Neurofisiologia delle pseudosincopiUn approccio multimetodologicotra dissociazione e stati d’ansia

Michela Balconi

Dipartimento di PsicologiaUniversità Cattolica del Sacro Cuore

Milano

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Stati dissociativi e stati d’ansia

• Fugadasestessiofugadallarealtà?

• Qualerapportoconglistatid’ansiageneralizzata?

• Unapropostadicontinuitàtraansiaestatidissociativi:modellineurofisiologici

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DissociazionePsicopatologia/neuropsichiatria• meccanismodidifesa concuialcunielementideiprocessi

psichicirimangono"disconnessi"oseparatidalrestantesistemapsicologicodell'individuo

• « [...]designaladistorsione,lalimitazioneolaperditadeinormalinessiassociativiconconseguenteincongruenzatraideaeidea,traideeerisonanzaemotiva,tracontenutodipensieroecomportamento,doveèleggibileunaseparazioneenelcontempounallacciamentoarbitrariotraidiversielementidellavitapsichica..»esitodatrauma»DizionariodiPsicologia

• Esempio:esitodatrauma

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Classificazione (1)• Disturbodissociativodell'identità(DDI)

presenzadidueopiùidentitàostatidipersonalitàdistinte,ciascunaconisuoimodirelativamentecostantidipercepire,relazionarsi,pensareneiconfrontidiséstessoedell'ambiente

“sintomisecondari”:sintomiansiosi,ossessivo-compulsivi,depressivi,fobici,diabusodisostanzepsicotrope,didisturbidelcomportamentoalimentare,dicomportamentiantisocialietc

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Classificazione (2)

• Fugadissociativa

improvviso,inaspettatoallontanamentodalproprioambiente,conincapacitàaricordareilpropriopassato,confusioneriguardoallapropriaidentità.connessaadesperienzetraumatiche(disastrinaturali,guerre,violenzesessualieabusiripetutidurantel'infanzia,etc.)cheproduconounostatodicoscienzaalteratodominatodallavolontàdisottrarsialtraumaedimenticare

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Classificazione (3)

• Amnesiadissociativa

perditaimprovvisadiricordiancheimportanti,appartenenti allapropriastoriapersonaleL'amnesiadissociativasideclinaquindinelmancatorecuperoconsapevoledicontenutiaffettivi,chevengonoagitioemergonoalivellodicoscienza,procurandoinspiegabili statidiiperattivazionefisiologica,oattraversoimmagini intrusive(flashback)

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Classificazione (4)• Disturbodadepersonalizzazione

caratterizzatodasentimentidiestraneitàdasé,chesiaccompagnanoallasensazionediguardarsidall'esternoeadunappiattimentoemotivo.Sintomatologiaspecifica:sensodiirrealtà;esperienzadiesserefuoridalcorpo;perditadisensibilitàdipartidelcorpo;sensodidistaccodalleproprieemozioniStatidiansia ediangoscia legatiproprioaldeficitdell'integrazionedelleemozionitraumaticheall'internodiunsistemaassociativo.ladepersonalizzazionevienediagnosticataspessocomesintomoassociatoconaltridisturbicomeildisturbodissociativod'identità,ladepressione,idisturbid'ansia

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Quali legami con episodi sincopali…

• sintomiansiosi,ossessivo-compulsivi,depressivi,fobici, diabusodisostanzepsicotrope,didisturbidelcomportamentoalimentare,dicomportamentiantisocialietc

• statodicoscienzaalteratodominatodallavolontàdisottrarsialtraumaedimenticare

• inspiegabilistatidiiperattivazione fisiologica• guardarsidall'esternoeadunappiattimentoemotivo

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Ausili al quadro diagnostico

• DissociativeDisorders Interview Schedule(DDIS,Ross etal.,1989),

• Structured Clinical Interview forDSM-IV• DissociativeDisorders-Revised (SCID-D-R,Steinberg,1994).

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Eziologia e sintomatologia generale

• esitipsicopatologiciditraumirelazionaliripetutiecumulativisubitinell’infanzia:adesempioDisturboTraumaticodelloSviluppo(Vander Kolk,2005)ePTSDcomplesso(Herman,1992)

• lavulnerabilitàconseguenteasimiliitineraridisvilupporiguardaprincipalmentefunzioniintegratricidimemoria ecoscienza edesitipertantoinsintomidissociativi

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Eziologia e sintomatologia generale: disaggregazione

• Se,comeneglisviluppitraumatici,lecondizionidiattivazionedelsistemadidifesaperduranoalungo,questaattivazionesitrasformadarispostaevolutivamenteadattativaindisadattativa,impedisceunnormaleeserciziodellametacognizione edingeneraledellefunzionisuperioridellacoscienza,nonpermettendol’integrazionediquellamemoriatraumaticacherimane,tuttavia,iscrittanelcorpo(Tagliavini,2011).Daquestoprocessoderivalaframmentazione,la“molteplicitànonintegratadeglistatidell’Io”(Janet,1898;LiottieFarina,2011)

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Eziologia e sintomatologia generale: distacco

• Isintomidissociativididistacco sonorappresentatidastatidicoscienzadiqualitàabnorme:trance,statiipnoidi,stationiroidi,staticrepuscolari,statidiassorbimento,ottundimentodellacoscienza,sensodiirrealtà.Talistatiesprimonol’allontanamentodall’usualeformadellacoscienzaerimandanoall’alterazionedell’esperienzadisé(depersonalizzazione)edelpropriomondocircostante(derealizzazione).

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Eziologia e sintomatologia generale: compartimentazione

• Meccanismodifunzionamentodellamenteacompartimentistagni.Sintomieclatantidicompartimentazionesonol’amnesiadissociativa,lafugadissociativafinoaldisturbodissociativodell’identità.

