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L. Marzona
Nuove indicazioni al trattamento chirurgico percutaneo della fratture
composte o minimamente scomposte dello scafoide carpale.
Cosa c’è di nuovo in ortopedia 2 febbraio 2012
U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI) OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Soluzioni nuove a tecnologia nota per patologie che hanno già un trattamento efficace
Trattamento percutaneo
delle fratture composte o minimamente scomposte di scafoide carpale
uguale efficacia sull’endpoint primario
miglioramento degli endpoint secondari
Innovazione 1
42° Congresso Nazionale OTODI - Milano
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
ACUTE (entro 3 settimane)
STABILI NON ESPOSTE
42° Congresso Nazionale OTODI - Milano
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fx scafoide composte o modestamente scomposte
Conservativo Chirurgico
… nel 2011 …
Trend
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Sviluppo di nuovi mezzi di sintesi
nuove viti percutanee
Tecnica chirurgica mininvasiva
rispetto della vascolarizzazione
riduzione delle complicanze
Evidenza di differenze statisticamente significative
riduzione del tempo di trattamento/recupero
Discussione vivace in letteratura
8 studi randomizzati e 4 metanalisi in 10 anni
Richiesta di trattamenti più veloci
ritorno al lavoro/attività fisica
Buoni motivi
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Introduzione L’attuale orientamento prevede di bilanciare
bene il rischio nel decidere quale trattamento
riservare a queste fratture sulla base delle
evidenze disponibili.
Questo porta a scelte di trattamento dipendenti
dall’ospedale in cui il paziente è ricoverato e
dall’esperienza clinica individuale del curante.
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Background Vi è attualmente negli ortopedici un orientamento a trattare le fratture
composte o minimamente scomposte dello scafoide carpale chirurgicamente invece che con apparecchio gessato. Questo non è basato su evidenze
scientifiche
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Percutaneous Screw Fixation or Cast Immobilization for Nondisplaced Scaphoid Fractures
CHARLES D. BOND, ALEXANDER Y. SHIN, MARK T. MCBRIDE AND KHIEM D. DAO – San Diego
JBJS 2001 Fissazione Percutanea Gesso
Pazienti / età 11 / 24 aa 14 / 24 aa
Follow-up 25 mesi (24-26) 25 mesi (24-26)
Unione 7 ± 5,5* sett (100%) 12 ± 0,7 sett (100%)
Ripresa lavoro 8 ± 0,7* settimane 15 ± 0,7 settimane
Immobilizzazione 0 sett 6-13 settimane
Soddisfazione (5-0) 3,8 ± 0,2 3,1 ± 0,4
Complicanze 1 (9,1%) 0 (0%)
* Statisticamente significativo Nessuna differenza in ROM, forza e dolore
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Percutaneous Screw Fixation or Cast Immobilization for Nondisplaced Scaphoid Fractures
CHARLES D. BOND, ALEXANDER Y. SHIN, MARK T. MCBRIDE AND KHIEM D. DAO – San Diego
Non proponiamo il trattamento chirurgico di tutte queste fratture. Studi randomizzati ampi devono quantificare il tasso di complicanze chirurgiche e
permettere l’analisi rischio-beneficio.
Gli eccellenti risultati complessivi, la bassa morbidità, l’alta soddisfazione dei pazienti trattati con fissazione percutanea rendono ragionevole il
trattamento chirurgico di queste fratture in pazienti che desiderino un rapido ritorno al lavoro e/o allo
sport
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed? A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
J.J. DIAS, MD, C.J. WILDIN, B. BHOWAL AND J.R. THOMPSON - Leicester
JBJS 2005 Fissazione ORIF Gesso
Pazienti / età 44 / 29 aa (±1.32) 44 / 30,5 aa (±1,6)
Follow-up 52 settimane 52 settimane
Unione 44 (100%)* 34 (77,3%)
Ripresa lavoro 5 settimane 6 settimane
Immobilizzazione 0 sett 8 settimane
Risultato PEM Quest. 3,9 5,2
Complicanze 13 (29,5%)° 0 (0%)
* Statisticamente significativo ° 10 problemi di cicatrice, 1 infezione superficiale, 1 lieve CPRS, 1 ipoestesia palmare
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed? A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
J.J. DIAS, MD, C.J. WILDIN, B. BHOWAL AND J.R. THOMPSON - Leicester
La precoce fissazione interna di queste fratture, che potrebbero guarire in gesso, può portare ad un
trattamento sproporzionato in molte di esse esponendosi ad evitabili rischi chirurgici.
Noi abbiamo perciò scelto un programma chiamato “trattamento conservativo aggressivo”
a 6-8 settimane di gesso monitoraggio del processo di guarigione con rx e/o TC e proposta di fissazione chirurgica senza o con innesto se viene identificato
un gap in sede di frattura.
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective - prospective controlled trial
Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M - Innsbruck
Arch Orthop Trauma Surg
2007 Fissazione percutanea Gesso
Pazienti / età 21 / 35 aa (±11.9) 23 / 32 aa (±8.5)
Follow-up 6 mesi 6 mesi
Unione 43 gg (±5.2)* 74 gg (±5.2)
Ripresa lavoro 8 gg ±8.1 (0-21)* 55 gg ±49.6 (0-140)
Immobilizzazione 11 gg ±2.3 (8-16)* 76 gg ±10.6 (63-98)
Costo totale 2097.1 (±325) 2363.1 (±1,394.7)
Dash score 4 ± 4.2 (0-13)* 13 ± 14.1 (0-42)
Complicanze 4 (19%) 0
* Statisticamente significativo Nessuna differenza in ROM, forza e dolore
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective - prospective controlled trial
Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M
Dal un punto di vista medico crediamo che questo tipo di fratture possano essere tutte
trattate conservativamente.
