OSSERVAZIONI ORDINE PSICOLOGI DEL VENETO PIANO SOCIO … · 2018. 10. 1. · La parcellizzazione...

OSSERVAZIONI ORDINE PSICOLOGI DEL VENETO

PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE 2019-2023

2

INDICE

La salute come sistema integrato (Premessa) pag. 3

1. Lo scenario epidemiologico e sociale e l’impatto sulla domanda di servizi

socio sanitari e la promozione della salute e la prevenzione dei fattori di

rischio

(Capitoli 1 e 2) pag. 4

2 La programmazione socio sanitaria della Regione Veneto (Capitolo 3) pag. 5

3 La salute della donna e del bambino (Capitolo 4) pag. 6

4 Il percorso del paziente in ospedale (Capitolo 5) pag. 7

5 La presa in carico della cronicità e della multimorbidità per intensità di cura

e di assistenza (Capitolo 6) pag. 9

6 La salute mentale (Capitolo 8) pag. 11

7 L’integrazione socio-sanitaria (Capitolo 9) pag. 13

Note esplicative pag. 16

3

LA SALUTE COME SISTEMA INTEGRATO

(Premessa)

Nell’introduzione al Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) viene affermato che la proposta si

sviluppa descrivendo non solo servizi e responsabilità ma anche percorsi in relazione alle

principali tipologie di bisogni.

Altro concetto cui è riservato un ruolo fondamentale riguarda la salute quale condizione di

benessere che coinvolge le tre dimensioni indicate dall’OMS ovvero quella fisica, mentale e

sociale. L’approccio alla stessa richiede pertanto la necessità di un’azione integrata su molteplici

fattori quali il benessere, la comunità, l’ambiente, il lavoro e l’economia.

La continuità del processo di cura è essenziale sia per incrementare i livelli di salute (o

contrastarne il loro abbassamento) sia per scongiurare il ricorso ad azioni inefficaci o improprie.

La complessità dei bisogni che ne deriva, in una prospettiva di continuità e integrazione,

richiede pertanto di coniugare l’alta specializzazione degli interventi dello psicologo con

interventi valutativi e terapeutici e/o riabilitativi.

Nelle pagine seguenti, per rendere più agevole la lettura delle presenti osservazioni e la loro

implementazione nel PSSR, saranno evidenziate in grassetto le parole e i passaggi principali,

nonché le parti per le quali si propone una modifica o un’integrazione.

4

1. LO SCENARIO EPIDEMIOLOGICO E SOCIALE E L’IMPATTO SULLA

DOMANDA DI SERVIZI SOCIO SANITARI E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE

E LA PREVENZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

(Capitoli 1 e 2)¹

Parlando in termini di prevenzione e monitoraggio oggi nella Regione Veneto si sottolinea

l’importanza di un monitoraggio dei bisogni psicologici della popolazione e degli eventi

stressor che facilitano dall’infanzia all’età adulta lo sviluppo di patologie sia sul piano

psichico che fisico.

Il mancato monitoraggio implica dunque l’impossibilità di una progettualità preventiva da

ritenersi invece fondamentale al fine di ridurre i rischi di malattie, anche croniche, in età

adulta e gli elevati costi per il sistema socio-sanitario che ne seguirebbero.

PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL PSSR

Sulla base di tali premesse, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.

‒ A pagina 19 del testo tra la seconda riga e il secondo capoverso, in “Fattori di rischio e

diseguaglianze”, si propone di aggiungere: “Nella raccolta di dati sulle condizioni di

salute, è necessario considerare insieme alla malattia e ai fattori di rischio le varie

fragilità, vulnerabilità e/o disagio in quanto situazioni che possono evolvere in

malattia o psicopatologia”.

‒ A pagina 21 al termine del primo capoverso dopo la figura 1.4, in “Lo scenario

epidemiologico”: “Correlate ad esse ci sono spesso condizioni di malessere e/o

sofferenza psicologica, relazionale e difficoltà sociali”.

‒ A pagina 29 al termine del penultimo capoverso, in “Caratteristiche della popolazione

materno-infantile” si propone di aggiungere: “…nonché servizi di Psicologia Clinica

Ospedaliera, servizi che per loro natura riescono a cogliere in anticipo aspetti che

potrebbero diventare psicopatologici, assicurando continuità assistenziale e presa in

carico territoriale con i servizi descritti”.

‒ A pagina 35 al termine del primo capoverso con riferimento alle “Strategie basate

sull’individuo” in “Ridurre l’incidenza delle malattie croniche”², si propone di

aggiungere: “I servizi di Psicologia Ospedaliera e territoriale collaborano a tale

processo”. Con riferimento all’ultimo capoverso sostituire “L’attività dell’operatore

sanitario” con “L’attività formativa e informativa”.

‒ A pagina 41 al termine del terzo capoverso, in “La comunicazione”, si propone di

aggiungere: “Incrementare le modalità formative che coinvolgono gli psicologi

secondo i piani aziendali annuali per la formazione continua”.

5

2. LA PROGRAMMAZIONE SOCIO SANITARIA DELLA REGIONE VENETO

(Capitolo 3)

Nel sistema sanitario regionale non è prevista una valutazione specifica degli esiti degli

interventi psicologici nelle varie fasce di età e aree di intervento.

La parcellizzazione dell’intervento psicologico nelle varie aree (gravidanza, infanzia

adolescenza, genitorialità, cronicità, dipendenze, salute mentale, terminalità, marginalità ed

esclusione sociale, disturbi neuro-cognitivi e demenze) impedisce una regia di monitoraggio

della tipologia degli interventi e degli esiti a garanzia dell’efficacia e dell’efficienza, nella

prospettiva della qualità delle cure.

Tale parcellizzazione favorisce certamente una specificità e specializzazione professionale

nelle varie aree di intervento sopra citate, ma richiede nel contempo la necessità di un

contesto che offra la visione d’insieme dei ruoli, dei compiti e degli strumenti diagnostici e

terapeutici impiegati.



‒ A pagina 57 al secondo capoverso, in “Attività specialistiche”, si propone di aggiungere:

“Spetta al direttore del Distretto valutare il fabbisogno, considerando la necessità di

inserire all’interno della specialistica ambulatoriale anche le prestazioni psicologiche

non erogate all’interno dei diversi servizi, avvalendosi anche…”.

