NEFROPATIE VASCOLARI

Sezione di Nefrologia, Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi

(DETO) - Università degli Studi di Bari

Prof. Giovanni Pertosa

NEFROPATIE VASCOLARI DEFINIZIONE

Q u a d r i p a t o l o g i c i s u b a s e ipertensiva, ischemica o associati a discoagulopatia, correlati con la lesione di una o di entrambe le arterie renali, e/o del circolo arterioso intrarenale, o di una o di entrambe le vene renali.

ü NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE BENIGNA

ü NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

ü IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

NEFROPATIE VASCOLARI IPERTENSIVE

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE IPERTENSIVA

Complesso delle alterazioni funzionali ed anatomiche indotte a livello del letto vascolare renale dall’ipertensione arteriosa, sia essa essenziale che ad eziologia nota

ü BENIGNA: Nefropatia bilaterale caratterizzata da una

scleroialinosi delle arterie renali, particolarmente evidente a carico dell’ arteriola afferente.

ü MALIGNA: Nefropatia bilaterale caratterizzata da un complesso

di lesioni morfologiche e funzionali renali insorgenti in pazienti affetti da ipertensione severa.

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE IPERTENSIVA

ü IPERTENSIONE ESSENZIALE 80% ü IPERTENSIONE SECONDARIA 20%

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA

Eziologia

Aumento della pressione intraluminale

Danno endoteliale

Esposizione del connettivo subendoteliale

Deposito di lipidi e materiale plasmatico Attivazione piastrinica

Rilascio in situ di fattori ad attività mitogena (PDGF, TGF, ENDOTELINE,etc.)

Proliferazione cellulare

Ispessimento della parete arteriolare con scleroialinosi

Sofferenza ischemica glomerulare ed interstiziale

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA Patogenesi

Ipertensione arteriosa da > 5 anni : ü Lieve proteinuria ü FRP molto ridotto ü Clearance renale ridotta ü FF ridotta ü Azotemia elevata ü Creatininemia elevata

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA

Indici di laboratorio

Ipertensione arteriosa da < 5 anni : ü Microalbuminuria ü FRP ridotto ü Clearance renale nei limiti ü FF normale od aumentata

Prognosi… Relativamente buona. La funzionalità renale rimane discretamente conservata per molti anni (15-20) dall’inizio della malattia ipertensiva nell’ 85% dei pazienti.

La normalizzazione dei valori pressori è l’unico modo per evitare la progressione verso l’insufficienza renale cronica. Infatti ciò provoca la regressione dell’iperplasia arteriolare e il conseguente miglioramento dell’ emodinamica renale.

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA

….. e Terapia

ü IMPROVVISO INNALZAMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA (> 130 MMHG)

ü RETINOPATIA IPERTENSIVA ü SCOMPENSO CARDIACO

ü DISTURBI NEUROLOGICI

ü RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

CARATTERISTICHE

ü 1-6% delle ipertensioni arteriose essenziali ü Più frequente nel maschio ü Età di comparsa < 50 anni

GIOCANO UN RUOLO IMPORTANTE I LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA E LE ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

Dati Epidemiologici

EZIOPATOGENESI

SCONOSCIUTA

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

ü RAPIDO INCREMENTO DEI VALORI PRESSORI IN

SOGGETTI CON IPERTENSIONE ESSENZIALE

ü COMPARSA IN SOGGETTI CON VASCOLITI RENALI

ü COMPARSA IMPROVVISA IN NORMOTESI

MODALITÀ DI INSORGENZA

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

CLINICA ü Cefalea grave associata a nausea, vomito e stato

confusionale (Encefalopatia Ipertensiva) ü Alterazioni visive ü Calo ponderale ü Pressione diastolica > 130 mmHg ü Alterazioni renali ü Anomalie urinarie ü Rapido deterioramento della funzione renale fino

all’insufficienza renale cronica

QUADRO ISTOLOGICO

ü Necrosi fibrinoide della parete arteriolare (arteriole intralobulari ed afferenti).

ü Endoarterite obliterante (arterie interlobulari): Ipertrofia ed iperplasia lamellare, a strati concentrici

(bulbo di cipolla) dell’endotelio, associata a frammentazione o scomparsa della lamina elastica interna e stenosi completa del lume.

NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA

NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA

PROGNOSI

Se non trattata, conduce a morte il 90 % dei pazienti, entro il primo anno per accidenti cerebrovascolari, complicanze cardiache e renali. Un adeguato controllo dei valori pressori attraverso l’associazione di diversi farmaci antipertensivi ha ridotto questa percentuale al 10-15%.

ü FARMACI VASODILATATORI ü ACE-INIBITORI ü INIBITORI DEL RECETTORE DELL’ANGIOTENSINA II ü CALCIO-ANTAGONISTI

NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA

TERAPIA

NEI CASI RESISTENTI : NEFRECTOMIA BILATERALE

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

Quadro di ipertensione sisto-diastolica, conseguente alla riduzione del flusso ematico renale nell’arteria renale o nei suoi rami principali. Rappresenta il 3-5% di tutti i quadri ipertensivi.

DEFINIZIONE

EZIOLOGIA ü  55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 prossimale

dell’arteria renale). ü  40% Displasia fibromuscolare (donne < 50 anni, 2/3

distale dell’arteria renale, aspetto a collana di perle).

MECCANISMO FISIOLOGICO DI AUTOREGOLAZIONE RENALE ALLE VARIAZIONI DI

FLUSSO PLASMATICO RENALE (FPR) Riduzione del lume arterioso renale <70% Riduzione del FPR Calo della pressione idrostatica intracapillare MECCANISMO DI AUTOREGOLAZIONE

Diminuzione della resistenza delle aa afferenti

Aumento della resistenza delle aa efferenti

Ripristino delle pressione idrostatica intracapillare

ADEGUATA FILTRAZIONE GLOMERULARE

MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DELL’IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (I)

Riduzione del lume arterioso renale>70%

Marcata riduzione del FPR

Inadeguata regolazione renale

Riduzione del filtrato glomerulare

Ridotto afflusso di sangue alla macula densa

Riduzione della Pressione idrostatica

intracapillare

IPERATTIVITA’ DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE

IPERATTIVITÀ DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE

Ritenzione di sodio e acqua,aumento delle

resistenze vascolari periferiche

Ridotta catabolizzazione dei fattori ipertensivanti

IPERTENSIONE ARTERIOSA

LESIONI ANATOMICHE VASCOLARI

IPERTENSIONE ARTERIOSA RENINO-INDIPENDENTE

Tentativo di compenso del rene controlaterale.

MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DELL’IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

(II)

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

ü IPERTENSIONE ARTERIOSA AD INSORGENZA

IMPROVVISA

ü SOFFIO OMBELICALE O PARAOMBELICALE

CLINICA

ü NEFROSCINTIGRAFIA: Evidenziazione di aree ipocaptanti.

ü RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE O ANGIO-TAC

ü ARTERIOGRAFIA RENALE SELETTIVA: Esame dirimente.

ü ANGIOGRAFIA RENALE DIGITALIZZATA.

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

DIAGNOSI STRUMENTALE ü UROGRAFIA MINUTATA: Il rene colpito appare più piccolo del

controlaterale; ritardo della opacizzazione nelle prime lastre;aumento di concentrazione del mezzo di contrasto nelle ultime lastre.

ü Valutazione separata dell’attività reninica nel sangue venoso proveniente dalle due vene renali, mediante cateterismo venoso bilaterale: il sangue refluo della vena renale del rene interessato mostra un’attività reninica due volte superiore al rene controlaterale.

INDAGINI FUNZIONALI

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

TERAPIA ü FARMACOLOGICA: Controllo della pressione arteriosa con ACE-inibitori. ü CHIRURGICA:Deve essere effettuato precocemente non oltre 6 mesi dalla comparsa della stenosi e dell’ipertensione arteriosa per migliorare la perfusione e la funzione renale. Trattamento di scelta è l’angioplastica percutanea transluminale da effettuare durante la seduta arteriografica. Nel caso in cui non migliori il quadro clinico, si ricorre all’intervento chirurgico di rivascolarizzazione renale mediante by-pass aorto-renale.

