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Natalia Minelli - Vasculiti
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da
copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e
per gli effetti della legge sul diritto d’autore (L. 22.04.1941/n. 633).
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Indice
1 INTRODUZIONE ................................................................................................................................................. 3
2 EZIOPATOGENESI ............................................................................................................................................... 4
3 CLINICA .............................................................................................................................................................. 5
4 ARTERITE A CELLULE GIGANTI (ACG) .................................................................................................................. 7
5 ARTERITE DI TAKAYASU ..................................................................................................................................... 9
6 POLIARTERITE NODOSA ....................................................................................................................................11
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................................12
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1 Introduzione
Le Vasculiti sono malattie infiammatorie dei vasi (flogosi segmentaria spesso polidistrettuale
o diffusa) che provocano sintomi dovuti all’occlusione vascolare o alla rottura degli stessi con
conseguente emorragia. La flogosi vasale comporta quasi costantemente il restringimento del
lume con conseguente ischemia del territorio irrorato. Possono essere primitive o secondarie ad
altre patologie.
Qualsiasi tipo di vaso (arterie, arteriole, vene e venule) in qualsiasi sede anatomica può
essere interessato; ciò spiega la notevole eterogeneità anatomo-clinica delle vasculiti e le
difficoltà di un esatto inquadramento nosologico di queste patologie.
Le vasculiti possono essere classificate sulla base della grandezza del vaso in cui si
manifestano gli effetti prevalenti:
-Vasculiti dei grandi vasi, che interessano l’aorta e le sue diramazioni principali: arterite a
cellule giganti, morbo di Takayasu;
-Vasculiti dei vasi medi, che interessano le arterie: Poliarterite nodosa, morbo di Kawasaki,
Vasculite primaria del SNC, morbo di Buerger;
-Vasculiti dei piccoli vasi, che interessano arteriole, capillari e venule: poliangioite
microscopica, granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg Strauss, vasculite da farmaci.
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2 Eziopatogenesi
Le vasculiti sono un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate dalla presenza di
fenomeni flogistici e necrotici a carico della parete dei vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi
l’eziologia delle vasculiti è sconosciuta, anche se molti reperti suggeriscono una possibile
patogenesi immunologica.
-Patogenesi di tipo immunomediato: in alcuni casi il danno è provocato dal deposito di
immunocomplessi sulla parete vasale con formazione di granulomi nella parete vasale e nelle aree
perivasali; in altri la lesione può derivare dall’azione diretta di autoanticorpi anti cellule endoteliali,
o da anticorpi diretti verso il citoplasma dei neutrofili (ANCA).
I meccanismi immunopatogenetici delle vasculiti sono stati classificati secondo i quattro tipi
di reazioni di Gell e Coombs:
1) reazione di 1° tipo: Angioite allergica e granulomatosi (sindrome di Churg-Strauss), con
eosinofilia ed elevati livelli di IgE;
2) reazione di 2° tipo: vasculiti ANCA-associate (anticorpi anticitoplasma) con anticorpi
ANCA e assenza di immunodepositi;
3) reazione di 3° tipo: vasculiti da immunocomplessi con presenza costante di depositi
immuni;
4) reazione di 4° tipo: vasculiti da ipersensibilità mediata da cellule T (arterite
granulomatosa) caratterizzate da un infiltrato infiammatorio indotto da cellule Th1.
-Patogenesi non immuno-mediata: il danno della parete vasale può essere secondario ad
altre patologie: infezioni, malattie del tessuto connettivo, ipersensibilità da farmaci,
crioglobulinemia mista essenziale, neoplasie maligne, trapianto d’organo.
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3 Clinica
Le vasculiti sono processi sistemici, pertanto nel sospetto di vasculite sono necessarie
un’accurata anamnesi ed una sistematica revisione dei vari organi ed apparati.
Possibili eventi scatenanti possono essere: recenti infezioni, vaccinazioni, farmaci. Sono da
considerare in particolare le seguenti manifestazioni:
Sintomi sistemici: febbre, perdita di peso, astenia, malessere; tale sintomatologia si
manifesta nel 90-100% di soggetti con granulomatosi con poliangioite (GPA) (di Wegener) e
poliangioite microscopica (MPA).