‒ A pagina 67 nel primo punto dell’elenco delle voci del secondo capoverso, con

riferimento a “Il governo clinico”, in “3.5 La sicurezza SSSR”, si propone di aggiungere:

“Professionisti di area medica, infermieristica e psicologica coinvolti”.

6

3. LA SALUTE DELLA DONNA E DEL BAMBINO(Capitolo 4)



‒ A pagina 71 alla quarta riga, con riferimento a “La salute riproduttiva e il periodo pre,

peri e immediatamente post natale qualificato dall’evento nascita”, in “La salute della

donna e del bambino”, si propone di aggiungere: “Nel caso della PMA, come da linee

guida del Ministero della Salute 2015, si dovrà effettivamente offrire la possibilità di

consulenza e di supporto psicologico per la donna e le coppie che affrontano questa

esperienza e che i LEA (DPCM 12 gennaio 2017 art. 24 punto i) declinano come

‘consulenza, supporto psicologico e assistenza per problemi di sterilità e infertilità e

per procreazione medicalmente assistita’”.

‒ A pagina 71 al terzo capoverso, al termine del primo periodo, con riferimento a “La

salute riproduttiva e il periodo pre, peri e immediatamente post natale qualificato

dall’evento nascita”, in “La salute della donna e del bambino”, si propone di

aggiungere: “…sostenere una strategia basata sul valore dell’intersettorialità e della

multiprofessionalità che comprenda l’ambito psicologico”.

‒ A pagina 71 al termine del terzo capoverso, si propone di aggiungere: “Attenzione

particolare dovrà essere data, da tutti i professionisti, alla rilevazione precoce delle

fragilità materne, nei diversi aspetti in cui si manifestano, anche mediante l’utilizzo di

indicatori standardizzati e di strumenti clinici-psicologici di rilevazione, tenendo conto

che la condizione psicologica della mamma è la base su cui il neonato costruisce il

suo processo di sviluppo”.

‒ A pagina 74 al termine del secondo punto dell’elenco del secondo capoverso, in “La

salute adolescenziale e la transizione da bambino ad adulto” si propone di aggiungere:

“… e di Psicologia Clinica e dei Servizi per l’infanzia, l’adolescenza e la famiglia”;

nonché quali ulteriori punti dell’elenco del secondo capoverso:

“- approfondimento dei programmi presso i Centri che trattano patologie in

aumento, come l’obesità e il diabete mellito tipo 2;

- condivisione di iniziative tra Ospedale-territorio-distretto, per gestire l’accoglienza

in situazioni di fragilità relazionale, psicologica, sociale e la dimissione attenzionata

per predisporre il programma più idoneo”.

7

4. IL PERCORSO DEL PAZIENTE IN OSPEDALE(Capitolo 5)

Nel constatare con piacere che le proposte di integrazione presentate da codesto OrdineProfessionale sono già state recepite dalla Giunta Regionale, riassumiamo la proposta diintegrare il testo con le seguenti considerazioni.


‒ “Per sostenere queste attività sarà importante quindi, valorizzare le strutture di

Psicologia Clinica Ospedaliera in staff alle Direzioni mediche/sanitarie, al fine anche

di garantire interventi a sostegno del benessere del personale ospedaliero e

contribuire alla formazione psicologica del personale sanitario.”

Questo perché una collocazione omogenea in staff alla Direzione Medica/Sanitaria

delle UOSD di Psicologia Ospedaliera garantisce la trasversalità del servizio negli

interventi sia clinici che di supporto al personale. La dicitura di UOSD di Psicologia

Clinica Ospedaliera ne sottolinea la componente clinica oltre a quella di supporto al

disagio in ambito lavorativo del personale.

La necessità di garantire tale attività negli Ospedali HUB e SPOKE al fine di organizzare

un Coordinamento Regionale delle UOSD di Psicologia Ospedaliera che abbia la

funzione di:

‒ stabilire criteri condivisi di valutazione dei bisogni psicologici dei pazienti e dei

loro familiari attraverso un rilevamento informatico condiviso;

‒ stabilire criteri condivisi di valutazione degli esiti degli interventi psicologici in

psicologia ospedaliera;

‒ collaborare con l’Agenzia di Formazione Regionale su progetti di formazione -

intervento con il personale curante per favorire processi di benessere

relazionale;

‒ mettere a punto protocolli di lavoro comuni in ambito clinico in base alle linee

guida nazionali ed internazionali che diventino utilizzabili nei percorsi integrati

assistenziali ospedalieri.

‒ Con particolare riferimento al ruolo di Psicologo Ospedaliero, suggeriamo anche di

specificare quanto segue:

“All’interno di tutti i presidi ospedalieri entra in staff con la Direzione

Medica/Sanitaria un’unità operativa autonoma di psicologia clinica ospedaliera,

coordinata da uno psicologo-psicoterapeuta, con attività cliniche (diagnosi, sostegno

a pazienti e familiari, psicoterapia breve, formazione/supervisione degli operatori

8

sanitari), di promozione della salute e di valutazione dei rischi psicologici stress

lavoro correlati (D.Lgs. 81/2008). Il tutto in stretta sinergia e collaborazione con i

servizi territoriali”.

Proponiamo inoltre di integrare il testo del PSSR con la considerazione di seguito riportata.

‒ A pagina 76 al termine dell’ultimo capoverso, con riferimento a “Il percorso dei pazienti

acuti in Pronto Soccorso”, in “Il percorso del paziente in ospedale” si propone di

aggiungere: “Un’attenzione particolare deve essere riservata ai percorsi di

prevenzione della violenza di genere e dei bambini, che coinvolga insieme al medico

legale, al pediatra, all’ostetrica e altre figure professionali anche lo psicologo”.

9

5. LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ E DELLA MULTIMORBIDITÀ PER

INTENSITÀ DI CURA E DI ASSISTENZA³

(Capitolo 6)

Quando si parla di gestione della cronicità complessa ed avanzata manca il riferimento alla

figura dello psicologo nel team multiprofessionale.


Sulla base di tale premessa, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.