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

ARTERIOGRAFIA RENALE MEDIANTE SOTTRAZIONE DIGITALE - conferma diagnostica - possibilità di angioplastica

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

ü INFARTO RENALE

ü MALATTIA ATEROEMBOLICA DELLE ARTERIE RENALI

ü TROMBOSI DELLA VENA RENALE

NEFROPATIE VASCOLARI ISCHEMICHE

INFARTO RENALE DEFINIZIONE

Necrosi su base ischemica o emorragica del parenchima renale, causata nel primo caso da l l’ost ruz ione , in genere completa, dell’arteria renale o di un suo ramo principale e nel secondo caso, più raro, dal r a p i d o i n s t a u r a r s i d i u n a trombosi della vena renale.

EZIOPATOGENESI OCCLUSIONE DELL’ARTERIA

RENALE O DI UNO DEI SUOI RAMI

ü EMBOLIE (a seguito di fibrillazione atriale, complicanze infartuali, endocarditi, protesi valvolari, interventi chirurgici sui grossi vasi). ü TROMBOSI (a seguito di traumatismi dell’intima basale, arteriti, neoplasie, manovre strumentali).

ü VASCULITI SISTEMICHE (sdr di Takayasu, tromboangioite obliterante, pazienti LAC positivi).

TROMBOSI DELLA VENA RENALE

ü AMILOIDOSI (specie in corso di disidratazione)

ü METASTASI TUMORALI

INFARTO RENALE

CLINICA ü Dolore improvviso addominale (nausea e vomito)

ü Rialzo febbrile (entro uno due giorni)

ü Macroematuria ü Ipertensione arteriosa ingravescente

ü I.R.A. se il fenomeno aterotrombotico è massivo

ü Insufficienza renale progressiva con rapido declino della funzione renale in un periodo di settimane o mesi.

ü Segni di ischemia retinica e cardiaca e focolai di interessamento del sistema nervoso centrale.

INFARTO RENALE

DIAGNOSI ü Sintomatologia

ü Dati di laboratorio

ü Urografia (mancata visualizzazione della zona interessata)

ü Arteriografia

ü Angiografia digitalizzata

ü Tomografia computerizzata

• Leucocitosi >10.000/mm3 • Aumento LDH nel plasma e nelle urine

INFARTO RENALE

TERAPIA INFARTO RENALE

ü EMBOLECTOMIA

ü ANTICOAGULANTI SISTEMICI O LOCALI (STREPTOCHINASI O UROCHINASI)

ü RIMOZIONE CHIRURGICA DEL TROMBO O DELL’EMBOLO MEDIANTE CATETERISMO PERCUTANEO TRANSLUMINALE.

MALATTIA ATEROEMBOLICA DEL RENE

ü Malattia determinata da microembolizzazione diffusa del microcircolo renale da parte di cristalli di colesterolo, staccatisi da placche ateromatose dell’aorta, che determinano microinfarti renali.

ü Colpisce in genere soggetti anziani, aterosclerotici,

spesso a seguito di angiografie o manovre chirurgiche sui grossi vasi.

MALATTIA ATEROEMBOLICA DEL RENE

CLINICA ü I.R.A. se il fenomeno ateroembolico è massivo

ü Più spesso insufficienza renale progressiva o terminale entro pochi mesi ü Spesso associata ipertensione arteriosa

ü Segni di interessamento multisistemico

ü Aumento di azotemia e creatinina

ü Microematuria, proteinuria, eosinofili nel sedimento urinario

ü Leucocitosi, eosinofilia, VES elevata

TERAPIA

MALATTIA ATEROEMBOLICA DEL RENE

Non esiste alcuna terapia in grado di prevenire o correggere le alterazioni renali causate dalla malattia ateroembolica. Può risultare utile l’impiego di farmaci antipertensivi e ipolipemizzanti.

TROMBOSI DELLA VENA RENALE

Arresto acuto o cronico, mono o bilaterale, del flusso ematico nella vena renale causato da alterazioni anatomo- patologiche vascolari e/o da discoagulopatia.

EZIOPATOGENESI

ü Rallentamento del flusso ematico

ü Lesione intimale (traumi, infiammazioni, lesioni infiltranti).

ü Ipercoagulabilità plasmatica (disidratazione, uso di contraccettivi orali, sindrome nefrosica).

