellizzati Groshong, Hickman, BroviacSistemi totalmente impiantabili - port

Tipologia degli accessi venosiNutrizione parenterale

perifericocentraleAgocannulaCatetere MidlineIntra-ospExtra-ospCVC a breve terminePICCMid-termLong termHohnCVC tunnellizzatiportNutrizione parenteraleAlgoritmo per la scelta dellaccesso venosoN.B.: osmolarit < 800 mOsm/l(da Pittiruti mod.)

Scelta dei prodotti Nutrizione parenterale

Gestione e complicanze Nutrizione parenteraleInduzione NPiperglicemia/iperosmolaritModalit di infusioneiperglicemia/ipoglicemia Gestione linea di infusioneinfezioni!!!Gestione punto di accessoinfezioni!!!Monitorizzazione parametridisturbi metabolici/inefficacia

Dal dietetico ospedaliero alla nutrizione artificialeCONCLUSIONI Lalimentazione un bisogno prioritarioLa prescrizione dietetica deve far parte del piano terapeuticoLa NA indicata se lalimentazione per os insufficiente o impossibileIn NA deve essere privilegiata la via enterale Un Team Nutrizionale pu ottimizzare il rapporto costi/benefici

Grazie per lattenzione