‒ A pagina 85 nel secondo capoverso, con riferimento a “La gestione della cronicità

“complessa ed avanzata”, in “La presa in carico della cronicità per intensità di cura e di

assistenza”, si propone di aggiungere: “Per questo andranno costituiti team

multiprofessionali ‘dedicati’, afferenti al distretto, a cui il paziente verrà assegnato in

base al bisogno (ossia all’intensità di cura e di assistenza) (Figura 9). Detti team

dovranno essere dimensionati sulla base della popolazione target (di riferimento) e

saranno composti da specialisti con prevalente competenza geriatrica/internistica,

dipendenti del SSN, e infermieri, assistenti sociali, psicologi ed altri professionisti con

legami funzionali anche con i professionisti che operano all’interno delle strutture

ospedaliere”.

‒ A pagina 86 in funzione degli obiettivi indicati: “- privilegiare l’accesso alla cure

palliative domiciliari e in Hospice, riducendo il ricorso all’ospedalizzazione; - intercettare

i malati che necessitano di cure palliative con qualunque patologia; - garantire la

continuità delle cure nei diversi setting assistenziali”, si propone di considerare quanto

segue in continuità con la Legge n. 38 del 2010 che prevede la presenza dello psicologo

nelle Unità di cure palliative nonché della Legge n. 219 del 2017 sulle disposizioni

anticipate di trattamento, che riconosce lo psicologo come una figura cardine nella

gestione della pianificazione delle cure, della relazione comunità curante e

paziente/familiare, altresì in linea con quanto già deliberato dalla Regione Veneto.

‒ Sempre a pagina 86 “In queste strutture, l’esito ed il recupero funzionale sono

l’obiettivo principale dell’intervento assistenziale sul paziente, che è tipicamente in

transizione da un setting di cura ad un altro (es. ospedale-domicilio). Rispetto

all’ospedale, dove importante è la dimensione diagnostico/terapeutica, qui è prioritaria

la dimensione prognostica così come l’attenzione alle conseguenze funzionali della

malattia, alla riduzione della disabilità, alla riattivazione e al miglioramento della

qualità della vita”, come evidenziato anche dalle Linee guida AIOM –SIPO (delle società

Scientifiche degli Oncologi Italiani e della Psiconcologia Italiana), sull’assistenza psico-

sociale dei malati oncologici (2016). In ogni capitolo del documento viene sottolineata

10

l’importanza della figura dello psicologo, in una prospettiva di reale multidisciplinarietà

e con competenze specifiche non delegabili ad altre figure (dalla valutazione alla presa

in carico dell’individuo, del contesto di vita, delle dinamiche relazionali e sociali, al

supporto nei processi relativi al decision making, agli aspetti relativi alla comunicazione

delle informazioni, al supporto dell’équipe medico-infermieristica, alla collaborazione

nell’individuazione dei percorsi di cura e assistenziali più corretti anche con altre figure

professionali tra cui assistenti sociali, avvocati, ecc.

11

6. LA SALUTE MENTALE⁴ (CAPITOLO 8)

Se consideriamo l’area della “salute mentale” come quell’area che si occupa delle situazionicliniche nelle quali il disturbo psichico è prevalente, dobbiamo evidenziare come il concettodi “salute mentale” tocchi anche altre aree incluse nel PSSR (salute della donna e delbambino; infanzia, adolescenza, famiglia; dipendenze; cronicità e multimorbidità; malattierare; marginalità).

Il PSSR (pagina 98) afferma infatti che l’area della salute mentale prevede “la necessariatrasversalità con le aree di confine (dipendenze, minori, disabilità, anziani), ivi comprese lenecessità dei gruppi vulnerabili senza discriminazione né di genere, né di razza”. Conl’espressione “gruppi vulnerabili”, secondo il Piano d’azione per la salute mentale 2013-2020dell’OMS, ci si riferisce a “persone o a gruppi di persone vulnerabili a causa delle situazioni odegli ambienti a cui devono far fronte (e non a causa di una debolezza intrinseca o dellamancanza di determinate capacità)”.


Sulla base di tale premessa, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.

‒ A pagina 99 al quinto punto dell’elenco del quarto capoverso, in “La salute mentale

negli adulti” si propone di aggiungere: “- definire programmi di sostegno alle famiglie

con pazienti psichiatrici, attraverso un’assistenza domiciliare finalizzata anche ad

aumentare le capacità di cura della famiglia e attraverso interventi uni o

multifamiliare di tipo psicoeducativo e/o psicoterapeutico”.

‒ A pagina 99 al dodicesimo punto dell’elenco del quarto capoverso, in “La salute

mentale negli adulti” si propone di aggiungere: “- consolidare il rapporto di

collaborazione e condivisione di progettualità specifiche anche con il coinvolgimento

degli Enti locali, l’associazionismo ed il volontariato”.

‒ A pagina 99 al tredicesimo punto dell’elenco del quarto capoverso, in “La salute

mentale negli adulti” si propone di modificare: “- promuovere interventi di contrasto

allo stigma nelle sue varie forme di espressione con l’obiettivo di favorire una visione

delle persone con disturbi mentali libera dal pregiudizio, valorizzare la diversità, agire

come strumento di inclusione e prevenzione, e sperimentare strumenti nuovi di

interazione, dialogo e conoscenza”.

‒ A pagina 100 inserire l’obiettivo di “Rendere omogeneo l’approccio diagnostico e i

relativi strumenti di assessment da utilizzare nei diversi setting di cura” come

previsto, peraltro nell’Allegato A della Dgr n. 651 del 09 marzo 2010 “Progetto Obiettivo

Regionale per la Tutela della Salute Mentale (2010-2012) – Allegato A (1).

12

‒ A pagina 100 al diciannovesimo punto dell’elenco, in “La salute mentale negli adulti” si

propone di integrare: “…i servizi di neuropsichiatria infantile e di psicologia clinica

ospedaliera e territoriale, …”.

