Post on 09-Oct-2020
OSSERVAZIONI ORDINE PSICOLOGI DEL VENETO
PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE 2019-2023
2
INDICE
La salute come sistema integrato (Premessa) pag. 3
1. Lo scenario epidemiologico e sociale e l’impatto sulla domanda di servizi
socio sanitari e la promozione della salute e la prevenzione dei fattori di
rischio
(Capitoli 1 e 2) pag. 4
2 La programmazione socio sanitaria della Regione Veneto (Capitolo 3) pag. 5
3 La salute della donna e del bambino (Capitolo 4) pag. 6
4 Il percorso del paziente in ospedale (Capitolo 5) pag. 7
5 La presa in carico della cronicità e della multimorbidità per intensità di cura
e di assistenza (Capitolo 6) pag. 9
6 La salute mentale (Capitolo 8) pag. 11
7 L’integrazione socio-sanitaria (Capitolo 9) pag. 13
Note esplicative pag. 16
3
LA SALUTE COME SISTEMA INTEGRATO
(Premessa)
Nell’introduzione al Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) viene affermato che la proposta si
sviluppa descrivendo non solo servizi e responsabilità ma anche percorsi in relazione alle
principali tipologie di bisogni.
Altro concetto cui è riservato un ruolo fondamentale riguarda la salute quale condizione di
benessere che coinvolge le tre dimensioni indicate dall’OMS ovvero quella fisica, mentale e
sociale. L’approccio alla stessa richiede pertanto la necessità di un’azione integrata su molteplici
fattori quali il benessere, la comunità, l’ambiente, il lavoro e l’economia.
La continuità del processo di cura è essenziale sia per incrementare i livelli di salute (o
contrastarne il loro abbassamento) sia per scongiurare il ricorso ad azioni inefficaci o improprie.
La complessità dei bisogni che ne deriva, in una prospettiva di continuità e integrazione,
richiede pertanto di coniugare l’alta specializzazione degli interventi dello psicologo con
interventi valutativi e terapeutici e/o riabilitativi.
Nelle pagine seguenti, per rendere più agevole la lettura delle presenti osservazioni e la loro
implementazione nel PSSR, saranno evidenziate in grassetto le parole e i passaggi principali,
nonché le parti per le quali si propone una modifica o un’integrazione.
4
1. LO SCENARIO EPIDEMIOLOGICO E SOCIALE E L’IMPATTO SULLA
DOMANDA DI SERVIZI SOCIO SANITARI E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE
E LA PREVENZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO
(Capitoli 1 e 2)¹
Parlando in termini di prevenzione e monitoraggio oggi nella Regione Veneto si sottolinea
l’importanza di un monitoraggio dei bisogni psicologici della popolazione e degli eventi
stressor che facilitano dall’infanzia all’età adulta lo sviluppo di patologie sia sul piano
psichico che fisico.
Il mancato monitoraggio implica dunque l’impossibilità di una progettualità preventiva da
ritenersi invece fondamentale al fine di ridurre i rischi di malattie, anche croniche, in età
adulta e gli elevati costi per il sistema socio-sanitario che ne seguirebbero.
PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR
Sulla base di tali premesse, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.
‒ A pagina 19 del testo tra la seconda riga e il secondo capoverso, in “Fattori di rischio e
diseguaglianze”, si propone di aggiungere: “Nella raccolta di dati sulle condizioni di
salute, è necessario considerare insieme alla malattia e ai fattori di rischio le varie
fragilità, vulnerabilità e/o disagio in quanto situazioni che possono evolvere in
malattia o psicopatologia”.
‒ A pagina 21 al termine del primo capoverso dopo la figura 1.4, in “Lo scenario
epidemiologico”: “Correlate ad esse ci sono spesso condizioni di malessere e/o
sofferenza psicologica, relazionale e difficoltà sociali”.
‒ A pagina 29 al termine del penultimo capoverso, in “Caratteristiche della popolazione
materno-infantile” si propone di aggiungere: “…nonché servizi di Psicologia Clinica
Ospedaliera, servizi che per loro natura riescono a cogliere in anticipo aspetti che
potrebbero diventare psicopatologici, assicurando continuità assistenziale e presa in
carico territoriale con i servizi descritti”.
‒ A pagina 35 al termine del primo capoverso con riferimento alle “Strategie basate
sull’individuo” in “Ridurre l’incidenza delle malattie croniche”², si propone di
aggiungere: “I servizi di Psicologia Ospedaliera e territoriale collaborano a tale
processo”. Con riferimento all’ultimo capoverso sostituire “L’attività dell’operatore
sanitario” con “L’attività formativa e informativa”.
‒ A pagina 41 al termine del terzo capoverso, in “La comunicazione”, si propone di
aggiungere: “Incrementare le modalità formative che coinvolgono gli psicologi
secondo i piani aziendali annuali per la formazione continua”.
5
2. LA PROGRAMMAZIONE SOCIO SANITARIA DELLA REGIONE VENETO
(Capitolo 3)
Nel sistema sanitario regionale non è prevista una valutazione specifica degli esiti degli
interventi psicologici nelle varie fasce di età e aree di intervento.
La parcellizzazione dell’intervento psicologico nelle varie aree (gravidanza, infanzia
adolescenza, genitorialità, cronicità, dipendenze, salute mentale, terminalità, marginalità ed
esclusione sociale, disturbi neuro-cognitivi e demenze) impedisce una regia di monitoraggio
della tipologia degli interventi e degli esiti a garanzia dell’efficacia e dell’efficienza, nella
prospettiva della qualità delle cure.
Tale parcellizzazione favorisce certamente una specificità e specializzazione professionale
nelle varie aree di intervento sopra citate, ma richiede nel contempo la necessità di un
contesto che offra la visione d’insieme dei ruoli, dei compiti e degli strumenti diagnostici e
terapeutici impiegati.
PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR
Sulla base di tali premesse, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.
‒ A pagina 57 al secondo capoverso, in “Attività specialistiche”, si propone di aggiungere:
“Spetta al direttore del Distretto valutare il fabbisogno, considerando la necessità di
inserire all’interno della specialistica ambulatoriale anche le prestazioni psicologiche
non erogate all’interno dei diversi servizi, avvalendosi anche…”.
