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OSTEOPOROSI

Quali strumenti per orientare la diagnosi

Michele ZiniServizio di Endocrinologia

Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia

Michele.zini@asmn.re.it

DIAGNOSI di OSTEOPOROSI

• Clinica

• Densitometria ossea

•Laboratorio

•Radiologia

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La CLINICA

• famigliarità

• storia clinica• pregresse fratture• patologie pregresse o in atto• terapie pregresse o in atto

• valutazione dei fattori di rischio

• esame obiettivo• riduzione di altezza• cifosi

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FATTORI di RISCHIO

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La FRATTURA VERTEBRALE

• dolore intenso acuto

• riduzione staturale

• cifosi dorsale

• a volte decorso pauci- o asintomatico

• dolore vertebrale cronico

• raro l’interessamento radicolare

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La FRATTURA FEMORALE

• Mortalità

• Perdita di autosufficienza

• Problemi assistenziali

• Aumentato rischio di nuove fratture

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La DENSITOMETRIA OSSEA

Serve per:• stimare il rischio di frattura (esso raddoppia per ogni

riduzione di BMD di 1 DS)

• stratificare i pazienti in base a soglie densitometriche diagnostiche

• selezionare i candidati al trattamento• misurare le variazioni della densità ossea nel

tempo• favorire l’aderenza alla terapia farmacologica

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Quale metodo per la MOC ?Quali sedi misurare ?

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Seguire normativa LEA

INDICAZIONI per la DENSITOMETRIA OSSEA

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Ogni quanto tempo ripetere la MOC ?

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Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Michele Zini 2010

• E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk Assessment” o DeFRA, accessibile a tutti.

• L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà:

• immediata possibilità di garantire un razionale ed omogeneo approccio diagnostico e terapeutico dell’osteoporosi,

• possibilità con un modesto impegno individuale, di validare prospetticamente in poco tempo l’algoritmo stesso.

IL LABORATORIO

ESAMI di PRIMO LIVELLO

VES elettroforesi emocromocalcemia fosfatasi alcalina (PTH)transaminasi gamma-GTCreatininemia testosterone (M)calciuria 24-ore vitamina D siericaTSH Ab antitransglutaminasi

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IL LABORATORIO

ESAMI di SECONDO LIVELLO

Tutti quelli suggeriti da sospetti diagnostici specifici

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LABORATORIO e TURNOVER OSSEO

Indicatori di neoformazione ossea:• fosfatasi alcalina ossea• osteocalcina• peptidi del procollagene di tipo I

Indicatori di riassorbimento osseo:• idrossiprolinuria• piridinolina• desossipiridinolina• telopeptidi N o C terminali del collagene di tipo I• ß-cross laps

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Biochemical Markers of Bone Turnover

• Suppression of biochemical markers of bone turnover after 3-6 months of specific antiresorptive osteoporosis therapies

and

• biochemical marker increases after 1-3 months of specific anabolic therapies

have been predictive of greater BMD responses

• Because of the high degree of biological and analytical variability in measurement of biochemical markers, changes in individuals must be large in order to be clinically meaningful.

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La RADIOLOGIA

• Non utile per la diagnosi di osteoporosi• Identifica le fratture vertebrali (sede,

numero, tipologia)

• Consente la diagnosi differenziale rispetto ad altre cause (mieloma multiplo, oteolisi, altro)

• Follow-up

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OSTEOPOROSI:MALATTIA o FATTORE DI RISCHIO ?

FATTORE DI RISCHIO PATOLOGIA

Ipercolesterolemia Aterosclerosi

Osteoporosi “densitometrica” Osteoporosi “clinica”(OMS)

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DECALOGO

I. Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65 anni, e a tutte le altre persone se sussistono fattori di rischio o motivazioni cliniche

II. Informare sui fattori di rischio e sull’importanza di ridurre quelli rimuovibili

III. Escludere cause di osteoporosi secondaria

IV. Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione con adeguate quantità di calcio e vitamina D

V. Raccomandare esercizio fisico regolare commisurato all’età, alle condizioni generali ed alla presenza di copatologie

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DECALOGO

VI. Eseguire una stima del rischio di frattura a 10 anni e valutare se iniziare un trattamento farmacologico

VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco di efficacia validata

VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare assunzione del farmaco

IX. Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per valutazione compliance e tollerabilità del farmaco, con controllo dei marcatori di turnover osseo

X. Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo la DXA ogni 2 anni

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I SESSIONE:OSTEOPOROSI – LA DIAGNOSI

Paziente non responders: criteri di selezione?