Oltre agli ambiti già stabiliti dalla Dgr 1616/2008 “Autorizzazione all'esercizio ed accreditamentodelle unità di offerta nell'ambito della salute mentale” si propone di prevedere la figura dellopsicologo-psicoterapeuta in servizio anche presso:

‒ ambulatorio specialistico dei Disturbi comportamento alimentare territoriale,

oltre che nei centri di terapia ambulatoriale intensiva o nel centro diurno

(diagnostico/terapeutico/riabilitativo), di riabilitazione intensiva residenziale o di

riabilitazione psichiatrica (incluse le comunità terapeutico-riabilitative) che

prevedono un approccio multidimensionale, interdisciplinare, pluriprofessionale

integrato, come indicato dal documento “Appropriatezza clinica, strutturale e

operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione”

Quaderni del Ministero della Salute n. 17/22, luglio-agosto 2013;

‒ residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza REMS previste dalla Legge 17

febbraio 2012, n. 9 che “possono assumere personale qualificato da dedicare anche

ai percorsi terapeutico riabilitativi finalizzati al recupero e reinserimento sociale dei

pazienti internati provenienti dagli ospedali psichiatrici giudiziari”.

13

7. L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA(CAPITOLO 9)

A pagina 105, il PSSR prevede un’organizzazione della risposta assistenziale che tiene conto didue prospettive strategiche, tra cui una preventiva che prevede l’individuazione precoce dellefragilità e gli interventi precoci appropriati con il coinvolgimento della famiglia e degli ambientidi vita, l’altra legata all’invecchiamento e alla cronicità.L'intervento bio-psico-sociale per la salute trova il suo completamento nel Distretto, dovevengono attuati processi di “connessione” tra le varie azioni e i vari attori di cura.L’attuale organizzazione del Distretto riesce solo in parte ad affrontare i bisogni a causa delprogressivo impoverimento di risorse umane, sia di area sociale che sanitaria.


Sulla base di tale premessa, si chiede di integrare il testo con le proposte di seguito riportate.‒ Si propone l’istituzione di un servizio, all’interno del Distretto, con i seguenti obiettivi:

‒ monitoraggio dei bisogni psicologici e delle loro mutazioni nella popolazione;

‒ condivisione di strumenti di assessment per permettere il confronto e la

valutazione degli esiti;

‒ ottimizzazione delle risorse attraverso la quantificazione delle prestazioni

effettuate;

‒ individuazione e implementazione dei trattamenti evidence based a garanzia di

efficacia e efficienza;

‒ continuità assistenziale ospedale-territorio;

‒ gestione della cronicità abbinata ad interventi di reinserimento e recupero bio-

psico-sociale;

‒ contributo per la stesura dei PDTA ;

‒ garanzia nell’applicazione dei nuovi L.E.A;

‒ lavoro di rete, di comunità, volto all’empowerment dei cittadini;

‒ formazione e ricerca.

‒ A pagina 108 al termine del secondo capoverso, in “Gli ambiti di intervento strategico

da sviluppare con ulteriori azioni innovative”, si propone di aggiungere: “…necessitano

di una maggiore assistenza sanitaria, psicologica e sociale”.

‒ A pagina 115 al quarto capoverso, penultima riga, in “Il volontariato come risorsa” si

propone di integrare: “Il volontariato, inteso nel senso più ampio, si attesta come

soggetto in cui si verifica la corresponsabilità nella realizzazione di un welfare mix

partecipato, che tenga conto della competenza dei servizi socio-sanitari, i quali sono

14

responsabili del progetto di cura e assistenza della persona, e con essi si integri ed

attraverso tale integrazione vi è la diffusione della cittadinanza attiva”.

‒ A pagina 116 al terzo punto dell’elenco, con riferimento a “nella prevenzione primaria

e selettiva”, in “9.2 Le dipendenze”, si propone di aggiungere: “garantendo un

affiancamento per sostegno di tipo psicologico alle persone coinvolte”.

‒ A pagina 116 ai punti 1 e 2 dell’elenco, con riferimento a “nella cura e la riabilitazione”,

in “9.2 Le dipendenze”, si propone di aggiungere: “… di cura e riabilitazione che

garantiscano un sostegno di tipo psicologico e/o psicoterapico”.

‒ A pagina 117 al punto 3 dell’elenco, con riferimento a “nella cura e la riabilitazione”, in

“9.2 Le dipendenze”, si propone di aggiungere: “sempre garantendo un sostegno di

tipo psicologico e/o psicoterapico”.


“9.2 Le dipendenze”, si propone di sostituire: “…attraverso un sostegno specifico (psico-

educazionale) e/o l’inserimento in gruppi di auto-aiuto” con “…attraverso un sostegno

specifico (psicologico e/o psicoterapico) e/o l’inserimento in gruppi di auto-aiuto,

psicologici e/o psicoterapici”.


“9.2 Le dipendenze”, si propone di integrare: “…attraverso la realizzazione di “spazi

neutri non connotati”, tenuti da psicologi, con interventi che prevedano il sostegno a

tutti i soggetti coinvolti (pazienti e loro familiari), in modo congiunto e

individualizzato”.

‒ A pagina 117 al quinto capoverso, in “9.2 Le dipendenze”, si propone di integrare:

“Oltre al giocatore e alla sua famiglia, sono previste azioni di sensibilizzazione e

formazione, condotte da psicologi, in ambito scolastico per…”.

‒ A pagina 118 al secondo e ottavo punto dell’elenco, in “9.2 Le dipendenze”, si propone

di integrare: “Il sostegno alla rete del volontariato, soprattutto nell’area alcologica, per

potenziare la rete dei gruppi di auto-mutuo aiuto operanti nel territorio regionale, con

formazione svolta da psicologi”.

‒ A pagina 118 al terzo e nono punto dell’elenco, in “9.2 Le dipendenze”, si propone di

integrare: “- attività di informazione, di assistenza specialistica medica, psicologica e

psicoterapica e supporto sociale…”.