CLINICA

ü Violento dolore lombare non a c c o m p a g n a t o d a l e s i o n i specifiche

ü Shock

ü Macroematuria

ü Progress ivo dec l ino de l la funzione renale

TROMBOSI DELLA VENA RENALE

TROMBOSI DELLA VENA RENALE

….DIAGNOSI ü Eco-color doppler

ü Angiografia venosa renale (ostruzione delle vena renale)

….e TERAPIA ü Anticoagulanti fibrinolitici (urochinasi, streptochinasi)

ü Rimozione chirurgica del trombo.

ü SINDROME EMOLITICO-UREMICA (SEU)

ü NECROSI CORTICALE SIMMETRICA

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE A DISCOAGULOPATIE

Sindrome clinica caratterizzata da IRA, anemia emolitica microangiopatica e trombotica

ETIOPATOGENESI: Immunocomplessi circolanti, tossine à danno endoteliale à formaz. di microtrombi piastrinici

REPERTI MORFOLOGICI RENALI: Microtrombi di fibrina occludenti la matassa glomerulare. Distacco dell’endotelio dalla membrana basale

SINTOMATOLOGIA: Spesso preceduta da Infez. Vie Aeree Superiori o G.I. Successivam: Pallore, Astenia, Petecchie cutanee, IRA rapidam. progressiva, Ipertensione arteriosa, Epatosplenomegalia, Dolori addominali, Manifestazioni Neurologiche (coinvolgim. SNC e SNP)

ESAMI DI LABORATORIO: Anemia con presenza di “schistociti” in circolo é LDH ê Aptoglobina ê Piastrine é Bilir. Indir. ê Fibrinogeno, fV e fVIII talora é FDP é s-Creat. e s-Azotemia

PROGNOSI: Migliore rispetto al passato (mortalità: 5-10%)

TERAPIA: Farmaci antitrombotici, plasma fresco, plasmaferesi

SINDROME EMOLITICO UREMICA

Anemia microangiopatica (con schistociti) - LDH elevato - aptoglobina bassa - iperbilirubinemia indir. (?)

Consumo di piastrine, antitrombina III e fibrinogeno (talora)

Aumento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno: - FDP - d-dimeri

Danno d’organo microvascolare - rene (insuff. renale acuta) - encefalo (disturbi neurologici) - fegato (aumento enzimi epatici)

SEU PTT

HELPP

PT e PTT normali o poco allungati ….altrimenti CID

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA Clinica

Tossine - Verotossina (E. Coli 0157:H7) - Endotossine

Batteri e virus - Campilobacter - Shigella - Yersinia - HIV - Enterovirus - altri?

Farmaci - estroprogestinici - Ciclosporina

“gravi vasculopatie acute” - vascoliti attive - ipertensione maligna

batteri virus

Fattori genetici - deficit fattore H del complemento - multimeri di Von Willembrandt

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA Eziologia

trombi di fibrina nei glomeruli e nelle arteriole

…………..sino a quadri di necrosi corticale

trombi di fibrina nei glomeruli e nelle arteriole

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA

NECROSI CORTICALE SIMMETRICA

•  Necrosi ischemica bilaterale degli strati più esterni della corticale renale. Colpisce in genere le donne negli ultimi mesi della gravidanza o durante l’espletamento del parto eutocico. E’ dovuta ad un’angiopatia acuta trombotica a carico delle arteriole che irrorano la corticale dei reni ed è caratterizzata clinicamente da oligo-anuria prolungata e spesso irreversibile.

EZIOLOGIA ü Distacco di placenta normalmente inserita

ü Emorragie post-partum

ü Aborto settico

ü CID

ü Shock settico

ü Pancreatite acuta ü Ustioni estese

NECROSI CORTICALE SIMMETRICA

•  Patogenesi

Ischemia prolungata con severa riduzione della perfusione renale

Coagulazione intravascolare a livello renale

NECROSI CORTICALE SIMMETRICA

•  CLINICA ü Dolore improvviso in sede lombare

ü Stato di shock

ü Macroematuria

ü Oligo-anuria

ü Insufficienza renale rapidamente progressiva

NECROSI CORTICALE SIMMETRICA

•  DIAGNOSI…..

ü Aumento di azotemia, creatininemia, LDH, GOT ü Arteriografia renale ü Biopsia renale

…..e TERAPIA

ü Emodialisi periodica ü Trapianto renale