18.02.2017

1

Dr. Karen MeyvisNefroloog AZ Monica

Nefrolithiasis: metabole oppuntstelling

en preventie

Algoritme bij nierstenen

18.02.2017

2

Steenanalyse+

Basis laboanalyse

Laag risicorecidief

Algemene maatregelen

Hoog risicorecidief

Metaboleoppuntstelling

Steenanalyse

¡ Steen steeds opsturen voor analyse!

¡ Cave: patiënt kan meer dan 1 soort steen hebben

¡ Als geen steen beschikbaar: giswerk § Beeldvorming§ Kristalurie§ Bloed- en urine analyse

18.02.2017

3

Dr Gerald Vervoort, departement Interne geneeskunde en nefrologieWorkshop nierziekten Papendal 2015

4

Basaal laboratoriumonderzoek

18.02.2017EAU Guidelines on urolithiasis , C Türk et al, 2016 http://uroweb.org

5

Hoog risico

¡ Recidiverende stenen of multiple stenen

¡ Jongere < 20 jaar

¡ Familiale anamnese

¡ Type steen: brushiet, urinezuur, uraat, infectiesteen

¡ Chronische nierinsufficiëntie

¡ Hypercalcemie

¡ Recidiverende urineweginfecties

¡ Bijkomende individuele risicofactoren

18.02.2017

6

18.02.2017

EAU Guidelines on urolithiasis , C Türk et al, 2016http://uroweb.org

7

The Recurrence of Kidney Stone (ROKS) nomogram can be easily applied in first time symptomatic stone formers.

Andrew D. Rule et al. JASN doi:10.1681/ASN.2013091011

http://qxmd.com/ROKS

Evaluatie volwassene met recidiverende nierstenen

18.02.2017

9

Anamnese

¡ Sinds welke leeftijd? Hoe vaak? Welke kant?

¡ Familiale anamnese nierstenen/nefrologische problematiek

¡ Co-morbiditeiten:¡ nierlijden¡ urinaire infecties¡ jicht¡ pathologische fracturen, osteoporose¡ chronische diarree/malabsorptie,….

18.02.2017

10

Anamnese¡ Dieet:¡ Weinig vochtinname of overdreven vochtverlies

¡ Veel dierlijke eiwitten (↑ calciurie , ↓ citraturie, ↑ urinezuur excretie)

¡ Veel zout (↑ calciurie)

¡ Oxalaatrijke voeding (spinazie, noten,…)

¡ Lage calcium inname (↑ oxalurie)

¡ Excessieve fructose inname (↑ calciurie,↑ oxalurie)

18.02.2017

11

Anamnese¡ Medicatie: ¡ Vitamine C supplementen (↑ oxalurie)

¡ Vitamine D supplementen (↑ calciurie)

¡ Furosemide (↑ calciurie)

¡ Acetazolamide, Topiramaat (↑ urine pH, ↓ citraturie, ↑ calciurie)

¡ Medicatie die kristalliseert in de urine: Indinavir, Atazanavir, Acyclovir, Sulfamethoxazol, …

¡ Allopurinol (xanthine stenen)

¡ Laxativa (↓ citraturie, volumedepletie)

¡ …18.02.2017

12

Beeldvorming

¡ Voorkeur: CT abdomen zonder contrast

¡ Evaluatie nierstenen

¡ Afwijkingen morfologie nieren – urinewegen

¡ Nefrocalcinose

18.02.2017

13

Bloedname¡ Creatinine, ureum

¡ Natrium, kalium, bicarbonaat, fosfor, magnesium

¡ Urinezuur

¡ Calcium, albumine, 25-OH-vitamine D, parathormoon

¡ Glucose

18.02.2017

14

Urinestaal

¡ pH

¡ Urinesediment (+ cultuur)

¡ Fase contrast: kristallen

18.02.2017

15

24-uurs urinecollectie

¡ Urine volume, natrium, fosfor, calcium, urinezuur, citraat, oxalaat, creatinine, ureum

¡ Minstens 2x

¡ Normaal dieet, vochtinname en fysieke activiteit

¡ Zonder infectie of urinaire obstructie

18.02.2017

16

24-uurs urinecollectie

vrouw manCalcium < 250 mg/d* < 300 mg/d*Urinezuur <750 mg/d** < 800 mg/d**Oxalaat < 45 mg/dCitraat > 320 mg/dNatrium < 100 meq/d

18.02.2017

17

Cave: waarden zijn arbitrair* < 4 mg/kg ideaal gewicht /d** Neerslag pH afhankelijk!