Per quanto riguarda il “9.3 L’infanzia, l’adolescenza e la famiglia” si ricorda che codesto Ordine

opera da anni nel Tavolo “Un welfare per i Minori” che, come è noto, unisce professionalità e

realtà diverse. Pertanto in linea con quanto già espresso dal Tavolo e presentato alla V

Commissione anche alla luce dei riferimenti normativi, per i quali si rimanda alle

Osservazioni del Tavolo stesso, si propone di integrare:

15

‒ con quanto più opportunamente riportato nei primi 4 capoversi del precedente

PSSR - Capitolo 3.5.3. “Area famiglia, infanzia, adolescenza, giovani”;

‒ con la parte, nettamente più dettagliata, del capoverso “Andranno, perciò,

sostenuti e potenziati” dello stesso capitolo; con queste integrazioni

verrebbero individuati degli obiettivi più mirati e prioritari rispetto alla Tutela e

allo Sviluppo dei Soggetti in Età Evolutiva, alla Famiglia;

‒ si ritiene urgente e indifferibile, e dunque una priorità assoluta in

ottemperanza delle normative vigenti, un aggiornamento della

Programmazione in quanto i Servizi sociosanitari distrettuali ,anche per i

motivi sopra esposti, non erogano prestazioni necessarie per “l’Assistenza

Sociosanitaria ai minori, alle donne, alle coppie, alle famiglie”, “ai minori con

disturbi in ambito neuro-psichiatrico”, “alle persone con disabilità”,

soprattutto rispetto alla presa in carico globale e alla cura.

16

NOTE ESPLICATIVE

¹ Nell’ambito della salute mentale il modello attualmente più rappresentativo dell’eziologia dei

disturbi psichici è il modello stress-vulnerabilità-coping (Nuechterlein & Dawson, 1984; Zubin &

Spring, 1977). Secondo tale modello, in alcune persone l’effetto della vulnerabilità genetica e

bio-psicologica combinato con fattori stressanti fa sì che la persona superi la soglia individuale

di adattamento bio-psico-sociale e favorisca la comparsa di sintomi del disturbo cui è

vulnerabile.

Esiste un’enorme variabilità di risposte bio-fisiologiche, cognitive e comportamentali in

individui sottoposti alla stessa fonte di stress. Questo modello si allinea pienamente con quello

bio-psico-sociale proposto da Engels e adottato dal WHO (si veda Fig. 1).

Fig. 1 – Stress, vulnerabilità e fattori protettivi

La relazione tra stress e salute è nota già dalla fine degli anni ’90. Una ricerca retrospettiva su17.000 adulti statunitensi svolta dall’U.S. Departement and Human Service for Disease Controland Prevention ACE STUDY (Felitti et al., 1998) ha individuato le relazioni tra stress infantile esalute in età adulta (si veda Tab. 1).

17

Tab. 1 - Relazioni tra stress infantile e salute in età adulta

Eventi generatori di stress infantili Conseguenze psicofisiche in età adulta

Abuso (fisico, emozionale, sessuale)

Trascuratezza (emozionale, fisica)

Disfunzioni familiari (madri violente,

tossicomania familiare, malattie mentali

familiari, separazione o divorzio dei genitori,

membri della famiglia carcerati)

Alcoolismo ed abuso alcoolico

Malattie polmonari croniche ostruttive

Depressione

Morte fetale

Tossicomania

Malattie cardiache ischemiche

Malattie epatiche

Rischio di violenza intra-familiare

Relazioni sessuali promiscue

Dipendenza da fumo

Condotte suicidarie

Gravidanze non desiderate

Fonte: Felitti et al., 1998

A livello del sistema immunitario è stato dimostrato un aumento di infiammazione indotta dastress (Danese et al., 2011) e un danneggiamento della risposta immunitaria acquisita(Segerstrom & Miller, 2004). A livello del sistema endocrino si è dimostrato che i bambinimaltrattati con presenza di Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD) tendono ad avere livellibasali di cortisolo più elevati (De Bellis et al., 1999). Adulti con storia di maltrattamentomostrano un’attivazione cronica dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrenale (HPA) (Carpenter et al.,2004, 2009; Heim et al., 2000, 2008) e alti livelli di proteina C reattiva durante la vita adulta(Danese et al., 2007, 2008; Surtees .et al., 2003; Kiecolt-Glaser et al., 2011; Lemieux et al.,2008). I risultati del Dunedian Study (studio neozelandese longitudinale su 1037 soggetti dai 3ai 38 anni) mostrano come il maltrattamento infantile, lo svantaggio socio-economico el’isolamento sociale sono predittori di elevato rischio di depressione, problemi metabolici elivelli infiammatori elevati in età adulta (Felitti et al., 1998; Wegman et al., 2009). Viene inoltredimostrata una relazione tra esperienze infantili avverse e rischi di malattie cardiovascolari ediabete di tipo 2 (Thomas et al., 2008; Alastalo et al., 2009).

Il mancato monitoraggio a partire dall’infanzia fino all’età adulta implica dunquel’impossibilità di una progettualità preventiva fondamentale per ridurre i rischi di malattie,anche croniche, in età adulta con elevati costi per il sistema socio-sanitario.

Merita particolare attenzione il dato relativo alla povertà che, seppure bassa in Veneto (pari al4,9%) rispetto al resto dell’Italia, ha evidenziato un aumento dal 5% al 30%, così come lacosiddetta area “grigia” della fragilità. Con tale espressione ci si riferisce a quella parte dellapopolazione che non è abituata a chiedere aiuto, ne prova vergogna qualora lo faccia e nelcontempo prova risentimento, paura, ansia, vulnerabilità. Per questi cittadini sono aumentatisia la posizione debitoria che l’incidenza dei disturbi psichici.

18

BIBLIOGRAFIA:

Alastalo, H., Räikkönen, K., Pesonen, A.K., Osmond, C., David J.P. Barker, D.J.P., & Kajantie, E.(2009). Cardiovascular health of Finnish war evacuees 60 years later. Annals of Medicine, 41(1),66-72. doi: 10.1080/07853890802301983

Carpenter, L.L., Tyrka, A.R., McDougle, C.J., & Price, L.H. (2004). Cerebrospinal FluidCorticotropin-Releasing Factor and Perceived Early-Life Stress in Depressed Patients andHealthy Control Subjects. Neuropsychopharmacology, 29(4), 777-84. doi:10.1038/sj.npp.1300375

Carpenter, L.L., Tyrka, A.R., Ross, N.S., Khoury, L., Anderso, G.M, & Price, L.H. (2009). Effect ofChildood Emotional Abuse and Age on Cortisol Responsivity in Adulthood. Biol Psychiatry,66(1), 69-75. doi: 10.1016/j.biopsych.2009.02.030

Danese, A., Pariante, C.M., Caspi, A., Taylor, A., & Poulton, R. (2007). Childhood maltreatmentpredicts adult inflammation in a life-course study. PNAS, 104(4), 1319-1324.