Cutanee: noduli cutanei che possono essere dolenti, eritematosi o ulcerati; porpora;
petecchie; lesioni papule-pustolari; eritema nodoso; livedo reticularis, fenomeno di Raynaud;
edema delle estremità distali.
Mucose: ricorrenti ulcerazioni orali e/o genitali che guariscono con cicatrici.
Rino-sinusali: rinite allergica rino-sinusale, congestione nasale, ricorrenti epistassi, dolore ai
seni paranasali, rinorrea.
Polmonari: tosse cronica, emottisi, respiro corto o affannoso, dispnea, stridore laringeo,
dolore toracico.
Muscolo-scheletriche: artralgie e timefazioni articolari, mialgie, algie surali.
Renali: ematuria, ippertensione.
Gastro-intestinali: addominalgie, ematochezia, nausea, vomito.
Genito-urinarie: dolore e/o gonfiore testicolare.
Vascolari: claudicatio arti inferiori, differenze pressorie agli arti, episodi sincopali e
presincopaali, lipotimie.
Neurologiche: cefalea, epilessia, deficit neurologici focali (stroke, deficit nervi cranici,
perdita o riduzione del visus, deficit motori, movimenti anormali), deficit neurologici diffusi (declino
cognitivo, amnesie e difficoltà di concentrazione), mononeuropatia o polineuropatia (deficit
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sensitivi, parestesie, paresi delle estremità, ipostenia agli arti), allucinazioni visive e/o auditive,
ridotto o fluttuante livello di coscienza/encefalopatia.
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4 Arterite a cellule giganti (ACG)
Colpisce i vasi sanguigni di grande e medio calibro, con interessamento prevalente
dell’arco aortico e dei suoi principali rami (sistema carotideo e arterie temporali e craniche).
La flogosi interessa il rivestimento delle arterie, soprattutto quelle originanti dall’arco aortico
che portano sangue dal cuore al resto del corpo. Con grande frequenza sono colpite le arterie del
capo, in particolare quelle delle tempie. È la vasculite più comune negli adulti, più frequente nelle
femmine rispetto ai maschi con il rapporto di 2:1 e un’incidenza per anno di circa 1/3.000 - 1/25.000
negli adulti di età superiore ai 50 anni.
I sintomi di esordio sono inizialmente generici, con interessamento del cranio (cefalea,
claudicazione mandibolare, fragilità del cuoio capelluto, disturbi visivi) e con una polimialgia
reumatica (astenia - dolenzia dei cingoli) in circa il 50% dei casi. I sintomi oculari sono presenti nel
20-30% dei pazienti e possono evolvere rapidamente verso la cecità irreversibile. Sono colpite le
grandi arterie come le succlavie e le carotidee. In circa il 15% dei pazienti si verifica una aortite
toracica con aneurisma che di solito costituisce una complicazione tardiva dell’ACG. Compaiono
sintomi generali di infiammazione (astenia, febbre), cefalea, e segni laboratoristici di
infiammazione (VES, PCR, anemia cronica).
La diagnosi di ACG può essere effettuata mediante biopsia dell’arteria temporale; il criterio
istologico più importante (e obbligatorio) è la presenza di un infiltrato di cellule mononucleate,
linfociti T attivati, macrofagi e cellule giganti multinucleate prevalente nella giunzione intima-
media, oppure che interessa l’intera parete del vaso (panarterite).
Possono avere un ruolo diagnostico gli studi di imaging come l’ultrasonografia, l’IRM delle
arterie temporali, la scansione PET.
Nell’ACG sono di una indubbia efficacia i glucocorticoidi il cui impiego può essere ridotto
da una concomitante terapia con agenti immunosoppressori, come il metotrexate. La
somministrazione concomitante di una terapia antipiastrinica o anticoagulante è in grado di ridurre
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la ricorrenza degli episodi ischemici. La malattia è cronica e il decorso clinico è estremamente
variabile. In circa il 50% dei pazienti si verificano recidive. La complicanza più grave è la perdita
della vista.
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5 Arterite di Takayasu
Descritta per la prima volta nel 1908 dal medico Mikito Takayasu è anche detta malattia
senza polso; presenta una incidenza di 0.2-0.6 casi/100 con una netta prevalenza nel sesso
femminile. È una vasculite granulomatosa dei grandi vasi arteriosi dovuta alla flogosi della parete
aortica con esito in stenosi. L’infiammazione può interessare l’aorta, le sue maggiori diramazioni e
l’arteria polmonare; infatti sono descritti vari tipi diversi a seconda del tratto aortico interessato in
quanto può colpire i rami dell’arco aortico, o il tratto ascendente più l’arco o il discendente
comprese o meno le arterie renali.