Dal un punto di vista economico, la fissazione interna può essere offerta a tutti i pazienti con
tali fratture.
Noi la offriamo a quei pazienti che non possono continuare il loro lavoro con un gesso
e rischiano di perderlo.
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nonoperative Compared with Operative Treatment of Acute Scaphoid Fractures A Randomized Clinical Trial
Bertil Vinnars, Mihai Pietreanu, Ake Bodestedt, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin - Uppsala
JBJS 2008 Fissazione ORIF Gesso
Pazienti / età 41 / 31 aa (±12,9) 42 / 30 aa (±11,3)
Pazienti / Follow-up 40 / 10 anni 35 / 10 anni
Unione 100% 97.6%
ROM, Grip, PAIN nessuna differenza nessuna differenza
Immobilizzazione 3 (2-6) settimane 10 (3–20) settimane
DASH 4 3
Complicanze 8 (19,5%)° 1 (2,4%)#
° 2 rimozioni, 3 malposizionamento, 2 lesioni parz. (FRC e S-L), 1 lieve CPRS # 1 non unione
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nonoperative Compared with Operative Treatment of Acute Scaphoid Fractures A Randomized Clinical Trial
Bertil Vinnars, Mihai Pietreanu, Ake Bodestedt, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin - Uppsala
I benefici immediati riscontrati nel trattamento chirurgico – breve immobilizzazione e precoce
ripresa del lavoro – sono transitori.
La nostra osservazione di un incrementato rischio di osteoartrosi nel gruppo trattato
chirurgicamente pone la necessità di una selezione accurata dei pazienti da sottoporre a
trattamento con ORIF.
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid - a prospective randomised study
M. M. McQueen, M. K. Gelbke, A. Wakefield, E. M. Will,C. Gaebler - Edimburgo/Vienna
JBJS (Br) 2008 Fissazione percutanea Gesso
Pazienti / età 30 / 28,3 aa (17-55) 30 / 30,5 aa (19-65)
Follow-up 52 settimane 52 settimane
Unione 9,2 sett (8-18)* 13,9 sett gg (8-36)
Ripresa lavoro 3,8 sett (0-12)* 11,4 sett (0-36)
Immobilizzazione 0 settimane 8 – 12 settimane
Risultato buono/ottimo 100% a 52 sett 88% a 52 sett
Complicanze 3 (10%) 7 (23,3%) #
° 2 perioperatori, 1 protrusione della vite # 3 malallineamenti, 1 CPRS, 1 artrosi radioscafoidea, 2 AVN
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid - a prospective randomised study
M. M. McQueen, M. K. Gelbke, A. Wakefield, E. M. Will,C. Gaebler - Edimburgo/Vienna
Il nostro studio conferma una unione più precoce ed un ritorno al lavoro ed alla attività sportiva più veloce nel gruppo
trattato con fissazione percutanea.
Raccomandiamo quindi che a tutti i pazienti attivi con una frattura istmica dello scafoide sia offerta la fissazione
interna percutanea.
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Operative versus nonoperative treatment of acute undisplaced and minimally displaced scaphoid waist fractures—A systematic review C.S. Modi, T. Nancoo, D. Powers, K. Ho, R. Boer, S.M. Turner – Warwick/Coventry UK
Chirurgia percutanea vs gesso minore tempo di guarigione (-5 sett)
più veloce ritorno all’attività lavorativa (-7 sett) uguali tassi di guarigione
Chirurgia ORIF vs gesso minore tempo di guarigione
maggiori tassi di complicazioni (30%) più veloce ritorno al lavoro per i lavoratori manuali uguale ritorno al lavoro per i lavoratori non manuali
Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 268–273
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid Fractures
A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials G.A. Buijze, J.N. Doornberg, J.S. Ham, D. Ring, M Bhandari and R.W. Poolman - Amsterdam
Chirurgia vs non chirurgia fx scafoide C-MS
differenze statisticamente significative …
migliore forza di presa minore tempo di guarigione
più veloce ritorno all’attività lavorativa miglior risultato funzionale soggettivo
maggior soddisfazione
… ma senza produrre una evidence-based
J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1534-44
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Chirurgia vs non chirurgia fx scafoide C-MS
differenze statisticamente non significative …
ROM Dolore
Tasso di infezione Tasso di malunione Tasso di non unione
Tasso di complicazioni Costo totale del trattamento
Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid Fractures
A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials G.A. Buijze, J.N. Doornberg, J.S. Ham, D. Ring, M Bhandari and R.W. Poolman - Amsterdam
J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1534-44
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Non esistono dati conclusivi evidence-based su quale sia il miglior trattamento complessivo da riservare alle
fratture composte o minimamente scomposte del corpo dello scafoide carpale
Le complicanze chirurgiche sono diminuite significativamente con l’avvento delle tecniche
percutanee mininvasive
L’artrosi della trapezio-scafoidea è la complicanza a lungo termine più temuta nel trattamento chirurgico
di cui però non sono disponibili dati significativi
Conclusioni
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fissazione percutanea
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
basse richieste funzionali basse richieste lavorative
alte richieste funzionali alte richieste lavorative
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fissazione percutanea
R. C.; M; 27 anni
13 febbraio 2011 14 febbraio 2011
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fissazione percutanea
R. C.; M; 27 anni
28 febbraio 2011
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fissazione percutanea
A. F.; M; 22 anni
22 febbraio 2011 5 marzo 2011
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fissazione percutanea
A. F.; M; 22 anni
7 marzo 2011
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Fissazione percutanea
L. R.; M; 75 anni
10 agosto 2011 13 agosto 2011