Danese, A., Moffitt, T.E., Pariante, C.M., Ambler, A., Poulton, R., & Caspi, A. (2008). ElevatedInflammation Levels in Depressed Adults with a History of Childhood maltreatment. Arch GenPsychiatry, 65(4), 409-415. doi: 10.1001/archpsyc.65.4.409

Danese, A., Caspi, A., Williams, B., Ambler, A., Sugden, K., Mika, J., Werts, H., Freeman, J.,Pariante, C.M., Moffitt, T.E., Arseneault, L. (2011). Biological embedding of stress troughinflammation processes in childhood. Mol Psychiatry, 16(3), 244-246. doi: 10.1038/mp.2010.5

De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Clark, D.B., Casey, B.J., Giedd, J.N., Boring, A.M., Frustaci, K., &Ryan, N.D. (1999). Developmental Traumatology Part II: Brain Development, Biol Psychiatry, 45,1271-1284.

Felitti, V. J., Anda, R. T., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards V., Koss, M. P.,& Marks, J. S. (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many ofthe Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.American Journal of Preventive Medicine, 14(4).

Heim, C., Newport, D.J., Heit, S., Graham, Y.P., Wilcox, M., Bonsall, R., Miller, A.H., & Nemeroff,C.B. (2000). Pituitary-Adrenal and Automatic Responses to Stress in Women after Sexual andPhysical Abuse in Childood. American Medical Association, 284(5), 592-597.

Nuechterlein, K.H., & Dawson, M.E. (1984). A Heuristic Vulnerability/Stress Model ofSchizophrenic Episodes. Schizophrenia Bulletin, 10(2), 300-312.

Heim, C., Newport, D.J., Mletzko, T., Miller, A.H., & Nemeroff, C.B. (2008). The link betweenchildhood trauma and depression: Insights from HPA axis studies in humans.Psychoneuroendocrinology, 33, 693-710.

19

Kiecolt-Glaser, J.K., Gouin, J.P., Weng, N.P., Malarkey, W.B., Beversdorf, D.Q., Glaser, R. (2011).Childhood adversity heightens the impact of later-life caregiving stress on telomere length andinflammation. Psychosom Med, 73(1), 16-22. doi: 10.1097/PSY.0b013e31820573b6

Lemieux, A., Coe, C.L., & Carnes, M. (2008). Symptom severity predicts degree of T cellactivation in adult women following childhood maltreatment. Brain Behav Immun, 22(6), 994-1003. doi: 10.1016/j.bbi.2008.02.005

Segerstrom, S. C., & Miller, G. E. (2004). Psychological Stress and the Human Immune System: AMeta-Analytic Study of 30 Years of Inquiry. Psychol Bull, 130(4), 601–630.

Surtees, P., Wainwright, N., Luben, R., Khaw, K.T., & Day, N. (2003, Dicembre 15). Sense ofCoherence and Mortality in Men and Women in the EPIC-Norfolk United Kingdom ProspectiveCohort Study. American Journal of Epidemiology, 158(12), 1202-1209.

Thomas, C., Pellicciari, R., Pruzanski, M., Auwerx, J., & Schoonjans, K. (2008). Targeting bile-acidsignalling for metabolic diseases. Nat Rev Drug Discov, 7(8), 278-693. doi: 10.1038/nrd2619

Zubin, J., & Spring, B. (1977).Vulnerability—A new view of schizophrenia. Journal of AbnormalPsychology, 86, 103-126.

Wegman, H.L., & Stetler, C. (2009, Ottobre). A Meta-Analytic Review of the Effects of ChildhoodAbuse on Medical Outcomes in Adulthood. Psychosomatic Medicine, 71(8), 805-812. doi:10.1097/PSY.0b013e3181bb2b46

² In riferimento all’ALLEGATO B Dgr 13/DDD 28 maggio 2018 Promozione della salute e laprevenzione dei fattori di rischio, pagina 35 “Ridurre l’incidenza delle malattie croniche” siravvede una stretta correlazione tra attività fisica e riduzione di incidenza di malattiecroniche. Lo psicologo dello sport e dell’esercizio agisce sulle dinamiche e può portareall’assunzione di uno stile di vita salutare.Uno studio relativo ai dati presenti in letteratura ha esaminato la correlazione che intercorre trala pratica sportiva nelle sue varie forme (dall’attività fisica semplice con scopo non agonistico,alla pratica agonistica con obiettivo competitivo) e le patologie di tipo cronico (principalmentefisiche, ma legate certamente anche ad aspetti mentali). L’obiettivo fissato è stato quello dicomprendere, in una prospettiva preventiva e curativa, se l’attività sportiva in generale, ma piùin particolare quella strutturata, portasse dei benefici al benessere della persona. Lo sport, maanche l’attività fisica, viene preso in esame come una delle possibili variabili incidenti sullostato di salute del soggetto; altre importantissime variabili sono sicuramente da tenerecontrollate poiché possono alterare o danneggiare l’organismo, contribuendo ad aggravarel’eventuale sintomatologia cronica e riducendo l’effetto benefico della pratica sportiva. Ciriferiamo al consumo di alcolici, fumo e sostanze di altro genere (generalmente dannose oalteranti la psiche e le funzioni fisiologiche della persona).Un esempio a questo proposito ci viene fornito dallo studio portato avanti da Sothern et al.(1999) dal titolo “The health benefits of physical activity in children and adolescents:implications for chronic disease prevention”, nel quale viene messo in risalto come l’attivitàfisica praticata in età infantile, considerando anche l’evitamento delle sostanze

20

precedentemente menzionate, abbia il merito di ridurre l’incidenza delle malattiecardiovascolari in età adulta.La ricerca di articoli scientifici presenti in letteratura, dal 1999 ad oggi, ha evidenziato unastretta correlazione tra i due elementi sopracitati, l’attività fisica e sportiva strutturata el’incidenza/riduzione delle malattie croniche; sembrerebbe infatti che all’aumentaredell’attività fisica praticata dai soggetti (siano essi di età infantile, adolescenziale, adulta,anziana), diminuiscano le probabilità di incorrere in una patologia di tipo cronico. Adesempio, nella pubblicazione di Br. Sports Medicine Journal (2011), di Matheson et. al., vieneposto l’accento sulle nuove misure da introdurre nella pratica clinica, cercando prove empirichea sostegno dell’introduzione dell’attività fisica nella prevenzione e nella cura delle malattiecroniche. Ciò risulta particolarmente importante poiché, secondo quanto riportato in questostudio, nelle ultime tre decadi le malattie croniche sono notevolmente aumentate tra i varistrati della popolazione mondiale.