I sintomi principali sono febbre, artrite, artralgie, linfoadenopatia, dolore toracico e
addominale. Il nome di "malattia senza polso" è dovuto alla assenza del polso arterioso delle
estremità superiori a causa dell’obliterazione dei vasi dell’arco aortico e quindi dell’arteria radiale.
Può essere presente un interessamento cardiaco con insufficienza aortica. Più tardivamente
compaiono i sintomi vascolari: come claudicatio intermittens, disturbi visivi, dolori addominali,
ipertensione polmonare, infarto, angina.
L’arterite di Takayasu è probabilmente una malattia autoimmune, in cui si verifica una
disfunzione del sistema immunitario che reagisce contro le strutture delle arterie.
Istologicamente si possono osservare due fasi della malattia: una fase acuta con un
infiltrato perivascolare di macrofagi, linfociti e plasmacellule fino a formare un granuloma con
cellule giganti e necrosi e una fase successiva con ispessimento irregolare della parete vascolare
con iperplasia intimale e fibrosi trans-murale. A livello macroscopico si nota un ispessimento della
parete vascolare con restringimento luminare dei grossi vasi.
In laboratorio si riscontra un aumento degli indici aspecifici di flogosi. La diagnosi si effettua
con tecniche di imaging come l’eco-doppler, la tomografia computerizzata e la risonanza
magnetica. Molto utile risulta l’angiografia.
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Il trattamento di questa patologia si basa sull’assunzione di farmaci corticosteroidei, che
sono in grado di ritardare la progressione della malattia; in caso di insufficiente azione dei
corticosteroidi si passa alla somministrazione di farmaci immunosoppressori (methotrexate). Infine,
in alcuni casi può essere utile un intervento di correzione delle anomalie vascolari.
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6 Poliarterite nodosa
La poliarterite nodosa, detta anche malattia di Kussmaul-Maier, è una vasculite sistemica di
soggetti giovani o adulti caratterizzata da una infiammazione necrotizzante interessante lo
spessore della parete delle arterie muscolari di piccolo e medio calibro; coinvolge i vasi di
qualunque organo eccetto i polmoni, con preferenza per le arterie renali.
Si manifesta in tutte le fasce d'età, compresi i bambini, anche se è più comune ad una età
media di 40 - 50 anni; la malattia è più frequente nei maschi rispetto alle femmine con un rapporto
di 3/1. Può essere associata a positività per l'HbsAg o per l'epatite C (10-30% dei casi).
Febbre, perdita di peso, malessere generale sono i sintomi iniziali, ai quali seguono
ipertensione rapidamente progressiva e insufficienza renale cronica. Possono essere presenti dolore
ischemico, claudicatio intermittens, nevriti monolaterali multiple; nel 50% dei casi è colpita la pelle
con ulcere e livedo reticularis.
Vengono interessati numerosi organi con un’alterazione generale dello stato di salute,
rapida perdita di peso, paralisi dei nervi periferici, malattia renale (circa il 60% dei casi), che può
aggravarsi fino a rendere indispensabile la dialisi, e problemi digestivi come emorragie,
perforazione, appendicite, pancreatite. Possono associarsi artralgie e mialgie; anche anomalie
cardiache (1/3 dei casi) e cerebrali (cefalalgia) e, più raramente, sintomi oculari e genitali
(orchite). Sono possibili forme attenuate della malattia, che interessano esclusivamente la cute, i
muscoli e/o le articolazioni.
Il trattamento è sostanzialmente una terapia immunosoppressiva a base di steroidi,
combinati con la ciclofosfamide orale o endovena nei casi più gravi.
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Bibliografia
Rispoli P. et al. “Linee guida SICVE – Vasculiti sistemiche”. Italian Journal of
vascular and endovascular surgery”. Vol. 23 – Suppl. 1 al N. 1 Marzo 2016.
E. Braunwald et al. “Harrison. Principi di Medicina Interna. XV Edizione”. Vol. II.
Edizioni McGraw-Hill.