‒ A pagina 67 nel primo punto dell’elenco delle voci del secondo capoverso, con
riferimento a “Il governo clinico”, in “3.5 La sicurezza SSSR”, si propone di aggiungere:
“Professionisti di area medica, infermieristica e psicologica coinvolti”.
6
3. LA SALUTE DELLA DONNA E DEL BAMBINO(Capitolo 4)
PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR
Sulla base di tali premesse, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.
‒ A pagina 71 alla quarta riga, con riferimento a “La salute riproduttiva e il periodo pre,
peri e immediatamente post natale qualificato dall’evento nascita”, in “La salute della
donna e del bambino”, si propone di aggiungere: “Nel caso della PMA, come da linee
guida del Ministero della Salute 2015, si dovrà effettivamente offrire la possibilità di
consulenza e di supporto psicologico per la donna e le coppie che affrontano questa
esperienza e che i LEA (DPCM 12 gennaio 2017 art. 24 punto i) declinano come
‘consulenza, supporto psicologico e assistenza per problemi di sterilità e infertilità e
per procreazione medicalmente assistita’”.
‒ A pagina 71 al terzo capoverso, al termine del primo periodo, con riferimento a “La
salute riproduttiva e il periodo pre, peri e immediatamente post natale qualificato
dall’evento nascita”, in “La salute della donna e del bambino”, si propone di
aggiungere: “…sostenere una strategia basata sul valore dell’intersettorialità e della
multiprofessionalità che comprenda l’ambito psicologico”.
‒ A pagina 71 al termine del terzo capoverso, si propone di aggiungere: “Attenzione
particolare dovrà essere data, da tutti i professionisti, alla rilevazione precoce delle
fragilità materne, nei diversi aspetti in cui si manifestano, anche mediante l’utilizzo di
indicatori standardizzati e di strumenti clinici-psicologici di rilevazione, tenendo conto
che la condizione psicologica della mamma è la base su cui il neonato costruisce il
suo processo di sviluppo”.
‒ A pagina 74 al termine del secondo punto dell’elenco del secondo capoverso, in “La
salute adolescenziale e la transizione da bambino ad adulto” si propone di aggiungere:
“… e di Psicologia Clinica e dei Servizi per l’infanzia, l’adolescenza e la famiglia”;
nonché quali ulteriori punti dell’elenco del secondo capoverso:
“- approfondimento dei programmi presso i Centri che trattano patologie in
aumento, come l’obesità e il diabete mellito tipo 2;
- condivisione di iniziative tra Ospedale-territorio-distretto, per gestire l’accoglienza
in situazioni di fragilità relazionale, psicologica, sociale e la dimissione attenzionata
per predisporre il programma più idoneo”.
7
4. IL PERCORSO DEL PAZIENTE IN OSPEDALE(Capitolo 5)
Nel constatare con piacere che le proposte di integrazione presentate da codesto OrdineProfessionale sono già state recepite dalla Giunta Regionale, riassumiamo la proposta diintegrare il testo con le seguenti considerazioni.
PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR
‒ “Per sostenere queste attività sarà importante quindi, valorizzare le strutture di
Psicologia Clinica Ospedaliera in staff alle Direzioni mediche/sanitarie, al fine anche
di garantire interventi a sostegno del benessere del personale ospedaliero e
contribuire alla formazione psicologica del personale sanitario.”
Questo perché una collocazione omogenea in staff alla Direzione Medica/Sanitaria
delle UOSD di Psicologia Ospedaliera garantisce la trasversalità del servizio negli
interventi sia clinici che di supporto al personale. La dicitura di UOSD di Psicologia
Clinica Ospedaliera ne sottolinea la componente clinica oltre a quella di supporto al
disagio in ambito lavorativo del personale.
La necessità di garantire tale attività negli Ospedali HUB e SPOKE al fine di organizzare
un Coordinamento Regionale delle UOSD di Psicologia Ospedaliera che abbia la
funzione di:
‒ stabilire criteri condivisi di valutazione dei bisogni psicologici dei pazienti e dei
loro familiari attraverso un rilevamento informatico condiviso;
‒ stabilire criteri condivisi di valutazione degli esiti degli interventi psicologici in
psicologia ospedaliera;
‒ collaborare con l’Agenzia di Formazione Regionale su progetti di formazione -
intervento con il personale curante per favorire processi di benessere
relazionale;
‒ mettere a punto protocolli di lavoro comuni in ambito clinico in base alle linee
guida nazionali ed internazionali che diventino utilizzabili nei percorsi integrati
assistenziali ospedalieri.
‒ Con particolare riferimento al ruolo di Psicologo Ospedaliero, suggeriamo anche di
specificare quanto segue:
“All’interno di tutti i presidi ospedalieri entra in staff con la Direzione
Medica/Sanitaria un’unità operativa autonoma di psicologia clinica ospedaliera,
coordinata da uno psicologo-psicoterapeuta, con attività cliniche (diagnosi, sostegno
a pazienti e familiari, psicoterapia breve, formazione/supervisione degli operatori
8
sanitari), di promozione della salute e di valutazione dei rischi psicologici stress
lavoro correlati (D.Lgs. 81/2008). Il tutto in stretta sinergia e collaborazione con i
servizi territoriali”.
Proponiamo inoltre di integrare il testo del PSSR con la considerazione di seguito riportata.
‒ A pagina 76 al termine dell’ultimo capoverso, con riferimento a “Il percorso dei pazienti
acuti in Pronto Soccorso”, in “Il percorso del paziente in ospedale” si propone di
aggiungere: “Un’attenzione particolare deve essere riservata ai percorsi di
prevenzione della violenza di genere e dei bambini, che coinvolga insieme al medico
legale, al pediatra, all’ostetrica e altre figure professionali anche lo psicologo”.
9
5. LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ E DELLA MULTIMORBIDITÀ PER
INTENSITÀ DI CURA E DI ASSISTENZA³
(Capitolo 6)
Quando si parla di gestione della cronicità complessa ed avanzata manca il riferimento alla
figura dello psicologo nel team multiprofessionale.
PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR
Sulla base di tale premessa, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.
