Neuroimaging: indicazioni e limitiDott. Gianni De Berti, dott. Massimo MaggiStruttura Semplice NeuroradiologiaDipartimento Diagnostica per Immagini

ASMN Reggio Emilia

Lombalgia ed Imaging: RX

Non raccomandata come esame di routine nel primo mese di sintomatologia, in assenza di segni o sintomi di grave patologia spinale.Indicato in fase acuta se:

- presente “semaforo rosso” (sospetta frattura o crollo vertebrale)Indicato in fase cronica se:

- presente sciatica tronca (sospetta spondilite anchilosante)

-sospetta instabilità della colonna (proiezioni dinamiche)In ogni caso utile guida per indirizzare in modo mirato la scelta di eventuali indagini di II livello (TC-RM)

Lombalgia ed Imaging: TC ed RM

Non è raccomandata l’effettuazione come esami di routine nel primo mese di sintomatologia dolorosa, in assenza di semafori rossi suggestivi di grave patologia spinale.L’intervallo di attesa prima di iniziare gli accertamenti di diagnostica per immagine varia nelle diverse linee guida da 4 ad 8 settimane.

Lombalgia ed Imaging: TC ed RM

RM preferibile:Donne in età fertile (assenza di

radiazioni ionizzanti)Paz. operato (dd cicatrice/recidiva

erniaria)

TC preferibile:Paz anziano con importante

componente spondilosica-artrosica

Nonsoloernia

Laclinicaconta

Terminologia

PATOLOGIA DISCALE LOMBARE: NORME DI CLASSIFICAZIONE E DENOMINAZIONE

Consensus of:American Academy of Physical Medicine and

RehabilitationAmerican Society of Spine RadiologyAmerican Society of NeuroradiologyEuropean Society of Neuroradiology

North American Spine SocietyAmerican Association of Neurological Surgeons

Congress of Neurological SurgeonsAmerican Academy of Orthopaedic SurgeonsPhysiatric Association of Spine, Sports and

Occupational Rehabilitation

E’ esperienza comune trovare a referto denominazioni diverse per la stessa lesione o differenti immagini con la stessa descrizione:-protrusione discale -protrusione focale-protrusione radiale -bulging-salienza discale -alterato profilo discale-ernia discale -fissurazione discale-prolasso discale -ernia del nucleo polposo-ernia contenuta, migrata, espulsa, sequestrata…

Uniformità e rigore nella terminologia si rendono necessari per ottenere una migliore comunicazione tra il radiologo ed il neurologo, il neurochirurgo, l’ortopedico ed il clinico in genere.

Inoltre qualunque sforzo nel campo della ricerca o dello sviluppo di nuove metodiche diagnostiche-terapeutiche può essere fondato solo su di una terminologia rigorosa.

ERNIA DEL DISCO

• Dislocazione localizzata di materiale discale oltre i normali confini dello spazio intervertebrale discale.

• Il materiale discale può includere il nucleo polposo, cartilagine, frammenti ossei apofisari o tessuto anulare frammentato.

• La dislocazione può avvenire solo in associazione con danno del normale anulus fibrosus o con interruzione del piatto condrale per le ernie intravertebrali

MORFOLOGIA

• Sulla base della morfologia del materiale discale erniato si parla di:

• PROTRUSIONE• ESTRUSIONE• ERNIA INTRAVERTEBRALE

PROTRUSIONE

Si parla di protrusione quando la massima distanza, in ogni piano, tra i

margini del materiale discale è inferiore alla distanza fra i margini della base

nello stesso piano

12

34

1

2

3

ESTRUSIONE

Si parla di estrusione quando in almeno un piano (assiale o sagittale) una distanza dei margini del materiale discale dislocata oltre lo spazio discale è più grande della distanza alla base della lesione

Ernia discale protrusa(protrusione discale)

Ernia discale estrusa(estrusione discale)

ERNIA INTRAVERTEBRALE

Si intende una erniazione cranio-caudale di materiale discale attraverso una

interruzione del piatto discale (nodulo di Schmorl)

CONTINUITA’ E MIGRAZIONE

Una estrusione discale può presentare una discontinuità con il disco d’origine creando un frammento discale migrato o frammento libero

chiamato anche frammento sequestrato.

Il termine migrazione può essere usato per significare un dislocamento di materiale discale lontano dal sito di estrusione, sia che esso sia

sequestrato o no

VOLUME

Utilizzando una arbitraria compartimentalizzazione del disco in %, una

erniazione discale può essere:-focale (meno del 25% della circonferenza discale)-a base ampia (tra il 25% ed il 50% della circonferenza discale)-bilaterale focale.Quando la dislocazione assiale del materaile

discale è tra il 50 ed il 100% si parla di “bulging”, che non è considerata una forma

di ernia discale!Il bulging può essere simmetrico o

asimmetrico ed è fisiologico a livello L5-S1.

LOCALIZZAZIONE

La localizzazione del materiale erniato può essere definita riferendosi al soma

vertebrale ed ai peduncoli:-Sul piano assiale: -centrale

-paracentrale (dx o sx)-sub-articolare -foraminale-extra-foraminale

-Sul piano sagittale:-discale

-infra-peduncolare-peduncolare-sopra-peduncolare

centralesubarticolare

foraminale

Ernia estrusa: il segnale può ingannare…..

radice

cicatrice

Strumentazione metallica: TC con algoritmo “spine” e con algoritmo “bone”

Strumentazione metallica:distorsione del campo RM

Strumentazione metallica:distorsione del campo RM

Frattura traumatica

Infezione del tramiteRegressione dopotrattamento

Dammi un parere: cosa vedi in questa RM lombo-sacrale?Sai ha molto dolore…

Beh, vedo artrosi interapofisariacon versamento sinoviale…Modic I…intensa infiammazione del ligamento interspinoso….

Ogni riferimento a fatti realmente accaduti e/o a persone reali….e’ voluto e non casuale

Sì, sì va bene, tutte belle cose. Ma in sostanza:

l’ernia ce l’ha o non ce l’ha??

Strutture sensibili al dolore

Fistola artero-venosa durale spinale

Cisti aracnoidea

Ernia anteriore con stiramento delligamento longitudinale anteriore

Cisti sinoviale(intra- o extra- canalare)

Cisti sinoviale intracanalare: trattamento mininvasivo

Ematoma epidurale(spontaneo in TAO)

Ernia esoforaminale ed infiammazione dello psoas e

del plesso

Spondilo- discite

Spondilite streptococcica senza discite

Cisti di Tarlovcomplicata

Flogosi periarticolareasettica

Modic I

Neurinoma

Ependimoma maligno (sarcoidosi?)

Stenosi del canale

Lisi istmica

Da qualche tempo dolore a tipo sciatalgico a sx…..

Alla TAC minuta ernia discale L3-L4 centrale….che deve essere infiltrata!!

Laclinicaconta!!

“Ho dolore sul lato sinistro ed una voluminosa ernia…mi dicono che la devo operare…”

“Ma il dolore dov’è di preciso?”

“Al gluteo…”

Take home

• L’ernia discale è un capitolo importante della patologia rachidea…ma è solo uno dei tanti

• La presenza di una ernia discale non giustifica qualsiasi dolore

• Usare una terminologia corretta ci permette di comunicare meglio

•La RM non è necessariamente meglio della TAC: dipende da che cosa cerchiamo!!!

L’imaging non può essere sostitutivo del raziocinio clinico