Michele ZiniServizio di Endocrinologia

Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia

Il problema dei “non responders”

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Durante trattamento farmacologico per osteoporosi alcuni pazienti:

• non mostrano variazione dei marcatori del rimaneggiamento osseo

• non hanno miglioramento densito-metrico significativo

• hanno fratture

Considerazioni generali

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• la magnitudine media della efficacia dei trattamenti farmacologici per osteoporosi è di riduzione di circa il 50% delle fratture

• l’effetto non è pronto, e richiede almeno 6-24 mesi di trattamento

• problema aderenza /compliance

Considerazioni generali – L’ end-point

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• i farmaci sono validati nei pivotal trials verso l’end-point forte (frattura)

• nella pratica clinica è molto più frequente osservare l’andamento dell’end-point surrogato (BMD) o dell’end-point debole (marcatori di laboratorio)

Considerazioni generali – L’ end-point

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• non è detto che una frattura in corso di trattamento farmacologico significhi necessariamente che il trattamento è inefficace

• probabilmente una riduzione della BMD è necessaria ma non sufficiente per definire inefficace un trattamento

• anche se utile, l’andamento dei markers ossei è troppo variabile e soggettivo per potere essere ritenuto indicatore affidabile di azione farmacodinamica

The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.

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Scopo dello studio:

identificare i fattori di rischio per una risposta clinica inadeguata al trattamento per osteoporosi

“Inadequate clinical response” (ICR) = the occurrence of X-rays evident of new vertebral or nonvertebral fragility fractures at least 6 months after initiation of the antiresorptive therapy.

Opposed to “Adequate clinical response” (ACR)

The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.

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The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.

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The ICARO study Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.

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Our results emphasize the importance of full compliance to treatment and of adequate supplementation of calcium and vitamin D that, together, may double the risk of inadequate clinical response to osteoporosis treatment.

Definizioni di “risposta clinica inadeguata”Dìez-Pérez A et al., Osteoporosis International 19: 1511-1516, 2008

Michele Zini 2011

Autore Definizione% non

responders

Del Puente, 2000 aumento di BMD <2% 28%

Heckman, 2002BMD peggiorata o nuova frattura dopo 1 anno di terapia

35%

Sawka, CANDOO study, 2003

Riduzione BMD ≥3% o nuova frattura dopo 2 anni di terapia

18%

Lewiecki, 2003 Riduzione BMD > LSD

NICE, 2004 BMD peggiorata + nuova frattura

Jacob, OSSO study, 2006 Nuova frattura dopo 1 anno di terapia 16%

Adami, ICARO study, 2006 Nuova frattura dopo 6 mesi di terapia 25%

Obermayer-Pietsch, EUROFORS study, 2006

Riduzione BMD ≥3.5% dopo 2 anni o nuova frattura dopo 1 anno di terapia

PropostaDìez-Pérez A et al., Osteoporosis International 19: 1511-1516, 2008

Michele Zini 2011

Risposta ai farmaci per osteoporosi:

• inadeguata:• nuova frattura +

riduzione BMD >2%

• probabilmente inadeguata:• nuova frattura o

riduzione BMD >2%

• adeguata:• nessuna nuova frattura +

no riduzione BMD >2%

Proposta

Michele Zini 2011

Prerequisiti per valutare la risposta ai farmaci:

- conferma della diagnosi- buona compliance- sufficiente durata del trattamento- adeguati livelli di vitamina D

Proposta

Michele Zini 2011

Risposta alla terapia:

• inadeguata:• nuova frattura +

riduzione BMD >2%

• probabilmente inadeguata:• nuova frattura o

riduzione BMD >2%

• adeguata:• nessuna nuova frattura +

no riduzione BMD >2%

Azione:

cambio farmaco

cambio farmacocheck e prosegui altri 2 anni

proseguire terapia

Cambio farmaco - Trattamenti di seconda linea

Michele Zini 2011

• (bisfosfonato bisfosfonato)• bisfosfonato stronzio ranelato• bisfosfonato teriparatide• teriparatide bisfosfonato• bisfosfonato denosumab