‒ A pagina 85 nel secondo capoverso, con riferimento a “La gestione della cronicità
“complessa ed avanzata”, in “La presa in carico della cronicità per intensità di cura e di
assistenza”, si propone di aggiungere: “Per questo andranno costituiti team
multiprofessionali ‘dedicati’, afferenti al distretto, a cui il paziente verrà assegnato in
base al bisogno (ossia all’intensità di cura e di assistenza) (Figura 9). Detti team
dovranno essere dimensionati sulla base della popolazione target (di riferimento) e
saranno composti da specialisti con prevalente competenza geriatrica/internistica,
dipendenti del SSN, e infermieri, assistenti sociali, psicologi ed altri professionisti con
legami funzionali anche con i professionisti che operano all’interno delle strutture
ospedaliere”.
‒ A pagina 86 in funzione degli obiettivi indicati: “- privilegiare l’accesso alla cure
palliative domiciliari e in Hospice, riducendo il ricorso all’ospedalizzazione; - intercettare
i malati che necessitano di cure palliative con qualunque patologia; - garantire la
continuità delle cure nei diversi setting assistenziali”, si propone di considerare quanto
segue in continuità con la Legge n. 38 del 2010 che prevede la presenza dello psicologo
nelle Unità di cure palliative nonché della Legge n. 219 del 2017 sulle disposizioni
anticipate di trattamento, che riconosce lo psicologo come una figura cardine nella
gestione della pianificazione delle cure, della relazione comunità curante e
paziente/familiare, altresì in linea con quanto già deliberato dalla Regione Veneto.
‒ Sempre a pagina 86 “In queste strutture, l’esito ed il recupero funzionale sono
l’obiettivo principale dell’intervento assistenziale sul paziente, che è tipicamente in
transizione da un setting di cura ad un altro (es. ospedale-domicilio). Rispetto
all’ospedale, dove importante è la dimensione diagnostico/terapeutica, qui è prioritaria
la dimensione prognostica così come l’attenzione alle conseguenze funzionali della
malattia, alla riduzione della disabilità, alla riattivazione e al miglioramento della
qualità della vita”, come evidenziato anche dalle Linee guida AIOM –SIPO (delle società
Scientifiche degli Oncologi Italiani e della Psiconcologia Italiana), sull’assistenza psico-
sociale dei malati oncologici (2016). In ogni capitolo del documento viene sottolineata
10
l’importanza della figura dello psicologo, in una prospettiva di reale multidisciplinarietà
e con competenze specifiche non delegabili ad altre figure (dalla valutazione alla presa
in carico dell’individuo, del contesto di vita, delle dinamiche relazionali e sociali, al
supporto nei processi relativi al decision making, agli aspetti relativi alla comunicazione
delle informazioni, al supporto dell’équipe medico-infermieristica, alla collaborazione
nell’individuazione dei percorsi di cura e assistenziali più corretti anche con altre figure
professionali tra cui assistenti sociali, avvocati, ecc.
11
6. LA SALUTE MENTALE⁴ (CAPITOLO 8)
Se consideriamo l’area della “salute mentale” come quell’area che si occupa delle situazionicliniche nelle quali il disturbo psichico è prevalente, dobbiamo evidenziare come il concettodi “salute mentale” tocchi anche altre aree incluse nel PSSR (salute della donna e delbambino; infanzia, adolescenza, famiglia; dipendenze; cronicità e multimorbidità; malattierare; marginalità).
Il PSSR (pagina 98) afferma infatti che l’area della salute mentale prevede “la necessariatrasversalità con le aree di confine (dipendenze, minori, disabilità, anziani), ivi comprese lenecessità dei gruppi vulnerabili senza discriminazione né di genere, né di razza”. Conl’espressione “gruppi vulnerabili”, secondo il Piano d’azione per la salute mentale 2013-2020dell’OMS, ci si riferisce a “persone o a gruppi di persone vulnerabili a causa delle situazioni odegli ambienti a cui devono far fronte (e non a causa di una debolezza intrinseca o dellamancanza di determinate capacità)”.
PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR
Sulla base di tale premessa, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.
‒ A pagina 99 al quinto punto dell’elenco del quarto capoverso, in “La salute mentale
negli adulti” si propone di aggiungere: “- definire programmi di sostegno alle famiglie
con pazienti psichiatrici, attraverso un’assistenza domiciliare finalizzata anche ad
aumentare le capacità di cura della famiglia e attraverso interventi uni o
multifamiliare di tipo psicoeducativo e/o psicoterapeutico”.
‒ A pagina 99 al dodicesimo punto dell’elenco del quarto capoverso, in “La salute
mentale negli adulti” si propone di aggiungere: “- consolidare il rapporto di
collaborazione e condivisione di progettualità specifiche anche con il coinvolgimento
degli Enti locali, l’associazionismo ed il volontariato”.
‒ A pagina 99 al tredicesimo punto dell’elenco del quarto capoverso, in “La salute
mentale negli adulti” si propone di modificare: “- promuovere interventi di contrasto
allo stigma nelle sue varie forme di espressione con l’obiettivo di favorire una visione
delle persone con disturbi mentali libera dal pregiudizio, valorizzare la diversità, agire
come strumento di inclusione e prevenzione, e sperimentare strumenti nuovi di
interazione, dialogo e conoscenza”.
‒ A pagina 100 inserire l’obiettivo di “Rendere omogeneo l’approccio diagnostico e i
relativi strumenti di assessment da utilizzare nei diversi setting di cura” come
previsto, peraltro nell’Allegato A della Dgr n. 651 del 09 marzo 2010 “Progetto Obiettivo
Regionale per la Tutela della Salute Mentale (2010-2012) – Allegato A (1).
12
‒ A pagina 100 al diciannovesimo punto dell’elenco, in “La salute mentale negli adulti” si
propone di integrare: “…i servizi di neuropsichiatria infantile e di psicologia clinica
ospedaliera e territoriale, …”.