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Difesa o annichilimento?Nonsonoinfrequentiinquesticasianchesintomidissociativisomatoformi,comesintomidiconversione,sindromidolorosepsicogeneesomatizzazioni.

Dueposizioni:

ladissociazionecomerispostaadattativaaltrauma,comeestremaprotezionedall’esperienzadolorosa

Vsladissociazionenonsolononsarebbeunaprotezionedaldolore,maun’esperienzaallimitedell’annichilimento,dallaqualelamentedevedifendersipernonsprofondarenell’abisso

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Le armi di difesaEsitodaesperienzatraumatica,attivainnoiilsistemadidifesa,unsistemaarcaicodeputatoaproteggercidalleminacceambientalicheagisceconestremarapiditàedaldifuoridellaconsapevolezza4rispostefondamentalidelsistemadidifesa:

• freezing (congelamento)• fight (attacco)• flight (fuga)• faint (svenimento/distacco)

Ilfreezing èun’immobilitàtonicachepermettedinonfarsivederedal“predatore”mentresivalutaqualestrategia(attaccoofuga)sialapiùadattaperlasituazionespecifica.

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Faint

Quandonessunadiquestestrategiesembraaverequalchepossibilitàdiriuscital’unicaedestremarispostapossibileèilfaint,labruscaedestremariduzionedeltonomuscolareaccompagnatadaunadisconnessionefraicentrisuperioriequelliinferiori.E’unasimulazionedimorte,automaticaenonconsapevoleInquestasituazione,permezzodiattivazionedelsistemadorso-vagale,vièundistaccodall’esperienzaesonopossibilisintomidissociativi.

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Fattori scatenanti ≠ Causa prima

Cosa in comune tra sincopi ad eziologia non-organica?

Esperienza emotivaProblematiche ansia-relate

I fattori scatenanti: Stati d’ansia

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Tratto d’ansia e stato emotivo

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Emozioni: Approccio dimensionaleModello circonflesso di Russell à• esperienza emotiva descrivibile come processo di

APPRAISAL in funzione di 2 dimensioni fondamentali: valenza edonica e arousal

• focus su integrazione tra risposta fisiologica e attribuzione cognitiva

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Modelli anatomo-funzionali

I. Modello del doppio sistema

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Dual System Model(Davidson & Irwin, 1999; Balconi e Mazza 2009; 2010)

Emozioni positive/ approach

No dominanza specifica per i processi emotivi, ma

specializzazione emisferica

Sx Dx

Emozioni negative/

avoidance

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Il tratto d’ansia

• L’ansia clinica e sub-clinica determinerebbe l’incapacità di gestire le informazioni a contenuto emotigeno a causa del disequilibrio tra:

Modalità dielaborazione

stimulus -driven

Modalità dielaborazionegoal-directed

• Si suppone che i disturbi d’ansia siano associati a una compromissione della capacità di inibire l’elaborazione automatica delle informazioni connotate negativamente, dovuta a un indebolimento dei meccanismi prefrontali di controllo

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Ansia e ipotesi della valenza

L’ipotesi della valenza offre un’utile cornice interpretativa

Dis-regolazione prefrontale emozione-specifica sembra essere coinvolta in questo processo disfunzionale

Secondo il modello della valenza, l’ansia determinerebbe uno squilibrio dell’attività cerebrale in favore dell’attività dell’emisfero destro da cui

un bias per gli stimoli aversivi

Quadri d’ansia à ridotta attivazione prefrontale à ridotta inibizione dell’attività dell’amigdala

Ciò comporterebbe la difficoltà nel regolare le risposte automatichee il tipico bias attentivo per gli stimoli potenzialmente aversivi

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Il modello di Gray 1

Studi animali + studi sull’effetto degli ansiolitici sull’uomo à ansia evocata da segnali associati a punizioni, assenza di ricompense, stimoli sconosciuti e stimoli che producono paura in modo automatico e innato o appreso

Il Behavioural Inhibition System (BIS) si occupa di individuare le minacce e generare la risposta d’ansia à ansia riflette attivazione BIS

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Sistema setto-ippocampale -

risponde a segnali aversivi innati,

inibisce il comportamento,

regola le risposte autonomiche, attiva la

corteccia

Amigdala - connessioni con neocorteccia

“cognitiva”, talamo, ippocampo,

ipotalamo, septum e tronco encefalico

“viscerale” (supporto risposta ed

esperienza emotiva)

Il modello di Gray 2

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Quale sintesi:dissociazione e stati d’ansia

• Meccanismididistacco,fuga,annullamentodaifattoriscatenanti(trauma-relati)

• Fattoriscatenanticomemarkers distatid’ansiageneralizzata

• Rispostaneurofisiologicaadattiva(odisadattiva)all’ansia

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Il progetto

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Protocollo 1

Accoglienza, consenso e

presa in carico

Somministrazione strumenti

psicometrici

Baselineocchi aperti

Compito implicito di processing

emotivo

Compito esplicito di appraisalemotivo

Fase di valutazione psicofisiologica

Rilevazione EEG - Autonomici

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Protocollo versione 1

Focus su elaborazione e risposta affettiva

Prime rilevazioni e osservazioni sistematiche

Protocollo 2Focus su stressorsociali e appraisal/risposta affettiva

Protocollo 2

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Protocollo 2

Accoglienza, consenso e

presa in carico

(Colloquio anamnestico

con caregiver)

Colloquio anamnestico con paziente

Valutazione psicofisiologica

Baselineocchi aperti

TrierSocial Stress

Test

Baselineocchi aperti

Compito implicito di processing

emotivo

Compito esplicito di appraisalemotivo

Somministrazione questionari psicometrici

Rilevazione attività autonomica

EEG