La clinica dello sport e dell’esercizio diventa arma fondamentale per combattere questofenomeno.

Secondo Kirk, nell’articolo pubblicato sull’Asian Pacific Journal of Cancer Prevention (2007),l’attività fisica moderata avrebbe una quantità ragguardevole di effetti positivi sul benesseredell’individuo e sulla prevenzione delle malattie croniche. Le ipotesi riportate riguardanomiglioramenti nei seguenti campi: riparazione del DNA, sistemi difensivi di antiossidanti efunzione di immunizzazione. D’altra parte, si ha un abbassamento di: ormoni sessuali e livello diproteine in corpo, obesità e adiposità centrale, danneggiamento del DNA. Inoltre, è statotrovato un riscontro empirico sul fatto che l’attività fisica moderata sia in grado di proteggereda malattie come il cancro, il diabete, malattie cardiovascolari e obesità. Le ipotesi che inquesto studio vengono portate avanti, ma non ancora dimostrate, riguardano la protezionedalla depressione e da altri disturbi psichici/emotivi.Per quanto riguarda invece le diverse forme di attività fisica, ci rifacciamo al lavoro di Thomsonet al. (2016), sul Br. J. Sports Medicine, nel quale troviamo una definizione chiara di attivitàfisica: qualsiasi movimento corporeo prodotto dai muscoli scheletrici; l’esercizio inveceriguarda l’attività strutturata che ha l’obiettivo di migliorare vari aspetti e contiene beneficirispetto alle malattie croniche. In questo senso vengono classificati vari livelli di attività fisica:leggera (lieve), moderata e vigorosa. Secondo i contributi di questo studio, l’attività moderatapuò essere ottimale per tutti i soggetti e in modo particolare per quelli in salute. Vieneprescritta l’attività fisica vigorosa, invece, per coloro i quali sono affetti da malattie croniche(previ numerosi e opportuni accertamenti). Ma non solo questo; anche soggetti con gravidisturbi psichici trovavano grande sollievo e un netto miglioramento nella loro qualità della vitagrazie alla pratica di attività fisica, riducendo notevolmente i sintomi psichiatrici associati al lorodisturbo. Questa evidenza scientifica viene da un lavoro svolto dall’Università di Towson nel2016, in particolare dal Dipartimento di Psichiatria del Geisel School Of Medicine di Darmouth.In questo caso era il passaggio dalla sedentarietà all’attività fisica moderata a dare i maggioribenefici. Tutte queste evidenze ci consentono di convergere con l’ipotesi che la praticasportiva sia di fondamentale importanza per la prevenzione della patologia sia fisica chementale, contribuendo a rinforzare quelle parti sane dell’individuo (fungendo da fattore diprotezione) e di conseguenza scongiurando i fattori di rischio associati all’assenza di attivitàfisica.

21

³ Si propone di esplicitare chiaramente alle pagine 85-89 l’importanza della figura dellopsicologo il cui ruolo professionale è risultato imprescindibile da una vasta letteraturainternazionale nelle seguenti funzioni: gestione del breaking bad news tra medico epaziente/familiare, presa in carico degli scompensi psicologici causati dalla bad news e traumi(Feldman et al. 2014; Haley, 2003), supervisione delle dinamiche psicologiche nel team di curae prevenzione del burn-out (Azuero et al, 2014; Haley, 2003), supporto al malato e ai familiarinelle cure domiciliari e in hospice nel fine-vita (Allen, 2006; Haley, 2003), gestione del bourdenfamiliare (Hudson, 2014), ingaggio del paziente nel simultanus care, aiuto nella gestione delpassaggio dal curing al caring, elaborazione della pianificazione delle cure (APA, 2017) conelaborazione dei dilemmi etici (Baergen, 2001), supporto e cure palliative nell’anziano (APA,2008; Carpenter, 2015), gestione del lutto anticipatorio e del lutto completo (Hudson et al.,2012; Wass & Niemeyer, 1995), gestione delle disposizioni anticipate di trattamento (APA,2000; EACP, 2009; Moore, 2013), death education primaria/secondaria/terziaria; (Gamino etal., 2012; Jünger, 2010; Testoni, 2015; Wass & Niemeyer, 1995).Tali principi fra l’altro sono già stati recepiti dalla Regione Veneto nelle seguenti leggi edelibere:23/2012 - DGRV n. 2271/2013, Allegato A (LINEE GUIDA PER LA PREDISPOSIZIONE DELL’ATTOAZIENDALE)LR n. DGR 2271 del 10.12.2013, Allegato B (LINEE GUIDA PER L’ORGANIZZAZIONE DELDISTRETTO SOCIOSANITARIO)

BIBLIOGRAFIA

Allen, R.S., Haley, W.E., Roff, L., Schmid, B., & Bergman, E.J. (2006). Responding to the needs ofcaregivers near the end of life: Enhancing benefits and minimizing burdens. In J.L. Werth, Jr., &D. Blevins (Eds.) Psychosocial Issues Near the End of Life: A Resource for Professional CareProviders (pp. 183-201). Washington, DC: American Psychological Association.

American Psychological Association. (2000). Report from the APA working group on assistedsuicide and end-of-life decisions. Retrieved fromhttp://www.apa.org/pi/aging/programs/eol/index.aspx

American Psychological Association, Presidential Task Force on Integrated Health Care for anAging Population. (2008). Blueprint for change: Achieving integrated health care for an agingpopulation. Retrieved fromhttp://www.apa.org/pi/aging/programs/integrated/integratedhealthcare-report.pdf

American Psychological Association (APA) (2017). Resolution on Palliative Care and End-of-LifeIssues. Retrieved from: http://www.apa.org/about/policy/palliative-care-eol.aspx.