Oltre agli ambiti già stabiliti dalla Dgr 1616/2008 “Autorizzazione all'esercizio ed accreditamentodelle unità di offerta nell'ambito della salute mentale” si propone di prevedere la figura dellopsicologo-psicoterapeuta in servizio anche presso:
‒ ambulatorio specialistico dei Disturbi comportamento alimentare territoriale,
oltre che nei centri di terapia ambulatoriale intensiva o nel centro diurno
(diagnostico/terapeutico/riabilitativo), di riabilitazione intensiva residenziale o di
riabilitazione psichiatrica (incluse le comunità terapeutico-riabilitative) che
prevedono un approccio multidimensionale, interdisciplinare, pluriprofessionale
integrato, come indicato dal documento “Appropriatezza clinica, strutturale e
operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione”
Quaderni del Ministero della Salute n. 17/22, luglio-agosto 2013;
‒ residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza REMS previste dalla Legge 17
febbraio 2012, n. 9 che “possono assumere personale qualificato da dedicare anche
ai percorsi terapeutico riabilitativi finalizzati al recupero e reinserimento sociale dei
pazienti internati provenienti dagli ospedali psichiatrici giudiziari”.
13
7. L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA(CAPITOLO 9)
A pagina 105, il PSSR prevede un’organizzazione della risposta assistenziale che tiene conto didue prospettive strategiche, tra cui una preventiva che prevede l’individuazione precoce dellefragilità e gli interventi precoci appropriati con il coinvolgimento della famiglia e degli ambientidi vita, l’altra legata all’invecchiamento e alla cronicità.L'intervento bio-psico-sociale per la salute trova il suo completamento nel Distretto, dovevengono attuati processi di “connessione” tra le varie azioni e i vari attori di cura.L’attuale organizzazione del Distretto riesce solo in parte ad affrontare i bisogni a causa delprogressivo impoverimento di risorse umane, sia di area sociale che sanitaria.
PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR
Sulla base di tale premessa, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.‒ Si propone l’istituzione di un servizio, all’interno del Distretto, con i seguenti obiettivi:
‒ monitoraggio dei bisogni psicologici e delle loro mutazioni nella popolazione;
‒ condivisione di strumenti di assessment per permettere il confronto e la
valutazione degli esiti;
‒ ottimizzazione delle risorse attraverso la quantificazione delle prestazioni
effettuate;
‒ individuazione e implementazione dei trattamenti evidence based a garanzia di
efficacia e efficienza;
‒ continuità assistenziale ospedale-territorio;
‒ gestione della cronicità abbinata ad interventi di reinserimento e recupero bio-
psico-sociale;
‒ contributo per la stesura dei PDTA ;
‒ garanzia nell’applicazione dei nuovi L.E.A;
‒ lavoro di rete, di comunità, volto all’empowerment dei cittadini;
‒ formazione e ricerca.
‒ A pagina 108 al termine del secondo capoverso, in “Gli ambiti di intervento strategico
da sviluppare con ulteriori azioni innovative”, si propone di aggiungere: “…necessitano
di una maggiore assistenza sanitaria, psicologica e sociale”.
‒ A pagina 115 al quarto capoverso, penultima riga, in “Il volontariato come risorsa” si
propone di integrare: “Il volontariato, inteso nel senso più ampio, si attesta come
soggetto in cui si verifica la corresponsabilità nella realizzazione di un welfare mix
partecipato, che tenga conto della competenza dei servizi socio-sanitari, i quali sono
14
responsabili del progetto di cura e assistenza della persona, e con essi si integri ed
attraverso tale integrazione vi è la diffusione della cittadinanza attiva”.
‒ A pagina 116 al terzo punto dell’elenco, con riferimento a “nella prevenzione primaria
e selettiva”, in “9.2 Le dipendenze”, si propone di aggiungere: “garantendo un
affiancamento per sostegno di tipo psicologico alle persone coinvolte”.
‒ A pagina 116 ai punti 1 e 2 dell’elenco, con riferimento a “nella cura e la riabilitazione”,
in “9.2 Le dipendenze”, si propone di aggiungere: “… di cura e riabilitazione che
garantiscano un sostegno di tipo psicologico e/o psicoterapico”.
‒ A pagina 117 al punto 3 dell’elenco, con riferimento a “nella cura e la riabilitazione”, in
“9.2 Le dipendenze”, si propone di aggiungere: “sempre garantendo un sostegno di
tipo psicologico e/o psicoterapico”.
‒ A pagina 117 al punto 4 dell’elenco, con riferimento a “nella cura e la riabilitazione”, in
“9.2 Le dipendenze”, si propone di sostituire: “…attraverso un sostegno specifico (psico-
educazionale) e/o l’inserimento in gruppi di auto-aiuto” con “…attraverso un sostegno
specifico (psicologico e/o psicoterapico) e/o l’inserimento in gruppi di auto-aiuto,
psicologici e/o psicoterapici”.
‒ A pagina 117 al punto 5 dell’elenco, con riferimento a “nella cura e la riabilitazione”, in
“9.2 Le dipendenze”, si propone di integrare: “…attraverso la realizzazione di “spazi
neutri non connotati”, tenuti da psicologi, con interventi che prevedano il sostegno a
tutti i soggetti coinvolti (pazienti e loro familiari), in modo congiunto e
individualizzato”.
‒ A pagina 117 al quinto capoverso, in “9.2 Le dipendenze”, si propone di integrare:
“Oltre al giocatore e alla sua famiglia, sono previste azioni di sensibilizzazione e
formazione, condotte da psicologi, in ambito scolastico per…”.
‒ A pagina 118 al secondo e ottavo punto dell’elenco, in “9.2 Le dipendenze”, si propone
di integrare: “Il sostegno alla rete del volontariato, soprattutto nell’area alcologica, per
potenziare la rete dei gruppi di auto-mutuo aiuto operanti nel territorio regionale, con
formazione svolta da psicologi”.
‒ A pagina 118 al terzo e nono punto dell’elenco, in “9.2 Le dipendenze”, si propone di
integrare: “- attività di informazione, di assistenza specialistica medica, psicologica e
psicoterapica e supporto sociale…”.