Preventie recidiverende nierstenen

18.02.2017

18

Algemeen

¡ Vochtiname¡ 2,5 – 3 L/dag¡ Verspreid over dag¡ Doel: diurese 2,0 – 2,5 L/dag

¡ Voedingsadvies¡ Veel groenten en fruit (K bevordert excretie citraat)¡ Normale hoeveelheid calcium (1g/d)¡ Beperkte zoutinname (< 6g/d) ¡ Beperkte inname dierlijke eiwitten (1 à 1,2 g/kg/d)¡ (Beperkte inname suiker)

18.02.2017

19

Risicofactoren

Type niersteen Specifieke risico factorcalciumoxalaat - hypercalciurie

- hypocitraturie- hyperoxalurie

calciumfosfaat - hoge urinaire pH (>7)- hypercalciurie

urinezuur - lage urinaire pH (< 5.5)- hyperuricosurie

18.02.2017

20

Hypercalciurie

¡ Dieet: ¡ normaal calcium¡ arm aan dierlijke eiwitten ¡ zoutarm

¡ Thiazide: ¡ chlortalidon 25 mg/d, zo nodig op te drijven¡ bij hypokaliëmie: kaliumsupplement of associatie

kaliumsparend diureticum (co-amiloride)

¡ Uitsluiten primaire hyperparathyroidie, sarcoïdose, distale renale tubulaire acidose

18.02.2017

21

Hypocitraturie

¡ Citraat supplement zolang pH < 6.5¡ Citraat → bicarbonaat => alkalinisatie urine¡ Cave: CaP stenen vormen sneller bij hoge pH

¡ Kaliumcitraat of kaliumbicarbonaat 30-80 mEq/dag

¡ Uralyte-U:¡ Kaliumcitraat + natriumcitraat + citroenzuur¡ 10g granulaat (4 maatlepels): 44 mEq K, 44mEq Na, 108

mEq citraat

¡ Dacitrin:¡ 1 capsule: 7 mEq K en 7mEq citraat

18.02.2017

22

Hyperoxalurie¡ Dieet: mijden oxaalrijke voeding

¡ Geen vitamine C supplementen

¡ Onvoldoende resultaat: + calciumrijke voeding of calciumsupplement bij de voeding (bindt oxaalzuur in darm)

¡ Bij metabole acidose: kaliumcitraat

¡ Uitsluiten malabsorptie (Crohn, obesitaschirurgie, …)

18.02.2017

23

Groenten Fruit Diversen

Asperges Aardbeien Cacao

Groene en witte bonen Braambessen Chocolade

Groene peper Blauwe bosbessen Instantpoeders

Peterselie Noten Peper, grote hoeveelheden

Rode biet Rabarber Thee, sterke

Rode kool Tofu

Spinazie, zurkel Tomatenconcentraat

Hyperurocisurie

¡ Dieet: purine arm: wijn, bier, vis, (orgaan)vlees, peulvruchten,…

¡ Vermageren

¡ Cave: indien pH > 6 -> urinezuur blijft in oplossing, dus zelfs al is urinezuur hoog in urine, zal niet verklaring voor stenen zijn

¡ Allopurinol of febuxostat

18.02.2017

24

Cystine stenen

¡ Vochtinname > 3,5 L/dag

¡ Kaliumcitraat (3-4 mEq/kg/d), doel: pH 7,5 – 8,5

¡ Zoutarm dieet

¡ Dieet arm aan eiwitten (1 – 1,2 g/kg/d)

¡ 2de lijn: Tiopronin – Penicillamine

18.02.2017

25

Infectiestenen

18.02.2017

26

Bronnen

¡ Evidence-based richtlijn nierstenen Nederlandse Vereniging Urologie 2014 (www.nvu.nl)

¡ EAU Guidelines on treatment for urolithiasis (Türk C. et al.), 2016 http://uroweb.org

¡ https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-patient-with-established-nephrolithiasis-and-treatment-if-stone-composition-is-unknown

27

18.02.2017HAS AZ Monica

28

Bedankt voor uw aandacht!