Azuero, C., Allen, R.S., Kvale, E., Azuero, A., & Parmelee, P. (2014). Determinants of psychologyservice utilization in a palliative care outpatient population. Psychoncology, 23(6), 650-657. doi:10.1002/pon.3454

Baergen, R. (2001). Ethics at the end of life. Belmont, CA: Wadsworth Publishing Co.

Carpenter, B.D. (2015). Geropsychological practice with people near the end of life. In P.A.

22

Lichtenberg & B.T. Mast (Eds.). APA handbook of clinical geropsychology. Volume 2:Assessment, treatment, and issues of later life (pp. 579-599). Washington, DC: AmericanPsychological Association.

European Association for Palliative Care (EACP) (2009). White Paper on standards and normsfor hospice and palliative care in Europe: Recommendations from the European association forpalliative care. European Journal of Palliative Care, 16(6), 278-301.

Feldman, D.B., Sorocco, K.H., & Bratkovich, K.L. (2014). Treatment of posttraumatic stressdisorder at the end-of-life: Application of the stepwise psychosocial palliative care model.Palliative Support Care, 12(3):233-43. doi: 10.1017/S1478951513000370

Gamino, L.A., & Ritter, R.H., Jr. (2012). Death competence: an ethical imperative. Death Studies,36(1), 23-40. doi: 10.1080/07481187.2011.553503

Haley, W.E., Larson, D.G., Kasl-Godley, J., Neimeyer, R.A., & Kwilosz, D.M. (2003). Roles forpsychologists in end-of-life care: Emerging models of practice. Professional Psychology:Research and Practice, 34(6), 626-633. doi:10.1037/0735-7028.34.6.626

Hudson, P., Remedios, C., Zordan, K., Clifton, D., Crewdson, M., Hall, C., Trauer, T., Bolleter, A.,Clarke, D., & Bauld, C. (2012). Guidelines for the psychosocial and bereavement support offamily caregivers of palliative care patients. Journal of Palliative Medicine, 15(6), 696-702. doi:10.1089/jpm.2011.0466

Hudson, P., Trauer, T., Kelly, B., O'Conner, M., Thomas, K., Zordan, R., & Summers, M. (2014).Reducing the psychological distress of family caregivers of home based palliative care patients:longer term effects from a randomised controlled trial. Psychooncology, 24(1), 19-24. doi:10.1002/pon.3610

Jünger, S., Payne, S., Costantini, A., Kalus, C., & Werth, J.L. (2010). EAPC task force on educationfor psychologists in palliative care. European Journal of Palliative Care, 17(2), 84-87.

Moore, R.J. (2013) (ed.). Handbook of Pain and Palliative Care. New York, NY: Springer.

Testoni, I. (2015). L’ultima nascita. Torino: Bollati Boringhieri.

Wass, H., & Niemeyer, R. (1995). Dying: Facing the Facts. Washington: Taylor & Francis.

⁴ Il DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502” all’art. 26“Assistenza sociosanitaria alle persone con disturbi mentali” indica quali sono le prestazioni diassistenza specialistica ambulatoriale (2) che devono essere garantite dalla figura dellopsicologo psico-terapeuta o dal medico psichiatra.Nella pratica sono a capo dello psicologo psicoterapeuta le attività di: valutazione multidimen-sionale psico-diagnostica, intellettiva, neuro-cognitiva, di personalità, funzionale/disabilità, delcarico familiare; colloquio psicologico clinico; psicoterapia individuale, di coppia, familiare, di

23

gruppo. Svolge inoltre attività di: valutazione e trattamento integrato con équipe internisti-ca/nutrizionistica/dietologica/endocrinologica; psicoeducazione individuale e di gruppo perutenti; psicoeducazione uni e multifamiliari; definizione e monitoraggio del progetto terapeuti-co/riabilitativo individualizzato multidisciplinare; interventi terapeutico-riabilitativi evidencebased (social skills training, problem solving, cognitive remediation, illness management andrecovery, good psychiatric management per disturbo borderline ecc); supervisione clinicaoperatori comparto; progettazione e monitoraggio percorsi individualizzati condivisi con le areedi confine (dipendenze, minori, anziani, disabilità); creazione di reti di integrazione formali einformali sul territorio e di contrasto allo stigma.Garantisce, inoltre, “la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programmaterapeutico individualizzato, differenziato per intensità, complessità e durata, che include leprestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologichee psicoterapeutiche, e riabilitative, mediante l’impiego di metodi e strumenti basati sulle piùavanzate evidenze scientifiche, necessarie e appropriate nei seguenti ambiti di attività:a) individuazione precoce e proattiva del disturbo;b) accoglienza;c) valutazione diagnostica multidisciplinare;d) definizione, attuazione e verifica del programma terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativopersonalizzato da parte dell’équipe multi professionale in accordo con la persona e incollaborazione con la famiglia;e) visite psichiatriche;f) prescrizione e somministrazione di terapie farmacologiche;g) colloqui psicologico-clinici;h) psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);i) colloqui di orientamento e sostegno alla famiglia;j) interventi terapeutico-riabilitativi e socio-educativi volti a favorire il recupero dell’autonomiapersonale, sociale e lavorativa;k) gruppi di sostegno per i pazienti e per i loro familiari;l) interventi sulla rete sociale formale e informale;m) consulenza specialistica e collaborazione con i reparti ospedalieri e gli altri servizi distrettualiterritoriali, semi residenziali e residenziali;n) collaborazione con i medici di medicina generale;o) collaborazione ed integrazione con i servizi per le dipendenze patologiche (SERT), conparticolare riferimento ai pazienti con comorbidità;p) interventi psicoeducativi rivolti alla persona e alla famiglia;q) progettazione coordinata e condivisa del percorso di continuità assistenziale dei minori incarico ai servizi competenti, in vista del passaggio all’età adulta” nelle quali è presente la figuradello psicologo psicoterapeuta - salvo per le attività e) e f) - nelle differenti fasi clinichedell'utente e nei punti di offerta presenti.

OSSERVAZIONI ORDINE PSICOLOGI DEL VENETO PIANO SOCIO … · 2018. 10. 1. · La parcellizzazione...

Documents

Transcript of OSSERVAZIONI ORDINE PSICOLOGI DEL VENETO PIANO SOCIO … · 2018. 10. 1. · La parcellizzazione...