Per quanto riguarda il “9.3 L’infanzia, l’adolescenza e la famiglia” si ricorda che codesto Ordine
opera da anni nel Tavolo “Un welfare per i Minori” che, come è noto, unisce professionalità e
realtà diverse. Pertanto in linea con quanto già espresso dal Tavolo e presentato alla V
Commissione anche alla luce dei riferimenti normativi, per i quali si rimanda alle
Osservazioni del Tavolo stesso, si propone di integrare:
15
‒ con quanto più opportunamente riportato nei primi 4 capoversi del precedente
PSSR - Capitolo 3.5.3. “Area famiglia, infanzia, adolescenza, giovani”;
‒ con la parte, nettamente più dettagliata, del capoverso “Andranno, perciò,
sostenuti e potenziati” dello stesso capitolo; con queste integrazioni
verrebbero individuati degli obiettivi più mirati e prioritari rispetto alla Tutela e
allo Sviluppo dei Soggetti in Età Evolutiva, alla Famiglia;
‒ si ritiene urgente e indifferibile, e dunque una priorità assoluta in
ottemperanza delle normative vigenti, un aggiornamento della
Programmazione in quanto i Servizi sociosanitari distrettuali ,anche per i
motivi sopra esposti, non erogano prestazioni necessarie per “l’Assistenza
Sociosanitaria ai minori, alle donne, alle coppie, alle famiglie”, “ai minori con
disturbi in ambito neuro-psichiatrico”, “alle persone con disabilità”,
soprattutto rispetto alla presa in carico globale e alla cura.
16
NOTE ESPLICATIVE
¹ Nell’ambito della salute mentale il modello attualmente più rappresentativo dell’eziologia dei
disturbi psichici è il modello stress-vulnerabilità-coping (Nuechterlein & Dawson, 1984; Zubin &
Spring, 1977). Secondo tale modello, in alcune persone l’effetto della vulnerabilità genetica e
bio-psicologica combinato con fattori stressanti fa sì che la persona superi la soglia individuale
di adattamento bio-psico-sociale e favorisca la comparsa di sintomi del disturbo cui è
vulnerabile.
Esiste un’enorme variabilità di risposte bio-fisiologiche, cognitive e comportamentali in
individui sottoposti alla stessa fonte di stress. Questo modello si allinea pienamente con quello
bio-psico-sociale proposto da Engels e adottato dal WHO (si veda Fig. 1).
Fig. 1 – Stress, vulnerabilità e fattori protettivi
La relazione tra stress e salute è nota già dalla fine degli anni ’90. Una ricerca retrospettiva su17.000 adulti statunitensi svolta dall’U.S. Departement and Human Service for Disease Controland Prevention ACE STUDY (Felitti et al., 1998) ha individuato le relazioni tra stress infantile esalute in età adulta (si veda Tab. 1).
17
Tab. 1 - Relazioni tra stress infantile e salute in età adulta
Eventi generatori di stress infantili Conseguenze psicofisiche in età adulta
Abuso (fisico, emozionale, sessuale)
Trascuratezza (emozionale, fisica)
Disfunzioni familiari (madri violente,
tossicomania familiare, malattie mentali
familiari, separazione o divorzio dei genitori,
membri della famiglia carcerati)
Alcoolismo ed abuso alcoolico
Malattie polmonari croniche ostruttive
Depressione
Morte fetale
Tossicomania
Malattie cardiache ischemiche
Malattie epatiche
Rischio di violenza intra-familiare
Relazioni sessuali promiscue
Dipendenza da fumo
Condotte suicidarie
Gravidanze non desiderate
Fonte: Felitti et al., 1998
A livello del sistema immunitario è stato dimostrato un aumento di infiammazione indotta dastress (Danese et al., 2011) e un danneggiamento della risposta immunitaria acquisita(Segerstrom & Miller, 2004). A livello del sistema endocrino si è dimostrato che i bambinimaltrattati con presenza di Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD) tendono ad avere livellibasali di cortisolo più elevati (De Bellis et al., 1999). Adulti con storia di maltrattamentomostrano un’attivazione cronica dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrenale (HPA) (Carpenter et al.,2004, 2009; Heim et al., 2000, 2008) e alti livelli di proteina C reattiva durante la vita adulta(Danese et al., 2007, 2008; Surtees .et al., 2003; Kiecolt-Glaser et al., 2011; Lemieux et al.,2008). I risultati del Dunedian Study (studio neozelandese longitudinale su 1037 soggetti dai 3ai 38 anni) mostrano come il maltrattamento infantile, lo svantaggio socio-economico el’isolamento sociale sono predittori di elevato rischio di depressione, problemi metabolici elivelli infiammatori elevati in età adulta (Felitti et al., 1998; Wegman et al., 2009). Viene inoltredimostrata una relazione tra esperienze infantili avverse e rischi di malattie cardiovascolari ediabete di tipo 2 (Thomas et al., 2008; Alastalo et al., 2009).
Il mancato monitoraggio a partire dall’infanzia fino all’età adulta implica dunquel’impossibilità di una progettualità preventiva fondamentale per ridurre i rischi di malattie,anche croniche, in età adulta con elevati costi per il sistema socio-sanitario.
Merita particolare attenzione il dato relativo alla povertà che, seppure bassa in Veneto (pari al4,9%) rispetto al resto dell’Italia, ha evidenziato un aumento dal 5% al 30%, così come lacosiddetta area “grigia” della fragilità. Con tale espressione ci si riferisce a quella parte dellapopolazione che non è abituata a chiedere aiuto, ne prova vergogna qualora lo faccia e nelcontempo prova risentimento, paura, ansia, vulnerabilità. Per questi cittadini sono aumentatisia la posizione debitoria che l’incidenza dei disturbi psichici.
18
BIBLIOGRAFIA:
Alastalo, H., Räikkönen, K., Pesonen, A.K., Osmond, C., David J.P. Barker, D.J.P., & Kajantie, E.(2009). Cardiovascular health of Finnish war evacuees 60 years later. Annals of Medicine, 41(1),66-72. doi: 10.1080/07853890802301983
Carpenter, L.L., Tyrka, A.R., McDougle, C.J., & Price, L.H. (2004). Cerebrospinal FluidCorticotropin-Releasing Factor and Perceived Early-Life Stress in Depressed Patients andHealthy Control Subjects. Neuropsychopharmacology, 29(4), 777-84. doi:10.1038/sj.npp.1300375
Carpenter, L.L., Tyrka, A.R., Ross, N.S., Khoury, L., Anderso, G.M, & Price, L.H. (2009). Effect ofChildood Emotional Abuse and Age on Cortisol Responsivity in Adulthood. Biol Psychiatry,66(1), 69-75. doi: 10.1016/j.biopsych.2009.02.030
Danese, A., Pariante, C.M., Caspi, A., Taylor, A., & Poulton, R. (2007). Childhood maltreatmentpredicts adult inflammation in a life-course study. PNAS, 104(4), 1319-1324.
Danese, A., Moffitt, T.E., Pariante, C.M., Ambler, A., Poulton, R., & Caspi, A. (2008). ElevatedInflammation Levels in Depressed Adults with a History of Childhood maltreatment. Arch GenPsychiatry, 65(4), 409-415. doi: 10.1001/archpsyc.65.4.409
Danese, A., Caspi, A., Williams, B., Ambler, A., Sugden, K., Mika, J., Werts, H., Freeman, J.,Pariante, C.M., Moffitt, T.E., Arseneault, L. (2011). Biological embedding of stress troughinflammation processes in childhood. Mol Psychiatry, 16(3), 244-246. doi: 10.1038/mp.2010.5
De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Clark, D.B., Casey, B.J., Giedd, J.N., Boring, A.M., Frustaci, K., &Ryan, N.D. (1999). Developmental Traumatology Part II: Brain Development, Biol Psychiatry, 45,1271-1284.
Felitti, V. J., Anda, R. T., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards V., Koss, M. P.,& Marks, J. S. (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many ofthe Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.American Journal of Preventive Medicine, 14(4).
Heim, C., Newport, D.J., Heit, S., Graham, Y.P., Wilcox, M., Bonsall, R., Miller, A.H., & Nemeroff,C.B. (2000). Pituitary-Adrenal and Automatic Responses to Stress in Women after Sexual andPhysical Abuse in Childood. American Medical Association, 284(5), 592-597.
Nuechterlein, K.H., & Dawson, M.E. (1984). A Heuristic Vulnerability/Stress Model ofSchizophrenic Episodes. Schizophrenia Bulletin, 10(2), 300-312.
Heim, C., Newport, D.J., Mletzko, T., Miller, A.H., & Nemeroff, C.B. (2008). The link betweenchildhood trauma and depression: Insights from HPA axis studies in humans.Psychoneuroendocrinology, 33, 693-710.
19
Kiecolt-Glaser, J.K., Gouin, J.P., Weng, N.P., Malarkey, W.B., Beversdorf, D.Q., Glaser, R. (2011).Childhood adversity heightens the impact of later-life caregiving stress on telomere length andinflammation. Psychosom Med, 73(1), 16-22. doi: 10.1097/PSY.0b013e31820573b6
Lemieux, A., Coe, C.L., & Carnes, M. (2008). Symptom severity predicts degree of T cellactivation in adult women following childhood maltreatment. Brain Behav Immun, 22(6), 994-1003. doi: 10.1016/j.bbi.2008.02.005
Segerstrom, S. C., & Miller, G. E. (2004). Psychological Stress and the Human Immune System: AMeta-Analytic Study of 30 Years of Inquiry. Psychol Bull, 130(4), 601–630.
Surtees, P., Wainwright, N., Luben, R., Khaw, K.T., & Day, N. (2003, Dicembre 15). Sense ofCoherence and Mortality in Men and Women in the EPIC-Norfolk United Kingdom ProspectiveCohort Study. American Journal of Epidemiology, 158(12), 1202-1209.
Thomas, C., Pellicciari, R., Pruzanski, M., Auwerx, J., & Schoonjans, K. (2008). Targeting bile-acidsignalling for metabolic diseases. Nat Rev Drug Discov, 7(8), 278-693. doi: 10.1038/nrd2619
Zubin, J., & Spring, B. (1977).Vulnerability—A new view of schizophrenia. Journal of AbnormalPsychology, 86, 103-126.
Wegman, H.L., & Stetler, C. (2009, Ottobre). A Meta-Analytic Review of the Effects of ChildhoodAbuse on Medical Outcomes in Adulthood. Psychosomatic Medicine, 71(8), 805-812. doi:10.1097/PSY.0b013e3181bb2b46
² In riferimento all’ALLEGATO B Dgr 13/DDD 28 maggio 2018 Promozione della salute e laprevenzione dei fattori di rischio, pagina 35 “Ridurre l’incidenza delle malattie croniche” siravvede una stretta correlazione tra attività fisica e riduzione di incidenza di malattiecroniche. Lo psicologo dello sport e dell’esercizio agisce sulle dinamiche e può portareall’assunzione di uno stile di vita salutare.Uno studio relativo ai dati presenti in letteratura ha esaminato la correlazione che intercorre trala pratica sportiva nelle sue varie forme (dall’attività fisica semplice con scopo non agonistico,alla pratica agonistica con obiettivo competitivo) e le patologie di tipo cronico (principalmentefisiche, ma legate certamente anche ad aspetti mentali). L’obiettivo fissato è stato quello dicomprendere, in una prospettiva preventiva e curativa, se l’attività sportiva in generale, ma piùin particolare quella strutturata, portasse dei benefici al benessere della persona. Lo sport, maanche l’attività fisica, viene preso in esame come una delle possibili variabili incidenti sullostato di salute del soggetto; altre importantissime variabili sono sicuramente da tenerecontrollate poiché possono alterare o danneggiare l’organismo, contribuendo ad aggravarel’eventuale sintomatologia cronica e riducendo l’effetto benefico della pratica sportiva. Ciriferiamo al consumo di alcolici, fumo e sostanze di altro genere (generalmente dannose oalteranti la psiche e le funzioni fisiologiche della persona).Un esempio a questo proposito ci viene fornito dallo studio portato avanti da Sothern et al.(1999) dal titolo “The health benefits of physical activity in children and adolescents:implications for chronic disease prevention”, nel quale viene messo in risalto come l’attivitàfisica praticata in età infantile, considerando anche l’evitamento delle sostanze
20
precedentemente menzionate, abbia il merito di ridurre l’incidenza delle malattiecardiovascolari in età adulta.La ricerca di articoli scientifici presenti in letteratura, dal 1999 ad oggi, ha evidenziato unastretta correlazione tra i due elementi sopracitati, l’attività fisica e sportiva strutturata el’incidenza/riduzione delle malattie croniche; sembrerebbe infatti che all’aumentaredell’attività fisica praticata dai soggetti (siano essi di età infantile, adolescenziale, adulta,anziana), diminuiscano le probabilità di incorrere in una patologia di tipo cronico. Adesempio, nella pubblicazione di Br. Sports Medicine Journal (2011), di Matheson et. al., vieneposto l’accento sulle nuove misure da introdurre nella pratica clinica, cercando prove empirichea sostegno dell’introduzione dell’attività fisica nella prevenzione e nella cura delle malattiecroniche. Ciò risulta particolarmente importante poiché, secondo quanto riportato in questostudio, nelle ultime tre decadi le malattie croniche sono notevolmente aumentate tra i varistrati della popolazione mondiale.
La clinica dello sport e dell’esercizio diventa arma fondamentale per combattere questofenomeno.
Secondo Kirk, nell’articolo pubblicato sull’Asian Pacific Journal of Cancer Prevention (2007),l’attività fisica moderata avrebbe una quantità ragguardevole di effetti positivi sul benesseredell’individuo e sulla prevenzione delle malattie croniche. Le ipotesi riportate riguardanomiglioramenti nei seguenti campi: riparazione del DNA, sistemi difensivi di antiossidanti efunzione di immunizzazione. D’altra parte, si ha un abbassamento di: ormoni sessuali e livello diproteine in corpo, obesità e adiposità centrale, danneggiamento del DNA. Inoltre, è statotrovato un riscontro empirico sul fatto che l’attività fisica moderata sia in grado di proteggereda malattie come il cancro, il diabete, malattie cardiovascolari e obesità. Le ipotesi che inquesto studio vengono portate avanti, ma non ancora dimostrate, riguardano la protezionedalla depressione e da altri disturbi psichici/emotivi.Per quanto riguarda invece le diverse forme di attività fisica, ci rifacciamo al lavoro di Thomsonet al. (2016), sul Br. J. Sports Medicine, nel quale troviamo una definizione chiara di attivitàfisica: qualsiasi movimento corporeo prodotto dai muscoli scheletrici; l’esercizio inveceriguarda l’attività strutturata che ha l’obiettivo di migliorare vari aspetti e contiene beneficirispetto alle malattie croniche. In questo senso vengono classificati vari livelli di attività fisica:leggera (lieve), moderata e vigorosa. Secondo i contributi di questo studio, l’attività moderatapuò essere ottimale per tutti i soggetti e in modo particolare per quelli in salute. Vieneprescritta l’attività fisica vigorosa, invece, per coloro i quali sono affetti da malattie croniche(previ numerosi e opportuni accertamenti). Ma non solo questo; anche soggetti con gravidisturbi psichici trovavano grande sollievo e un netto miglioramento nella loro qualità della vitagrazie alla pratica di attività fisica, riducendo notevolmente i sintomi psichiatrici associati al lorodisturbo. Questa evidenza scientifica viene da un lavoro svolto dall’Università di Towson nel2016, in particolare dal Dipartimento di Psichiatria del Geisel School Of Medicine di Darmouth.In questo caso era il passaggio dalla sedentarietà all’attività fisica moderata a dare i maggioribenefici. Tutte queste evidenze ci consentono di convergere con l’ipotesi che la praticasportiva sia di fondamentale importanza per la prevenzione della patologia sia fisica chementale, contribuendo a rinforzare quelle parti sane dell’individuo (fungendo da fattore diprotezione) e di conseguenza scongiurando i fattori di rischio associati all’assenza di attivitàfisica.
21
³ Si propone di esplicitare chiaramente alle pagine 85-89 l’importanza della figura dellopsicologo il cui ruolo professionale è risultato imprescindibile da una vasta letteraturainternazionale nelle seguenti funzioni: gestione del breaking bad news tra medico epaziente/familiare, presa in carico degli scompensi psicologici causati dalla bad news e traumi(Feldman et al. 2014; Haley, 2003), supervisione delle dinamiche psicologiche nel team di curae prevenzione del burn-out (Azuero et al, 2014; Haley, 2003), supporto al malato e ai familiarinelle cure domiciliari e in hospice nel fine-vita (Allen, 2006; Haley, 2003), gestione del bourdenfamiliare (Hudson, 2014), ingaggio del paziente nel simultanus care, aiuto nella gestione delpassaggio dal curing al caring, elaborazione della pianificazione delle cure (APA, 2017) conelaborazione dei dilemmi etici (Baergen, 2001), supporto e cure palliative nell’anziano (APA,2008; Carpenter, 2015), gestione del lutto anticipatorio e del lutto completo (Hudson et al.,2012; Wass & Niemeyer, 1995), gestione delle disposizioni anticipate di trattamento (APA,2000; EACP, 2009; Moore, 2013), death education primaria/secondaria/terziaria; (Gamino etal., 2012; Jünger, 2010; Testoni, 2015; Wass & Niemeyer, 1995).Tali principi fra l’altro sono già stati recepiti dalla Regione Veneto nelle seguenti leggi edelibere:23/2012 - DGRV n. 2271/2013, Allegato A (LINEE GUIDA PER LA PREDISPOSIZIONE DELL’ATTOAZIENDALE)LR n. DGR 2271 del 10.12.2013, Allegato B (LINEE GUIDA PER L’ORGANIZZAZIONE DELDISTRETTO SOCIOSANITARIO)
BIBLIOGRAFIA
Allen, R.S., Haley, W.E., Roff, L., Schmid, B., & Bergman, E.J. (2006). Responding to the needs ofcaregivers near the end of life: Enhancing benefits and minimizing burdens. In J.L. Werth, Jr., &D. Blevins (Eds.) Psychosocial Issues Near the End of Life: A Resource for Professional CareProviders (pp. 183-201). Washington, DC: American Psychological Association.
American Psychological Association. (2000). Report from the APA working group on assistedsuicide and end-of-life decisions. Retrieved fromhttp://www.apa.org/pi/aging/programs/eol/index.aspx
American Psychological Association, Presidential Task Force on Integrated Health Care for anAging Population. (2008). Blueprint for change: Achieving integrated health care for an agingpopulation. Retrieved fromhttp://www.apa.org/pi/aging/programs/integrated/integratedhealthcare-report.pdf
American Psychological Association (APA) (2017). Resolution on Palliative Care and End-of-LifeIssues. Retrieved from: http://www.apa.org/about/policy/palliative-care-eol.aspx.
Azuero, C., Allen, R.S., Kvale, E., Azuero, A., & Parmelee, P. (2014). Determinants of psychologyservice utilization in a palliative care outpatient population. Psychoncology, 23(6), 650-657. doi:10.1002/pon.3454
Baergen, R. (2001). Ethics at the end of life. Belmont, CA: Wadsworth Publishing Co.
Carpenter, B.D. (2015). Geropsychological practice with people near the end of life. In P.A.
22
Lichtenberg & B.T. Mast (Eds.). APA handbook of clinical geropsychology. Volume 2:Assessment, treatment, and issues of later life (pp. 579-599). Washington, DC: AmericanPsychological Association.
European Association for Palliative Care (EACP) (2009). White Paper on standards and normsfor hospice and palliative care in Europe: Recommendations from the European association forpalliative care. European Journal of Palliative Care, 16(6), 278-301.
Feldman, D.B., Sorocco, K.H., & Bratkovich, K.L. (2014). Treatment of posttraumatic stressdisorder at the end-of-life: Application of the stepwise psychosocial palliative care model.Palliative Support Care, 12(3):233-43. doi: 10.1017/S1478951513000370
Gamino, L.A., & Ritter, R.H., Jr. (2012). Death competence: an ethical imperative. Death Studies,36(1), 23-40. doi: 10.1080/07481187.2011.553503
Haley, W.E., Larson, D.G., Kasl-Godley, J., Neimeyer, R.A., & Kwilosz, D.M. (2003). Roles forpsychologists in end-of-life care: Emerging models of practice. Professional Psychology:Research and Practice, 34(6), 626-633. doi:10.1037/0735-7028.34.6.626
Hudson, P., Remedios, C., Zordan, K., Clifton, D., Crewdson, M., Hall, C., Trauer, T., Bolleter, A.,Clarke, D., & Bauld, C. (2012). Guidelines for the psychosocial and bereavement support offamily caregivers of palliative care patients. Journal of Palliative Medicine, 15(6), 696-702. doi:10.1089/jpm.2011.0466
Hudson, P., Trauer, T., Kelly, B., O'Conner, M., Thomas, K., Zordan, R., & Summers, M. (2014).Reducing the psychological distress of family caregivers of home based palliative care patients:longer term effects from a randomised controlled trial. Psychooncology, 24(1), 19-24. doi:10.1002/pon.3610
Jünger, S., Payne, S., Costantini, A., Kalus, C., & Werth, J.L. (2010). EAPC task force on educationfor psychologists in palliative care. European Journal of Palliative Care, 17(2), 84-87.
Moore, R.J. (2013) (ed.). Handbook of Pain and Palliative Care. New York, NY: Springer.
Testoni, I. (2015). L’ultima nascita. Torino: Bollati Boringhieri.
Wass, H., & Niemeyer, R. (1995). Dying: Facing the Facts. Washington: Taylor & Francis.
⁴ Il DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502” all’art. 26“Assistenza sociosanitaria alle persone con disturbi mentali” indica quali sono le prestazioni diassistenza specialistica ambulatoriale (2) che devono essere garantite dalla figura dellopsicologo psico-terapeuta o dal medico psichiatra.Nella pratica sono a capo dello psicologo psicoterapeuta le attività di: valutazione multidimen-sionale psico-diagnostica, intellettiva, neuro-cognitiva, di personalità, funzionale/disabilità, delcarico familiare; colloquio psicologico clinico; psicoterapia individuale, di coppia, familiare, di
23
gruppo. Svolge inoltre attività di: valutazione e trattamento integrato con équipe internisti-ca/nutrizionistica/dietologica/endocrinologica; psicoeducazione individuale e di gruppo perutenti; psicoeducazione uni e multifamiliari; definizione e monitoraggio del progetto terapeuti-co/riabilitativo individualizzato multidisciplinare; interventi terapeutico-riabilitativi evidencebased (social skills training, problem solving, cognitive remediation, illness management andrecovery, good psychiatric management per disturbo borderline ecc); supervisione clinicaoperatori comparto; progettazione e monitoraggio percorsi individualizzati condivisi con le areedi confine (dipendenze, minori, anziani, disabilità); creazione di reti di integrazione formali einformali sul territorio e di contrasto allo stigma.Garantisce, inoltre, “la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programmaterapeutico individualizzato, differenziato per intensità, complessità e durata, che include leprestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologichee psicoterapeutiche, e riabilitative, mediante l’impiego di metodi e strumenti basati sulle piùavanzate evidenze scientifiche, necessarie e appropriate nei seguenti ambiti di attività:a) individuazione precoce e proattiva del disturbo;b) accoglienza;c) valutazione diagnostica multidisciplinare;d) definizione, attuazione e verifica del programma terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativopersonalizzato da parte dell’équipe multi professionale in accordo con la persona e incollaborazione con la famiglia;e) visite psichiatriche;f) prescrizione e somministrazione di terapie farmacologiche;g) colloqui psicologico-clinici;h) psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);i) colloqui di orientamento e sostegno alla famiglia;j) interventi terapeutico-riabilitativi e socio-educativi volti a favorire il recupero dell’autonomiapersonale, sociale e lavorativa;k) gruppi di sostegno per i pazienti e per i loro familiari;l) interventi sulla rete sociale formale e informale;m) consulenza specialistica e collaborazione con i reparti ospedalieri e gli altri servizi distrettualiterritoriali, semi residenziali e residenziali;n) collaborazione con i medici di medicina generale;o) collaborazione ed integrazione con i servizi per le dipendenze patologiche (SERT), conparticolare riferimento ai pazienti con comorbidità;p) interventi psicoeducativi rivolti alla persona e alla famiglia;q) progettazione coordinata e condivisa del percorso di continuità assistenziale dei minori incarico ai servizi competenti, in vista del passaggio all’età adulta” nelle quali è presente la figuradello psicologo psicoterapeuta - salvo per le attività e) e f) - nelle differenti fasi clinichedell'utente e nei punti di offerta presenti.